Behandlung von Osteoarthritis: Verwendung von Glukokortikosteroiden

Die systemische Anwendung von Kortikosteroiden bei Osteoarthritis ist nicht gezeigt, aber intraartikuläre und periartikuläre Injektionen von verlängerten (Depot) Formen von Kortikosteroiden geben eine signifikante, wenn auch vorübergehende, symptomatische Wirkung.

Die Vielfalt der NSAIDs im modernen Pharmamarkt und die Fülle oft widersprüchlicher Informationen über ihre Pharmakodynamik, Wirksamkeit und Sicherheit machen die Auswahl eines Medikaments schwierig. Es ist nicht immer möglich, die Ergebnisse einer multizentrischen kontrollierten Wirksamkeitsstudie auf einen bestimmten Patienten zu extrapolieren. Wie oben erwähnt, ist das Hauptmerkmal, nach dem NSAIDs sich voneinander unterscheiden, ihre Verträglichkeit.

Beweise für die Vorteile einiger NSAIDs gegenüber anderen in Bezug auf analgetische und entzündungshemmende Eigenschaften fehlen. Ferner ist in Anbetracht der jüngsten Entdeckungen komplexere Mechanismus Beteiligung von COX-1 und COX-2 in pathologischen und physiologischen Prozessen, ist es offensichtlich , dass auch ein selektives und spezifisches (coxibs) COX-2 - Inhibitoren sind nicht „ideal“ NSAR. Um eine effektive und sichere Behandlung zu gewährleisten, ist zunächst eine gründliche Untersuchung des Patienten notwendig, um die Risikofaktoren für die Entwicklung von Nebenwirkungen zu eliminieren. Wenn ein Risiko für die Entwicklung einer Gastropathie gefunden wird, ist es sinnvoll, selektive oder spezifische Inhibitoren von COX-2 zu verschreiben. Wenn eine bestimmte Patient nicht - selektive NSAID zeigen ausgeprägte Wirksamkeit kann mit Misoprostol, Protonenpumpen - Inhibitoren oder Antagonisten der H in Kombination zugeordnet wird ₂ - Rezeptoren.

Falls es Anzeichen einer Niereninsuffizienz ist verschreiben NSAIDs unpraktisch, aber wenn der Zweck der NSAR erforderlich ist, sollte bevorzugt spezifische Inhibitoren von COX-2 gegeben werden, muss die Behandlung sorgfältig im Blutserum überwacht Kreatinin-Spiegel werden. Patienten mit einem Thromboserisiko während der Behandlung mit COX-2-Hemmern sollten weiterhin niedrig dosierte Acetylsalicylsäure einnehmen und den Zustand des Verdauungstrakts sorgfältig überwachen.

Wenn ein nicht-selektiven NSAID aus der Gruppe von älteren Patienten sollte die Wahl Derivate von Propionsäure bevorzugt werden, was zu kurzen NSAR (rasch absorbiert und eliminiert), die eine Verletzung von Stoffwechselvorgängen nicht ansammeln. Wenn für den Patienten kein Risiko besteht, Nebenwirkungen zu entwickeln, kann die Behandlung sowohl mit einem nicht-selektiven als auch mit einem selektiven oder spezifischen COX-2-Inhibitor beginnen. Wenn die Ineffizienz oder unzureichende Wirksamkeit des Arzneimittels geändert werden sollte.

Grundlegende Vorbereitungen von Depotformen von Kortikosteroiden

Die Droge	Der Gehalt an Wirkstoff in 1 ml Suspension
Kenalog 40	40 mg Triamcinolonacetonid
Diprospan	2 mg Betamethason-Dinatriumphosphat und 5 mg Betamethasondipropionat
Depot-Medrol	40 mg Methylprednisolonacetat

Ein Merkmal von Corticosteroiden, die für die intraartikuläre Verabreichung verwendet werden, ist eine verlängerte entzündungshemmende und analgetische Wirkung. Angesichts der Dauer der Wirkung von Depot-Kortikosteroiden, können Sie in der folgenden Reihenfolge vereinbaren:

