Behandlung von Osteoarthritis: Einsatz von Glukokortikosteroiden

Die systemische Anwendung von Kortikosteroiden bei Osteoarthritis ist nicht angezeigt, aber intraartikuläre und periartikuläre Injektionen von Kortikosteroiden mit verlängerter Wirkung (Depotformen) erzielen eine signifikante, wenn auch vorübergehende, symptomatische Wirkung.

Die Vielfalt der NSAR auf dem modernen Pharmamarkt und die Fülle oft widersprüchlicher Informationen zu ihrer Pharmakodynamik, Wirksamkeit und Sicherheit erschweren die Arzneimittelauswahl. Es ist nicht immer möglich, die Ergebnisse einer multizentrischen, kontrollierten Wirksamkeitsstudie auf einen bestimmten Patienten zu übertragen. Wie bereits erwähnt, ist das Hauptmerkmal, durch das sich NSAR voneinander unterscheiden, ihre Verträglichkeit.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass einige NSAR hinsichtlich ihrer analgetischen und entzündungshemmenden Eigenschaften anderen überlegen sind. Angesichts der jüngsten Entdeckungen komplexerer Mechanismen der Beteiligung von COX-1 und COX-2 an pathologischen und physiologischen Prozessen wird zudem deutlich, dass selektive und sogar spezifische (Coxib-) COX-2-Hemmer keine „idealen“ NSAR sind. Um eine wirksame und sichere Behandlung zu gewährleisten, ist zunächst eine gründliche Untersuchung des Patienten erforderlich, um Risikofaktoren für die Entwicklung von Nebenwirkungen auszuschließen. Wenn das Risiko einer Gastropathie festgestellt wird, ist es sinnvoll, selektive oder spezifische COX-2-Hemmer zu verschreiben. Wenn ein nicht-selektives NSAR bei einem bestimmten Patienten eine signifikante Wirksamkeit zeigt, kann es in Kombination mit Misoprostol, Protonenpumpenhemmern oder H2 Rezeptorantagonisten verschrieben werden.

Bei Anzeichen einer Niereninsuffizienz ist die Verschreibung von NSAR nicht ratsam. Ist die Einnahme von NSAR jedoch erforderlich, sollten spezifische COX-2-Hemmer bevorzugt und die Behandlung unter sorgfältiger Serumkreatinin-Kontrolle durchgeführt werden. Patienten mit Thromboserisiko während der Behandlung mit COX-2-Hemmern sollten die Einnahme von Acetylsalicylsäure in niedrigen Dosen fortsetzen und den Zustand des Magen-Darm-Trakts sorgfältig überwachen.

Bei der Auswahl nichtselektiver NSAR für ältere Patienten sollten Propionsäurederivate bevorzugt werden. Dabei handelt es sich um kurzlebige NSAR (schnell resorbiert und eliminiert), die sich bei Stoffwechselstörungen nicht anreichern. Gehört der Patient nicht zur Risikogruppe für Nebenwirkungen, kann die Behandlung entweder mit einem nichtselektiven oder einem selektiven bzw. spezifischen COX-2-Hemmer begonnen werden. Ist das Medikament unwirksam oder unzureichend wirksam, muss es gewechselt werden.

Hauptmedikamente der Depotformen von Kortikosteroiden

Vorbereitung	Wirkstoffgehalt in 1 ml Suspension
Kenalog 40	40 mg Triamcinolonacentonid
Diprospan	2 mg Betamethason-Dinatriumphosphat und 5 mg Betamethason-Dipropionat
Depot-Medrol	40 mg Methylprednisolonacetat

Ein Merkmal intraartikulärer Kortikosteroidpräparate ist ihre verlängerte entzündungshemmende und schmerzstillende Wirkung. Unter Berücksichtigung der Wirkungsdauer können Depotkortikosteroide in folgender Reihenfolge angeordnet werden:

