Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung: Behandlung

Nicht-medikamentöse Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Die Wahl der Behandlung wird durch die Schwere der Symptome, die Meinungen der Eltern, Pädagogen, Schüler und der Kinder selbst beeinflusst. Es hängt auch davon ab, wie stark die Umwelt die Manifestationen der Krankheit sowie die Wirksamkeit der vorherigen Behandlung mildern kann. Gegenwärtig wird einem integrierten ("multimodalen") Ansatz, der medizinische Therapie und psychosoziale Korrekturmethoden kombiniert, der Vorzug gegeben. Medikamente und psychosoziale Effekte ergänzen sich gegenseitig. Zum Beispiel kann eine psychosoziale Korrektur den Zustand eines Patienten zu einem Zeitpunkt verbessern, wenn die Wirkung der Medikation reduziert ist.

Es wurden verschiedene nicht-medikamentöse Methoden entwickelt, einschließlich derjenigen, die eine Verhaltenskorrektur vorsehen und zu Hause oder in der Schule eingesetzt werden. Es wurden Methoden entwickelt, um Eltern zu schulen und ihnen beizubringen, wie sie in unvorhergesehenen Situationen reagieren können. Große Bedeutung kann die Pflege eines täglichen Tagebuchs sein, das das Verhalten in der Schule und zu Hause widerspiegelt, sowie ein spezielles symbolisches System zur Beurteilung des Verhaltens. Nach Cantwell (1996), die Ausbildung der Eltern ihr Selbstvertrauen stärkt, hilft, die Symptome von destruktivem Verhalten zu Hause zu erleichtern, reduziert die Spannung in der Familie. Cantwell erwähnt auch über Techniken wie psychologische Beratung Eltern, die Korrektur der Atmosphäre in der Schule, Gruppentherapie auf der Entwicklung soziale Kompetenzen abzielen, individuelle Beratung oder Psychotherapie, das Ziel, das Selbstwertgefühl zu verbessern, reduziert Depression, Angst, erhöhte Impulskontrolle, soziale Fähigkeiten verbessert. Ein wichtiger Bestandteil einer günstigen Schulatmosphäre ist ein gut ausgestatteter Klassenraum.

Psychopharmakologie der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Ein Kind mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität sollte in unmittelbarer Nähe zum Lehrer sitzen, um weniger abgelenkt zu werden und sich mehr auf die Ausführung von Aufgaben zu konzentrieren. Das Verhalten von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität verbessert sich in einer Situation, in der es durch die ihnen bekannten Regeln klar geregelt ist. Ermutigende Bemerkungen, Unterrichtspausen sollten sowohl in der Schule als auch zu Hause genutzt werden. Der Schulbesuch ist sehr wichtig, kann aber viele Formen annehmen: Training in einem normalen Klassenraum, manchmal ergänzt durch Einzelstunden, Training in speziellen Programmen, in einer Fachklasse oder in einer Fachschule. Kliniker spielen eine wichtige Rolle bei der Entscheidung über die Ausbildungsbedingungen des Kindes und die Notwendigkeit spezieller Programme.

Eine Reihe von Sommerprogrammen wurde entwickelt, deren Aufgabe es ist, Kinder in einigen Fächern nicht "hochzuziehen", sondern ihr Verhalten zu korrigieren und ihre Kommunikationsfähigkeiten zu verbessern. In den USA gibt es Unterstützungsgruppen für Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung und deren Familien. Positiver Einfluss auf Patienten kann von ihren älteren Brüdern und Schwestern geleistet werden. Eine populäre Literatur für Eltern, Lehrer und Kinder wird veröffentlicht, die Informationen über Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität enthält, die in einer zugänglichen Sprache abgefasst sind. Bewertung und Korrektur von psychopathologischen Merkmalen der Eltern, disharmonische Familienbeziehungen verbessern die Wirksamkeit der Behandlung.

Psychostimulantien bei der Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Psychostimulanzien sind die Hauptklasse von Medikamenten, die für die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verwendet werden. Von den am häufigsten verwendeten Psychostimulantien sind Methylphenidat (Ritalin), Dextramphetamin (Dexedrin) und Ipemolin (Cilert). Zusätzlich zu Dextramphetamin wird unter dem Namen Adderal ein gemischtes Amphetaminsalz hergestellt, das eine Kombination aus racemischem Amphetamin und Dextramphetamin enthält. Die Beliebtheit von Methylphenidat und Dextramphetamin wird durch ihren schnellen dramatischen Effekt und ihre geringen Kosten erklärt. Dies sind relativ sichere Medikamente mit einem breiten therapeutischen Fenster. Sie haben eine positive Wirkung hauptsächlich auf Angst, Hyperaktivität, Impulsivität, destruktives und aggressives Verhalten.

