Behandlung von Scheiden- und Gebärmutterfehlbildungen

Das Ziel der Behandlung von Fehlbildungen der Vagina und der Gebärmutter besteht in der Schaffung einer künstlichen Vagina bei Patientinnen mit Vaginalaplasie und Gebärmutteraplasie oder in der Verhinderung des Menstruationsblutabflusses bei Patientinnen mit Menstruationsverzögerung.

Indikation für eine stationäre Aufnahme ist das Einverständnis der Patientin zur konservativen oder operativen Korrektur einer Entwicklungsstörung der Gebärmutter und der Scheide.

Eine medikamentöse Behandlung von Fehlbildungen der Gebärmutter und der Scheide kommt nicht zum Einsatz.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Vaginal- und Gebärmutterfehlbildungen

Die sogenannte unblutige Kolpopoese wird ausschließlich bei Patientinnen mit Vaginalaplasie und Uterusaplasie unter Verwendung von Kolpoelongatoren angewendet. Bei der Kolpoelongation nach Scherstnew wird eine künstliche Vagina durch Dehnung der Schleimhaut des Scheidenvorhofs und Vertiefung der vorhandenen oder während des Eingriffs entstandenen „Grube“ im Vulvabereich mithilfe eines Protektors (Kolpoelongator) gebildet. Die Patientin reguliert den Druck des Geräts auf das Gewebe mit einer speziellen Schraube unter Berücksichtigung ihrer eigenen Empfindungen. Die Patientin führt den Eingriff selbstständig unter Aufsicht von medizinischem Personal durch.

Um die Elastizität des Gewebes im Scheidenvorhof zu verbessern, wird eine Kolpoelongation unter gleichzeitiger Anwendung von Ovestin-Creme und Contractubex-Gel durchgeführt. Die unbestreitbaren Vorteile der Methode sind ihre Konservativität und das Fehlen der Notwendigkeit, unmittelbar nach Beendigung der sexuellen Aktivität wieder aufzunehmen.

Die Dauer des ersten Eingriffs beträgt durchschnittlich 20 Minuten, anschließend erhöht sie sich auf 30–40 Minuten. Eine Kolpoelongationskur umfasst etwa 15–20 Behandlungen, beginnend mit einer Behandlung pro Tag und einem Übergang nach 1–2 Tagen zu zwei Behandlungen. In der Regel werden 1–3 Kolpoelongationskuren im Abstand von etwa 2 Monaten durchgeführt.

Bei der überwiegenden Mehrheit der Patientinnen mit Vaginalaplasie und Uterusaplasie kann durch Kolpoelongation eine gut gedehnte Neovagina gebildet werden, die zwei Querfinger bis zu einer Tiefe von mindestens 10 cm passieren kann. Bei erfolgloser konservativer Behandlung ist eine Operation angezeigt.

Chirurgische Behandlung von Fehlbildungen der Scheide und Gebärmutter

Bei Patientinnen mit Vaginala- und Uterusaplasie kommt die chirurgische Kolpopoese zum Einsatz.

Die ersten Berichte über Versuche, diese Operation durchzuführen, stammen aus dem frühen 19. Jahrhundert, als G. Dupuitren im Jahr 1817 versuchte, mit einer scharfen und stumpfen Methode einen Kanal im Rektovesikalgewebe zu schaffen. Vor der Einführung endoskopischer Technologien war die Kolpopoese mit einem außergewöhnlich hohen Risiko intra- und postoperativer Komplikationen verbunden.

Um ein Überwachsen der geschaffenen Rektum-Ethral-Öffnung zu verhindern, versuchte man, sie langfristig zu tamponieren und zu dilatieren sowie Prothesen in den geschaffenen Tunnel zwischen Blase und Rektum einzusetzen (Gagar-Dilatatoren aus Silber und Edelstahl, ein Phantom mit Kombutek-2 und Colacin usw.). Diese Verfahren sind jedoch für die Patientinnen äußerst schmerzhaft und nicht wirksam genug. Später wurden zahlreiche Varianten der Kolpopoese mit der Transplantation von Hautlappen in den geschaffenen Tunnel durchgeführt. Nach solchen Operationen kam es häufig zu narbiger Faltenbildung der Neovagina und Nekrose der implantierten Hautlappen.