1. Hydrocortisonacetat – ist in Form einer mikrokristallinen Suspension in 5-ml-Fläschchen (125 mg des Arzneimittels) erhältlich; bei intraartikulärer Verabreichung wird es praktisch nicht aus der Höhle resorbiert, die Wirkung hält 3 bis 7 Tage an; aufgrund der relativ schwachen und kurzen Wirkung wurde es in letzter Zeit äußerst selten angewendet;
2. Triamcinolonacetonid – ist in Form einer wässrigen kristallinen Suspension in Ampullen zu 1 und 5 ml (40 mg/ml) erhältlich; die entzündungshemmende und schmerzstillende Wirkung tritt 1–2 Tage nach der Injektion ein und hält 2–3 (seltener 4) Wochen an; der Hauptnachteil ist die häufige Entwicklung einer Atrophie der Haut und des Unterhautfettgewebes sowie einer Nekrose der Sehnen, Bänder oder Muskeln an der Injektionsstelle;
3. Methylprednisolonacetat – ist in Form einer wässrigen Suspension in Ampullen zu 1, 2 und 5 ml (40 mg/ml) erhältlich; hinsichtlich Dauer und Schwere der Wirkung unterscheidet es sich kaum vom Arzneimittel Triamcinolonacetonid; bei Anwendung in den empfohlenen Dosen ist das Risiko einer Atrophie und Nekrose der Weichteile an der Injektionsstelle minimal; hat praktisch keine mineralokortikoide Wirkung;
4. ein Kombinationspräparat (in der Ukraine registrierte Handelsnamen – Diprospan, Flosteron), das 2 mg Betamethason-Dinatriumphosphat (hochlöslicher, schnell absorbierbarer Ester, sorgt für eine schnelle Wirkung) und 5 mg Betamethasondipropionat (schlecht löslich, langsam absorbierbare Depotfraktion, hat eine verlängerte Wirkung) enthält und in 1-ml-Ampullen erhältlich ist. Die Zusammensetzung des Arzneimittels bestimmt eine schnelle (bereits 2–3 Stunden nach der intraartikulären Verabreichung) und verlängerte (3–4 Wochen) Wirkung. Die mikronisierte Struktur der Suspensionskristalle gewährleistet schmerzfreie Injektionen.

Die lokale intraartikuläre Injektion von Triampinolonhexacetonid führte zu einer kurzfristigen Schmerzlinderung in von Osteoarthrose betroffenen Kniegelenken; die Behandlungsergebnisse waren besser, wenn vor der Injektion Exsudat aus dem Gelenkraum abgesaugt wurde. RA Dieppe et al. (1980) zeigten, dass die lokale intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden zu einer stärkeren Schmerzlinderung führte als Placebo.

Die Hauptindikationen für den Einsatz von Kortikosteroiden bei Osteoarthrose sind eine trotz konservativer Behandlung anhaltende Synovitis sowie eine anhaltende Entzündung des periartikulären Gewebes (Tendovaginitis, Bursitis usw.). Bei der Planung einer intraartikulären Langzeitgabe von Glukokortikosteroiden muss beachtet werden, dass Arzneimittel dieser Gruppe bei infektiöser Arthritis unterschiedlicher Ätiologie, Infektionen der Haut und des Unterhautfettgewebes oder der Muskeln im Injektionsbereich, Sepsis, Hämarthrose (Hämophilie, Trauma usw.) und intraartikulären Frakturen kontraindiziert sind. Bei anhaltenden Schmerzen und fehlender Synovitis, die durch konservative Therapie nicht gelindert wird, dürfen Glukokortikosteroide nicht in das Gelenk injiziert, sondern müssen periartikulär verabreicht werden. In den Stadien III–IV sollten intraartikuläre Injektionen von Glukokortikosteroiden laut Kellgren und Lawrence nur mit äußerster Vorsicht und nur dann angewendet werden, wenn konservative Maßnahmen wirkungslos sind.

Eine wichtige Voraussetzung bei der Durchführung intraartikulärer Injektionen ist die Einhaltung aseptischer Regeln:

• Die Hände des Arztes müssen sauber sein, vorzugsweise mit OP-Handschuhen,
• Es werden ausschließlich Einmalspritzen verwendet,
• Nach dem Aufziehen des Arzneimittels in die Spritze wird unmittelbar vor der Verabreichung die Nadel gegen eine sterile ausgetauscht.
• Die Evakuierung der intraartikulären Flüssigkeit und die Verabreichung des Arzneimittels müssen mit verschiedenen Spritzen erfolgen.
• Die Injektionsstelle wird mit einer 5%igen Jod-Alkohollösung und anschließend mit 70%igem Alkohol behandelt.
• Nach der Verabreichung wird die Injektionsstelle mit einem in 70%igem Alkohol getränkten Wattestäbchen abgedrückt und mit einem Pflaster oder Verband für mindestens 2 Stunden fixiert,
• Während des Eingriffs sollten das Personal und der Patient nicht sprechen.

