Behandlung von eitrigen gynäkologischen Erkrankungen

Klinische Behandlung von Patienten mit eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane wird durch die Aktualität und Genauigkeit des Diagnoseprozesses, die Natur, das Ausmaß seiner Verbreitung und die reale Risikobewertung der Entwicklung von septischen Komplikationen weitgehend bestimmt, so ist es von entscheidenden Bedeutung für den klinischen Ansatz und das ultimative Ziel - die rechtzeitige und vollständige Beseitigung dieses Prozesses und auch Prävention von Komplikationen und Rückfällen.

Deshalb ist die Wichtigkeit der korrekten und vor allem rechtzeitigen Diagnose bei diesen Patienten schwer zu überschätzen. Das Konzept der Diagnose von eitrigen Läsionen (klinisch klare und instrumentell bewährte Definition der Stadien der Lokalisation des Prozesses und des Stadiums der Eiterung) sollte die Grundlage für eine erfolgreiche Behandlung sein.

In diesem Konzept ist die Hauptsache:

1. Um den genauen Ort der Läsion zu bestimmen, ist es wichtig, nicht nur die wichtigsten "genitalen", sondern auch die extragenitalen Herde zu identifizieren. Es muss geklärt werden, ob es Brennpunkte eitriger Zerstörung von Zellräumen, angrenzenden und entfernten Organen gibt und welche Tiefe und Prävalenz sie haben.
2. Bestimmung des Grades der Organschäden oder Organen (z.B. Dort eitriger oder piosalpinks Salpingitis, Endometritis eitrig, eitriger oder endomyometritis panmetrit), d.h. Wichtige Fragen der Reversibilität des Prozesses und damit die Definition einer angemessenen Lautstärke des Individuums und die optimale Methode der Chirurgie (Entwässerung, Laparoskopie oder Laparotomie), sowie die Vorhersage der kurz- und langfristigen Perspektiven (Leben, Gesundheit, Reproduktion) für jeden Patienten.
3. eitrige Entzündung Elucidation Form (akut, subakut, chronisch) und Phasen chronische eitrige Verfahren (Exazerbation Remission), um die optimale Zeit der Operation zu wählen, und das Volumen und die Art der konservativen Therapie während der präoperativen Präparation (Aufnahme einer Antibiotika-Therapie in komplexe Vorbereitung Bestimmung oder Mißerfolg seiner Anwendung zum Beispiel bei Patienten mit chronischer eitriger Entzündung in der Remissionsphase des Prozesses).
4. Bestimmung des Schweregrades von Intoxikationen und allgemeinen Störungen, da bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Genitalien, wie beim eitrigen Prozess jeder anderen Lokalisation, der Grad der Intoxikation direkt mit der Art und Schwere der Läsionen korreliert. Daher ist es erst nach Beurteilung des Grades an Stoffwechselstörungen und Intoxikationen möglich, die notwendige Korrektur (bis zu extrakorporalen Entgiftungsverfahren) durchzuführen und den Patienten auf spätere Manipulationen und Eingriffe vorzubereiten.

So sollte der behandelnde Arzt die Hauptfragen beantworten: Wo befindet sich die Läsion, welche Organe und Gewebe sind beteiligt und in welchem Ausmaß sind sie involviert, in welchem Stadium befindet sich der Entzündungsprozess und wie ist der Grad der Intoxikation?

Die Wahl instrumenteller, laboratorischer und anderer diagnostischer Methoden der Forschung hängt natürlich vom Arzt selbst ab - von seiner Erfahrung, seinen Qualifikationen und seinem Wissen. Aber er muss alles dafür tun, dass die Antworten auf die oben genannten Fragen bei diesen Patienten erschöpfend sind, denn letztlich hängt das Ergebnis der Krankheit davon ab.

Die Basis für ein erfolgreiches Behandlungsergebnis liegt in den chirurgischen und medikamentösen Komponenten, die immer als ein Ganzes betrachtet werden sollten. Medizinische Komponente ist Prolog chirurgische Behandlung (auch in Notfalleingriffen bei Patienten mit eitrigen Entzündung erfordert eine kurze, aber energische Korrektur volemic und Stoffwechselstörungen), und außerdem er folgt immer die chirurgische Komponente, sofortige und spätere Rehabilitation bietet.

Wesentlich in der chirurgischen Komponente der Behandlung ist das Folgende:

1. Vollständige Beseitigung des Fokus der eitrigen Zerstörung. Es kann ein "Block" von Organen, ein Organ, ein Teil davon, Fasern usw. Sein. Die Hauptbedingung für die Durchführung chirurgischer rekonstruktiver Organosierungsoperationen ist die vollständige Entfernung von Eiter, destruktivem nekrotischem Gewebe, pyogener Membran usw. Die These "bei einigen Patienten mit eitriger Läsion der Genitalien die reproduktive Funktion um jeden Preis zu erhalten" ist inakzeptabel, zudem ist sie lebensgefährlich. Es existieren und werden jedoch immer Situationen und Operationen geben, die wir "Situationen und Operationen des bewussten Risikos" nennen. Es ist im Grunde eine Operation bei jungen Patienten mit komplizierten und manchmal septischen Formen der eitrigen Infektion, wenn alle Regeln der Operation notwendig ist , radikale Operation durchzuführen, die zweifellos verheerende Auswirkungen auf das künftige Schicksal dieses Mädchens haben wird. Jedoch bewusst den Umfang der Operation zu begrenzen und dem Patienten eine Chance zu geben , die nächste Menstruation und möglicherweise die Fruchtbarkeit, auf der anderen Seite zu implementieren, der Arzt das Risiko der Progression läuft oder auch die Verallgemeinerung von eitrigen Prozess, das heißt, schwere und manchmal tödliche Komplikationen. Die Verantwortung für das Schicksal des Patienten übernehmend, muss der Chirurg in jedem speziellen Fall entscheiden, wie gerechtfertigt das Risiko ist. Operationen durchführen „gefühlte Risiken“ können nur Spezialisten für sehr hohe Qualifikation, mit der optimalen Operationstechnik, Entwässerung der Durchführung dynamischer postoperativen Beobachtung (bei Verschlechterung - rechtzeitig relaparotomy und führen radikale Operation) und eine intensive Behandlung (einschließlich der neuesten Reserveantibiotika). Es sollte betont werden, dass es in jeder Situation, selbst wenn radikale Interventionen durchgeführt werden, notwendig ist, bei der geringsten Gelegenheit für die Erhaltung der hormonellen Funktion des Patienten zu kämpfen, d. Zumindest einen Teil von Ovarialgewebe verlassen (in jedem Alter, aber menopausal) als chirurgische Kastration auch mit den Mitteln der modernen Substitutionstherapie ist lähmende Störungen.
2. Ausreichende Entwässerung aller operativen Zonen der Zerstörung. Es sollte daran erinnert werden, dass der Begriff "ausreichend" Aspirationsdrainage bedeutet, die eine permanente Evakuierung nicht nur eines Wundgeheimnisses, sondern auch eines chirurgischen Substrats - flüssiges Blut und Blutgerinnsel, Eiterreste, nekrotische Massen - gewährleistet. Aus diesem Grund muss die Evakuierung dauerhaft und obligatorisch sein.
3. Verzicht auf lokale (intraoperativen) Einsatz bei Patienten mit eitrigen Läsionen der Beckenorgane verschiedener lokaler Sorptionsmittel, hämostatische Schwämme, insbesondere Tampons usw., weil in diesen Fällen sind die Grundvoraussetzung für ein erfolgreiches Ergebnis -. Freie Evakuierung der Wunde - und ist Voraussetzung für die Ansammlung von Keimen und Toxine, d.h. Eine echte Grundlage für postoperative Komplikationen und insbesondere Abszess.
4. Kategorische Ablehnung der intraoperativen Anwendung bei solchen Patienten electrocoagulators, Koagulation Skalpelle und andere chirurgische Vorrichtungen zur Koagulation. Jede, auch minimal, koagulyatsionnyi Nekrose in einer eitrigen Entzündung führt zu seiner Verschlimmerung (ideale Umgebung für anaerobe Mikroorganismen Möglichkeit schwerer Koagulation von Gewebeschäden, wenn auch Vorrichtungen verwendet wegen Verletzung Gewebetrophismus und Leitfähigkeitsänderung - erhöhte Hydrophilie, Gewebeinfiltrations, ändern Sie die räumlichen Korrelationen) und erschwert den bereits schweren Verlauf der postoperativen Phase.

Diese konzeptuellen Prinzipien bedeuten keineswegs die Ausnahme eines rein individuellen chirurgischen Ansatzes in jedem spezifischen Fall: in der Technik der Annäherung und Isolierung des Fokus der Destruktion, in der Technik seiner Entfernung und Hämostase, in den Merkmalen und der Dauer der Drainage usw.

Die medikamentöse Komponente ist tatsächlich eine intensive Therapie eines Patienten mit eitrigen Läsionen der Genitalien. Sein Umfang und seine Merkmale sollten natürlich immer individuell sein, aber es ist notwendig, die folgenden Prinzipien einzuhalten:

1. Angemessene Analgesie in der postoperativen Phase (von nicht-narkotischen Analgetika zu verlängerter Epiduralanästhesie). Diese Komponente ist äußerst wichtig, da nur unter Anästhesiebedingungen der Reparaturverlauf nicht unterbrochen wird.
2. Antimikrobielle Therapie, deren Bedeutung, Notwendigkeit und Bedeutung keiner Erklärung bedarf.
3. Entgiftungstherapie. Die Annäherung an diese Art der Behandlung, natürlich, ist individuell, aber es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass es keine eitrigen Prozess ohne Rausch, wird diese für eine lange Zeit nach der Entfernung von Eiter und eitrige Fokus gespeichert, oft hängt es von dem Ausmaß und der Schwere der damit einhergehenden extragenitalen Krankheiten.

Natürlich ist die medikamentöse Behandlung dieser Patienten viel breiter, in jedem Fall individuell und beinhaltet häufig die Verwendung von Immunmodulatoren, Adaptogenen, Steroidhormonen, Heparin, symptomatischen Mitteln usw.

Bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Genitalorgane ist daher ein aktiver Ansatz im Allgemeinen und die Einhaltung der konzeptionellen Grundbegriffe im Besonderen wichtig, ohne die das Ergebnis des Prozesses in Frage gestellt werden kann.

Gegenwärtig bestehende unterschiedliche Ansichten über Behandlungsmethoden sind mit dem Fehlen einer einheitlichen Klassifikation von eitrigen Erkrankungen der Beckenorgane und einer einzigen Terminologie bei der Behandlung von Formen eitriger Entzündung verbunden.

In Bezug auf die bestehenden Klassifikationen ist es notwendig zu sagen, dass im Ausland hauptsächlich die G.Monif-Klassifikation verwendet wird, welche die akuten entzündlichen Prozesse der inneren Genitalorgane in folgende Bereiche unterteilt:

1. akute Endometritis und Salpingitis ohne Anzeichen einer Entzündung des Beckenperitoneums;
2. akute Endometritis und Salpingitis mit Anzeichen einer Entzündung des Peritoneums;
3. akute Salpingo-Oophoritis mit Verschluss der Eileiter und Entwicklung tubo-ovarian Formationen;
4. der Abbau der tubo-ovariellen Formation.

