Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung - Behandlung

Nichtmedikamentöse Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Die Wahl der Behandlung wird von der Schwere der Symptome, der Meinung von Eltern, Erziehern, Schulpersonal und den Kindern selbst beeinflusst. Sie hängt auch von der Fähigkeit des Umfelds ab, die Krankheitssymptome zu lindern, sowie von der Wirksamkeit der vorherigen Behandlung. Derzeit wird ein umfassender („multimodaler“) Ansatz bevorzugt, der medikamentöse Therapie und psychosoziale Korrekturmethoden kombiniert. Medikamentöse und psychosoziale Wirkungen ergänzen sich. Beispielsweise kann eine psychosoziale Korrektur den Zustand des Patienten während der Zeit verbessern, in der die Wirkung der medikamentösen Therapie nachlässt.

Es wurden verschiedene nicht-medikamentöse Methoden entwickelt, darunter auch solche, die Verhaltenskorrekturen beinhalten und zu Hause oder in der Schule angewendet werden. Es wurden Methoden entwickelt, um Eltern zu schulen und ihnen beispielsweise beizubringen, wie sie in unerwarteten Situationen reagieren sollen. Das Führen eines Tagebuchs über das Verhalten in der Schule und zu Hause sowie ein spezielles symbolisches System zur Verhaltensbewertung können von großer Bedeutung sein. Laut Cantwell (1996) stärkt Elterntraining ihr Selbstvertrauen, trägt dazu bei, destruktives Verhalten zu Hause zu reduzieren und Spannungen in der Familie abzubauen. Cantwell erwähnt auch Methoden wie psychologische Beratung der Eltern, Korrektur der Schulatmosphäre, Gruppentherapie zur Entwicklung sozialer Kompetenzen, Einzelberatung oder Psychotherapie zur Steigerung des Selbstwertgefühls, zur Verringerung von Depressionen und Angstzuständen, zur Stärkung der Impulskontrolle und zur Verbesserung sozialer Kompetenzen. Ein wichtiger Bestandteil einer positiven Schulatmosphäre ist ein gut ausgestatteter Klassenraum.

Psychopharmakologie der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Ein Kind mit ADHS sollte in der Nähe des Lehrers sitzen, um Ablenkungen zu reduzieren und sich besser auf die Aufgaben konzentrieren zu können. Das Verhalten von Kindern mit ADHS verbessert sich, wenn es durch klare, ihnen bekannte Regeln geregelt wird. Belohnungen, Kommentare und Pausen sollten sowohl in der Schule als auch zu Hause eingesetzt werden. Der Schulbesuch ist sehr wichtig, kann aber viele Formen annehmen: regulärer Unterricht, manchmal ergänzt durch Einzelunterricht, spezielle Programme, eine Spezialklasse oder eine Spezialschule. Therapeuten spielen eine wichtige Rolle bei der Entscheidung über das Lernumfeld des Kindes und den Bedarf an speziellen Programmen.

Es wurden zahlreiche Sommerprogramme entwickelt, deren Ziel nicht darin besteht, Kinder in bestimmten Fächern zu fördern, sondern ihr Verhalten zu korrigieren und ihre Kommunikationsfähigkeiten zu verbessern. In den USA gibt es Selbsthilfegruppen für Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und deren Angehörige. Ältere Geschwister können einen positiven Einfluss auf die Patienten haben. Es wird populärwissenschaftliche Literatur für Eltern, Lehrer und die Kinder selbst veröffentlicht, die Informationen über die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung in verständlicher Sprache enthält. Die Bewertung und Korrektur psychopathologischer Merkmale der Eltern sowie disharmonischer Familienbeziehungen erhöhen die Wirksamkeit der Behandlung.

Psychostimulanzien bei der Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Psychostimulanzien sind die wichtigste Medikamentenklasse bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen. Die am häufigsten verwendeten Psychostimulanzien sind Methylphenidat (Ritalin), Dextramphetamin (Dexedrin) und Ipemoline (Zilert). Neben Dextramphetamin wird auch ein gemischtes Amphetaminsalz namens Adderall hergestellt; es enthält eine Kombination aus racemischem Amphetamin und Dextramphetamin. Die Beliebtheit von Methylphenidat und Dextramphetamin erklärt sich durch ihre schnelle, dramatische Wirkung und die geringen Kosten. Es handelt sich um relativ sichere Medikamente mit einer breiten therapeutischen Breite. Sie wirken sich vor allem positiv auf Angstzustände, Hyperaktivität, Impulsivität sowie destruktives und aggressives Verhalten aus.

Psychostimulanzien reduzieren Überaktivität bei organisierten Aktivitäten, wie zum Beispiel in der Schule; sie reduzieren Negativität und Aggression und verbessern so die Kontrollierbarkeit, die schulischen Leistungen und die Produktivität. Außerhalb organisierter Aktivitäten ist ihre Wirkung weniger beständig. Die Medikamente verbessern die Beziehungen der Kinder zu Eltern, Geschwistern, Gleichaltrigen, Lehrern und die familiären Beziehungen im Allgemeinen. Die Medikamente ermöglichen es dem Kind, produktiver an bestimmten Formen der aktiven Freizeitgestaltung teilzunehmen, wie zum Beispiel an Sportwettkämpfen oder Spielen.

Komorbidität

Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung leiden häufig unter Begleiterkrankungen. Dies stellt die Gültigkeit der isolierten Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung als eigenständige nosologische Einheit in Frage. Insbesondere britische Ärzte diagnostizieren Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung strenger, selbst wenn sie dieselben Diagnosekriterien verwenden. Darüber hinaus bezweifeln viele britische Psychiater, dass diese Erkrankung als eigenständige nosologische Einheit betrachtet werden kann. Begleiterkrankungen können die Wirksamkeit der Therapie erheblich beeinflussen. Beispielsweise sind Psychostimulanzien bei einer komorbiden Angststörung weniger wirksam und verursachen häufiger Nebenwirkungen. Obwohl Psychostimulanzien wahrscheinlich wirksamer sind als Verhaltenstherapiemethoden im Allgemeinen und einer Kombination von Psychostimulanzien mit Verhaltenstherapie in ihrer Wirksamkeit offenbar nicht unterlegen sind, hängen diese Ergebnisse weitgehend von Begleiterkrankungen ab.

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Wahl des Medikaments

Methylphenidat gilt allgemein als Mittel der ersten Wahl bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, doch Dextroamphetamin ist ebenso wirksam und hat eine ähnliche positive Wirkung auf Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsdefizitstörung und Impulsivität. Obwohl beide Medikamente gleich wirksam zu sein scheinen, gibt es einen Sensitivitätsfaktor: Etwa ein Viertel der Patienten spricht nur auf das eine oder das andere Medikament an, nicht jedoch auf beide. Methylphenidat scheint jedoch etwas wirksamer zu sein, da es die motorische Aktivität stärker reduziert. Insgesamt sind Psychostimulanzien viel wirksamer als Placebos, die nur bei 18 % der Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung eine Besserung bewirken. Die Wirksamkeit von Psychostimulanzien bei Vorschulkindern und Erwachsenen ist variabler.

Pemolin ist wahrscheinlich weniger wirksam als die beiden oben beschriebenen Stimulanzien. Bis vor kurzem galt es als Medikament der dritten Wahl und wurde verschrieben, wenn Methylphenidat und Dextroamphetamin wirkungslos waren. Nach jüngsten Berichten über Fälle schwerer toxischer Leberschäden mit der Entwicklung von Leberversagen wurde seine Anwendung jedoch deutlich reduziert. Ein Kandidat für die Rolle eines Medikaments der dritten Wahl ist Bupropion (Wellbutrin), das trotz des bekannten Risikos einer Senkung der Schwelle für epileptische Anfälle einen positiven Effekt auf die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung hat.

