Behandlung von Komplikationen der Mukoviszidose

Mekoniumileus

Bei Neugeborenen werden bei der Diagnose eines Mekoniumileus ohne Perforation der Dickdarmwand Kontrastmitteleinläufe mit einer hochosmolaren Lösung verabreicht. Bei Kontrastmitteleinläufen muss sichergestellt werden, dass die Lösung das Ileum erreicht. Dies wiederum stimuliert die Freisetzung von Flüssigkeit und restlichem Mekonium in das Dickdarmlumen. Bei Mekoniumileus sollten mehrere Kontrastmitteleinläufe verabreicht werden, kombiniert mit der intravenösen Gabe einer großen Flüssigkeitsmenge. Kontrastmitteleinläufe sind ein relativ gefährlicher Eingriff und werden daher nur von erfahrenen Ärzten und nur im Krankenhaus durchgeführt, wo bei Bedarf eine Notoperation möglich ist.

Am häufigsten werden Neugeborene mit Mekoniumileus einem chirurgischen Eingriff unterzogen, bei dem:

• Reinigen Sie die proximalen und distalen Teile des Darms.
• so viel Mekonium wie möglich auswaschen;
• nekrotische oder beschädigte Bereiche des Darms entfernen.

Die Operationen werden mit der Anlage einer doppelten Enterostomie oder Enteroenterostomie abgeschlossen, die in der Regel geschlossen wird, sobald der Stuhlgang stabil ist. Dies ermöglicht eine ausreichende Darmspülung in der postoperativen Phase.

Die Sterblichkeitsrate bei Neugeborenen mit Mekoniumileus liegt unter 5 %. Allerdings verläuft die Mukoviszidose bei diesen Kindern meist sehr schwer.

Distaler Dünndarmverschluss

In leichten Fällen kann die Einnahme von Lactulose oder Acetylcystein eine gute Wirkung erzielen.

Acetylcystein wird dreimal täglich oral in einer Dosis von 200–600 mg eingenommen, bis die Symptome verschwinden.

Lactulose wird oral eingenommen, bis die Symptome verschwinden, und zwar zweimal täglich, in einer Dosierung von:

• Kinder unter einem Jahr - 2,5 ml;
• Kinder 1-5 Jahre - 5 ml;
• Kinder 6-12 Jahre - 10 ml.

Wenn der Zustand des Kindes ernst ist, ist es notwendig:

• die Behandlung nur im Krankenhaus und unter Aufsicht eines Chirurgen durchführen;
• den Elektrolyt- und Wasserhaushalt des Körpers des Patienten überwachen;
• Verabreichung großer Mengen Elektrolytlösungen (zur Darmreinigung vor Operationen oder Röntgenaufnahmen);
• Führen Sie Kontrasteinläufe mit einer hochosmolaren Lösung durch.

In schweren Fällen des Zustands des Patienten sollten den Kontrasteinläufen zweimal täglich 20–50 ml einer 20%igen Acetylcysteinlösung und 50 ml Natriumchlorid hinzugefügt werden.

Es kann mehrere Tage dauern, bis der Darm vollständig von Fäkalien befreit ist. Eine angemessene Behandlung des Patienten erfordert in Zukunft eine Anpassung der Pankreasenzymdosis und eine sorgfältige Überwachung des Zustands des Patienten im Laufe der Zeit. Bei Bedarf sollten Abführmittel eingenommen werden, jedoch nur für einen bestimmten Zeitraum.

Eine Operation ist nur dann notwendig, wenn der Verschluss irreversibel ist. Es ist zu beachten, dass bei Patienten mit Mukoviszidose neben einem distalen Dünndarmverschluss auch eine Darminvagination, eine Blinddarmentzündung und Morbus Crohn auftreten können.

Leberschäden

Leider wurden wirksame Methoden zur Behandlung und Vorbeugung von Leberschäden bei Mukoviszidose entwickelt. Die Wirksamkeit der Anwendung von Ursodeoxycholsäure bei den ersten klinischen und laborchemischen Anzeichen einer Leberschädigung ist nachgewiesen.