Der klinische Verlauf der Erkrankung und auf der Grundlage der Forschung patomorfologichsskih unserer Klinik hält es für angemessen zwei klinischen Formen der eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Genitalien zu unterscheiden: unkompliziert und kompliziert, dass letztlich die Wahl der Taktik bestimmt. Unkomplizierte Formen umfassen nur akute eitrige Salpingitis, komplizierte Formen - alle enzitierten entzündlichen Adnextumoren - eitrige tubo-thorakale Formationen.

Die akute eitrige Salpingitis entwickelt sich in der Regel infolge einer bestimmten Infektion - Gonorrhoe. Mit rechtzeitiger Diagnose und gezielter Therapie kann der Prozess auf die Endosalpinx-Läsion beschränkt werden, gefolgt von einer Rückbildung der entzündlichen Veränderungen und der Genesung.

Im Falle einer verzögerten oder unzureichende Therapie akuter eitriger Salpingitis komplizierten pelvioperitonitom teilweise die Abgrenzung eitrige Exsudate in utero-rektale Aussparung (Abszess Douglas Taschen) entweder chronisch wird - piosalpinks oder eitrigem tubo-Eierstock- Bildung. In diesen Fällen ändern alle Schichten des Eileiters und Ovarialstroma sind irreversibel, wie durch morphologische Studien belegt.

Wenn Sie eine frühe und angemessene komplexe Behandlung von eitrigen salpingitis möglich vollständiger Genesung der Patienten und Durchführung der Fortpflanzungsfunktion, wenn eitrige Tubo-Ovar Formationen Perspektive auf spätere Geburt drastisch reduziert oder problematisch, und die Genesung der Patienten kann nur nach dem chirurgischen Behandlung kommen. Bei verspäteter chirurgischer Eingriff und weiterer Verlauf des Prozesses entwickeln schwere septische Komplikationen, die das Leben des Patienten gefährden.

Die weitere Entwicklung von eitrigen Prozess ist auf dem Weg der Entwicklung von Komplikationen: einfacher und komplexen Fisteln genital, Mikroperforation eines Abszesses in der Bauchhöhle interintestinal subdiaphragmaler und Abszesse, eitrige-infiltrative omentita zu bilden. Die Letalität in solchen Fällen erreicht laut Literatur 15%. Das Endergebnis schwerer Komplikationen des eitrigen Prozesses ist Peritonitis und Sepsis.

Klinische Manifestationen des eitrigen entzündlichen Prozesses der Uterusanhänge sind vielfältig. Sie werden durch eine Reihe von Faktoren verursacht: die Art von mikrobiellen Krankheitserregern, Krankheitsdauer, Schritt entzündlicher destruktiven Prozesses der Tiefe und der Art einer Läsion der Organe und Systeme, sowie Besonderheiten der vorhergehenden medizinischen Behandlung, die verwendete Dosierung und die Art der antibakteriellen Medikamenten.

Auch wenn es die Möglichkeit, die wichtigste Methode der Diagnose der beruflichen Qualifikationen und das Niveau des klinischen Denkens der modernsten Methoden der Forschung zu verwenden, ist klinisch. Nach unseren Daten war die Übereinstimmung der klinischen (und Verlaufsdaten der allgemeinen und gynäkologischen Untersuchungen) und intraoperative Diagnose 87,2%. Alle eitrigen Erkrankungen haben spezifische Symptome, die sich in subjektiven Beschwerden oder objektiven Forschungsdaten widerspiegeln. Entwicklung von Komplikationen verläuft auch die aufeinanderfolgenden Stufen und deutlich bei allen Patienten in dem Sammeln von Informationen über die Geschichte der Krankheit (natürlich nur, wenn der Arzt kennt die Merkmale der Krankheit und stellen Sie die Richtung der Fragen) zu sehen. Zum Beispiel kann eine Folge von einer Geschichte von häufigen Hockern mit Schleim oder Eiter Fach durch das Rektum und die daraus resultierende Verbesserung des Zustands des Patienten mit einer langen Geschichte des eitrigen Prozesses indirekt Abszess Perforation im Rektum erfolgte hinweisen. Die periodische Wiederholung dieser Symptome zeigen sehr wahrscheinlich eine Möglichkeit, eitrige pridatkovo Darm-Fistel funktionierender die Natur davon ist möglich, mittels Ultraschall und zusätzlichen Kontrast Rektum und invazivngh Forschungsmethoden, insbesondere oder Koloskopie, CT Fistulographie zu klären.

Auch wenn die Krankheit zu einem gewissen Grad ein ähnliches Krankheitsbild hat (beispielsweise eitrige Salpingitis, septische Tubo-Ovar Bildung in der akuten Phase), sind immer klinische Zeichen (Beginn der Erkrankung, die Dauer, der Grad der Trunkenheit und so weiter., Neben mikrosimptomatika) ermöglichte eine primäre klinischen zu verfeinern Diagnose.

Alle nachfolgenden diagnostischen Maßnahmen sollten bei der Festlegung der Tiefe der eitrigen Läsionen destruktiver des Uterus und Anhängsel, Beckengewebe und neben ihnen die Beckenorgane (Darm, Harnleiter, Harnblase) angestrebt werden.

Die Dauer der präoperativen Vorbereitung und das Volumen des geplanten chirurgischen Eingriffs sollten bereits vor der Operation geklärt werden.

Ausreichende Informationen ermöglichen den Einsatz von nicht-invasiven und invasiven Diagnosemethoden.

In unkomplizierten Formen:

• Stufe 1 - klinische Untersuchung, einschließlich bimanueller sowie bakteriologischer und Laboruntersuchungen;
• 2. Stufe - transvaginale Echographie der Beckenorgane;
• Stufe 3 - Laparoskopie.

