Bauchfellentzündung: Behandlung

In Bezug auf diffuse Peritonitis sollte dann, sobald diese Diagnose gestellt wurde, sofort mit der Vorbereitung auf die Operation begonnen werden. Dringend erforderlich ist das erzwungene Training , das innerhalb von 1,5-2 Stunden durchgeführt werden sollte.Die Vorbereitung umfasst die Punktion und Katheterisierung der Vena subclavia sowie die vollständige Transfusionstherapie unter der Kontrolle von CVP und Diurese.

Initialtherapie zur Wiederherstellung bcc durch Kolloide (hauptsächlich Lösungen oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 und 10% HAES-sterile und die Plasmalösungen und Albumin), verabreichte Kristalloide unpraktisch, da für größere bcc ihrer erforderlichen Volumen von 3 mal größer ist als Kolloide.

Insgesamt sollte ein Patient mit Peritonitis während der Vorbereitung auf die Operation mindestens 1200 ml Flüssigkeit einschließlich 400 ml Kolloide, 400 ml frisch gefrorenes Plasma oder Albumin und 400 ml einer komplexen Salzlösung erhalten. Die Transfusionstherapie sollte während der Anästhesie und Intensivbehandlung in der postoperativen Phase fortgesetzt werden.

Technische Merkmale der Durchführung von Operationen bei Patienten mit Peritonitis.

1. Die Methode der Wahl ist die untere mediale Laparotomie, die nicht nur einen adäquaten Zugang für Revisionen und chirurgische Eingriffe bietet, sondern auch die Möglichkeit, den Schnitt bei Bedarf frei fortzusetzen.
2. Aspiration von pathologischen Ergüssen aus der Bauchhöhle.
3. Wiederherstellung der normalen anatomischen Verhältnisse zwischen den Bauch- und Beckenorganen mit scharfer Trennung der Fissuren.
4. Obligatorische Überprüfung der Bauchhöhle, einschließlich den Appendix, Darmschlingen und subhepatischen subdiaphragmaler Räume, auch in dem scheinbaren „gynäkologischen“ (Uterus, Anhängsel) -Locus zu identifizieren und sekundäre Veränderungen zu beseitigen. In Ermangelung eines eitrig-destruktiven Fokus in der Bauchhöhle kann eine Öffnung der Drüsenbox und eine Revision der Bauchspeicheldrüse eine destruktive Pankreatitis ausschließen.
5. Durchführung eines "gynäkologischen" Stadiums oder Volumens - Exstirpation des Uterus oder Entfernung der Fortsätze. Das Prinzip ist das Prinzip der obligatorischen vollständigen Entfernung der Quelle der Zerstörung.
6. Durchführung des "Darm" Stadiums:
   • Trennung von Adhäsionen zwischen den Schleifen des Dünndarms (von akut), sorgfältige Inspektion der Wände des Abszesshöhle, d.h. Das Ausmaß der destruktiven Veränderungen der Bestimmung in der Darmwand und deren Mesenterium und deren Elimination (seröse leichten Fehler und Muskeldarms Schicht überlagernde beseitigen zusammen grau serösen oder seröse muskuläre Nähte quer zu bringen vikrilom № 000 auf die intestinale atraumatischen Nadel). Zur Vorbeugung von Ileus, verbesserter Evakuierung Bedingungen und Reparatur, sowie ausgedehnte Verwachsungen zwischen den Schlingen des Dünndarms am Ende der Operation sollte transnasale Darm Intubation Sonde eingeführt werden.
   • Durchführung einer Appendektomie bei Vorliegen von sekundären eitrig-infiltrativen Veränderungen im Appendix.
7. Die Bauchhöhle gründlich mit einer physiologischen Lösung (5 l) unter Zugabe einer Lösung von Dioxidin (10 ml 10% ige Lösung pro 400 ml physiologische Lösung) desinfizieren. In den letzten Jahren zum Zwecke ozonisiert Lösungen weit verbreitet: am Ende der Bauchhöhle des letzten 10-15 min Spülen mit Ozon angereichertem eingeführt 3 l isotonischer Lösung (Ozonkonzentration von 6 mg / l), gekühlt auf eine Temperatur von 10-12 ° C. Nach der Desinfektion wird die vollständige Entfernung (Aspiration) einer Desinfektionslösung gezeigt. Wenn aus irgendeinem Grund eine Langzeit-Epiduralanästhesie nicht verwendet oder geplant ist, sollte eine 0,5% ige Lösung von Novocain (200 ml) in das Dünndarm-Mesenterium eingeführt werden.
8. Die Drainage der Bauchhöhle sollte ausreichend sein, um eine vollständige Entfernung des pathologischen Substrats aus der Bauchhöhle während der Zeit der Auflösung des Entzündungsprozesses sicherzustellen. Bei einer Bauchfellentzündung ist es ratsam, nur eine aktive Aspirations-Spül-Drainage zu verwenden. Die durchschnittliche Dauer der Drainage bei Patienten mit Peritonitis beträgt 4 Tage. Kriterien für die Beendigung der Drainage sind die Verbesserung des Zustands des Patienten, die Wiederherstellung der Darmfunktion, die Bewältigung des entzündlichen Prozesses in der Bauchhöhle. Richtig durchgeführte Aspirationswaschdrainage (Anordnung von Röhren, sorgfältige Überwachung ihrer Funktion), d.h. Vollständige Entfernung von pathologischen Exsudaten aus allen Teilen der Bauchhöhle für 4 Tage, befreit uns von der Verwendung von Programm Laparotomie in der postoperativen Phase. Die folgenden Verfahren zum Einbringen von Entwässerungsrohren werden oft verwendet:
   • Haupt Drains transvaginal immer eingeführt (durch die offene Kuppel nach vaginaler Hysterektomie oder nach hinten, wenn Kolpotomie Uterus gespeichert) - ist es zweckmäßig, zwei Abflüsse 11 mm im Durchmesser zu verwenden;
   • zusätzlich zu transvaginal, transabdominale durch mesogastric in epigastrium counteropening und legt die größte Verschlechterung zusätzliche Entwässerung (durch Entleeren der Bauchhöhle 30-40 cm aq. Artikel optimalen Entladungsmodus in der Vorrichtung) 2-3 8 mm zu verbringen.
9. Zum sicheren Vermeidung von postoperativen und postoperativer Hernien Eventration zweckmäßig näht die Bauchdecke aus Nylon Nähten oder kaproaga durch alle Schichten in den beiden Stockwerken trennen (Peritoneum - aponeurosis und Unterhautgewebe - Haut).
10. Zur Verhinderung von Bakterien- und toxischem Schock während der Operation und postoperative septische Komplikationen (Wundinfektion, septische Thrombophlebitis, Septikämie) für alle Patienten zum Zeitpunkt des Hautschnittes ist eine Querschnitt Antibiotika, die auf der Hauptpathogene gezeigt, mit Fortsetzung der antimikrobiellen Therapie in der postoperativen Periode. Wir verwenden folgende Antibiotika:

• Kombinationen von Penicillinen mit Beta-Lactamase-Inhibitoren, beispielsweise Ticarcillin / Clavulansäure (Timentin) 3,1 g;

Oder

• B. Cefotaxim (Claforan) 2 g oder Ceftazidim (Fortum) 2 g in Kombination mit Nitroimidazolen (Clion, Metrogyl) 0,5 g;

Oder

• Meropenem (meronem) in einer Dosis von 1 g oder tienam in einer Dosis von 1 g. Merkmale der postoperativen Behandlung von Patienten mit Peritonitis.

1. Die Anwendung von adäquater Analgesie in der postoperativen Phase. Bei allen Patienten, die keine absoluten Kontraindikationen für diese Anästhesiemethode haben, wird häufig eine Langzeit-Epiduralanästhesie eingesetzt. Es ist bekannt, dass die Epiduralblockade nicht nur eine anästhetische, sondern auch eine therapeutische Methode ist. Die epidurale Blockade ermöglicht es Ihnen, die Atmung in der postoperativen Periode vollständig zu halten. Durch die Abwesenheit von Schmerz in der Wunde, und die Bauchhöhle der Patienten mit aktiven wiederum im Bett, früh zu setzen, tief atmen, räuspert mich aktiv Phlegma, während die Einführung von narkotischen Analgetika, insbesondere in Abständen von 3-4 Stunden, geschwächte Patienten Atemdepression und Komplikationen verursachen können in Form von hypostatischen oder Aspirationspneumonie:
   • wird mit minimaler medizinischer Wirkung durchgeführt;
   • verringert den Krampf der peripherischen Behälter;
   • verbessert den Blutfluss in den Nieren, stimuliert die Diurese;
   • verbessert signifikant die motorische Evakuierungsfunktion des Gastrointestinaltraktes;
   • hat antiarrhythmische Wirkung;
   • verbessert den psychoemotionalen Zustand;
   • selektiv die Blutzirkulation beeinträchtigt, verlängerte Periduralanästhesie bei es für mehrere Tage nach einer schweren Operation verwendet, ist ein Maß für die Vorbeugung von Thrombose von Gefäßen des Beckens und die unteren Extremitäten und thromboembolische Komplikationen in der postoperativen Phase;
   • wirtschaftlich vorteilhaft, was in modernen Bedingungen wichtig ist.