Ursodeoxycholsäure wird vor dem Schlafengehen in einer Dosierung von 15–30 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag oral eingenommen. Dosis und Behandlungsdauer sollten für jeden Patienten individuell festgelegt werden.

Bei einem portalen Hypertonie-Syndrom, das sich vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose entwickelt hat, werden zur Vorbeugung von Blutungen eine endoskopische Sklerotherapie oder Ligatur von Krampfadern der Speiseröhre sowie ein portokavaler Shunt mit anschließender Lebertransplantation durchgeführt.

Mögliche Ansätze zur Behandlung von Leberschäden bei Mukoviszidose

Verstoß	Lösungen	Korrekturversuche
Störung der Struktur des MVTP-Gens, Veränderung der Struktur des MVTP-Proteins	Einführung eines gesunden Gens	Leber-Gentherapie
Erhöhte Viskosität der Galle	Abnahme der Viskosität	Choleretika. Ursodeoxycholsäure
Retention hepatotoxischer Gallensäuren	Ersetzen durch ungiftige Gallensäuren	Ursodeoxycholsäure
Übermäßige Produktion von freien Radikalen und Lipidperoxidation	Erhöhte Aktivität des antioxidativen Systems	Beta-Carotin, Vitamin E, Ursodeoxycholsäure (Wirksamkeit nicht nachgewiesen)
Schwere Steatose	Enzymersatztherapie bei exokriner Pankreasinsuffizienz und Untergewicht	Pankreasenzyme, Diät mit erhöhtem Energiewert im Vergleich zur Altersnorm
Multilobuläre biliäre Zirrhose	Prävention von Komplikationen des portalen Hypertonie-Syndroms	Ursodeoxycholsäure (Wirksamkeit nicht nachgewiesen), palliative Operationen zur Unterbrechung oder zum Bypass, Sklerotherapie oder Ligatur von Krampfadern
Leberversagen	Leberersatz	Lebertransplantation

Gastroösophagealer Reflux

Wenn ein gastroösophagealer Reflux auftritt, sollten die folgenden Empfehlungen befolgt werden:

• organisieren Sie 5-6 Mal am Tag Teilmahlzeiten;
• legen Sie sich nach dem Essen 1,5 Stunden lang nicht hin;
• vermeiden Sie enge Kleidung und enge Gürtel;
• Begrenzen Sie die Einnahme von Arzneimitteln, die die Motilität der Speiseröhre hemmen und den Tonus des unteren Ösophagussphinkters reduzieren (verlängerte Formen von Nitraten, Kalziumkanalblockern, Theophyllin, Salbutamol) sowie von Arzneimitteln, die die Speiseröhrenschleimhaut schädigen (Acetylsalicylsäure und andere NSAIDs).
• essen Sie nicht vor dem Schlafengehen;
• mit erhöhtem Kopfende des Bettes schlafen (mindestens 15 cm);
• In schweren Fällen sollte auf eine lageabhängige Drainage des Bronchialbaums mit Neigen des Kopfes verzichtet werden.

Die Pharmakotherapie des gastroösophagealen Refluxes sollte nach allgemein anerkannten Grundsätzen erfolgen. Die folgenden Medikamente und Therapien sind am wirksamsten:

• Antazida.
• Sucralfat wird oral eingenommen, 1–2 Tabletten 4-mal täglich für 6–8 Wochen.
• _Histamin-H2 -Rezeptorblocker.
• Ranitidin wird 6–8 Wochen lang oral in einer Dosis von 5–6 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag (bis zu 10 mg/kg Körpergewicht pro Tag) eingenommen, wobei die Gesamtdosis auf 2 Dosen aufgeteilt wird.
• Famotidin wird 6–8 Wochen lang oral in einer Dosis von 10–40 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag eingenommen, wobei die Gesamtdosis auf zwei Dosen aufgeteilt wird.
• Protonenpumpenhemmer.
• Omeprazol wird 6–8 Wochen lang einmal täglich oral in einer Dosis von 1–2 mg/kg Körpergewicht des Patienten (bis zu 20 mg/Tag) eingenommen.
• Antiemetika.
• Metoclopramid wird 1–2 Tage lang dreimal täglich oral in einer Dosis von 5–10 mg eingenommen (zur Linderung akuter Symptome).
• Domperidon wird 6–8 Wochen lang oral in einer Dosis von 0,25 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag (bis zu 5–10 mg/Tag) eingenommen, wobei die Gesamtdosis auf 3–4 Dosen aufgeteilt wird.

Bei schwerer Ösophagitis sowie zur Behandlung des Barrett-Ösophagus sind Protonenpumpenhemmer (Omeprazol) am wirksamsten.

Nasenpolypen

Dies ist eine typische Komplikation der Mukoviszidose, die oft asymptomatisch verläuft. Bei einer verstopften Nase werden Glukokortikoide über die Nase verabreicht.

Pneumothorax

Ein spontaner Pneumothorax verschlechtert den Zustand des Patienten erheblich und verschlimmert das Atemversagen. Darüber hinaus kann er eine ernsthafte Bedrohung für das Leben des Patienten darstellen. Nach Bestätigung der Diagnose ist es notwendig, Luft aus der Pleurahöhle abzusaugen und eine Drainage einzurichten. Zur Behandlung eines häufig wiederkehrenden Pneumothorax können Sklerosierungsmittel in die Pleurahöhle eingebracht werden.

Hämoptyse

Bronchiektasien können zur Entstehung von Lungenblutungen beitragen, die in der Regel gering sind (nicht mehr als 25–30 ml/Tag) und die Gesundheit der Patienten nicht wesentlich schädigen. Bei episodischen oder wiederholten starken Blutungen (> 250 ml Blut) aufgrund eines Risses kollateraler Krampfadern in den Bronchien ist eine Notfallversorgung erforderlich, die aus Embolisation und Verschluss des beschädigten Gefäßes besteht. Ist diese Methode unwirksam oder nicht verfügbar, ist eine Operation angezeigt, bei der Ligaturen angelegt und gegebenenfalls das betroffene Lungensegment oder der betroffene Lungenlappen entfernt werden. Eine solche Versorgung von Patienten mit Mukoviszidose kann nur in spezialisierten Zentren erfolgen.

Cholelithiasis

Bei der Entwicklung einer chronischen Gallensteinerkrankung, die nicht mit einer Cholezystitis einhergeht, ist die Anwendung von Ursodeoxycholsäure wirksam.

Ursodeoxycholsäure wird vor dem Schlafengehen in einer Dosierung von 15–30 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag oral eingenommen. Die Behandlungsdauer wird jeweils individuell festgelegt.

Um die Anzahl und Schwere postoperativer Komplikationen des bronchopulmonalen Systems zu reduzieren, werden laparoskopische chirurgische Behandlungstechniken eingesetzt.

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Diabetes mellitus

Bei Diabetes mellitus sollten Patienten von einem Endokrinologen konsultiert und beobachtet werden. Zur Behandlung von Diabetes mellitus, der sich vor dem Hintergrund einer Mukoviszidose entwickelt hat, ist Insulin erforderlich.

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Chronische pulmonale Herzerkrankung

Wenn diese Komplikation auftritt, zielt die medikamentöse Therapie auf Folgendes ab:

• Behandlung und Vorbeugung von Exazerbationen chronischer Infektions- und Entzündungsprozesse im Bronchopulmonalsystem;
• Beseitigung von Atemversagen;
• Drucksenkung im Lungenkreislauf;
• Verringerung des Kreislaufversagens.