Im Jahr 1892 führte VF Snegirev eine Kolpopoese aus dem Rektum durch, die aufgrund ihrer hohen technischen Komplexität und der hohen Häufigkeit intra- und postoperativer Komplikationen (Bildung von rektovaginalen und pararektalen Fisteln, Strikturen des Rektums) keine breite Anwendung fand. Später wurden Methoden der Kolpopoese aus dem Dünn- und Dickdarm vorgeschlagen.

Bis jetzt wenden einige Chirurgen die Sigmakolpopoese an, deren Vorteile darin bestehen, dass diese Operation lange vor Beginn der sexuellen Aktivität durchgeführt werden kann, wenn diese Art von Defekt in der Kindheit entdeckt wird. Die negativen Merkmale dieser Art der Kolpopoese sind ihr extremes Trauma (die Notwendigkeit einer Laparotomie, Isolierung und Absenkung eines Abschnitts des Sigmas), das Auftreten eines Prolapses der Wände der Neovagina bei einer großen Anzahl operierter Patienten, entzündliche Komplikationen bis hin zu Peritonitis, Abszessen und Darmverschluss, narbige Verengung des Scheideneingangs, infolgedessen Abstinenz von sexueller Aktivität. Eine psychotraumatische Situation für Patienten ist Ausfluss aus dem Genitaltrakt mit einem charakteristischen Darmgeruch und häufiger Vaginalprolaps während des Geschlechtsverkehrs. Bei der Untersuchung der äußeren Genitalien ist auf Höhe des Scheideneingangs deutlich eine rote Abgrenzungslinie sichtbar. Man kann der Meinung von LV Adamyan et al. (1998) nur zustimmen, dass diese Korrekturmethode, die nicht aus lebenswichtigen Gründen durchgeführt wird, traumatisch ist, sowohl während der Operation als auch in der postoperativen Phase mit einem hohen Komplikationsrisiko einhergeht und derzeit nur von historischem Interesse ist.

Unter modernen Bedingungen ist der „Goldstandard“ der chirurgischen Kolpopoese bei Patienten mit vaginaler und uteriner Aplasie die Kolpopoese aus dem Beckenperitoneum mit laparoskopischer Unterstützung. 1984 schlugen ND Selezneva et al. erstmals eine Kolpopoese aus dem Beckenperitoneum mit laparoskopischer Unterstützung nach dem „Shining Window“-Prinzip vor, deren Technik 1992 von LV Adamyan et al. verbessert wurde.

Dieser chirurgische Eingriff wird von zwei Chirurgenteams durchgeführt: eines führt die endoskopischen Schritte durch, das zweite den perinealen Schritt.

Unter Endotrachealanästhesie wird eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt, bei der der Zustand der Beckenorgane, die Beweglichkeit des Peritoneums der vesikorektalen Höhle sowie die Anzahl und Lage der Muskelwülste beurteilt werden. Der Manipulator markiert diesen Teil des Peritoneums und bewegt ihn nach unten, wobei er ihn ständig festhält.

Das zweite Chirurgenteam beginnt mit der perinealen Phase der Operation. Die Dammhaut wird entlang der Unterkante der kleinen Schamlippen in einem Abstand von 3–3,5 cm quer zwischen Rektum und Harnblase auf Höhe der hinteren Kommissur präpariert. Mit einer scharfen und überwiegend stumpfen Methode wird ein Kanal in streng horizontaler Richtung, ohne Winkeländerung, angelegt. Dies ist der wichtigste Schritt der Operation, da die Gefahr einer Verletzung der Harnblase und des Rektums besteht. Der Kanal wird zum Beckenperitoneum angelegt.

Der nächste wichtige Schritt der Operation ist die Identifizierung des Peritoneums. Dies erfolgt laparoskopisch durch Durchleuchten (Diaphanoskopie) des parietalen Peritoneums aus der Bauchhöhle und dessen Einbringen mit einer weichen Pinzette oder einem Manipulator. Das Peritoneum wird im Tunnel mit Klammern gefasst und mit einer Schere präpariert. Die Ränder der Peritonealinzision werden abgesenkt und mit separaten Vicrylnähten an den Rändern der Hautinzision vernäht, wodurch der Eingang zur Vagina entsteht.