Nach dem Einführen der Nadel in die Gelenkhöhle muss die maximale Menge an Synovialflüssigkeit abgesaugt werden, was bereits zu einer gewissen schmerzstillenden Wirkung beiträgt (der intraartikuläre Druck sinkt, mechanische und biochemische Entzündungsauslöser werden mit der Synovialflüssigkeit aus der Höhle entfernt) und auch Platz für die anschließende Verabreichung des Arzneimittels freigibt.

Laut HJ Kreder et al. (1994) wurde der negative Effekt intraartikulärer Glukokortikoid-Injektionen bei Kaninchen durch deren motorische Aktivität verstärkt. Nach intraartikulärer Gabe von Depotformen von Glukokortikosteroiden ist es ratsam, das Gelenk für einige Zeit nicht zu belasten, da eine Ruhephase nach der Injektion zu einer ausgeprägteren und länger anhaltenden Wirkung beiträgt.

Da Tierstudien die Fähigkeit von Glukokortikosteroiden gezeigt haben, Gelenkknorpel zu schädigen, und häufige intraartikuläre Injektionen von Depotformen von Glukokortikosteroiden mit der Zerstörung von intraartikulärem Gewebe verbunden sind, wird empfohlen, Injektionen nicht häufiger als 3-4 Mal pro Jahr zu verabreichen. HW Balch et al. (1977), die Gelenkröntgenbilder nach wiederholten Injektionen über einen Zeitraum von 4-15 Jahren retrospektiv auswerteten, argumentierten jedoch, dass die rationale Anwendung wiederholter Injektionen dieser Medikamente laut Röntgendaten nicht zu einer Beschleunigung des Krankheitsverlaufs führt.

Komplikationen der lokalen Glukokortikosteroidtherapie können in intraartikuläre und extraartikuläre unterteilt werden:

Intraartikulär:

• Bei 1-10 % der Patienten wird eine Ineffektivität der intraartikulären GCS-Therapie aufgrund einer Resistenz des Gelenkgewebes gegenüber Glukokortikosteroiden beobachtet. Es wird angenommen, dass der Mechanismus dieses Prozesses auf einem Mangel an GK-Rezeptoren im entzündeten Synovialgewebe beruht.
• Bei 2–3 % der Patienten kommt es zu verstärkten Schmerzen und Schwellungen des Gelenks, was mit der Entwicklung einer Phagozytose von Hydrocortisonkristallen durch Leukozyten der Synovialflüssigkeit einhergeht.
• Osteoporose und osteochondrale Zerstörung. JL Hollander analysierte die Ergebnisse einer Langzeitbehandlung von 200 Patienten und beobachtete neben einer guten klinischen Wirkung ein schnelles Fortschreiten der Osteoporose bei 16 % der Patienten, eine Erosion des Gelenkknorpels bei 4 % und eine Zunahme der Knochenzerstörung der Gelenkflächen bei 3 % der Patienten.
• Hämarthrose; GP Matveenkov und Co-Autoren (1989) beobachteten zwei Fälle von Hämarthrose bei 19.000 Gelenkpunktionen;
• Infektion der Gelenkhöhle mit anschließender Entwicklung einer eitrigen Arthritis; am häufigsten tritt die Infektion im Kniegelenk auf, in der Regel treten 3 Tage nach der Injektion Entzündungszeichen auf.

Extraartikulär:

• Hautatrophie an der Injektionsstelle tritt auf, wenn das Arzneimittel in extraartikuläres Gewebe eindringt und wird hauptsächlich nach Injektionen von Glukokortikosteroiden in kleine Gelenke beobachtet: Kiefer-, Interphalangeal- und Metakarpophalangealgelenk; Hautatrophie wurde nach Injektionen in das Kniegelenk beschrieben;
• lineare Hypopigmentierung, die sich proximal vom Gelenk erstreckt;
• periartikuläre Verkalkung - kann mit einer Atrophie der Haut über den Gelenken einhergehen,
• granulomatöse Gewebereaktionen,
• Bänder- und Sehnenrisse, pathologische Knochenbrüche.