Die nächsten Alternativen sind trizyklische Antidepressiva, vor allem solche, die weniger kardiale Nebenwirkungen verursachen (Nortriptylin oder Imipramin) oder alpha-adrenerge Agonisten. Letztere können das Mittel der Wahl bei Kindern mit Tics oder einer familiären Vorbelastung mit Tics oder Tourette-Syndrom sein. Derzeit werden zwei alpha-adrenerge Agonisten verwendet: Clonidin (erhältlich als Tabletten und als Hautpflaster) und Guanfacin (nur in Tablettenform erhältlich). Guanfacin verursacht weniger Sedierung als Clonidin. Anschließend kann die Frage der Verschreibung von Stimmungsstabilisatoren - Valproinsäure, Lithiumsalze, Carbamazepin - erwogen werden. Sie sind insbesondere bei komorbiden affektiven Störungen oder einer familiären Vorbelastung mit solchen Erkrankungen indiziert. In Abwesenheit einer kardialen Pathologie (laut Anamnese und EKG) kann Desipramin verwendet werden. Es sollte jedoch mit Vorsicht verschrieben werden, da über vier Fälle von plötzlichem Herztod im Zusammenhang mit seiner Anwendung berichtet wurde. Darüber hinaus wurde es in drei Fällen wegen einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verschrieben. Es ist zu beachten, dass der Nutzen spezieller Diäten und Vitamine nicht nachgewiesen ist und sie manchmal sogar Schaden anrichten können.

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Wirkmechanismus von Psychostimulanzien

Psychostimulanzien sind sympathomimetische Amine, die keine Katecholamine sind. Sie wirken als indirekte aminerge Agonisten und erhöhen den Dopamin- und Noradrenalinspiegel im synaptischen Spalt, indem sie die präsynaptische Wiederaufnahme blockieren. Dextramphetamin (Dextrin) fördert die Freisetzung von zytoplasmatischem Dopamin und blockiert die Wiederaufnahme von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin. Methylphenidat (Ritalin) ähnelt Amphetamin in Struktur und pharmakologischen Eigenschaften, hat jedoch einen etwas anderen Wirkmechanismus. Methylphenidat fördert die Dopaminfreisetzung nicht und blockiert die Dopamin-Wiederaufnahme stärker als Noradrenalin. Psychostimulanzien werden im Darm gut resorbiert und passieren leicht die Blut-Hirn-Schranke. Gleichzeitige Nahrungsaufnahme verbessert ihre Resorption. Bei Kindern erreichen die Plasmakonzentrationen nach 2–3 Stunden ihren Höhepunkt, die Halbwertszeit beträgt 4–6 Stunden, wobei erhebliche individuelle Unterschiede bestehen. Subjektiv tritt die maximale klinische Wirkung 1–3 Stunden nach Einnahme ein, d. h. vor Erreichen der maximalen Plasmakonzentration. Bei Methylphenidat erreichen die Plasmakonzentrationen nach 1–2 Stunden ihren Höhepunkt (schneller als bei Dextramphetamin), die klinische Wirkung tritt innerhalb von 30 Minuten ein, und die Halbwertszeit beträgt 2,5 Stunden. Mehrere Studien haben bestätigt, dass die Wirkung üblicherweise während der Resorptionsphase eintritt. Pemolin, das sich strukturell von anderen Psychostimulanzien unterscheidet, blockiert ebenfalls die Dopamin-Wiederaufnahme, hat jedoch nur minimale sympathomimetische Wirkungen. Bei Kindern zeigt es wie andere Psychostimulanzien einen raschen Wirkungseintritt mit maximalen Plasmakonzentrationen nach 2–4 Stunden und einer Halbwertszeit von 12 Stunden, was eine einmal tägliche Gabe ermöglicht.

Dextroamphetamin und Methylphenidat verbessern die Leistung bei neuropsychologischen Tests zu Aufmerksamkeit, Aktivität, Reaktionszeit, Kurzzeitgedächtnis sowie visueller und verbaler Wahrnehmung. Dies kann auf Verbesserungen der Exekutivfunktionen und einen verbesserten Signal-Rausch-Abstand zurückzuführen sein; Kinder können sich dadurch besser konzentrieren und werden weniger durch äußere Reize abgelenkt. Dieser Effekt ist nicht auf Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung beschränkt; Psychostimulanzien bewirken bei gesunden Kindern und Erwachsenen ähnliche Veränderungen der kognitiven und Verhaltensfunktionen. Trotz der offensichtlichen Verbesserung neuropsychologischer Parameter führt die langfristige Einnahme von Psychostimulanzien nicht zu einer signifikanten Steigerung der allgemeinen schulischen Leistungen oder zu signifikanten Fortschritten in anderen Bereichen. Darüber hinaus wurde nicht nachgewiesen, dass Psychostimulanzien die langfristige soziale Anpassung verbessern und so zum späteren Lebenserfolg, beispielsweise zur Erlangung eines angeseheneren Berufs, beitragen.

Es hat sich gezeigt, dass die Dosis-Wirkungs-Kurven für verschiedene Parameter divergieren – eine Verbesserung eines Parameters (z. B. Hyperaktivität) kann mit einer Verschlechterung eines anderen Parameters (z. B. Aufmerksamkeit) einhergehen. Dieses Phänomen ist als Sprague-Effekt bekannt. Es lässt sich dadurch erklären, dass Dosen, die einen maximalen Verhaltenseffekt erzielen, die kognitiven Fähigkeiten einschränken und die Flexibilität kognitiver Prozesse verringern können. In diesen Fällen sollte die Dosis des Psychostimulans reduziert werden. Die negativen Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen sind besonders ungünstig bei Kindern mit Entwicklungsverzögerungen, die bereits dazu neigen, stecken zu bleiben und zu verharren.

Physiologische und psychophysiologische Wirkungen von Psychostimulanzien

Psychostimulanzien wirken anregend auf das Atemzentrum in der Medulla oblongata, haben jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Atemfrequenz. Sie stimulieren auch das retikuläre Aktivierungssystem, was manchmal zu Schlaflosigkeit führt, aber gleichzeitig teilweise ihren positiven Effekt auf die Aufmerksamkeit und die Testfähigkeit erklären kann. Aufgrund der direkten Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System ist ein leichter Anstieg des systolischen und diastolischen Drucks möglich, der jedoch selten klinisch signifikant ist. Psychostimulanzien entspannen die glatte Muskulatur der Bronchien, verursachen eine Kontraktion des Blasenschließmuskels und manchmal unerwartete Magen-Darm-Störungen. Es wurde über die Fähigkeit von Dextramphetamin berichtet, die nächtliche Prolaktinsekretion zu unterdrücken.

Nebenwirkungen von Psychostimulanzien

Zu den häufigsten kurzfristigen Nebenwirkungen von Psychostimulanzien zählen Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Die Appetitunterdrückung ist wahrscheinlich auf Effekte auf den lateralen Hypothalamus zurückzuführen, der das Sättigungsgefühl vermittelt. Dies führt manchmal zu einem erneuten, verstärkten Hungergefühl am Abend.