Allergische bronchopulmonale Aspergillose

Es ist notwendig, die Möglichkeit des Kontakts mit dem Schimmelpilz A. fumigatus so weit wie möglich einzuschränken. Zu diesem Zweck sollte Folgendes vermieden werden:

• Aufenthalt in feuchten Räumen mit Schimmel an den Wänden und Heuböden;
• Verzehr von schimmelhaltigen Lebensmitteln (z. B. Käse) etc.

Zur Behandlung und Vorbeugung häufiger Exazerbationen wird Prednisolon (oral) in einer Dosis von 0,5–1 mg/kg Körpergewicht pro Tag für 2–3 Wochen eingenommen. Bei einer Abnahme der Ateminsuffizienz, einer Verbesserung der FVD-Indikatoren und einer positiven radiologischen Dynamik wird die Prednisolon-Einnahme reduziert: 0,5–1 mg/kg Körpergewicht des Patienten jeden zweiten Tag für 2–3 Monate.

Wenn die klinischen Symptome vor dem Hintergrund einer hohen Konzentration an Gesamt-IgE im Blutplasma bestehen bleiben, wird Prednisolon 1–2 Wochen lang oral in einer Dosis von 2 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag eingenommen. Nach einer Abnahme der IgE-Konzentration wird die Prednisolon-Dosis schrittweise um 5–10 mg/Woche reduziert, bis sie in den nächsten 8–12 Wochen vollständig abgesetzt wird.

Die Wirksamkeit von Antimykotika bei Mukoviszidose ist unzureichend untersucht. Bei häufigen Rückfällen einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose kann Itraconazol in Kombination mit Glukokortikoiden eingesetzt werden.

• Itraconazol wird 4 Monate lang zweimal täglich in einer Dosis von 100–200 mg oral eingenommen.

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Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung von Mukoviszidose

Die Wirksamkeit einer Behandlung wird anhand des Ausmaßes beurteilt, in dem die Behandlungsziele erreicht werden.

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Antibakterielle Therapie

Der Grund für das Absetzen der Antibiotikatherapie ist die Abschwächung der Verschlimmerung des chronischen Infektions- und Entzündungsprozesses im Bronchopulmonalsystem, die sich in der Normalisierung der wichtigsten Indikatoren für den Zustand des Patienten äußert (Körpergewicht, Atemfunktion, Art und Menge des abgesonderten Auswurfs usw.).

Pankreasenzymersatztherapie

Die Enzymdosis wird so lange ausgewählt, bis die Anzeichen des Malabsorptionssyndroms auf der Grundlage klinischer Manifestationen (Normalisierung der Häufigkeit und Art des Stuhlgangs) und Laborparameter (Verschwinden von Steatorrhoe und Creatorrhoe, Normalisierung der Triglyceridkonzentration im Lipidogramm des Stuhls) verschwunden sind (maximal möglich).

Behandlung der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose

Eine Remission der bronchopulmonalen Aspergillose wird angezeigt durch:

• Beseitigung klinischer Symptome;
• Wiederherstellung der FVD-Indikatoren auf das Niveau vor ihrer Entwicklung;
• Rückbildung radiologischer Veränderungen;
• eine Abnahme der Gesamt-IgE-Konzentration im Blutplasma um mehr als 35 % über 2 Monate, während die Stabilität dieses Indikators während der Reduzierung der Glukokortikoid-Dosis erhalten bleibt.

Um den Rückgang der für Aspergillose charakteristischen radiologischen Veränderungen zu bestätigen, wird 1-2 Monate nach Behandlungsbeginn eine Kontroll-Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt. Diese Untersuchung wird nach 4-6 Monaten wiederholt, um das Fehlen neuer Infiltrate in der Lunge zu bestätigen.

Nach Beginn der Prednisolon-Dosisreduktion ist es notwendig, den Gesamt-IgE-Gehalt im Blutplasma ein Jahr lang monatlich zu überwachen. Ein starker Anstieg des IgE-Gehalts im Blutplasma ist ein Zeichen für einen Rückfall der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose und weist auf die Notwendigkeit einer Erhöhung der Prednisolon-Dosis hin.