Der letzte Schritt der Operation ist die Bildung der Neovagina-Kuppel, die laparoskopisch durchgeführt wird. Beutelnähte werden am Peritoneum der Harnblase, den Muskelwülsten (Uterusrudimenten) und dem Peritoneum der Seitenwände des kleinen Beckens und des Sigmas angelegt. Die Kuppel der Neovagina wird in einem Abstand von 10–12 cm vom Hautschnitt des Perineums angelegt.

Am 1.–2. Tag wird ein Mulltampon mit Vaselineöl oder Levomekol in die Neovagina eingeführt. 3–4 Wochen nach der Operation kann mit der sexuellen Aktivität begonnen werden. Regelmäßiger Geschlechtsverkehr oder eine künstliche Bougierung zur Erhaltung des Lumens der Neovagina ist eine zwingende Voraussetzung, um ein Verkleben der Wände zu verhindern.

Studien mit Langzeitergebnissen haben gezeigt, dass fast alle Patientinnen mit ihrem Sexualleben zufrieden sind. Bei einer gynäkologischen Untersuchung ist keine Grenze zwischen dem Scheidenvorhof und der entstandenen Neovagina sichtbar, die Länge beträgt 11–12 cm, die Elastizität und das Fassungsvermögen der Vagina sind völlig ausreichend. Es kommt zu mäßigen Falten und geringem Schleimausfluss aus der Vagina.

Bei unvollständiger, rudimentärer, aber funktionsfähiger Gebärmutter und Schmerzen, meist verursacht durch Endometriose (laut MRT und anschließender histologischer Untersuchung), erfolgt die Entfernung aus dem Beckenperitoneum gleichzeitig mit der Kolpopoese. Die Entfernung funktionsfähiger Muskelstränge/Muskelstränge ist bei starkem Schmerzsyndrom bei jungen Patientinnen ohne Kolpopoese möglich. Die Kolpopoese wird in der zweiten Behandlungsphase durchgeführt: chirurgisch (aus dem Beckenperitoneum vor Beginn der sexuellen Aktivität) oder konservativ (Kolpoelongation nach Scherstnew).

Ähnliche Behandlungstaktiken sind die einzig gerechtfertigte Methode zur Korrektur einer Vaginalaplasie bei Patientinnen mit rudimentär funktionierender Gebärmutter. Um eine chirurgische Korrekturmethode auszuwählen, ist es notwendig, sich ein klares Bild von der anatomischen und funktionellen Eignung der Gebärmutter zu machen. Eine funktionierende Gebärmutter mit Aplasie des Gebärmutterhalses oder des Gebärmutterhalskanals ist ein rudimentäres, unterentwickeltes Organ, das seine Fortpflanzungsfunktion nicht vollständig erfüllen kann. Es besteht keine Notwendigkeit, die defekte Gebärmutter um jeden Preis zu erhalten. Alle Versuche, das Organ zu erhalten und mittels Sigma- oder Peritonealkolpopoese eine Anastomose zwischen der Gebärmutter und dem Scheidenvorhof herzustellen, waren aufgrund der Entwicklung schwerer postoperativer infektiöser Komplikationen, die wiederholte Operationen erforderlich machten, erfolglos. Unter modernen Bedingungen kann die Exstirpation einer funktionierenden rudimentären Gebärmutter bei Vaginalaplasie laparoskopisch durchgeführt werden.