1. Hydrocortisonacetat - wird in Form einer mikrokristallinen Suspension in 5-ml-Ampullen (125 mg des Arzneimittels) freigesetzt; wenn intraartikuläre Injektion aus der Höhle praktisch nicht absorbiert wird, dauert die Wirkung von 3 bis 7 Tagen; in Verbindung mit einer relativ schwachen und kurzen Wirkung in der letzten Zeit ist äußerst selten; 
2. Triamcinolonacetonid - wird in Form einer wässrigen kristallinen Suspension in Ampullen von 1 und 5 ml (40 mg / ml) freigesetzt; entzündungshemmende und analgetische Wirkung tritt 1-2 Tage nach der Injektion auf und dauert 2-3 (selten 4) Wochen; Der Hauptnachteil besteht in der häufigen Entwicklung von Atrophie der Haut und subkutanem Fett, Nekrose von Sehnen, Bändern oder Muskeln an der Injektionsstelle;
3. Methylprednisolonacetat - wird in Form einer wässrigen Suspension in Ampullen von 1, 2 und 5 ml (40 mg / ml) freigesetzt; die Dauer und Schwere der Wirkung unterscheidet sich fast nicht von der Herstellung von Triamcinolonacetonid; Bei Verwendung in empfohlenen Dosierungen ist das Risiko einer Atrophie und Nekrose von Weichteilen an der Injektionsstelle minimal; hat praktisch keine Mineralokortikoidaktivität;
4. Kombinationspräparat (Handelsname, registriert in der Ukraine - Diprospan, Flosteron), das 2 mg Betamethason-phosphat Dinatriumsalz (hochlöslich bystrovsasyvayuschiysya ether liefert schnelle Wirkung) und 5 mg Betamethason-dipropionat (schwerlöslichen, langsam saugende depot Fraktion eine verlängerte Wirkung) entladen wird, in 1 ml Ampullen, bewirkt das Medikament einer schnellen (innerhalb von 2-3 Stunden nach der Verabreichung intraartikuläre) und verlängert (3-4 Wochen) Effekte; Die mikronisierte Struktur der Suspensionskristalle gewährleistet schmerzfreie Injektionen.

Lokale intraartikuläre Verabreichung von Triampinolon Hexacetonid verursachte eine kurzfristige Verringerung der Schmerzen in den Kniegelenken, die von Osteoarthritis betroffen sind; die Ergebnisse der Behandlung waren die besten in Fällen von vorläufiger Aspiration von Exsudat aus der Gelenkhöhle vor der Injektion. R.A. Dieppe et al. (1980) zeigten, dass lokale intraartikuläre Kortikosteroide zu einer stärkeren Schmerzreduktion führen als Placebo.

Die wichtigsten Indikationen für die Verwendung von Kortikosteroiden bei Arthrose - Synovitis Persistenz auf dem Hintergrund der konservativen Behandlung, sowie eine anhaltende Entzündung der periartikulären Gewebe (Tendonitis, Bursitis, etc.). Intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden Depot plant, muss man auch bedenken , dass diese Gruppe von Medikamenten in infektiöser Arthritis verschiedenen Genest, infizierte Haut und die subkutanen Fett oder Muskeln Injektionszone, Sepsis, Hämarthros (Hämophilie, Trauma etc.), intraartikuläre Frakturen kontraindiziert ist. Bei anhaltenden Schmerzen und das Fehlen von Synovitis, nicht konservativer Therapie abgeschnitten, sollte Kortikosteroide nicht in das Gelenk verabreicht wird, ist es notwendig , die periartikulären einzugeben. Im Stadium III-IV auf den Kellgren und Lawrence intraartikuläre Injektionen von Kortikosteroiden sollten mit äußerster Vorsicht, nur im Fall des Scheiterns der konservativen Maßnahmen verwendet werden.

Eine wichtige Voraussetzung für intraartikuläre Injektionen ist die Einhaltung aseptischer Regeln:

• die Hände des Arztes sollten sauber sein, vorzugsweise in OP-Handschuhen,
• Es werden nur Einwegspritzen verwendet,
• nach dem Wählen der Droge in einer Spritze unmittelbar vor dem Einführen der Nadel in eine sterile gewechselt wird,
• die Evakuierung der intraartikulären Flüssigkeit und die Verabreichung des Medikaments muss mit verschiedenen Spritzen erfolgen,
• die Injektionszone wird mit 5% iger Alkohollösung von Jod, dann 70% Alkohol behandelt,
• Nach der Injektion wird die Injektionsstelle mit einem in 70% Alkohol getauchten Wattestäbchen gepresst und mindestens 2 Stunden lang mit einem Verband oder einer Bandage fixiert.
• Bei einer Manipulation sollten das Personal und der Patient nicht sprechen.