Psychostimulanzien reduzieren übermäßige Aktivität in der Situation von organisierten Aktivitäten, zum Beispiel in der Schule; Sie reduzieren Negativität und Aggressivität, erhöhen die Verwaltbarkeit, akademische Leistung und Produktivität. Außerhalb der organisierten Aktivitäten ist ihre Wirkung weniger konstant. Drogen verbessern die Beziehungen von Kindern zu Eltern, Geschwistern, Gleichaltrigen, Lehrern sowie zu familiären Beziehungen im Allgemeinen. Dank der Vorbereitungen wird es möglich, dass das Kind aktiver an einigen Formen der aktiven Freizeitgestaltung teilnimmt, zum Beispiel an Sportwettkämpfen oder Spielen.

Komorbidität

Bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität mit hoher Frequenz werden komorbide Zustände aufgedeckt, was die Legitimität der Zuordnung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität zu einer separaten nosologischen Form in Frage stellt. Insbesondere sind britische Ärzte in der Diagnose von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität strenger, selbst wenn sie die gleichen diagnostischen Kriterien verwenden. Darüber hinaus bezweifeln viele britische Psychiater, dass dieser Zustand als eigenständige nosologische Einheit angesehen werden kann. Komorbide Zustände können einen signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit der Therapie haben. Zum Beispiel sind Psychostimulanzien bei komorbider Angststörung weniger wirksam und verursachen oft Nebenwirkungen. Obwohl Psychostimulanzien im Allgemeinen wahrscheinlich wirksamer sind als Verhaltenstherapie und anscheinend genauso wirksam sind wie eine Kombination von Psychostimulanzien mit Verhaltenstherapie, hängen diese Ergebnisse weitgehend von komorbiden Zuständen ab.

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Wahl der Zubereitung

Methylphenidat gilt in der Regel als Medikament der ersten Wahl mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität, aber Dextramphetamin ist nicht weniger wirksam und hat eine ebenso positive Wirkung auf Hyperaktivität, Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, Impulsivität. Obwohl beide Medikamente gleich wirksam zu sein scheinen, gibt es einen Faktor individueller Empfindlichkeit: Etwa ein Viertel der Patienten reagiert nur auf eines oder nur auf ein anderes Medikament, aber nicht auf beide. Dennoch scheint Methylphenidat etwas vorzuziehen, da es die motorische Aktivität in einem größeren Ausmaß reduziert. Im Allgemeinen sind Psychostimulanzien viel wirksamer als Placebo, was bei nur 18% der Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung eine Verbesserung bewirkt. Die Wirksamkeit von Psychostimulanzien bei Vorschulkindern und Erwachsenen ist variabler.

Pemolin ist wahrscheinlich weniger wirksam als die beiden oben beschriebenen Psychostimulanzien. Bis vor kurzem wurde es als eine dritte-Linie-Medikament und wurde mit Unwirksamkeit von Methylphenidat und Dextramphetamin verschrieben. Nach kürzlichen Berichten von Fällen von schweren toxischen Leberschäden mit der Entwicklung von Leberinsuffizienz wurde es jedoch viel seltener verwendet. Einer der Kandidaten für die Rolle des Medikaments der dritten Linie ist Bupropion (Wellbutrin), das trotz des bekannten Risikos, die Schwelle der epileptischen Anfälle zu reduzieren, einen positiven Effekt bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität hat.

Die nächste Alternative sind trizyklische Antidepressiva, vor allem solche, bei denen kardiale Nebenwirkungen (Nortriptylin oder Imipramin) oder alpha-adrenerge Agonisten weniger wahrscheinlich sind. Letzteres kann ein Mittel der Wahl bei Kindern sein, die Tics oder ein Anzeichen von Tics oder Turetg-Syndrom in einer Familiengeschichte haben. Derzeit werden zwei Agonisten von Alpha-Adrenorezeptoren verwendet: Clonidin (erhältlich in Form von Tabletten und als Hautpflaster) und Guanfacin (nur in Tablettenform erhältlich). Guanfacin wirkt weniger beruhigend als Clonidin. Im Anschluss daran kann die Frage der Ernennung von normotimic Mitteln - Valproinsäure, Lithiumsalze, Carbamazepin in Betracht gezogen werden. Sie sind besonders bei komorbiden affektiven Störungen oder Anzeichen ähnlicher Erkrankungen in der Familiengeschichte indiziert. In Abwesenheit einer kardialen Pathologie (laut Anamnese und EKG) ist die Verwendung von Desipramin möglich. Es sollte jedoch mit Vorsicht verabreicht werden, da es vier plötzliche Todesfälle gibt, die mit seiner Verwendung verbunden sind. Und in drei Fällen wurde er für Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität ernannt. Es sollte bemerkt werden, dass der Nutzen von speziellen Diäten und Vitaminen nicht bewiesen ist, außerdem sind sie manchmal in der Lage, Schaden zu verursachen.