Mit komplizierten Formen:

• Die erste Stufe ist eine klinische Untersuchung, einschließlich bimanual und rectovaginal Studien, bakteriologische und Labordiagnostik;
• 2. Stufe - transabdominale und transvaginale Echographie der Beckenorgane, Bauchhöhle, Nieren, Leber und Milz; Echographie mit zusätzlicher Kontrastierung des Rektums, je nach Indikation - Computertomographie (wir haben aufgrund des hohen Informationsgehalts der modernen Echographie in letzter Zeit nur sehr selten bei einer begrenzten Anzahl von Patienten eingesetzt);
• Stufe 3 - zusätzliche invasive Untersuchungsmethoden: Zysto- und Koloskopie, Fistulographie, Röntgenuntersuchung des Darms und der Harnwege.

Prinzipien der Behandlung

Die Schwere der lokalen und allgemeinen Veränderungen bei Patienten mit eitrigem Formationen adnexal morphologisch irreversible destruktiven Veränderungen bewiesen, und schließlich die extreme Gefahr der unterschiedlichen Art und Schwere der Komplikationen ermöglichen scheinbar alle Gründe der Ansicht, dass nur die chirurgische Behandlung für diese Patienten ist die beste und vor allem, der einzige Weg zur Wiederherstellung. Trotz der Offensichtlichkeit dieser Wahrheit bis heute befürworten einige Gynäkologen Taktik der konservativen Behandlung dieser Patienten, die in zwei Manipulationen ist:

1. Punktion und Evakuierung von Eiter;
2. Einführung von Antibiotika und anderen Arzneimitteln in den Fokus.

Kürzlich wurde in der einheimischen und ausländischen Presse über die Erfolge der therapeutischen Drainage der eitrigen entzündlichen Formationen der Gebärmutteranhangsgebilde und der Beckenabszesse unter der Kontrolle des transvaginalen Ultraschalls oder der Computertomographie berichtet.

Es gibt jedoch keine einheitliche Meinung über die Indikationen, Kontraindikationen, die Häufigkeit von Komplikationen im Vergleich zu den operativen Eingriffen, entweder offen oder durch laparoskopischen Zugang, weder in der einheimischen noch in der ausländischen Literatur, und es gibt keine einheitliche Sichtweise auf die Terminologie.

Nach A.N.Strizhakov (1996), „die Anhänger dieser Methode sagen, seine Sicherheit, zu glauben, dass die Evakuierung von Eiter und Antibiotika direkt im Zentrum der Entzündung kann Behandlungsergebnisse und in vielen Fällen verbessern traumatische Operation zu vermeiden.“

Obwohl die Autoren die Verwendung ihres vorgeschlagenen Verfahren, dass die absolute Gegen glauben jedoch nicht, glauben, dass sie ihre Anwendung unzweckmßig „in Gegenwart von eitrigem Formationen mit zahlreichen inneren Hohlräumen (tubo-Eierstock- Abszess, zystische fester Struktur), sowie mit einem hohen Risiko von Schleifen Verletzungs Darm- und Hauptschiffe ".

In den Werken ausländischer Autoren enthalten widersprüchliche Informationen. Also, V. Caspi et al. (1996) tubo-ovarian Abszesse unter Ultraschallkontrolle in Kombination mit der Einführung eines Antibiotikums in die Abszesshöhle bei 10 Patienten. Die durchschnittliche Dauer der Erkrankung vor der Entwässerung betrug 9,5 Wochen. Schwere Komplikationen in der unmittelbaren postoperativen Phase wurden nicht beobachtet. Später wurde jedoch bei drei von zehn Patienten (30%) ein Wiederauftreten des eitrigen Prozesses beobachtet.

Es wird angenommen, dass unter Kontrolle der Sonographie sogar mehrere Abszesse entleert werden können. Die Autoren betrachten die Methode der Entwässerung unter der Kontrolle von Ultraschall als Methode der Wahl in tubo-Eierstock- Abszess Behandlung, die zur gleichen Zeit eine Anzahl von Patienten, die nur eine palliative, frühere Laparotomie zu sein.

Es gibt Berichte über Komplikationen dieser Methode und Rückfälle der Krankheit: zum Beispiel T. Perez-Medina et al. (1996) stellten einen Rückfall des eitrigen Prozesses bei 5% der Patienten 4 Wochen nach der Entlassung fest. Laut G. Casola et al. (1992), nach dem Ablassen Tubo-Ovar Abszess in 6 von 16 Patienten (38%) wurden Komplikationen beobachtet (drei von ihnen entwickelten Sepsis, und ein Patient eine radikale Operation aufgrund unzureichender Entwässerung Entwicklung und umfangreiche Cellulitis erforderlich). Zwei Patienten hatten Rückfälle 3 und 4 Monate nach der Drainage. Sonnenberg et al. (1991) durchgeführt transvaginal tubo-Eierstock- Abszessdrainage bei 14 Patienten (die Hälfte mit einer Nadel auf der anderen Seite - der Katheter). Der Katheter wurde im Durchschnitt nach 6-7 Tagen entfernt. Zwei Patienten (14%) wurden wegen der Entwicklung einer ausgedehnten Phlegmone operiert.

Die Effizienz der perkutanen Drainage intraperitonealer Abszesse betrug 95%, während 5% an septischem Schock starben.

FWShuler und CNNewman (1996) untersuchten die Wirksamkeit der perkutanen Drainage von Abszessen in 67% der Fälle. Ein Drittel der Patienten (33%) eine operative Behandlung erforderlich wegen unzureichender Entwässerung (22% aufgrund der klinischen Verschlechterung nach Entwässerung und 11% aufgrund von Komplikationen - Perforierung und Abszessbildung eitriger Darmfistel). Es gab technische Probleme, einschließlich der Bewegung oder Verlust der Drainage in 16,6% der Fälle und ihrer Obstruktion bei 11,1% der Patienten. Die Autoren folgerten daraus, dass die Entwässerungsmethode in einem Drittel der Fälle unzureichend war und schlugen vor, sofort eine Gruppe von Patienten zu identifizieren, deren Entwässerung wahrscheinlich nicht erfolgreich ist.