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Nebenwirkungen

Bei einer Dosierung von mehr als 6.000 Einheiten/kg Körpergewicht pro Mahlzeit oder 18–20.000 Einheiten/kg Körpergewicht pro Tag erhöht sich das Risiko einer Kolonstriktur. Zur Behandlung dieser Komplikation der medikamentösen Therapie ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.

Kehlkopfentzündung, Rachenentzündung und Bronchospasmus sind die häufigsten Nebenwirkungen bei der Anwendung von Dornase alfa. Diese Nebenwirkungen sind selten und haben keine schwerwiegenden Auswirkungen auf die Gesundheit des Patienten.

Aminoglykoside haben nephro- und ototoxische Wirkungen. Bei der Anwendung von Inhalationsformen dieser Arzneimittelgruppe in hohen Dosen kann sich eine Pharyngitis entwickeln.

Fehler und ungerechtfertigte Ernennungen

Bei Patienten mit Mukoviszidose ist die Anwendung von Hustenstillern, insbesondere Codein-haltigen, kontraindiziert. Zwei antimikrobielle Medikamente der Beta-Lactam-Gruppe sollten nicht in einer antibakteriellen Therapie kombiniert werden. Um ihre Inaktivierung zu vermeiden, sollten Aminoglykoside und Penicilline (oder Cephalosporine) nicht in derselben Durchstechflasche oder Spritze gemischt werden. Die intravenöse Verabreichung (Jet oder Tropf) von antibakteriellen Medikamenten dieser Gruppen sollte separat erfolgen.

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Aktive Beobachtung der Apotheke

Patienten mit Mukoviszidose sollten unter aktiver Beobachtung stehen. Ab dem Alter von einem Jahr sollten Patienten mit Mukoviszidose alle drei Monate untersucht werden, um die Dynamik der Krankheit zu überwachen und die Therapie rechtzeitig anzupassen.

Liste der Labor- und Instrumentenuntersuchungen, die während der ambulanten Untersuchung eines Patienten mit Mukoviszidose durchgeführt wurden.

Untersuchungen, die bei jedem Patientenbesuch (einmal alle 3 Monate) durchgeführt werden müssen	Obligatorische jährliche Untersuchung
Anthropometrie (Größe, Körpergewicht, Body-Mass-Defizit)	Blutbiochemie (Leberenzymaktivität, Proteinfraktionsverhältnis, Elektrolytzusammensetzung, Glukosekonzentration)
Allgemeine Urinanalyse	Röntgen-Thorax in Frontal- und Rechtsseitenprojektion
Koprologische Untersuchung	Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane
Klinischer Bluttest	EKG
Bakteriologische Untersuchung des Auswurfs (wenn es nicht möglich ist, Auswurf zu sammeln - ein Abstrich von der Rückwand des Rachens) auf Mikroflora und Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika	Fibroösophagogastroduodenoskopie
FVD-Studie	Untersuchung durch einen HNO-Arzt
Bestimmung von SaO2	Glukosetoleranztest

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Prognose bei Mukoviszidose

Mukoviszidose ist eine chronische, unheilbare Erkrankung, daher benötigen Patienten eine aktive Nachsorge und kontinuierliche Behandlung. Bei manchen Patienten schreitet die Schädigung des bronchopulmonalen Systems trotz rechtzeitiger Diagnose und adäquater Therapie rasch voran, während bei anderen die Dynamik der Veränderungen günstiger ist. Viele Patienten überleben bis ins Erwachsenenalter und sogar bis ins Erwachsenenalter. Selbst bei genauer Bestimmung des Mutationstyps ist eine genaue Prognose der Erkrankung nicht möglich. Faktoren, die die Prognose der Erkrankung beeinflussen:

• Qualität der durchgeführten Therapie;
• Einhaltung des vorgeschriebenen Behandlungsschemas;
• Lebensstil;
• Anzahl der erlittenen Virus-, Bakterien- und Pilzinfektionen;
• Diät;
• die Umweltbedingungen, unter denen der Patient lebt.