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Der Wirkmechanismus von Psychostimulanzien

Psychostimulanzien sind sympathomimetische Amine, die nicht mit Katecholaminen verwandt sind. Sie wirken als indirekte aminische Agonisten und erhöhen den Spiegel von Dopamin und Noradrenalin im synaptischen Spalt, indem sie die präsynaptische Wiederaufnahme blockieren. Dekstramfetamin (Dextrin) fördert die Freisetzung von Dopamin und zytoplasmatischen blockiert die Wiederaufnahme von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin. Methylphenidat (Ritalin) in der Struktur und pharmakologischen Eigenschaften ist ähnlich wie Amphetamin, aber der Mechanismus seiner Wirkung ist etwas anders. Methylphenidat trägt nicht zur Freisetzung von Dopamin bei und blockiert in höherem Maße die Wiederaufnahme von Dopamin als Noradrenalin. Psychostimulanzien werden gut im Darm absorbiert und dringen leicht in die Blut-Hirn-Schranke ein. Gleichzeitige Nahrungsaufnahme verbessert ihre Absorption. Bei Kindern erreicht die Plasmakonzentration ihren Höhepunkt in 2-3 Stunden, die Halb-Eliminationszeit beträgt 4-6 Stunden, obwohl es signifikante individuelle Variationen gibt. Subjektiv tritt der maximale klinische Effekt 1-3 Stunden nach Einnahme des Medikaments auf - das heißt, bevor die Konzentration im Plasma den Peak erreicht. Beim Empfang von Methylphenidat-Plasmakonzentration einen Peak in 1-2 Stunden erreicht (schneller als bei dekstramfetamina), manifestiert klinischen Nutzen nach 30 Minuten und Eliminationshalbwertszeit beträgt 2,5 Stunden. Mehrere Studien haben bestätigt, dass die Wirkung in der Regel bereits in der Absorptionsphase auftritt, . Pemolin, strukturell anders als andere Psychostimulanzien, blockiert auch die Wiederaufnahme von Dopamin, obwohl es eine minimale sympathische Wirkung hat. Bei Kindern beginnt es so schnell zu wirken wie andere Psychostimulanzien, seine Plasmakonzentration erreicht einen Höhepunkt in 2-4 Stunden und die Halb-Eliminationszeit beträgt 12 Stunden, was es erlaubt, es einmal am Tag zu nehmen.

Dextramphetamin und Methylphenidat verbessern die Leistung von neuropsychologischen Tests für Aufmerksamkeit, Aktivität, Reaktionszeit, Kurzzeitgedächtnis, visuelle und verbale Wahrnehmung. Dies kann durch eine Verbesserung des Zustands der Regulierungsfunktionen und eine Erhöhung des Signal-Rausch-Verhältnisses erklärt werden; Dadurch konzentrieren sich Kinder besser und werden weniger durch äußere Reize abgelenkt. Dieser Effekt ist nicht nur für Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung typisch, bei gesunden Kindern und Erwachsenen verursachen Psychostimulanzien ähnliche Veränderungen in kognitiven und Verhaltensfunktionen. Trotz der offensichtlichen Verbesserung der neuropsychologischen Indikatoren, vor dem Hintergrund der Langzeitanwendung von Psychostimulanzien, gibt es keinen signifikanten Anstieg der akademischen Leistung oder signifikante Erfolge in anderen Bereichen. Darüber hinaus konnte nicht gezeigt werden, dass Psychostimulanzien die soziale Anpassung auf lange Sicht verbessern und zum späteren Lebenserfolg beitragen, beispielsweise um einen prestigeträchtigeren Beruf zu erlangen.