O.Goletti und PVLippolis (1993) verwendeten eine perkutane Drainage bei 200 Patienten mit einzelnen und multiplen intraabdominellen Abszessen. Der Anteil erfolgreicher Versuche betrug 88,5% (94,7% für "einfache" Abszesse und 69% für "komplexe" Abszesse). Gleichzeitig wurde in 5% der Fälle ein letaler Ausgang festgestellt (1,3% für einfache und 16% für komplexe Abszesse). Daher kann nach den Autoren die Drainage bei Patienten mit "einfachen" Bauchabszessen der erste Eingriff sein, während bei mehreren Abszessen die Drainage eine riskante Manipulation darstellt.

TRMcLean und K.Simmons (1993) als Alternative zur chirurgischen Methode zur perkutanen Drainage postoperativer intraabdominaler Abszesse. Nur 33% der Versuche waren erfolgreich. Die Autoren folgerten, dass die Methode nur in bestimmten seltenen Situationen nützlich ist, während die Mehrheit Bauchschnitt zeigt.

Im Durchschnitt entwickelt jeder dritte Patient nach Absetzen von Abszessen Rückfälle oder schwere Komplikationen, und in 5% der Fälle sterben Patienten an einer Verallgemeinerung des eitrigen Prozesses.

Die Punktionsmethode ist bei einigen Patienten mit bestimmten Indikationen als präoperative Vorbereitung möglich. Diese Behandlung ist bei Patienten mit komplizierten Formen von Entzündungen, Eiterbildung kontra wie durch die Anwesenheit des Uterus gekennzeichnet, in der Regel zahlreiche eitrige Hohlräume - von mikroskopisch kleinen bis sehr groß. In diesem Zusammenhang ist es unmöglich, in diesen Fällen von einer vollständigen Entleerung des Eiters zu sprechen. Wenn der eitrige Inhalt aus der Haupthöhle entfernt wird, nimmt er außerdem ab, und es bilden sich mehrere andere Kammern, aus denen der Eiter nicht vollständig entfernt werden kann. Schließlich schaffen irreversible destruktive Prozesse nicht nur in der Abszeßhöhle, sondern auch im umgebenden Gewebe die Voraussetzungen für die Entstehung eines weiteren Rückfalls. Wiederholte Anwendung der Punktionsmethode kann zur Bildung einer Adnexe-Vaginalfistel beitragen. Ähnliche Informationen führen R.Feld (1994), die Komplikationen bei 22% der Patienten Entwässerung beschrieben, die am häufigsten von denen die Bildung waren pridatkovo-vaginale Fisteln.

Besondere Erwähnung verdienen die Empfehlungen einiger in- und ausländischer Autoren, verschiedene Antibiotika in die eitrige Höhle einzuführen.

Sollte aus dem Arsenal von topischen Antibiotika bei eitriger Prozess (Einführung von antibakteriellen Mitteln in der Einstich eitrige Form bei Abflüssen in die Bauchhöhle, etc.) gelöscht werden, in Anbetracht der Tatsache, dass die lokale Verwendung Zubereitungen Widerstand dazu entwickelt sich schneller als jeder andere der Weg der Verwaltung. Diese Stabilität verbleibt im genetischen Apparat der Zelle. Durch die Übertragung des Resistenzfaktors vermehren sich antibiotikaresistente Zellen schnell in der Mikrobenpopulation und machen die Mehrheit aus, was zur Ineffektivität der nachfolgenden Behandlung führt.

Die lokale Anwendung von Antibiotika verursacht einen starken Anstieg der Multiresistenz von Stämmen. Am 5. Tag der Behandlung verschwinden die für diese Droge sensiblen Erreger praktisch vollständig, und nur die resistenten Formen bleiben übrig, was das Ergebnis der sofortigen kontinuierlichen Exposition gegenüber Antibiotika auf der mikrobiellen Flora ist.

Im Hinblick auf die Schwere der allgemeinen und lokalen Veränderungen bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Beckenorgane und die extreme Gefahr der Verallgemeinerung des Verfahrens ist es wichtig, unserer Meinung nach, sind die folgenden Grundsätze: Behandlung nur mit irgendeiner Form der eitrigen Entzündung, konservative Chirurgie, bestehend aus integriert werden:

• pathogenetisch gesteuerte präoperative Vorbereitung;
• rechtzeitiges und angemessenes chirurgisches Eingreifen, um den Fokus der Zerstörung zu beseitigen;
• Rationelles Management, einschließlich Intensivbehandlung, postoperative Phase (je früher die chirurgische Sanierung des Fokus durchgeführt wurde, desto besser das Ergebnis der Erkrankung).

I. Taktik des Managements von Patienten mit unkomplizierten Formen der eitrigen Entzündung.

Um Patienten zu behandeln, muss differentiell angegangen werden, unter Berücksichtigung der Form der eitrigen Entzündung. Wie oben erwähnt, beziehen wir die eitrige Salpingitis auf unkomplizierte Formen der eitrigen Entzündung.

Die präoperative Vorbereitung von Patienten mit eitriger Salpingitis sollte verhaften akute Manifestationen von Entzündung und Aggressionshemmung mikrobieller Erreger gerichtet sein, so medikamentöse Therapie für eitrige Salpingitis die grundlegenden therapeutischen Maßnahmen ist, der „Goldstandard“ es die richtige Wahl des Antibiotikums ist.

Gegen konservative Behandlung in den ersten 2-3 Tagen ist es notwendig, eitriges Exsudat (chirurgischer Bestandteil der Behandlung) zu evakuieren.