Phasen der Exstirpation eines funktionierenden rudimentären Uterus mittels laparoskopischem Zugang:

• diagnostische Laparoskopie (Beckenrevision, Hysterotomie, Öffnen und Entleeren der Hämatometra, retrograde Hysteroskopie zur Bestätigung der fehlenden Fortsetzung der Gebärmutterhöhle in das Lumen des Gebärmutterhalskanals);
• Schaffung eines Kanals zum funktionierenden rudimentären Uterus und Beckenperitoneum mittels perinealem Zugang:
• Exstirpation einer funktionsfähigen rudimentären Gebärmutter mittels laparoskopischem Zugang (Kreuzung der Gebärmutterbänder, der Eileiter, der Eierstockbänder selbst, Eröffnung der Blase-Gebärmutter-Falte, Kreuzung der Gebärmuttergefäße, Entfernung der Gebärmutter);
• Kolpopoese aus dem Beckenperitoneum bei Patienten, die bereit sind, mit sexuellen Aktivitäten zu beginnen; bei Patienten, die keine sexuellen Kontakte planen, kann nach der Operation und der Heilung der Nähte eine Kolpoelongation durchgeführt werden.

Bei einer bestimmten Anzahl operierter Patientinnen mit Vaginalaplasie und rudimentärem Uterus zeigt die histologische Untersuchung des entnommenen Präparats ein nicht funktionierendes Endometrium, und in der Dicke des rudimentären Uterus werden Adenomyose und zahlreiche endometrioide Heterotopien festgestellt, die offenbar die Ursache für das starke Schmerzsyndrom sind.

Leider wird bei Mädchen mit Vaginalaplasie (teilweise oder vollständig) und funktionierender Gebärmutter mit Symptomen eines "akuten Abdomens" häufig eine falsche Diagnose gestellt (akute Blinddarmentzündung usw.). Infolgedessen werden Appendektomie, diagnostische Laparotomie oder Laparoskopie, Entfernung oder Resektion der Gebärmutteranhänge, fehlerhafte und schädliche Dissektion des scheinbaren atretischen Jungfernhäutchens usw. durchgeführt. Die Durchführung chirurgischer Eingriffe in Höhe der Punktion und Drainage von Hämatokolpos, einschließlich anschließender Bougierung des aplastischen Teils der Vagina, ist nicht akzeptabel. Dies beseitigt nicht nur nicht die Ursache der Erkrankung, sondern erschwert auch die weitere Durchführung einer angemessenen Korrektur aufgrund der Entwicklung eines Infektionsprozesses in der Bauchhöhle (Piokolpos, Pyometra usw.) und einer narbigen Deformation der Vagina.

Die optimale Methode zur Korrektur einer unvollständigen Vaginalaplasie bei funktionierender Gebärmutter ist derzeit die Vaginoplastik mit der Gleitlappenmethode. Um das Operationsrisiko zu reduzieren, den Zustand der Gebärmutter und der Gebärmutteranhangsgebilde objektiv zu beurteilen und gegebenenfalls begleitende gynäkologische Pathologien zu korrigieren, sollte die Vaginoplastik vorzugsweise laparoskopisch durchgeführt werden. Darüber hinaus trägt die Anlage eines Pneumoperitoneums dazu bei, den unteren Rand des Hämatokolpos nach unten zu verlagern, was die Operation auch bei unzureichender Füllung deutlich erleichtert.

Phasen der Vaginoplastik mit der Schiebelappenmethode.

• Kreuzbanddissektion der Vulva mit Mobilisierung von Lappen über eine Länge von 2–3 cm.
• Schaffung eines Tunnels im retrovaginalen Gewebe zum unteren Pol des Hämatokolpos. Dieser Schritt der Operation ist der komplexeste und verantwortungsvollste, da das Risiko einer Verletzung der Blase und des Rektums besteht, die eng mit dem aplastischen Teil der Vagina verbunden sind.
• Mobilisierung des unteren Pols des Hämatokolpos über eine Länge von 2–3 cm aus dem darunterliegenden Gewebe.
• X-förmiger Einschnitt am unteren Pol des Hämatokolpos (in einem Winkel von 45" relativ zum geraden kreuzförmigen Einschnitt).
• Punktion und Entleerung des Hämatokolpos, Spülung der Vagina mit einer antiseptischen Lösung, Visualisierung des Gebärmutterhalses.
• Die Vulvaränder und der untere Rand des entleerten Hämatokolpos sind keilförmig (Prinzip einer Zahnradverzahnung) miteinander verbunden.