Es wird gezeigt, dass es eine Diskrepanz zwischen den Dosis-Wirkungskurven für verschiedene Indikatoren gibt - eine Verbesserung in einem der Indikatoren (zum Beispiel, die Hyperaktivität widerspiegelnd) kann von einer Verschlechterung in einem anderen begleitet werden (zum Beispiel die Aufmerksamkeit widerspiegelnd). Dieses Phänomen ist als Sprague-Effekt bekannt. Es kann durch die Tatsache erklärt werden, dass Dosen, die den maximalen Verhaltenseffekt bereitstellen, kognitive Möglichkeiten einschränken können und die Flexibilität kognitiver Prozesse reduzieren. In diesen Fällen sollte die Dosis des Stimulans reduziert werden. Ein negativer Einfluss auf die kognitiven Funktionen ist besonders bei Kindern mit Entwicklungsverzögerungen ungünstig, da sie bereits dazu neigen, steckenzubleiben und zu beharren.

Physiologische und psychophysiologische Wirkungen von Psychostimulanzien

Psychostimulanzien haben eine aufregende Wirkung auf das Atemzentrum in der Medulla oblongata, haben aber keinen signifikanten Einfluss auf die Atemfrequenz. Sie stimulieren auch das retikuläre Aktivierungssystem, das manchmal zu Schlaflosigkeit führt, können aber gleichzeitig ihre positive Auswirkung auf die Aufmerksamkeit und die Fähigkeit, Tests durchzuführen, erklären. Aufgrund der direkten Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System ist ein leichter Anstieg des systolischen und diastolischen Drucks möglich, der jedoch selten klinisch signifikant ist. Psychostimulanzien entspannen die glatte Muskulatur der Bronchien, bewirken eine Reduktion des Schließmuskels der Blase, manchmal - unvorhergesehene gastrointestinale Störungen. Es wurde über die Fähigkeit von Dextramphetamin berichtet, die Sekretion von Prolaktin in der Nacht zu unterdrücken.

Nebenwirkungen von Psychostimulanzien

Die häufigsten kurzfristigen Nebenwirkungen von Psychostimulanzien sind: Schlaflosigkeit, Anorexie und Gewichtsverlust. Die Unterdrückung des Appetits wird wahrscheinlich durch den Einfluss auf die lateralen Abteilungen des Hypothalamus erklärt, die das Sättigungsgefühl vermitteln. Manchmal führt dies zu einem ruckartigen Anstieg des Hungers am Abend.

Obwohl angenommen wird, dass die Wachstumsverzögerung mit der Stimulanztherapie vorübergehend ist, gibt es Berichte über eine statistisch signifikante Wachstumsverzögerung und Gewichtszunahme bei einer Langzeitbehandlung mit Dextramphetamin und Methylphenidat. Dieser Umstand ist besonders wichtig zu berücksichtigen, wenn es für den Patienten schwierig ist, mit der möglichen Wachstumsbeschränkung in Einklang zu kommen. Da Dextrose-MPETAMIN eine längere Halb-Eliminations-Periode hat und in der Lage ist, die Sekretion von Prolaktin zu inhibieren, kann seine Wirkung auf die Höhe und das Gewicht signifikanter sein. Weniger häufige Nebenwirkungen wie Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Schwitzen - sie sind in der Regel kurzlebig und erfordern selten das Absetzen des Medikaments. Schmerzen im Magen, Übelkeit, Appetitlosigkeit können durch Senkung der Dosis, Einnahme des Medikaments während des Essens, Wechsel zu einem Medikament mit verzögerter Freisetzung oder die Ernennung von Antazida reduziert werden. In der Regel treten Nebenwirkungen nur selten auf, wenn die Methylphenidat-Dosis 1 mg / kg und die Dextramphetamin-Dosis 0,5 mg / kg nicht überschreiten.

Ein besonderes Problem bei der Verwendung von Psychostimulanzien ist ihre Fähigkeit, Tics und das Tourette-Syndrom zu provozieren, "zu demaskieren" oder ihre Exazerbation zu verursachen. Obwohl es Fälle gibt, in denen Psychostimulanzien nicht nur Manifestationen von DVG, sondern auch Tics reduzierten. Andere Nebenwirkungen von Psychostimulanzien - Dysphorie, "Abstumpfung" Affekt, Reizbarkeit, besonders oft bei Kindern mit Entwicklungsverzögerung auftreten. Ein wichtiges Problem ist die Möglichkeit einer Abstoßungsverstärkung von Verhaltenssymptomen vor dem Hintergrund der Beendigung der nächsten Dosis oder des Entzugs des Arzneimittels. In diesen Fällen kann die Symptomatik ausgeprägter werden als vor der Behandlung. Nach 5-15 Stunden nach Erhalt der letzten Dosis entwickeln sich Sprechreiz, Reizbarkeit, Ungehorsam, Schlaflosigkeit, die für eine halbe Stunde oder länger anhalten kann. Ricochet Intensivierung von Verhaltensstörungen ist besonders häufig bei Vorschulkindern. Diese Manifestation kann durch die Verschreibung einer Retardpräparation oder durch die Zugabe einer geringen Dosis Methylphenidat am Tag abgeschwächt werden.