Obwohl Wachstumsverzögerungen im Zusammenhang mit Psychostimulanzien im Allgemeinen als vorübergehend gelten, wurden bei Langzeitbehandlungen mit Dextramphetamin und Methylphenidat statistisch signifikante Wachstumsverzögerungen und Gewichtszunahmen beobachtet. Dies ist insbesondere dann zu berücksichtigen, wenn der Patient Schwierigkeiten hat, die mögliche Wachstumsbeschränkung zu akzeptieren. Da Dextramphetamin eine längere Halbwertszeit hat und die Prolaktinsekretion hemmen kann, kann seine Wirkung auf Wachstum und Gewicht stärker sein. Zu den selteneren Nebenwirkungen zählen Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Bauchschmerzen und Schwitzen; diese sind in der Regel von kurzer Dauer und erfordern selten ein Absetzen des Medikaments. Magenschmerzen, Übelkeit und verminderter Appetit können durch Dosisreduktion, Einnahme mit Nahrung, Umstellung auf ein Retardpräparat oder die Verschreibung von Antazida behandelt werden. Nebenwirkungen sind im Allgemeinen selten, wenn die Methylphenidat-Dosis 1 mg/kg und die Dextroamphetamin-Dosis 0,5 mg/kg nicht überschreitet.

Ein besonderes Problem im Zusammenhang mit der Anwendung von Psychostimulanzien ist ihre Fähigkeit, Tics und das Tourette-Syndrom zu provozieren, zu „demaskieren“ oder zu verschlimmern. Es gibt jedoch Fälle, in denen Psychostimulanzien nicht nur die Manifestationen von ADHS, sondern auch Tics reduzierten. Andere unerwünschte Wirkungen von Psychostimulanzien sind Dysphorie, „Abstumpfung“ der Affekte und Reizbarkeit, die besonders häufig bei Kindern mit Entwicklungsverzögerungen auftreten. Ein wichtiges Problem ist die Möglichkeit einer erneuten Zunahme der Verhaltenssymptome vor dem Hintergrund des Nachlassens der Wirkung der nächsten Dosis oder des Absetzens des Arzneimittels. In diesen Fällen können die Symptome stärker ausgeprägt sein als vor der Behandlung. 5-15 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis treten Sprachunruhe, Reizbarkeit, Ungehorsam und Schlaflosigkeit auf, die eine halbe Stunde oder länger anhalten können. Eine erneute Zunahme der Verhaltensstörungen wird besonders häufig bei Vorschulkindern beobachtet. Dieser Effekt kann durch die Verschreibung eines Präparats mit verzögerter Freisetzung oder die zusätzliche Gabe einer kleinen Dosis Methylphenidat im Laufe des Tages verringert werden.

Zu den seltenen Nebenwirkungen von Psychostimulanzien zählen: Leukozytose, toxische Psychose mit taktilen und visuellen Halluzinationen, Manie, Paranoia, Choreoathetose (mit Pemolin), Herzrhythmusstörungen (besonders selten mit Pemolin), Überempfindlichkeit, Angina pectoris. Es wird angenommen, dass Methylphenidat die Schwelle für das Auftreten epileptischer Anfälle senken kann, während Dextroamphetamin den gegenteiligen Effekt hat. In therapeutischen Dosen haben Psychostimulanzien jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die epileptische Aktivität, insbesondere wenn die epileptischen Anfälle des Patienten durch Antikonvulsiva gut kontrolliert werden.

Die größte Sorge gilt jedoch dem Abhängigkeitsrisiko von Psychostimulanzien. Die Euphorie, die bei gesunden Erwachsenen unter Psychostimulanzien auftritt, scheint bei gesunden oder hyperaktiven Kindern vor der Pubertät nicht aufzutreten. Zwar besteht ein Abhängigkeitsrisiko, dieses tritt jedoch vor allem bei Erwachsenen mit Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte und antisozialer Persönlichkeitsstörung auf, die sich Methylphenidat und Dextramphetamin typischerweise intravenös spritzen. Jüngste Berichte deuten jedoch darauf hin, dass sich bei Kindern und Jugendlichen tatsächlich eine Abhängigkeit von Psychostimulanzien entwickeln kann. Aus diesem Grund wurden Methylphenidat und Dextramphetamin von der DEA als Arzneimittel der Klasse II eingestuft, die einer strengen Verschreibungskontrolle bedürfen. Pemolin hingegen ist ein Arzneimittel der Klasse IV, das keiner strengen Kontrolle bedarf. Fälle, in denen Stimulanzien nicht streng nach Indikation angewendet wurden, haben die Öffentlichkeit beunruhigt – insbesondere wurden sie Kindern verschrieben, nur weil sie sich in der Schule schlecht benahmen. Dies hat zu öffentlicher Skepsis gegenüber Stimulanzien geführt.

Kontraindikationen für die Verwendung von Psychostimulanzien

Es gibt nur wenige Kontraindikationen für die Anwendung von Psychostimulanzien. Dazu zählen psychotische Störungen sowie Tics und das Tourette-Syndrom (relative Kontraindikation). Dabei ist zwischen dem Tourette-Syndrom und leichten, vorübergehenden Tics zu unterscheiden, die bei Kindern häufig auftreten. Neuere Studien zeigen, dass die Tics bei den meisten Kindern trotz fortgesetzter Therapie mit Psychostimulanzien verschwinden. Geschieht dies nicht, wird ein zusätzliches Mittel zur Korrektur der Tics verschrieben: Clonidin, Guanfacin, Haloperidol oder Pimozid. Weitere Kontraindikationen sind somatische Erkrankungen, die die Anwendung von Sympathomimetika verhindern, oder Substanzmissbrauch in der Familie eines Kindes mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung oder bei einem Erwachsenen, der wegen Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung behandelt wird. Im letzteren Fall können Pemolin (das eine geringere euphorisierende Wirkung als andere Psychostimulanzien hat), Bupropion oder ein trizyklisches Antidepressivum eingesetzt werden. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist eine weitere relative Kontraindikation für die Anwendung von Psychostimulanzien, da diese die affektive Labilität erhöhen können.

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Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Bei der Durchführung einer medikamentösen Therapie lassen sich mehrere Phasen unterscheiden: die Vorbereitungsphase, die Dosistitrationsphase und die Erhaltungstherapiephase. In der Vorbereitungsphase sind Größe, Gewicht, Blutdruck und Herzfrequenz zu messen und ein klinischer Bluttest durchzuführen. Zur quantitativen Beurteilung der Haupt- und Begleitsymptome werden häufig die Connors Teachers Rating Scale (CTRS) und die Connors Parents Rating Scale (CPRS) verwendet. Die standardisierte Methode der CTRS-Bewertung kann zur Erstellung einer Hyperaktivitätsskala verwendet werden.

Eine 25-prozentige Verringerung der Hyperaktivitätsbewertung durch den Lehrer anhand des Connors Teacher Questionnaire (CTQ) gilt als zufriedenstellendes Kriterium für den Behandlungseffekt. Der Effekt kann auch mit dem computergestützten Continuous Performance Test (CPT) beurteilt werden, der Impulsivität (anhand der Anzahl unnötiger Reaktionen bzw. impulsiver Fehler) oder Unaufmerksamkeit (anhand der Anzahl verpasster Reaktionen bzw. inerter Fehler) misst. Die Abbreviated Rating Scale (ARS), die von Eltern oder Lehrern ausgefüllt werden kann, wird ebenfalls häufig zur Beurteilung des Behandlungseffekts verwendet. Die Skala umfasst 10 Items; sie ist einfach und zeitsparend, aber dennoch recht zuverlässig. Die Höchstpunktzahl beträgt 30 Punkte.