Ein Verfahren des „kleinen“ chirurgischen Eingriffs kann variiert werden, und seine Auswahl hängt von mehreren Faktoren ab: die Schwere des Patienten, das Vorhandensein von Komplikationen eitriger Prozess und die technische Ausstattung eines Krankenhauses. Die einfachste und einfache Methode zur Entfernung von eitrigen Sekreten ist utero-rektale Vertiefung durch das hintere Scheidengewölbe durchsticht, dessen Zweck es ist, den Grad der Intoxikation als Ergebnis der Zerfallsprodukte von eitrigen und Prävention Generalisierungsprozess (Peritonitis und anderen Komplikationen des Beckenabszess) zu reduzieren. Die Punktion hat eine größere Wirkung, wenn sie in den ersten drei Tagen durchgeführt wird.

Die Verwendung von Aspirationsdrainage erhöht die Wirksamkeit der Behandlung. NJ Worthen et al. Berichteten perkutane Drainage von 35 Beckenabszessen mit eitriger Salpingitis. Der Anteil erfolgreicher Versuche bei der normalen Drainage betrug 77%, während er bei der Aspirationsdrainage auf 94% stieg.

Allerdings sollte die effektivste Methode der chirurgischen Behandlung von eitrigen salpingitis in der gegenwärtigen Phase als Laparoskopie in Betracht gezogen werden, die bei allen Patienten mit eitriger Salpingitis und bestimmten Formen von komplizierter Entzündung (piosalpinks, piovar und eitrige Tubo-Ovar Bildung) ohne Einschränkung der Krankheit mehr als 2-3 Wochen gezeigt wird, wenn es keine grobe commissural ist -infiltrativer Prozess im kleinen Becken.

Mit der rechtzeitigen Diagnose von eitrigen Salpingitis und rechtzeitige Hospitalisierung ist die Laparoskopie des Patienten ratsam, innerhalb der nächsten 3-7 Tage mit Linderung der akuten Entzündungszeichen durchzuführen. Während der Laparoskopie wird das kleine Becken sterilisiert, das betroffene Gewebe wird ökonomisch entfernt (wenn tubo-ovariale Formation gebildet wird), wird das kleine Becken transvaginal durch die kolpotomische Wunde drainiert. Die Einführung von Drainagen durch die Kontur der Bauchdecke ist weniger effektiv. Die besten Ergebnisse werden mit der aktiven Aspiration von eitrigem Exsudat erreicht. Die Anwendung der Laparoskopie ist bei jungen, insbesondere bei Nulliparen obligatorisch.

Wenn eitrige Salpingitis ausreichende Menge von Störungen sind Verwachsungen, Bürsten und transvaginal (kolpotomnoe Durchgangsloch), das Becken zu entleeren. In Fällen, eitrige salpingoophoritis und pelvioperitonita eingekapselten Abszess in Douglas-Raum angemessenes Werkzeug Mobilisierung des Uterus, nach Entfernung Indikationen Eileitern, Entleeren Abszess, Bürste und die aktive Ansaugung durch das Drainageloch kolpotomnoe betrachtet zu bilden. Mit dem gebildeten pyosalpinex ist es notwendig, den Eileiter oder die Pfeifen zu entfernen. Wenn piovare geringe Größe (bis zu 6-8 cm im Durchmesser) und die Erhaltung der intakten Ovarialgewebe zweckmäßig husking Eiterbildung zu machen. Wenn ein Abszess des Ovars vorliegt, wird er entfernt. Indikation für die Entfernung der Gebärmutteranhängsel ist das Vorhandensein irreversibler eitrig-nekrotischer Veränderungen in ihnen. In der postoperativen Phase für 2-3 Tage nach der Operation ist es ratsam, Aspiration-Wasch Entwässerung mit OP-1-Gerät durchzuführen.

In der postoperativen Phase (bis zu 7 Tagen) setzt sich antibakteriell, Infusionstherapie, Resorptionstherapie mit anschließender Rehabilitation für 6 Monate fort.

Die Rehabilitation der reproduktiven Funktion wird durch Kontroll-Laparoskopie erleichtert, um die Adhäsion nach 3-6 Monaten durchzuführen.

II. Das Management von Patienten mit komplizierten Formen von eitrigen Krankheiten besteht auch aus drei Hauptkomponenten, jedoch in der Anwesenheit einer eitrigen eitrigen Bildung der Gebärmutteranhangsgebilde, die grundlegende Komponente, die den Ausgang der Krankheit bestimmt, ist chirurgische Behandlung.

Meistens handelt es sich bei allen kleinen Beckenabszessen um Abszesse, die Komplikationen eines akuten eitrigen Prozesses sind und tatsächlich eine Form chronischer eitrig-produktiver Entzündungen darstellen.

Im Gegensatz dazu Patienten mit akuter eitrigen Entzündung (eitriger Salpingitis, pelvioperitonit), encysted der Einsatz von Antibiotika bei Patienten mit Geschwüren präoperativ in Abwesenheit einer akuten Entzündungsreaktion ist aus folgenden Gründen ungeeignet:

• aufgrund der schweren Verletzung oder des Mangels an Durchblutung in eitrig-nekrotischem Gewebe wird eine unzureichende Konzentration von Arzneimitteln erzeugt;
• bei Patienten mit komplizierten Entzündungsformen wird über viele Monate die Dauer des Prozesses, Resistenz gegen viele Medikamente erworben, da sie in verschiedenen Stadien während der Behandlung mindestens 2-3 Kurse der Antibiotikatherapie erhalten;
• die meisten Infektionserreger sind immun gegen antibakterielle Medikamente ohne Exazerbation, während die gleiche "Provokation" bei solchen Patienten absolut kontraindiziert ist;
• die Verwendung von Reserveantibiotika, die auf Beta-Lactamase-Stämme in der "kalten" Periode einwirken, schließt die Möglichkeit ihrer Verwendung in den intra- und postoperativen Perioden aus, wenn dies wirklich lebenswichtig ist.