Seltene Nebenwirkungen von Stimulanzien umfassen Leukozytose, toxische Psychosen, taktile und visuelle Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Paranoia, Choreoathetose (mit Pemolin), Herzrhythmusstörungen (insbesondere selten, wenn Pemolin Einnahme), Überempfindlichkeit, Angina pectoris. Es wird vorgeschlagen, dass Methylphenidat die Schwelle epileptischer Anfälle reduzieren kann, während Dextramphetamin den gegenteiligen Effekt hat. Wenn sie verabreicht werden jedoch in therapeutischen Dosen haben psychostimulants keine signifikanten Auswirkungen auf die Anfallsaktivität, insbesondere epileptischen Anfällen bei einem Patienten gut kontrolliert Antikonvulsiva.

Das Hauptproblem ist jedoch die Gefahr der Abhängigkeit von Psychostimulanzien. Obwohl die Euphorie, die bei gesunden Erwachsenen mit Psychostimulanzien auftritt, bei gesunden oder hyperaktiven Kindern im präpubertären Alter nicht auftritt. Während das Risiko der Sucht wirklich existiert, wird realisiert, vor allem bei Erwachsenen, die die Tendenz haben, Drogenmissbrauch und antisozialen Persönlichkeitsstörung zu entwickeln, und sie sind Methylphenidat und dekstramfetamin intravenös verabreicht. Dennoch gibt es in letzter Zeit Berichte, dass sich bei Kindern und Jugendlichen immer noch eine Abhängigkeit von Psychostimulanzien entwickeln kann. Als Ergebnis Methylphenidat und destramfeta-min zur Klasse II DEA zuschreibt wurden - das heißt auf Medikamente erfordern strenge Verschreibung Aufzeichnungen Inzwischen bezieht pemoline IV zu einer Klasse von Medikamenten, die strengen Aufzeichnungen nicht benötigen. Das öffentliche Interesse verursachte Fälle, in denen psychostimulants nicht streng auf die Beweise angewendet - insbesondere sind sie für Kinder verschrieben, nur weil sie schlecht in der Schule erzogen. Dies führte zu einer öffentlichen Skepsis gegenüber Psychostimulanzien.

Kontraindikationen für den Einsatz von Psychostimulanzien

Kontraindikationen für die Ernennung von Psychostimulanzien sind wenige und umfassen psychotische Störungen sowie Tics und Tourette-Syndrom (relative Kontraindikation). Es ist notwendig, zwischen Tourette-Syndrom und transienten Lungen-Tics, die bei Kindern häufig sind, zu unterscheiden. Wie aktuelle Studien gezeigt haben, verschwinden Tics bei den meisten Kindern trotz fortgesetzter Therapie mit Psychostimulanzien. Wenn dies nicht geschieht, wird ein zusätzliches Mittel zur Korrektur der Tics verschrieben: Clonidin, Guanfacin, Haloperidol oder Pimozid. Weitere Kontraindikationen sind medizinische Erkrankungen, die mit Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung Sympathomimetika oder Anwesenheit von Drogenmissbrauch unter den Mitgliedern der Familie eines Kindes verhindern empfängt oder ein Erwachsener, der Behandlung von über Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung. Im letzteren Fall können sie Pemolin (weniger verursacht eyforogenny Wirkungen als andere Psychostimulantien) verwendet werden, Bupropion oder ein tricyclisches Antidepressivum. Borderline-Persönlichkeitsstörung ist eine weitere relative Kontraindikation für die Ernennung von Psychostimulanzien, weil sie affektive Labilität erhöhen können.