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Laborforschung

Das Risiko einer Hepatitis und eines Leberversagens unter Pemolin erfordert Leberfunktionstests vor Therapiebeginn und anschließend regelmäßig alle 6 Monate. Wie bei anderen Psychostimulanzien werden manchmal vor der Anwendung ein großes Blutbild und biochemische Untersuchungen durchgeführt. Wenn jedoch keine Auffälligkeiten festgestellt werden, ist eine Wiederholung dieser Tests in der Titrations- und Erhaltungsphase in der Regel nicht erforderlich.

Dosisauswahl

Patienten, die noch nie Psychostimulanzien eingenommen haben, wird Methylphenidat oder Dextroamphetamin verschrieben, da diese bei unbehandelten Patienten selten unwirksam sind. Es wurden verschiedene Optionen zur Auswahl der Dosierung dieser Medikamente entwickelt.

Die erste Methode ist die schrittweise Titration. Bei Kindern im Vorschulalter beginnt die Behandlung mit Methylphenidat mit einer Dosis von 2,5–5 mg (die der Patient um 7:30 oder 8:00 Uhr nach dem Frühstück einnehmen sollte). Abhängig von Dauer und Schwere der Wirkung wird die Dosis schrittweise um 2,5–5 mg erhöht, bis die gewünschte Wirkung erreicht ist. Bei Bedarf wird eine zweite Dosis verabreicht – in der Regel 30 Minuten vor dem Nachlassen der Wirkung der Morgendosis. Dank der zweiten Dosis hält die Wirkung länger an und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens der Symptome wird verringert. Die zweite Dosis wird ausgehend von einem Wert titriert, der der Hälfte der Maximaldosis der Morgendosis entspricht. Die Dosis wird in Abständen von 3–7 Tagen erhöht, bis die gewünschte Wirkung erreicht ist oder Nebenwirkungen auftreten. Im Allgemeinen kann die Dosis auf maximal 10–15 mg zweimal täglich erhöht werden. Manchmal wird eine dritte Dosis (2,5–10 mg) verabreicht – 30 Minuten vor dem Ende der vorherigen Tagesdosis oder vor Beginn der Hausaufgaben. Bei Kindern im Schulalter beginnt die Behandlung mit einer Dosis von 5 mg.

Die zweite Möglichkeit besteht darin, die Dosis entsprechend dem Gewicht des Patienten zu bestimmen. Die Dosis beträgt 0,3–1,2 mg/kg (vorzugsweise 0,3–0,6 mg/kg). Die maximale Tagesdosis beträgt 60 mg.

Bei der dritten Option wird die Behandlung mit einer empirischen Anfangsdosis begonnen: bei Dextramphetamin und Methylphenidat 5 mg 2-mal täglich (bei Kindern über 6 Jahren), bei Pemolin 18,75 mg (anschließend wird die Dosis wöchentlich um 18,75 mg erhöht, bis die klinische Wirkung erreicht ist, bis zu maximal 75 mg/Tag). Die maximale Methylphenidatdosis beträgt laut Herstellerempfehlung 112,5 mg/Tag. Pemolin, das eine lange Halbwertszeit hat, kann einmal täglich verschrieben werden, sodass die Einnahme des Medikaments in der Schule nicht erforderlich ist. Dadurch wird das Kind in der Schule nicht als Patient abgestempelt, und es kommt nicht zu Konflikten mit dem Schulpersonal, das manchmal Einwände gegen die Einnahme des Medikaments hat. Patienten, die noch nie Psychostimulanzien eingenommen haben, kann die Hälfte der üblichen Anfangsdosis verschrieben werden. In den letzten Jahren wurde aufgrund seiner längeren Wirkdauer zunehmend ein neues gemischtes Amphetaminsalz (Adderall) verwendet. Es wird 1-2-mal täglich in der gleichen Dosierung wie Dextroamphetamin verabreicht. Tritt nach zwei Wochen mit der Höchstdosis Dextroamphetamin oder Methylphenidat bzw. fünf Wochen mit Pemolin keine Besserung ein, sollte das Medikament abgesetzt und der Zustand des Patienten neu beurteilt werden.

Da Psychostimulanzien Appetitlosigkeit und Bauchschmerzen verursachen, empfiehlt es sich, sie während oder unmittelbar nach den Mahlzeiten einzunehmen. Dies verbessert zudem die Aufnahme des Arzneimittels. Je nach Behandlungsziel können unterschiedliche Dosierungen verschrieben werden. Beispielsweise sind niedrige Dosen zur Verbesserung der kognitiven Funktionen vorzuziehen, während höhere Dosen zur Normalisierung des Verhaltens erforderlich sind. Mit zunehmendem Wachstum des Kindes kann die Dosis entsprechend der Gewichtszunahme erhöht werden; mit Beginn der Pubertät wird die Dosis manchmal reduziert. Bei der Verschreibung eines Arzneimittels müssen der Patient und seine Eltern über mögliche Nebenwirkungen und den Nutzen des Arzneimittels sowie über Pläne zur weiteren Therapie für den Fall der Unwirksamkeit informiert werden. Ein entsprechender Eintrag muss in der Patientenakte erfolgen. Die Einverständniserklärung der Eltern sowie die Einwilligung des Patienten selbst müssen eingeholt werden, die ebenfalls in der Akte vermerkt sein muss.

Es ist außerdem notwendig, detaillierte Anweisungen mit dem Einnahmeschema bereitzustellen. Eine Kopie davon sollte in der Patientenakte verbleiben. Die Akte sollte ein separates Blatt enthalten, auf dem Informationen zu neu verschriebenen Medikamenten, Dosisänderungen und Absetzen festgehalten werden: Dies hilft, den Behandlungsverlauf (auch für die Krankenkassen) zu verfolgen und nachfolgende Aktivitäten zu planen. In der Phase der Erhaltungstherapie sollte ein klarer Zeitplan für Arztbesuche, Untersuchungen und Medikamentenpausen festgelegt werden. Wenn möglich, sollte eine ungefähre Behandlungsdauer festgelegt werden, um die Sorgen von Eltern und Betreuern zu zerstreuen. Die Behandlung lässt sich bequem unter Berücksichtigung des Stundenplans des Schuljahres planen, während mögliche Medikamentenpausen am besten in den am wenigsten stressigen Zeiten des Schuljahres verbracht werden. Manchmal kann die Dosis nach der anfänglichen Behandlungsphase leicht reduziert werden.

Bei regelmäßigen Besuchen wird der Patient untersucht, die Wirksamkeit der Behandlung beurteilt, insbesondere wie sich seine schulischen Leistungen oder seine Beziehungen zu anderen verändert haben, und unerwünschte Wirkungen werden identifiziert. Gleichzeitig finden psychologische Beratung und Aufklärungsgespräche statt. Es ist wichtig zu beurteilen, ob der Patient das Medikament regelmäßig einnimmt. Dazu werden Eltern oder Betreuer gebeten, gebrauchte Ampullen des Medikaments mitzubringen, und die Anzahl der darin verbleibenden Tabletten wird gezählt. Gewicht, Größe (die Ergebnisse sollten grafisch auf speziellen Wachstumskurven dargestellt werden), Blutdruck und Herzfrequenz müssen monatlich gemessen werden. Jährlich werden eine vollständige körperliche Untersuchung, ein klinischer Bluttest und ein Leberfunktionstest empfohlen (bei der Einnahme von Pemolin wird dieser Test zweimal jährlich durchgeführt).