Nach der Operation wird ein lockerer, mit Vaselineöl getränkter Tampon eingeführt. Anschließend erfolgt eine tägliche Desinfektion der Scheide und das wiederholte Einführen des Tampons über 2–3 Tage.

Bei einem funktionierenden, geschlossenen Uterushorn werden der Uterusrudimentärteil und die Hämatosalpinx laparoskopisch entfernt. Um das Trauma des Hauptuterus in Situationen zu reduzieren, in denen der Uterusrudimentärteil eng mit dem Hauptuterus verbunden ist, entwickelten LV Adamyan und MA Strizhakova (2003) eine Methode zur chirurgischen Korrektur eines geschlossenen, funktionierenden Horns in der Dicke des Hauptuterus. Es werden Laparoskopie, retrograde Hysteroresektoskopie und Resektion des Endometriums des geschlossenen, funktionierenden Uterushorns durchgeführt.

Die chirurgische Behandlung einer doppelten Gebärmutter und Vagina mit teilweiser Aplasie einer der beiden besteht darin, die Wand der geschlossenen Vagina zu durchtrennen und unter laparoskopischer Kontrolle eine Verbindung zwischen dieser und der funktionierenden Vagina mit den Abmessungen 2 x 2,5 cm herzustellen.

• Vaginales Stadium:
  • Eröffnung des Hämatokolpos;
  • Entleerung des Hämatokolpos;
  • Waschen der Vagina mit einer antiseptischen Lösung;
  • Exzision der geschlossenen Vaginalwand (Schaffung eines „ovalen Fensters“).
• Laparoskopisches Stadium:
  • Klärung der relativen Lage der Gebärmutter, des Zustands der Eierstöcke und der Eileiter;
  • Kontrolle der Entleerung des Hämatokolpos;
  • Entleerung der Hämatosalpinx;
  • Erkennung und Koagulation von Endometrioseherden;
  • Desinfektion der Bauchhöhle.

Bei Mädchen mit einer Hymenatresie wird unter örtlicher Betäubung ein X-förmiger Schnitt gesetzt und der Hämatokolpos entleert.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Die Krankheit verursacht keine dauerhafte Behinderung. Die mögliche Dauer der Behinderung beträgt 10–30 Tage und richtet sich nach der Genesung nach der Operation.

Weiteres Management

Bei Patientinnen mit Vaginala- und Uterusaplasie ist es ratsam, die Kolpoelongationskuren 2-3 Mal jährlich zu wiederholen, wenn kein fester Sexualpartner vorhanden ist, um einer Neovaginalstriktur nach chirurgischer Kolpopoese vorzubeugen.

Zur rechtzeitigen Diagnose von Narbenveränderungen in der Vagina nach chirurgischer Korrektur der Vagina und der Gebärmutter ist eine ambulante Beobachtung mit Untersuchung alle 6 Monate bis zum 18. Lebensjahr angezeigt.

Informationen für Patienten

Das Ausbleiben der selbstständigen Menstruation ab 15 Jahren, zyklische, intensivierte Unterleibsschmerzen und die Menarche sind Indikationen für eine Konsultation mit einem Gynäkologen im Kindes- und Jugendalter, um Fehlbildungen der Gebärmutter und der Vagina rechtzeitig zu erkennen. Bei starken Schmerzen beim ersten Geschlechtsverkehr oder Unmöglichkeit sexueller Aktivität sollten Geschlechtsverkehrversuche abgebrochen werden, um penetrierende, verstümmelnde Rupturen des Perineums und der Harnröhre bei Patientinnen mit Vaginalaplasie zu vermeiden.

Vorhersage

Bei rechtzeitigem Zugang zu einem Gynäkologen in einer qualifizierten gynäkologischen Abteilung mit modernen diagnostischen und chirurgischen Geräten ist die Prognose für den Krankheitsverlauf günstig. Patientinnen mit Vaginalaplasie und Gebärmutteraplasie haben im Rahmen der Entwicklung assistierter Reproduktionsmethoden die Möglichkeit, die Dienste von Leihmüttern im Rahmen des Programms der In-vitro-Fertilisation und des Embryotransfers in Anspruch zu nehmen.