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Bewertung der Wirksamkeit von Aufmerksamkeitsdefizit-Management mit Hyperaktivität

Bei der medikamentösen Therapie können mehrere Phasen identifiziert werden: die Vorbereitungsphase, die Phase der Dosistitration, die Phase der Erhaltungstherapie. In der Vorbereitungsphase ist es notwendig, Größe, Gewicht, Blutdruck, Herzfrequenz zu messen und einen klinischen Bluttest durchzuführen. Zur quantitativen Bewertung der Haupt- und Begleiterscheinungen werden die Ratingskalen der Contrors Teachers Rating Scale (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS) häufig verwendet. Um eine Skala von Hyperaktivität zu erstellen, kann eine standardisierte CTRS-Bewertungstechnik verwendet werden.

Ein Kriterium für einen befriedigenden Behandlungseffekt ist eine 25% ige Reduktion der Gesamtbewertung der Hyperaktivität durch den Lehrer im Connors Teacher Questionnaire (CTQ) -Fragebogen. Auch kann die Wirkung bewertet werden eine computerisierte Test für langfristige Aufmerksamkeit mit (Dauerleistung Test - CPT), die Impulsivität (die Anzahl unnötiger Reaktionen oder impulsive Fehler) oder Fahrlässigkeit (die Anzahl der verpassten Reaktionen oder inerte Fehler) beurteilen können. Um die Wirkung der Behandlung zu bewerten, ist weit verbreitet und Abkürzung Rating-Skala-ARS, die Eltern oder Lehrer füllen kann. Die Skala enthält 10 Punkte; es ist einfach und erfordert nicht viel Zeit, aber es ist zuverlässig genug. Die maximale Punktzahl auf der Skala beträgt 30 Punkte.

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Laborforschung

Das Risiko von Hepatitis und Leberversagen bei der Anwendung von Pemoline erfordert das Studium der Leberfunktion vor Therapiebeginn und danach regelmäßig alle 6 Monate. Wie bei den anderen Psychostimulanzien werden manchmal vor ihrer Ernennung ein klinischer Bluttest und ein biochemischer Test durchgeführt, aber wenn es keine Anomalien gibt, ist es normalerweise nicht notwendig, diese Studien während der Titrationsphase und der Erhaltungstherapie zu wiederholen.

Dosisauswahl

Patienten, die niemals Stimulanzien einnehmen, erhalten Methylphenidat oder Dextramphetamin, da sie bei unbehandelten Patienten selten unwirksam sind. Mehrere Varianten der Dosisauswahl für diese Medikamente wurden entwickelt.

Die erste ist die schrittweise Titrationsmethode. Bei Kindern im Vorschulalter beginnt die Behandlung mit Methylphenidat mit einer Dosis von 2,5-5 mg (die der Patient um 7.30 oder um 8.00 Uhr nach dem Frühstück einnehmen sollte). Je nach Dauer und Schwere der Wirkung wird die Dosis sequentiell um 2,5-5 mg erhöht, bis der gewünschte Effekt erreicht ist. Falls erforderlich, wird die zweite Dosis des Arzneimittels üblicherweise 30 Minuten vor Beginn der morgendlichen Dosisreduktion verabreicht. Aufgrund der zweiten Methode wird der Effekt länger und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls der Symptome wird verringert. Die zweite Dosis beginnt von einem Wert zu titrieren, der dem halben Höchstwert der Morgendosis entspricht. Erhöhen Sie die Dosis in Abständen von 3-7 Tagen, bis der gewünschte Effekt erreicht ist oder eine Nebenwirkung auftritt. Im Allgemeinen kann die Dosis auf ein Maximum von 10-15 mg 2 mal täglich erhöht werden. Manchmal wird die dritte Dosis des Medikaments (2,5-10 mg) 30 Minuten vor dem Ende der vorherigen Tagesdosis oder vor Beginn der Hausaufgaben verabreicht. Bei Kindern im Schulalter beginnt die Behandlung mit einer Dosis von 5 mg.

Die zweite Option beinhaltet die Bestimmung der Dosis in Übereinstimmung mit dem Gewicht des Patienten mit einer Rate von 0,3-1,2 mg / kg (vorzugsweise 0,3-0,6 mg / kg). Die maximale Tagesdosis beträgt 60 mg.