Psychostimulanzien können sofort abgesetzt werden, in der Regel ohne Komplikationen. Es bleibt unklar, ob sich eine Toleranz gegenüber den Wirkungen der Medikamente entwickelt. Häufiger wird eine sogenannte „Pseudotoleranz“ beobachtet, die durch spontanes Absetzen des Medikaments verursacht wird (Greenhill, 1995), wobei nicht ausgeschlossen werden kann, dass in diesen Fällen der Placeboeffekt erschöpft ist oder die Generika eine geringe Wirksamkeit aufweisen. In der Erhaltungsphase ist es wichtig, schriftlichen oder mündlichen Kontakt mit der Lehrkraft oder der Schulleitung zu halten – zusätzlich dazu, dass diese in der Regel gebeten werden, regelmäßig Bewertungsskalen wie CTPS oder ARS auszufüllen. Es wird empfohlen, diese Skalen mindestens alle vier Monate zu bewerten (häufiger während der Substitutionsphase, der Dosistitration oder bei Verschlimmerung der Symptome). Methylphenidat ist für Kinder ab 6 Jahren zugelassen, wird aber von vielen Ärzten auch als Mittel der ersten Wahl bei Vorschulkindern eingesetzt. Es liegen nur begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Methylphenidat bei Erwachsenen vor. Die Dosierung beträgt in diesem Fall etwa 1 mg/kg oder mehr, darf jedoch 60 mg/Tag nicht überschreiten.

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Medizinische Feiertage

Früher wurden Medikamentenpausen empfohlen, um mögliche Wachstumsverzögerungen durch die Einnahme von Psychostimulanzien auszugleichen. Inzwischen ist klar, dass die Bildung eines Kindes nicht nur in der Schule, sondern auch außerhalb der Schule stattfindet und dass Psychostimulanzien die Beziehungen des Patienten zu Gleichaltrigen und Eltern verbessern können. Daher werden Medikamentenpausen nicht standardmäßig empfohlen, sondern individuell entschieden. Manche Eltern verzichten beispielsweise lieber am Wochenende auf die Einnahme des Medikaments, wenn die Kinder relativ gut zurechtkommen. Diese Entscheidung wird maßgeblich durch die weit verbreitete öffentliche Meinung über die Gefahren von Psychostimulanzien, insbesondere im Zusammenhang mit dem Risiko einer Medikamentenabhängigkeit, bestimmt. Das Medikament kann jedoch einmal jährlich abgesetzt werden, um den Bedarf einer weiteren Therapie zu prüfen.

Medikamentenkombinationen

Clonidin wird häufig mit Psychostimulanzien, insbesondere Methylphenidat, kombiniert. Diese Kombination wird besonders häufig bei Schlafstörungen eingesetzt, die primär mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung oder stimulanzieninduzierten Schlafstörungen einhergehen. Die Sicherheit dieser Kombination wurde in den letzten Jahren jedoch in Frage gestellt. Es wurden vier Fälle von plötzlichem Tod bei Kindern berichtet, die gleichzeitig Methylphenidat und Clonidin einnahmen. Es bleibt jedoch unklar, ob die Todesfälle mit einem der beiden Medikamente in Zusammenhang standen. Aus pragmatischer Sicht sollte die gleichzeitige Gabe dieser Medikamente vermieden werden, insbesondere bei Kindern mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (manchmal ist nachts nur Clonidin erlaubt, um eine sedierende Wirkung zu erzielen). Eine offene Studie zeigte die Wirksamkeit einer Kombination aus trizyklischen Antidepressiva und einem adrenergen Agonisten bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung in Verbindung mit Tics. Eine Kombination aus Methylphenidat und Clonazepam wurde ebenfalls erfolgreich bei Tics eingesetzt. Es ist auch möglich, einem Psychostimulans ein trizyklisches Antidepressivum hinzuzufügen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Fluoxetin oder Sertralin) werden auch mit Psychostimulanzien kombiniert, insbesondere bei komorbiden affektiven Störungen. Eine solche Kombination kann jedoch die Unruhe verstärken.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

Die kombinierte Anwendung von MAO-Hemmern und Stimulanzien ist aufgrund des Risikos einer schweren hypertensiven Krise mit tödlichem Ausgang kontraindiziert. Bei Patienten mit gleichzeitigem Asthma bronchiale kann oral verabreichtes Theophyllin Herzklopfen, Schwindel und Unruhe auslösen. Daher sollten in diesem Fall inhalative Bronchodilatatoren oder Steroide bevorzugt werden. Dextramphetamin blockiert die Wirkung von Propranolol und verlangsamt die Resorption von Phenytoin und Phenobarbital. Methylphenidat kann die Blutkonzentration von trizyklischen Antidepressiva, Cumarin-Antikoagulanzien und Phenylbutazon erhöhen.

Darreichungsformen von Psychostimulanzien. Methylphenidat ist in Tablettenform (5 und 10 mg) und als Retardpräparat (20 mg Tabletten) erhältlich. Beide Darreichungsformen sind wirksam, jedoch scheint eine Retardtablette Methylphenidat mit 20 mg nicht so wirksam zu sein wie zwei Standardtabletten mit 10 mg. Daher wird das Retardpräparat trotz seiner praktischen Anwendung relativ selten verschrieben. Bei der Verschreibung muss die Tagesdosis in der Regel um 30–50 % erhöht werden.

Dextramphetamin ist als 5-mg-Tabletten und in einer speziellen Retardform („Spansula“) mit 5, 10 oder 15 mg erhältlich. Eine Dosiserhöhung beim Wechsel vom Standardpräparat Dextramphetamin zum Retardpräparat ist nicht erforderlich. Pemolin ist in Tabletten zu 18,75, 37,5 und 75 mg sowie als Kautablette zu 37,5 mg erhältlich. Das gemischte Amphetaminsalzpräparat (Adderall) ist in Tabletten zu 10 und 20 mg erhältlich. Bei Kindern im Alter von 3 bis 5 Jahren wird empfohlen, die Behandlung mit diesem Arzneimittel mit einer Dosis von 2,5 mg einmal täglich zu beginnen, bei Kindern ab 6 Jahren mit 5 mg ein- oder zweimal täglich.

Nicht-psychostimulierende Medikamente zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Bei etwa 25–30 % der Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung sind Psychostimulanzien nicht ausreichend wirksam. Bei diesen Patienten können andere Wirkstoffe, die als Monotherapie verschrieben oder zusätzlich zu Psychostimulanzien verabreicht werden, um deren Wirkung zu verstärken, Erfolge erzielen. Derzeit liegen nicht genügend Daten vor, um die einzelnen Varianten der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung zu unterscheiden. Diese haben unterschiedliche Ursachen und reagieren unterschiedlich auf die Behandlung mit Psychostimulanzien, Nicht-Psychostimulanzien oder einer Kombination aus beiden. Zu den Nicht-Psychostimulanzien, die bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung eingesetzt werden, gehören das atypische Antidepressivum Bupropion, die adrenergen Agonisten Clonidin und Guanfacin, trizyklische Antidepressiva (z. B. Nortriptylin), Stimmungsstabilisatoren (z. B. Valproinsäure) und Neuroleptika der neuen Generation (z. B. Risperidon).

Laut der American Medical Association ist die Anwendung von Nicht-Psychostimulanzien für nicht offiziell zugelassene Indikationen möglich, „sofern diese Anwendung auf einer fundierten wissenschaftlichen Theorie, Expertenmeinung oder Daten aus kontrollierten klinischen Studien beruht“. Weiter heißt es: „Wie die Erfahrung zeigt, hinkt die offizielle Bestätigung von Indikationen neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Veröffentlichungen hinterher.“ Green (1995) ist der Ansicht, dass „die Verschreibung von Nicht-Psychostimulanzien gerechtfertigt ist, wenn Psychostimulanzien unwirksam sind oder wenn wissenschaftlich bestätigte Daten zur Präferenz eines Nicht-Psychostimulans vorliegen.“

Bupropion ist ein Antidepressivum aus der Klasse der Aminoketone. Laut einigen Daten ist Bupropion bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung wirksam. Eine Studie ergab, dass es auch die kognitiven Funktionen dieser Patienten verbessert. Bupropion hat sich als besonders wirksam erwiesen, wenn die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung mit schweren Manifestationen einer Verhaltensstörung einhergeht. Zu den relativ häufigen Nebenwirkungen von Bupropion zählen allergischer Hautausschlag, Ödeme, Unruhe, Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Zittern. Seltener verursacht das Medikament einen hypomanischen Zustand.