Bei Kontraindikationen für die Anwendung der Methode der verlängerten Epiduralanästhesie sollte die Anästhesie während der ersten drei Tage mit narkotischen Analgetika durchgeführt und in verschiedenen Intervallen (4-6-8-12 Stunden) durchgeführt werden. Um die Wirkung zu verstärken und den Bedarf an Medikamenten zu reduzieren, sollten sie mit Antihistaminika und Sedativa kombiniert werden. Es sollte berücksichtigt werden, dass die gemeinsame Ernennung von Narkotika und nicht-narkotischen Analgetika unzweckmäßig ist. Es ist eine feststehende Tatsache, dass die analgetische Wirkung von Arzneimitteln vor dem Hintergrund der Verwendung von Analgin und dessen Derivaten aufgrund der entgegengesetzten Wirkungsmechanismen stark reduziert ist.

2. Die führende Rolle im Krankheitsverlauf spielt die antibakterielle Therapie. Ist der Erreger der Erkrankung bekannt, wird eine gezielte Therapie durchgeführt. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle wurden jedoch empirisch breitbandige Antibiotika eingesetzt, die auf die Hauptpathogene (Anaerobier, gramnegative Enterobakterien und Gram-positive Mikroorganismen) einwirken. Die Behandlung wird mit den maximalen Einzel- und Tagesdosen durchgeführt, die Behandlungsdauer beträgt 7-8 Tage.

In der klinischen Praxis zur Behandlung von Peritonitis erfolgreich verwendet die folgenden Medikamente oder ihre Kombinationen:

• Monotherapie mit Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Inhibitoren - TIC / KK (Timentin) in einer Einzeldosis von 3,1, Tagesdosis von 12,4 g;
• Cephalosporine III Generation in Kombination mit der Nitroimidazolverbindung, beispielsweise Cefotaxim (Claforan) + Metronidazol oder Ceftazidim (Fortum) + Metronidazol (Cefotaxim bei einer Einzeldosis von 2 g täglich - 6 g, ESP - 48 g; täglich eine Einzeldosis von 2 g Ceftazidim - 6 g, der Verlauf - 48 g, Metronidazol in einer Einzeldosis von 0,5 Gramm, täglich - 1,5 Gramm, Wechselkurs - 4,5 g);
• und Kombinationen linkozaminov Aminoglykoside, z.B. Gentamicin, Lincomycin + (netromycin) + Gentamicin oder Clindamycin (netromycin) (Lincomycin in einer Einzeldosis 0,9 g täglich - 2,7 g, ESP - 18,9 g; in einer einzelnen Dosis von Clindamycin 0,9 g täglich - 2,7 g, ESP - 18,9 g Gentamycin in einer täglichen Dosis von 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin in einer täglichen Dosis von 0,4 g, ESP - 2 g intravenös) ;
• Monotherapie mit Zeitverzögerung, zum Beispiel: Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, täglich - 3 g, natürlich - 21 g; tienam in der einmaligen Dosis 1 g, täglich - 3 g, der Kurs - 21 g.

3. Infusionstherapie.

Das Volumen der Infusionen ist individuell und wird durch die Art der CVP und die Größe der Diurese bestimmt. Die Daten unserer eigenen Studien legen nahe, dass die Menge der verabreichten Flüssigkeit, sofern die Nierenfunktion erhalten bleibt, 35-40 ml / kg Körpergewicht pro Tag betragen sollte. Wenn die Körpertemperatur um 1 Grad ansteigt, sollte die Menge der pro Tag verabreichten Flüssigkeit um 5 ml / kg Körpergewicht erhöht werden. Somit beträgt die Gesamtmenge an Flüssigkeit, die pro Tag mit einer normalen Urinierung von durchschnittlich mindestens 50 ml / h verabreicht wird, 2,5 bis 3 Liter.

Zur Korrektur von polyorganischen Störungen in der postoperativen Phase sind sowohl das Infusionsvolumen als auch die Qualität der Infusionsmedien wichtig.

Es wird die Verabreichung Kolloide (400-1000 ml / Tag.) - in erster Linie Lösungen oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 und 10% HAES-steriler, Proteinpräparate (Lösungen, Fresh Frozen Plasma, Albumin) mit einer Rate von 1 bis 1,5 g native Protein pro 1 kg Körpergewicht (mit einem schweren Verlauf des Prozesses kann die Proteindosis auf 150-200 g / Trocken erhöht werden.); Das verbleibende Volumen wird durch Kristalloide ersetzt. Fresh (nicht mehr als 2 Tagen Lagerung) gepackten roten Blutkörperchen verwenden in eine schwere Anämie (Hb 80-70 g / l und unten).