Gemäß der dritten Ausführungsform wird die Behandlung mit empirischer Anfangsdosis begonnen wird, in dem Fall von Methylphenidat dekstramfetamina und - 5 mg 2 mal pro Tag (Kinder über 6 Jahre), während Pemolin Anwendung - 18,75 mg (seine nachfolgende wöchentliche Dosis um 18 erhöht wird, 75 mg, bis der klinische Effekt erreicht ist, maximal - bis zu 75 mg / Tag). Die maximale Dosis von Methylphenidat beträgt gemäß den Empfehlungen des Herstellers 112,5 mg / Tag. Pemoline, das eine lange Halb-Eliminations-Periode hat, kann einmal am Tag verschrieben werden, was die Notwendigkeit beseitigt, Medikamente in der Schule zu nehmen. So "klebt" das Etikett des Patienten nicht an dem Kind in der Schule und es gibt keinen Konflikt mit Schulangestellten, die manchmal gegen die Einnahme des Medikaments sind. Patienten, die nie Psychostimulanzien eingenommen haben, erhalten die Hälfte der üblichen Anfangsdosis. In den letzten Jahren wird wegen der längeren Wirkungsdauer zunehmend ein neues Mischsalz von Amphetamin (Adderal) verwendet. Es wird 1-2 mal täglich in denselben Dosen wie Dextramphetamin verschrieben. Wenn nach zwei Wochen der Behandlung mit der maximalen Dosis dekstramfetamina oder Methylphenidat oder pemoline fünf Wochen keine Besserung, dann sollte das Medikament abgesetzt und neu bewerten Zustand des Patienten.

Da Psychostimulanzien Anorexie und Unwohlsein im Bauchbereich verursachen, wird empfohlen, dass sie mit dem Essen oder unmittelbar danach eingenommen werden. Außerdem ist in diesem Fall die Absorption des Arzneimittels verbessert. Je nach Behandlungszweck können unterschiedliche Dosen verschrieben werden. Zum Beispiel werden niedrige Dosen bevorzugt, um die kognitive Funktion zu verbessern, während höhere Dosen erforderlich sind, um das Verhalten zu normalisieren. Wenn das Kind wächst, kann die Dosis entsprechend der Gewichtszunahme zunehmen, mit Beginn der Pubertät wird die Dosis manchmal reduziert. Bei der Verschreibung des Medikaments sollten der Patient und seine Eltern über mögliche Nebenwirkungen und Vorteile informiert werden, die das Medikament mit sich bringen kann, sowie Pläne für eine weitere Therapie, falls sich diese als ineffektiv erweist. Auf der Patientenkarte müssen Sie einen entsprechenden Eintrag vornehmen. Es ist notwendig, eine Einverständniserklärung der Eltern sowie die Zustimmung des Patienten selbst einzuholen, die sich auch in der Karte widerspiegeln sollten.

Es ist auch notwendig, eine detaillierte Anweisung bereitzustellen, die das Schema der Einnahme des Medikaments enthält, von dem eine Kopie in der Patientenakte verbleiben muss. Die Karte sollte ein separates Blatt enthalten, das Informationen über neu verschriebene Medikamente, Änderungen in ihrer Dosis, Löschung enthält: Dies hilft, den Fortschritt der Behandlung (einschließlich Versicherungsgesellschaften) zu verfolgen und weitere Aktivitäten zu planen. In der Phase der Erhaltungstherapie sollte der Zeitplan für Arztbesuche, Durchführung von Untersuchungen und medizinischen Feiertagen eindeutig festgelegt werden. Wenn möglich, sollte die geschätzte Behandlungsdauer festgelegt werden, um Ängste von Eltern und Pflegekräften zu zerstreuen. Die Behandlung ist bequem nach dem Zeitplan des Schuljahres zu planen, und es ist besser, mögliche medizinische Urlaube während der Perioden des Schuljahres auszugeben, die weniger stressig sind. Manchmal nach der anfänglichen Behandlungsperiode kann die Dosis etwas verringert werden.

Bei regelmäßigen Besuchen wird der Patient untersucht, die Wirksamkeit der Behandlung beurteilt, insbesondere bestimmen sie, wie sich der Fortschritt oder die Beziehungen zu anderen verändert haben, und unerwünschte Wirkungen werden identifiziert. Zur gleichen Zeit werden psychologische Beratung und Bildungsgespräche geführt. Es ist wichtig zu beurteilen, ob der Patient das Medikament regelmäßig einnimmt. Eltern oder Pädagogen werden gebeten, die gebrauchten Flaschen mit dem Medikament zu bringen und die Anzahl der Tabletten zu zählen. Monatlich ist es notwendig, Gewicht, Größe zu messen (die Ergebnisse werden empfohlen, grafisch auf speziellen Wachstumstabellen dargestellt zu werden), Blutdruck, Herzfrequenz. Jährlich empfehlen, eine vollständige körperliche Untersuchung, einen klinischen Bluttest, eine Studie der Leberfunktion durchzuführen (bei der Einnahme von Pemoline wird dieser Test 2 mal im Jahr durchgeführt).