Die schwerwiegendste Nebenwirkung von Bupropion sind epileptische Anfälle. Sie treten bei 0,4 % der erwachsenen Patienten auf, die das Medikament in einer Dosis von bis zu 450 mg/Tag einnehmen. Ihre Wahrscheinlichkeit steigt mit einer Erhöhung der Dosis. Das Anfallsrisiko ist bei Patienten mit komorbiden Essstörungen höher. Um die Wahrscheinlichkeit von Anfällen zu verringern, wird empfohlen, die Tagesdosis in mehreren Dosen einzunehmen. Möglicherweise ist das Anfallsrisiko auch bei Kindern mit Entwicklungsverzögerungen höher, aber diese Annahme wird durch Forschungsdaten nicht gestützt. Es wurde gezeigt, dass Bupropion Tics bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Tourette-Syndrom verstärkt und daher bei dieser Erkrankung relativ kontraindiziert ist. Bupropion wird 2-3 mal täglich verschrieben. Die Anfangsdosis beträgt 37,5–50 mg 2-mal täglich und wird dann schrittweise über mindestens 2 Wochen auf maximal 250 mg/Tag erhöht; bei Jugendlichen – bis zu 300–400 mg/Tag.

Trizyklische Antidepressiva

Es gibt umfangreiche Erfahrungen mit der Anwendung trizyklischer Antidepressiva (TCAs) bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. Einigen Daten zufolge erreicht die Wirksamkeit von Desipramin bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung 70 %. Bis vor kurzem galten Antidepressiva meist als Medikamente der zweiten Wahl zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. In den letzten Jahren verschreiben viele Ärzte jedoch seltener Antidepressiva – nach einer Reihe von Berichten über die mögliche kardiotoxische Wirkung der Medikamente (besonders häufig im vorpubertären Alter) und über Komplikationen im Zusammenhang mit einer Überdosierung. Viele TCAs können Hyperaktivität und Impulsivität reduzieren und die Stimmung bei Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung verbessern. Bei komorbider Angststörung oder Depression ist die Wirksamkeit von TCAs höher als die von Psychostimulanzien. Die Wirkung dieser Medikamente auf Konzentration und Lernen ist jedoch weniger gut erforscht. Darüber hinaus haben sie oft eine ausgeprägte sedierende Wirkung.

TCAs haben im Allgemeinen eine relativ lange Halbwertszeit, sodass die Einnahme des Medikaments in der Schule nicht erforderlich ist. Das Verhalten nach der Schule und am Abend verbessert sich unter TCA-Behandlung in der Regel stärker als unter Psychostimulanzien. Die Wirkung von TCAs bei ADHS steht offenbar in keinem Zusammenhang mit ihrer antidepressiven Wirkung. Daher ist die optimale TCA-Dosis bei ADHS niedriger und die Wirkung tritt schneller ein als bei der Behandlung von Depressionen. Es hat sich gezeigt, dass bei Patienten, die gegen ein TCA resistent sind, ein anderes Medikament dieser Gruppe wirksam sein kann.

Kardiotoxizität trizyklischer Antidepressiva

Die Pharmakokinetik bei Kindern weist Besonderheiten auf. Aufgrund des geringeren Anteils an Fett- und Muskelgewebe ist das Verteilungsvolumen bei Kindern geringer, und Fettdepots schützen nicht so wirksam vor einer Überdosierung wie bei Erwachsenen. Zudem erfolgt der Stoffwechsel dieser Arzneimittel bei Kindern schneller als bei Jugendlichen und Erwachsenen, was zu stärkeren Konzentrationsschwankungen im Blut führt. Da TCAs die Schwelle für die Entwicklung epileptischer Anfälle senken, sollten sie bei Patienten mit Epilepsie mit Vorsicht angewendet werden.

Bei Kindern unterliegen die Plasmakonzentrationen nach Verabreichung derselben TCA-Dosis erheblichen individuellen Schwankungen. Bei 3–10 % der Bevölkerung ist eine genetisch bedingte Abnahme der Cytochrom-P450-2D6-Aktivität festzustellen, sodass sie TCAs langsamer metabolisieren. Dies schafft Bedingungen für das Erreichen toxischer Konzentrationen des Arzneimittels, selbst wenn die Dosis 5 mg/kg nicht überschreitet. Die toxische Wirkung kann sich in Funktionsstörungen des Herz-Kreislauf- und Zentralnervensystems äußern und mit einer Zunahme der Krankheitssymptome verwechselt werden. Da einerseits kein eindeutiger Zusammenhang zwischen der TCA-Dosis und ihrer Serumkonzentration besteht und andererseits die Wahrscheinlichkeit potenziell gefährlicher Nebenwirkungen von der Serumkonzentration abhängt, ist die Überwachung des Blutgehalts des Arzneimittels selbst und seiner Metaboliten bei der Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung obligatorisch. Um Nebenwirkungen, die bei Spitzenkonzentrationen im Serum auftreten, zu minimieren, wird empfohlen, Kindern 2–3 Mal täglich TCAs zu verabreichen (wenn die Tagesdosis 1 mg/kg überschreitet). Aus demselben Grund ist es nicht ratsam, langwirksame Medikamente wie Imipraminpamoat-Kapseln zu verschreiben.

Die toxischen Wirkungen von TCAs können in jedem Alter auftreten, sind jedoch bei Kindern und Jugendlichen besonders gefährlich. Besonders besorgniserregend ist die Möglichkeit einer Verlangsamung der Herzleitung, die sich in einer Verlängerung der PR-hQRS-Intervalle im EKG äußert, der Entwicklung von Tachykardie und anderen Herzrhythmusstörungen sowie eines AV-Blocks. Bei Kindern unter 12 Jahren, die Desipramin einnahmen, wurden mindestens 5 Fälle von plötzlichem Tod berichtet. Der tödliche Ausgang war vermutlich mit einer „Pirouetten“-Tachyarrhythmie (Torsade de pointes) verbunden. In drei Fällen trat der Tod nach körperlicher Anstrengung ein. Vier der verstorbenen Kinder waren 9 Jahre oder jünger, und fünf waren 12 Jahre alt. In diesem Zusammenhang wird empfohlen, vor der Verschreibung des Arzneimittels, während der Titrationsphase und während der Erhaltungsdosis ein EKG mit Messung des QT-Intervalls durchzuführen. Offizielle Richtlinien für die Anwendung von trizyklischen Antidepressiva (TRI) bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sehen vor Behandlungsbeginn, bei einer Dosierung von 3 mg/kg/Tag und nach Erreichen der Enddosis, die 5 mg/kg/Tag nicht überschreiten sollte, ein EKG vor. Folgende Standards werden empfohlen: Das PR-Intervall sollte 210 ms betragen, die QRS-Intervallbreite sollte den Ausgangswert um nicht mehr als 30 % überschreiten, das QT-Intervall sollte kürzer als 450 ms sein, die Herzfrequenz sollte 130 Schläge pro Minute nicht überschreiten, der maximale systolische Druck sollte 130 mmHg und der maximale diastolische Druck 85 mmHg betragen. Die Durchführung der Therapie sollte erst nach Erreichen eines stabilen Medikamentenspiegels im Blut erfolgen.