Bei schweren Erkrankungen kann die verabreichte Flüssigkeitsmenge auf 4 bis 6 l (Hypervolämie-Therapie) mit Regulierung der Miktion (forcierte Diurese) erhöht werden. Letzteres wird nach der Methode von VK Gostishchev et al. (1992): Einführung in 1000 ml kristalloiden, 500 ml einer 3% igen Lösung von Natriumbicarbonat und dann 400 ml reopoliglyukina 40-60-80 mg Lasix Weitere 1000-1500 ml Proteinmedikamente (Albumin, Plasma, Lösungen von Aminosäuren), mit stündlichen Diurese Berücksichtigung.

Die Daten zu den Hauptinfusionsmedien sind in Tabelle 9 dieser Monographie dargestellt.

4. Stimulation des Darms.

In Ermangelung einer ausreichenden Wirkung ist der Einsatz anderer Mittel zur Verbesserung der motorischen Fähigkeiten (Proserin, Calimin, Ubretid) angezeigt.

Die Korrektur der Hypokaliämie spielt auch eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Darmparese. Bei der Verordnung von Kaliumpräparaten möchte ich besonders auf die folgenden Regeln achten:

• Es ist möglich, Kaliumpräparate nur unter Kontrolle ihres Gehalts im Blutserum zu verabreichen;
• Es ist unmöglich, unverdünnte Kaliumpräparate im Zusammenhang mit der Gefahr des Kammerflimmerns und Herzstillstandes zu verwenden (das Prinzip der Verdünnung: zu 500 ml der basischen Lösung müssen nicht mehr als 1,5-2 g Kalium unmittelbar vor dem Verzehr hinzugefügt werden);
• bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Kaliumpräparate äußerst sorgfältig anwenden, da das geschädigte Nierenarzneimittel nicht ausgeschieden wird;
• Berücksichtigen Sie den Kaliumgehalt in anderen kaliumhaltigen Zubereitungen (z. B. Frisch gefrorenes Plasma, Gemodeze usw.).

Gewöhnlich werden in der ersten Stunde 0,8-1 g Kalium, dann allmählich in einer Dosis von 0,4 g / h zugegeben. Die durchschnittliche Tagesdosis von Kaliumpräparaten bei Patienten mit Peritonitis liegt nach unseren Daten bei 6-8 g.

5. Die Verwendung von Protease-Inhibitoren, die die proteolytische Aktivität des Blutes signifikant verändern, beseitigt Hämkoagulationsstörungen, die die Wirkung von Antibiotika verstärken. Tagesdosis der Gordox 300 000-500 000 Einheiten, Kontrikala - 800 000-1 500 000 Einheiten und Tracerol 125 000-200 000 Einheiten.
6. Die Heparintherapie wird bei allen Patienten in Abwesenheit von Kontraindikationen angewendet. Die durchschnittliche Tagesdosis von Heparin beträgt 10 Tausend Einheiten. Pro Tag (2,5 Tausend Einheiten> 4 mal subkutan) mit einer allmählichen Abnahme und Aufhebung der Droge mit einer Verbesserung des Zustands des Patienten und Koagulogramm und Aggregatogramm Indikatoren. Es ist wirksamer, verlängerte niedermolekulare Analoga von Heparin-Fractasiparin einmal täglich mit 0,4 ml oder Kleksana in einer Dosis von 20 mg (0,2 ml) einmal am Tag zu verschreiben.
7. Behandlung mit Glukokortikoiden. Derzeit gibt es polare Meinungen über die Notwendigkeit von Hormonen. Klinische Erfahrung zeigt, dass die Ernennung von Prednisolon in einer täglichen Dosis von 90-120 mg mit einer allmählichen Abnahme und Aufhebung der Droge nach 5-7 Tagen signifikant den Verlauf der postoperativen Phase verbessert.
8. Um die Aggregation, die Mikrozirkulation und die reparativen Prozesse zu normalisieren, wird allen Patienten auch der Einsatz von Disaggregaten (Thrombozytenaggregationshemmern) gezeigt. In der Zusammensetzung der Infusionstherapie Rheopolyglucin, gelten auch Kurantit (Trental). Letztere ist durchschnittlich mit 100-200 mg / Tag im Infusionsmedium enthalten, und falls erforderlich (die Unfähigkeit, direkte Antikoagulanzien anzuwenden) kann die Dosis auf 500 mg / Tag erhöht werden. Mit einer allmählichen Einführung der Droge.
9. Wir wenden hepatische Therapie (essentiell, Karsil, Spasmolytika) und kardiale (Herzglykoside, Medikamente, die Myokardtrophismus verbessern) Störungen an. Um die Funktion des Gehirns zu verbessern, wird Nootropil oder Cerebrolysin verwendet.
10. Die symptomatische Therapie umfasst die Ernennung von Vitaminen, Medikamenten, die Stoffwechselvorgänge in Zellen und Geweben verbessern und Redoxprozesse regulieren.
11. Den Indikationen entsprechend werden extrakorporale Entgiftungsverfahren angewendet.

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