Behandlung der chronischen granulomatösen Erkrankung

Die Behandlung von Patienten mit chronischer Granulomatose umfasst:

• Vorbeugung von Infektionen durch Immunisierung und Vermeidung des Kontakts mit möglichen Infektionsquellen.
• Vorbeugende kontinuierliche Anwendung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol in einer Dosis von 5 mg/kg pro Tag Trimethoprim und Antimykotika (Itraconazol 200 mg/Tag per os, jedoch nicht mehr als 400 mg/Tag).
• Bei infektiösen Komplikationen sollte möglichst frühzeitig eine parenterale antibakterielle und antimykotische Therapie in hohen Dosen eingeleitet werden. Die Therapiedauer richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und kann mehrere Wochen (bei eitriger Lymphadenitis) bis mehrere Monate (bei Leberabszessen) betragen.

Bei Aspergillose wurde früher eine Langzeittherapie mit Amphotericin (vorzugsweise liposomal) in einer Dosis von 1–1,5 mg/kg pro Tag angewendet. Die Häufigkeit einer Aspergillose-Resistenz gegen Amphotericin ist jedoch nach wie vor hoch, und das Sicherheitsprofil des Arzneimittels ist ein limitierender Faktor für seine Anwendung. Daher haben sich in den letzten Jahren neue Antimykotika zunehmend verbreitet, die ihre Wirksamkeit in zahlreichen klinischen Studien an verschiedenen Gruppen immungeschwächter Patienten mit systemischen Mykosen bewiesen haben – Voriconazol (aus der Gruppe der neuen Azole) und Caspofungin (aus der Gruppe der Echinocandine). In einigen Fällen wird eine Kombinationstherapie mit beiden Arzneimitteln empfohlen (z. B. bei Auftreten einer Pilzinfektion nach HSCT).

Bei Nokardiose ( Nocardia asteroides ) – hohe Dosen von TMP/SMK, bei Unwirksamkeit – Minocyclin oder Amikacin+IMP. Nocardia brasiliensis – AMK/CL oder Amikacin+Ceftriaxon.

4. Chirurgische Behandlung bei oberflächlichen Abszessen (eitrige Lymphadenitis) – die Anwendung dieser Methode ist deutlich eingeschränkt. Bei Leber- und Lungenabszessen ist in den meisten Fällen eine konservative Behandlung mit hohen Dosen von Antibiotika und Antimykotika wirksam, und die chirurgische Eröffnung geht oft mit einer Eiterung der postoperativen Wunde und der Bildung neuer Herde einher. In diesem Fall ist eine Punktionsdrainage des Abszesses unter Ultraschallkontrolle möglich.
5. Verwendung von Granulozytenmasse von mit G-CSF stimulierten Spendern.
6. Die Anwendung hoher Dosen von β-Interferon (Erwachsenendosis 50 µg/m² ^subkutan 3-mal wöchentlich, für Kinder: mit einer Körperoberfläche von <0,5 m² ^– 1,5 µg/kg subkutan 3-mal wöchentlich, mit einer Körperoberfläche von >0,5 m² ^– 50 µg/m² ^subkutan 3-mal wöchentlich) verringert bei einigen Patienten die Häufigkeit und Schwere infektiöser Manifestationen.
7. Bei der Bildung obstruierender Granulome: Glukokortikoide in Kombination mit einer antibakteriellen Therapie.

Knochenmarktransplantation/hämatopoetische Stammzelltransplantation

Bisher war die Knochenmarktransplantation (BMT) oder hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) bei Patienten mit chronischer Granulomatose mit einer relativ hohen Ausfallrate verbunden. Dies war zudem häufig mit einem unbefriedigenden Zustand der Patienten vor der Transplantation verbunden, insbesondere mit einer Pilzinfektion, die bekanntlich neben der GVHD einen der führenden Plätze in der Mortalitätsstruktur nach der Transplantation einnimmt. Dank der Erweiterung des Arsenals an wirksamen Antimykotika und der Verringerung der Häufigkeit tödlicher Mykosen sowie der Weiterentwicklung der HSCT-Technologie selbst (dies betrifft beispielsweise neue organerhaltende, nicht-myeloablative Konditionierungsschemata sowie die Verbesserung der HLA-Typisierung und in diesem Zusammenhang eine breitere und effektivere Nutzung von HSCT von kompatiblen, nicht verwandten Spendern) können die Probleme der HSCT-assoziierten Mortalität bei Patienten mit chronischer Granulomatose jedoch neueren Veröffentlichungen zufolge gelöst werden. In vielen Fällen sollte die HSCT als Therapie der Wahl für Patienten mit CGD in Betracht gezogen werden, da sie die eigentliche Ursache ihres Auftretens beseitigt. Die besten Ergebnisse werden bei der HSCT von einem HLA-kompatiblen verwandten Spender erzielt, wobei ein niedriges Patientenalter mit einer besseren Prognose verbunden ist (geringeres Risiko für infektiöse Komplikationen und GVHD).

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Gentherapie

Derzeit laufen sowohl experimentelle als auch klinische Forschungen, die die grundsätzliche Möglichkeit des Einsatzes von Gentherapie sowohl bei X-chromosomaler als auch bei autosomal-rezessiver Form der chronischen Granulomatose belegen. Erste Berichte über erfolgreiche Gentherapien bei Patienten mit chronischer Granulomatose liegen vor.

Vorhersage

In den letzten 20 Jahren hat sich die Prognose für Patienten mit chronischer Granulomatose deutlich verbessert. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt 20–25 Jahre bei einer Sterblichkeitsrate von 2–3 % pro Jahr. Die Prognose für Patienten, deren erste Symptome nach einem Jahr auftraten, ist deutlich besser als für Patienten, deren Krankheit in der frühen Kindheit begann. Die höchste Sterblichkeit wird in der frühen Kindheit beobachtet. Infektiöse Komplikationen sind die häufigste Todesursache. Es ist zu beachten, dass die chronische Granulomatose eine klinisch heterogene Erkrankung ist und ihr Schweregrad sehr unterschiedlich ist. Insbesondere hängt er von der Art der Vererbung der Krankheit ab: Es ist allgemein anerkannt, dass Patienten mit X-chromosomalen Formen der chronischen Granulomatose a priori eine schlechtere Prognose haben als Patienten mit autosomal-rezessiven Formen, es wurden jedoch auch Ausnahmen von dieser Regel beschrieben.

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