Alle sechs Monate sollte ein EKG durchgeführt werden. Eine Studie zeigte, dass 10 % der Kinder und Jugendlichen mit ADHS, die Desipramin einnahmen, einen unvollständigen Rechtsschenkelblock (der bei Kindern unter 10 Jahren als normale Variante gilt), eine Verlängerung des QRS-Intervalls auf 120 ms oder mehr und 18 % der Patienten eine Sinustachykardie mit 100 Schlägen pro Minute oder mehr aufwiesen. Es ist jedoch nicht bekannt, ob diese Veränderungen das Risiko von Komplikationen durch Desipramin erhöhen.

Tägliche EKG-Überwachungen zeigten, dass Kinder, die Desipramin über einen längeren Zeitraum einnahmen, eine signifikant höhere Häufigkeit einzelner und paarweiser vorzeitiger Vorhofkontraktionen und Anfälle supraventrikulärer Tachykardie aufwiesen. Darüber hinaus nahmen die Häufigkeit von Sinuspausen und eines Knotenrhythmus ab. Der Desipraminspiegel im Blut korrelierte jedoch nur mit paarweisen vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen. Da die parasympathischen Impulse zum Herzen mit zunehmendem Alter signifikant abnehmen und Desipramin das Verhältnis von sympathischer und parasympathischer Aktivität vor allem bei jungen Patienten erhöhen kann, kann eine Abnahme der Herzfrequenzvariabilität mit einem erhöhten Risiko für schwere Arrhythmien verbunden sein.

Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry berichtete 1992, dass das Risiko eines plötzlichen Todes bei Kindern im Alter von 5 bis 14 Jahren, die Desipramin in therapeutischen Dosen einnehmen, etwa dem Risiko gleichaltriger Kinder in der Allgemeinbevölkerung entspricht – 1,5 bis 4,2 Fälle pro Million Einwohner pro Jahr. Die Frage bleibt also offen. Einige Experten schlagen vor, die Einnahme von Desipramin strikt einzuschränken, während andere dies für unnötig halten und einen kausalen Zusammenhang zwischen Todesfällen und Desipramin für unbewiesen halten. Green (1995) ist der Ansicht, dass es angesichts der geringen Zahl plötzlicher Todesfälle, der unbekannten unmittelbaren Ursache und des Fehlens spezifischer Veränderungen der Herzaktivität mit prognostischem Wert notwendig ist, das EKG sowie die Blutspiegel des Medikaments und seiner Metaboliten zu überwachen und sicherzustellen, dass sie innerhalb der empfohlenen Werte liegen, unabhängig davon, welches TCA verschrieben wird. Bis aussagekräftigere Daten vorliegen, wird empfohlen, diesen pragmatischen Empfehlungen zu folgen und bei präpubertären Kindern Nortriptylin und Imipramin anderen trizyklischen Antidepressiva (TRI) vorzuziehen. Darüber hinaus sollte eine familiäre Vorbelastung mit Herzerkrankungen generell als relative Kontraindikation für die Anwendung trizyklischer Antidepressiva (TRI) angesehen werden.

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Trizyklische Antidepressiva, am häufigsten bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung eingesetzt

Angesichts des zuvor beschriebenen Risikos einer Kardiotoxizität werden TCAs derzeit seltener zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung eingesetzt. Viele Ärzte bevorzugen Nortriptylin. Wilens (1993), der Daten von 58 Patienten mit behandlungsresistenter Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung sammelte, stellte fest, dass Nortriptylin bei einer durchschnittlichen Tagesdosis von 73,6 mg bei 48 % der Patienten einen mäßig positiven Effekt hatte, unabhängig vom Vorhandensein von Begleiterkrankungen. In den meisten Fällen einer „deutlichen Besserung“ lag die Nortriptylin-Blutkonzentration zwischen 50 und 150 ng/ml. Die Nebenwirkungen waren bei diesen Patienten mild, und es wurden keine signifikanten Veränderungen der Herzleitung festgestellt. Es wurde festgestellt, dass Nortriptylin bei einer Kombination aus Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Tourette-Syndrom oder einem anderen Tic-Typ wirksam sein kann.

Desipramin und Imipramin sind die am besten erforschten Medikamente und waren bis vor Kurzem die am häufigsten verwendeten TCAs zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. Desipramin wird auch heute noch häufig verwendet. Es hat sich in Dosen von weniger als 3 mg/kg/Tag als recht wirksam erwiesen und weist nur eine minimale Kardiotoxizität auf. Imipramin ist das TCA, das bei Kindern wahrscheinlich am häufigsten verwendet wird, da es oft bei nächtlicher Enuresis verschrieben wird. Laut einer Reihe von Studien ist Imipramin sowohl bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung als auch beim Tourette-Syndrom wirksam, es hat jedoch eine hohe Inzidenz von Nebenwirkungen und ist schlecht verträglich. Amitriptylin hat sich in kontrollierten Studien bei einigen Kindern als wirksam erwiesen und Hyperaktivität und Aggression sowohl zu Hause als auch in der Schule positiv beeinflusst, aber häufige Nebenwirkungen, vor allem Sedierung, erschweren die Einnahme des Medikaments in der erforderlichen Dosis. Ein weiteres bei Kindern und Jugendlichen verwendetes TCA ist Clomipramin. Zu den Nebenwirkungen zählen Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Unterdrückung der Hämatopoese und ein erhöhtes Risiko für epileptische Anfälle.

Andere Medikamente gegen Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), zu denen Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin und Citalopram gehören, werden heute häufiger verschrieben als trizyklische Antidepressiva, da sie deutlich sicherer sind. Sie haben nur minimale Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System und sind im Falle einer Überdosierung weniger gefährlich.

Die Erfahrung mit diesen Wirkstoffen ist im Allgemeinen begrenzt, es gibt jedoch Berichte über positive Ergebnisse mit Fluoxetin bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung mit oder ohne Begleiterkrankungen. Weitere Studien sind erforderlich, um die Wirksamkeit von SSRIs mit der von TZAs und Bupropion bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung zu vergleichen. Zu den mit SSRIs verbundenen Nebenwirkungen gehören Angstzustände, Hyperaktivität, Verhaltensaktivierung, Schlaflosigkeit, Impulsivität und Suizidgedanken.

Alpha-2-adrenerge Rezeptoragonisten

Die Alpha2-Adrenozeptor-Agonisten Clonidin und Guanfacin werden häufig zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen eingesetzt. Ihre Wirksamkeit als Monotherapie ist nicht ausreichend untersucht, doch in Kombination mit Psychostimulanzien reduzieren sie nachweislich Hyperaktivität und Agitiertheit und können bei Kindern mit Tics hilfreich sein.

Clonidin ist ein blutdrucksenkendes Medikament, dessen Wirkung auf der Stimulation präsynaptischer Alpha2-Adrenorezeptoren und der Hemmung der Noradrenalinausschüttung beruht. Bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung verbessert Clonidin die Frustrationstoleranz, die Aufgabenorientierung und reduziert die Übererregbarkeit. Eine besonders gute Wirkung zeigt sich bei frühzeitigem Auftreten der Symptome: Es treten Manifestationen wie Übererregbarkeit, Hyperaktivität, Impulsivität und Enthemmung auf, die mit einer Verletzung anerkannter Verhaltensnormen und Negativismus einhergehen. Gleichzeitig hat Clonidin wenig Einfluss auf Aufmerksamkeitsstörungen und ist bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ohne Hyperaktivität nicht so wirksam. Es wird empfohlen, die Clonidin-Dosis schrittweise zu erhöhen, beginnend mit 0,05 mg/Tag und alle 3 Tage um die gleiche Menge zu erhöhen, bis 3-5 µg/kg/Tag erreicht sind. Die tägliche Clonidindosis wird in 3-4 Dosen verschrieben.