Nach dem Einsetzen der Nadel in den Gelenkraum benötigt die maximale Höhe der Gelenkflüssigkeit anzuzusaugen, was zu einer gewissen analgetischen Wirkung beiträgt bereits (verminderter Druck intraartikuläre, mit Synovialflüssigkeit aus dem Hohlraum der mechanischen und biochemischen Induktoren von Entzündungen entfernt) und den Freiraum für die nachfolgende Verabreichung des Arzneimittels.

Nach HJ Kreder und Co-Autoren (1994) wurde die negative Wirkung von intraartikulären Injektionen von Glucocorticosteroiden in Kaninchen durch ihre motorische Aktivität potenziert. Nach intraartikulärer Injektion von Depotformen von Glucocorticosteroiden ist es ratsam, das Gelenk für einige Zeit nicht zu belasten, da die Einhaltung der Ruhezeit nach der Injektion zu einer ausgeprägteren und langanhaltenden Wirkung beiträgt.

Aufgrund der Tatsache, dass an Tieren durchgeführten Studien die Fähigkeit von Glukokortikoiden die Gelenkknorpel zu beschädigen unter Beweis gestellt haben, und häufige intraartikuläre Injektionen von Depotformulierungen von Kortikosteroiden mit der Zerstörung von intra Geweben Injektion verbunden ist, nicht häufiger empfohlen als 3-4 mal pro Jahr. Jedoch N.W. Balch et al (1977), die retrospektiv gemeinsame Röntgenstrahlen nach wiederholten Injektionen über einen Zeitraum von 4 bis 15 Jahre untersucht, argumentiert, dass die rationelle Nutzung von wiederholten Injektionen dieser Medikamente nicht zu einem schnelleren Fortschreiten der Krankheit Radiographie eingereicht.

Komplikationen der lokalen Therapie von Glukokortikosteroiden können in intraartikuläre und extraartikuläre unterteilt werden:

intraartikulär:

• Eine ineffektive intraartikuläre GCS-Therapie aufgrund der Resistenz der Gelenkgewebe gegenüber Glukokortikosteroiden wird bei 1-10% der Patienten beobachtet. Es wird angenommen, dass der Mechanismus dieses Prozesses auf dem Fehlen von GC-Rezeptoren im entzündeten Synovialgewebe beruht,
• erhöhte Schmerzen und Schwellungen des Gelenkes werden bei 2-3% der Patienten beobachtet, was mit der Entwicklung der Phagozytose von Hydrocortisonkristallen durch Leukozyten der Synovialflüssigkeit verbunden ist;
• Osteoporose und Knochen-Knorpel-Zerstörung. JL Hollander, die Ergebnisse der Langzeit-Behandlung von 200 Patienten, zusammen mit einem guten klinischen Effekt beobachtete rasches Fortschreiten von Osteoporose bei 16% der Patienten erozirovanie Gelenkknorpel Analyse - 4%, und erhöht die Knochenzerstörung der Gelenkflächen - 3% der Patienten,
• Hämarthrose; G.P. Matveenkov und Koautoren (1989) beobachteten zwei Fälle von Hämarthrose mit 19.000 Gelenkpunktionen;
• Infektion der Gelenkhöhle mit nachfolgender Entwicklung von eitriger Arthritis; Die häufigste Infektion tritt im Kniegelenk auf, in der Regel treten 3 Tage nach der Injektion Entzündungszeichen auf.

extraarticular:

• Eine Atrophie der Haut an der Injektionsstelle tritt auf, wenn das Arzneimittel in die extraartikulären Gewebe eintritt, und wird hauptsächlich nach Injektionen von Glucocorticosteroiden in kleine Gelenke festgestellt: Kiefer, interphalangeal, metakarpophalangeal; beschreibt Atrophie der Haut nach Injektionen in das Kniegelenk;
• lineare Hypopigmentierung mit proximaler Proliferation aus dem Gelenk;
• periartikuläre Verkalkung - kann die Atrophie der Haut über die Gelenke verbinden,
• Gewebe granulomatöse Reaktionen,
• Brüche von Bändern und Sehnen, pathologische Knochenbrüche.