So sind in den meisten Fällen Patienten mit komplizierten Formen einer eitrigen Entzündung (chronischer eitrig-produktiver Prozess) antibiotischer Therapie nicht indiziert. Es gibt jedoch klinische Situationen, die eine Ausnahme von dieser Regel darstellen, nämlich:

• Vorhandensein offensichtlicher klinischer und laboratorischer Zeichen der Aktivierung der Infektion, einschließlich des Vorhandenseins klinischer, laboratorischer und instrumenteller Symptome der Präperforation von Abszessen oder der Verallgemeinerung der Infektion;
• alle generalisierten Infektionsformen (Peritonitis, Sepsis).

In diesen Fällen wird die empirische Antibiotikatherapie sofort verordnet, intraoperativ (Prävention von bakteriellen Schocks und postoperativen Komplikationen) und in der postoperativen Phase fortgesetzt.

Daher ist die Entgiftungs- und Entgiftungstherapie (detailliert in Kapitel 4 dieser Monographie) von größter Wichtigkeit für die präoperative Vorbereitung.

Die Wirkung der Entgiftung und Vorbereitung von Patienten auf die Operation ist signifikant erhöht, wenn eitriges Exsudat evakuiert wird.

Drainage einschließlich laparoskopischer als unabhängige Behandlungsmethode kann ein sichere und nur erfolgreich sein, im Fall von eitriger Salpingitis und pelvioperitonita Abszessbildung rectouterine Aussparung, da in diesen Fällen keine Kapselbildung und die Entfernung von Exsudat aus der Bauchhöhle erzeugt wird, Die Stärke der anatomischen Voraussetzungen ist in jeder Position des Patienten gut drainierend.

In anderen Fällen sollte die Drainage als ein Element der komplexen präoperativen Vorbereitung betrachtet werden, die es ermöglicht, die Operation unter Remissionsbedingungen des Entzündungsprozesses durchzuführen.

Indikationen für die Durchführung von palliativen Drainagen (Punktion oder Kolpotomie) bei Patienten mit komplizierten Formen der eitrigen Entzündung sind:

• Gefahr der Perforation des Abszesses in die Bauchhöhle oder das Hohlorgan (zur Verhinderung von Peritonitis oder Fistelbildung);
• das Vorhandensein einer akuten Pelvioperitonitis, gegen die eine chirurgische Behandlung am ungünstigsten ist;
• schwerer Vergiftungszustand. Die Bedingungen für die Durchführung der Punktion sind:
• Zugänglichkeit des unteren Abszesses durch den hinteren Vaginalfornix (der untere Pol ist erweicht, geschwollen oder bei der Untersuchung leicht zu erkennen);
• Bei der Forschung und der nochmaligen Forschung wird der Abszess, anstelle plural obschetschnoj (in den Anhängseln und ekstragenitalnych der Herde) enthüllt.

Es ist ratsam, eine Kolpotomie nur in den Fällen durchzuführen, in denen die nachfolgende Aspirations-Spül-Drainage angenommen wird. Bei der passiven Drainage ist der Abfluss von eitrigem Inhalt schnell gestört, die Einführung einer aseptischen Flüssigkeit zum Waschen des Abszesses garantiert nicht dessen vollständige Beseitigung und fördert die Verbreitung der mikrobiellen Flora. Es ist nicht erlaubt, eine Punktion und Drainage durch die seitlichen und vorderen Vaginagewölbe sowie die vordere Bauchwand durchzuführen. Es ist auch nicht ratsam, wiederholte Punktionen des hinteren Fornix und der Kolpotomien bei einem Patienten durchzuführen, da dies zur Entstehung einer schweren Pathologie - einer adnexo-vaginalen Fistel - beiträgt.

Die Dauer der präoperativen Vorbereitung wird individuell festgelegt. Optimal für die Operation ist das Stadium der Remission des eitrigen Prozesses.

In Gegenwart von Abszess im Becken intensive konservative Behandlung sollte nicht länger als 10 Tage, und die Entwicklung des Perforationsmuster von Bedrohung - nicht mehr als 12 bis 24 Stunden (wenn Sie nicht eine palliative Intervention halten können, um es zu beheben).

Im Falle des Erscheinens der Notzeichen für die Operation im Laufe von 1,5-2 Stunden wird die präoperative Vorbereitung durchgeführt. Es umfasst die Katheterisierung der Vena subclavia mit Transfusionstherapie unter Kontrolle von CVP in einem Volumen von mindestens 1200 ml Flüssigkeit (Kolloide, Proteine und Kristalloide im Verhältnis 1: 1: 1).

Indikationen für eine Notfallintervention sind:

• Perforation des Abszesses in die Bauchhöhle mit der Entwicklung einer diffusen eitrigen Peritonitis;
• Perforation des Abszesses in der Blase oder deren Bedrohung;
• septischer Schock.

Bei der Entwicklung eines septischen Schocks sollte die Antibiotikatherapie erst nach Stabilisierung der hämodynamischen Parameter begonnen werden, in anderen Fällen - unmittelbar nach der Diagnose.

In unkomplizierten Formen unterscheidet sich auch der Charakter der chirurgischen Komponente. In diesen Fällen ist nur eine Laparotomie indiziert.

Das Volumen der chirurgischen Intervention bei Patienten mit eitrigen Beckenorganen ist individuell und hängt von den folgenden Hauptpunkten ab: der Art des Prozesses, der begleitenden Pathologie der Genitalien und dem Alter der Patienten.