Clonidin ist auch in Form von Pflastern zur Anwendung auf der Haut erhältlich. Eine Studie zeigte, dass beim Wechsel von oraler zu transdermaler Verabreichung die tägliche Clonidindosis um ein Drittel erhöht werden sollte. Bei etwa der Hälfte der Patienten lässt die Wirksamkeit des Pflasters nach 5 Tagen Tragen nach. Dies ist wahrscheinlich auf eine kürzere Halbwertszeit bei Kindern (4–6 Stunden) und Jugendlichen (8–12 Stunden) zurückzuführen; bei Erwachsenen beträgt sie 12–16 Stunden. Eine signifikante klinische Besserung mit Clonidin tritt frühestens nach einem Monat ein. Clonidin kann bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung 5 Jahre lang wirksam bleiben. Wenn die Clonidinbehandlung abgebrochen wird, sollte die Dosis über 2–4 Tage schrittweise reduziert werden, um eine hypertensive Krise und Entzugserscheinungen – Reizbarkeit, Unruhe, Kopfschmerzen – zu vermeiden.

Die häufigste Nebenwirkung von Clonidin ist Schläfrigkeit. Sie tritt in der Regel eine Stunde nach Einnahme auf und hält 30–60 Minuten an. In der Regel entwickelt sich nach dreiwöchiger Behandlung eine Toleranz gegenüber der sedierenden Wirkung. Bei Anwendung der angegebenen Dosen sinkt der mittlere arterielle Blutdruck um etwa 10 %. Etwa 5 % der Kinder und Jugendlichen entwickeln bei Einnahme des Medikaments depressive Symptome. Diese Komplikation tritt häufiger bei affektiven Störungen in der Familienanamnese auf, daher wird dieser Patientengruppe die Verschreibung dieses Medikaments nicht empfohlen. Eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung wird bei etwa 50 % der Patienten mit Tourette-Syndrom festgestellt, und bei 20–50 % von ihnen führt die Einnahme von Psychostimulanzien zu einer Zunahme der Tics. In dieser Situation sowie in allen Fällen, in denen Patienten Psychostimulanzien aufgrund von Nebenwirkungen nicht vertragen, kann Clonidin das Mittel der Wahl sein.

Hunt et al. (1990) berichteten über die Anwendung einer Kombination aus Clonidin und Methylphenidat bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Verhaltensstörung sowie oppositionellem Trotzverhalten (ODD), die eine Störung sozialer Normen, Negativismus, ausgeprägte Übererregbarkeit und Ablenkbarkeit zeigten. Die zusätzliche Gabe von Clonidin ermöglichte eine Reduzierung der Methylphenidat-Dosis. Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn Methylphenidat erhebliche Nebenwirkungen verursacht (z. B. Rebound-Schlaflosigkeit, signifikante Wachstumsverzögerung oder Gewichtsverlust).

Guanfacin wird auch zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung eingesetzt, insbesondere in Verbindung mit Tics. Wie Clonidin stimuliert Guanfacin alpha2-adrenerge Rezeptoren und erzeugt eine blutdrucksenkende Wirkung, unterscheidet sich jedoch davon durch seine selektivere Wirkung. Im Gegensatz zu Clonidin wirkt Guanfacin stärker auf postsynaptische als auf präsynaptische alpha2-adrenerge Rezeptoren im präfrontalen Kortex. In einer offenen Studie mit 10 Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Tourette-Syndrom lag die wirksame Dosis von Guanfacin zwischen 0,75 und 3 mg/Tag, wobei die optimale Tagesdosis für die meisten Patienten 1,5 mg betrug. Obwohl in der Gesamtgruppe keine signifikante Verringerung der Symptome der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung festgestellt wurde, war bei drei Patienten eine moderate und bei einem eine signifikante Verbesserung zu beobachten. Die Schwere der Tics nahm in der Gesamtgruppe zuverlässig ab. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Schwindel, die jedoch alle innerhalb von 3-4 Tagen zurückgingen. Guanfacin kann besonders bei Kindern und Jugendlichen nützlich sein, die gleichzeitig an Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung und chronischen Tics leiden.

Neuroleptika

Die meisten Studien, die die Wirksamkeit von Neuroleptika und Psychostimulanzien bei der Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung verglichen, wurden vor mehr als 20 Jahren durchgeführt. Darüber hinaus waren Psychostimulanzien in den meisten dieser Studien wirksamer als Neuroleptika. Obwohl Neuroleptika eine gewisse Wirkung haben, verzichten die meisten Ärzte auf ihren Einsatz, da das Risiko einer irreversiblen Spätdyskinesie, eines malignen neuroleptischen Syndroms und negativer Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen und das Lernen aufgrund der sedierenden Wirkung besteht. Derzeit wird jedoch angenommen, dass Neuroleptika bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nur minimale Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen haben, wenn sie in angemessener Dosierung verschrieben werden. Darüber hinaus könnte Thioridazin einigen Daten zufolge bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bei Kindern mit Entwicklungsverzögerung wirksamer sein als Psychostimulanzien.

Das Risiko einer Spätdyskinesie schränkt jedoch den Einsatz traditioneller Antipsychotika bei ADHS ein. Medikamente der neueren Generation wie Risperidon, die ein relativ geringes Risiko für die Entwicklung von Parkinsonismus und Spätdyskinesie aufweisen, können jedoch bei schweren Verhaltensmanifestationen von ADHS eingesetzt werden. Das neue atypische Antipsychotikum Olanzapin verursacht möglicherweise weniger extrapyramidale Komplikationen als Risperidon, seine Wirksamkeit bei ADHS muss jedoch in klinischen Studien bestätigt werden.

Monoaminoxidase-Hemmer

Die nichtselektiven Monoaminooxidasehemmer Phenelzin und Tranylcypromin werden vorwiegend als Antidepressiva eingesetzt. Sie können schwere Nebenwirkungen, insbesondere hypertensive Krisen, hervorrufen, erfordern eine Einschränkung der Ernährung mit tyraminhaltigen Lebensmitteln und machen die Einnahme zahlreicher Medikamente unmöglich. Aus diesem Grund wird keines dieser Medikamente für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen empfohlen, obwohl Tranylcypromin bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung als wirksam beschrieben wurde. Da Selegilin (Deprenyl) selektiv MAO-B blockiert, ist es sicherer und verursacht nur in hohen Dosen hypertensive Krisen. Das Medikament wird am häufigsten bei einer Kombination aus Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Tourette-Syndrom eingesetzt. Selegilin ist in Tabletten zu 5 mg erhältlich. Die maximale Tagesdosis beträgt 15 mg. Das Medikament wird in zwei Dosen (morgens und nachmittags) verschrieben.

Medikamente anderer Gruppen, die bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung eingesetzt werden

Stimmungsstabilisatoren (Lithium, Carbamazepin und Valproinsäure) scheinen die Kernsymptome von ADHS nicht positiv zu beeinflussen, können aber bei Verhaltensausbrüchen oder repetitiven affektiven Störungen hilfreich sein. Benzodiazepine und Mianserin sind bei idiopathischer ADHS ohne weitere Störungen ebenfalls wirkungslos.

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