Über den Umfang der Operation müssen nach dem Erhalt der Vermessungsdaten und der Bestimmung des Ausmaßes der Gebärmutterbeteiligung, der Anhangsgebilde, der Erkennung von Komplikationen und der extragenitalen Foci Repräsentationen entwickelt werden.

Die Indikationen für die rekonstruktive Chirurgie mit Erhaltung der Gebärmutter sind in erster Linie: keine eitrigen oder panmetrita endomyometritis, mehr extragenitalen septische Herde im Becken und Bauch, sowie andere begleitende schwere Genital Pathologie (Adenomyosis, Myome). Mit der Erhaltung der Möglichkeit, zumindest einen Teil des unveränderten Ovar in Gegenwart von bilateralem eitrige Tubo-Ovar Abszess, komplizierte durch Genital-Fisteln ausgedrückt umfangreichen eitrige destruktiven Prozess im Becken mit mehreren Abszessen und infiltriert die Becken- und parametranen Gewebe, Bestätigung oder eitrige sollte endomyometritis panmetrita Hysterektomie durchgeführt werden.

Mit umfangreichen eitrige Prozessen im Becken, sowohl kompliziert und unkomplizierte Fistelbildung, ist es unpraktisch supravaginale uterine Ablation zu erzeugen, da die Progression der Entzündung im Halsstumpf einen echte Bedrohung Rückfall eitrige Prozess nach der Operation erstellt und darin Abszess mit der Entwicklung seines Scheiterns bildet, und die Bildung von Fisteln insbesondere bei Verwendung eines reaktiven Nahtmaterials wie Seide und Kapron. Darüber hinaus, wenn supravaginale Hysterektomie schwierig durchzuführen, die Bedingungen für die transvaginale Entwässerung zu schaffen.

Um bakterientoxischen Schock bei allen Patienten während der Operation zu verhindern, wird eine einzeitige Verabreichung von Antibiotika mit der Fortsetzung der antibakteriellen Therapie in der postoperativen Phase gezeigt.

Das Hauptprinzip der Drainage ist die Einrichtung von Drainagen an den Hauptorten der Flüssigkeitsmigration in der Bauchhöhle und im kleinen Becken, d.h. Der Hauptteil der Drainage sollte in den lateralen Kanälen und im anterioren Raum liegen, was die vollständige Entfernung des pathologischen Substrats gewährleistet. Wir verwenden die folgenden Möglichkeiten, Drainagerohre einzuführen:

• transvaginale durch eine offene Kuppel der Vagina nach Exstirpation der Gebärmutter (Drains 11 mm im Durchmesser);
• durch posteriore Kolpotomie mit der konservierten Gebärmutter (es ist ratsam, eine einzelne Drainage mit einem Durchmesser von 11 mm oder zwei Drainagen mit einem Durchmesser von 8 mm zu verwenden);
• Zusätzlich zur transvaginalen transabdominalen Verabreichung von Drainagen durch die Gegenlinien in den meso- oder epigastrischen Regionen mit subhepatischen oder interkuspinalen Abszessen (Drainagen mit einem Durchmesser von 8 mm). Die optimale Entladungsart in der Vorrichtung zur Drainage der Bauchhöhle ist 30-40 cm Wasser. Die durchschnittliche Dauer der Drainage bei Patienten mit Peritonitis beträgt 3 Tage. Kriterien für die Einstellung der Entwässerung werden der Zustand des Patienten verbessert, die Wiederherstellung der Darmfunktion, zur Behandlung von Entzündungen in der Bauchhöhle, die Tendenz zur Normalisierung der klinischen Blutes und Körpertemperatur. Die Entwässerung kann gestoppt werden, wenn das Waschwasser vollständig klar, leicht und ohne Sediment ist.

Principles of intensiver Therapie auf der Korrektur multiple Organstörungen gerichtet (Antibiotika, die Verwendung von adäquater Anästhesie, Infusionstherapie, die Stimulation des Darmes, die Verwendung von Protease-Inhibitoren, Heparin, Glukokortikoid-Therapie, dem Zweck der nicht-steroidale entzündungshemmende Mittel, Medikamente, die Beschleunigung Reparaturprozessen, Anwendung der extracorporalen Entgiftungsverfahren) sind detailliert in in Kapitel 4 dieser Monographie.

In diesem Kapitel Abschluss wollen wir, dass die eitrige Gynäkologie betonen - eine Spezialdisziplin, signifikant verschieden von eitrigen Chirurgie wegen Features, die in der Ätiologie, Pathogenese und Progression von Prozessen und deren Ergebnisse. Zusätzlich zu der allgemeinen Chirurgie und der Gynäkologie für die Ergebnisse, wie Peritonitis, Sepsis, multiples Organversagen, tödlich, auf die letztere charakteristische und spezifische Abnormalitäten in den weiblichen Körper, insbesondere Fortpflanzungs. Je länger der Verlauf des eitrigen Prozesses ist, desto geringer ist die Möglichkeit, die Möglichkeit der Fortpflanzung aufrechtzuerhalten. Deshalb sind wir auf längere konservative Behandlung von Patienten entgegengesetzt sind sowohl mit unkomplizierten und komplizierten Formen der eitrigen Entzündung, und wir glauben, dass die Behandlung nur konservative Operation sein kann, bietet ein weiteren ermutigenden Ergebnisse.

Die Wahl der Methode des Zugangs und des Volumens der chirurgischen Intervention ist immer individuell, aber auf jeden Fall sein Hauptprinzip - die radikale Entfernung der Brennpunkte der Zerstörung wie möglich nicht-invasiven Intervention, eine angemessene sanitäre Versorgung und Entwässerung der Bauchhöhle und Beckenhöhle, die richtige Art von intensiver Therapie und anschließender Rehabilitation.