Psychostimulanzien können sofort abgeschafft werden, aber es gibt normalerweise keine Komplikationen. Es bleibt unklar, ob sich Toleranz gegenüber der Wirkung von Drogen entwickelt. In den meisten Fällen gibt es einen so genannten „psevdotolerantnost“, die durch Selbst Beendigung des Arzneimittels (Greenhill, 1995) verursacht wird, obwohl wir nicht, dass in diesen Fällen gibt es einen Placebo-Effekt oder Erschöpfung der geringen Effizienz der Gattungs ausschließen. In der Phase der Erhaltungstherapie ist es wichtig, einen schriftlichen oder verbalen Kontakt mit dem Lehrer oder Schuldirektor zu halten - zusätzlich zu der Regel, dass er regelmäßig Bewertungsskalen wie CTPS oder ARS ausfüllen muss. Die Bewertung dieser Skalen wird empfohlen, mindestens 1 Mal in 4 Monaten durchgeführt zu werden (häufiger in der Zeit des Arzneimittelersatzes, Titrationsdosis oder erhöhter Symptomatologie). Methylphenidat ist für Kinder unter 6 Jahren zugelassen, aber viele Ärzte verwenden es als erste Wahl und bei Kindern im Vorschulalter. Erfahrungen mit der Anwendung von Methylphenidat bei Erwachsenen sind begrenzt, die Dosis beträgt in diesem Fall etwa 1 mg / kg oder mehr, jedoch nicht mehr als 60 mg / Tag.

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Medizinische Feiertage

In der Vergangenheit wurde empfohlen, medizinische Urlaube durchzuführen, um die mögliche Verlangsamung des Einsatzes von Psychostimulanzien auszugleichen. Es hat sich nun gezeigt, dass die Erziehung des Kindes nicht nur in der Schule, sondern auch außerhalb der Schule stattfindet und dass Psychostimulanzien die Beziehung von Patienten mit Gleichaltrigen und Eltern verbessern können. In dieser Hinsicht werden medizinische Ferien nicht als Standardverfahren empfohlen, und die Entscheidung, sie durchzuführen, wird individuell getroffen. Zum Beispiel bevorzugen einige Eltern, die Droge Kindern am Wochenende nicht zu geben, wenn sie relativ überschaubar sind. In vielerlei Hinsicht wird diese Entscheidung von der weitverbreiteten Meinung in der Gesellschaft über die Gefahr von Psychostimulanzien, insbesondere im Zusammenhang mit dem Risiko der Drogenabhängigkeit, diktiert. Einmal im Jahr kann das Medikament jedoch abgesetzt werden, um die Notwendigkeit einer weiteren Therapie zu beurteilen.

Arzneimittelkombinationen

Bei Psychostimulanzien, insbesondere bei Methylphenidat, wurde Clonidin häufig kombiniert. Diese Kombination wurde besonders häufig für Schlafstörungen verwendet, die hauptsächlich mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verbunden sind oder durch Stimulanzien verursacht werden. Aber in den letzten Jahren wurde die Sicherheit einer solchen Kombination in Frage gestellt. Vier Fälle von plötzlichem Tod von Kindern, die Methylphenidat und Clonidin gleichzeitig nahmen, wurden berichtet. Dennoch bleibt unklar, ob der tödliche Ausgang mit der Einnahme eines bestimmten Medikaments verbunden ist. Von einem pragmatischen Standpunkt aus sollte man von einer gleichzeitigen Verabreichung dieser Arzneimittel absehen, insbesondere bei Kindern mit kardiovaskulärer Pathologie (manchmal ist es nur möglich, Clonidin über Nacht zu verabreichen, um eine beruhigende Wirkung zu erzielen). Eine offene Studie zeigt die Wirksamkeit einer Kombination von trizyklischen Antidepressiva und Adrenorezeptor-Agonisten bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität in Kombination mit Tics. In Tics wird eine Kombination von Methylphenidat und Clonazepam ebenfalls erfolgreich verwendet. Es ist auch möglich, dem Psychostimulans ein trizyklisches Antidepressivum zuzusetzen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Fluoxetin oder Sertralin) werden ebenfalls mit Psychostimulanzien kombiniert, insbesondere wenn eine komorbide affektive Störung vorliegt. Eine solche Kombination kann jedoch die Aufregung verstärken.

Wechselwirkung mit anderen Drogen

Die kombinierte Anwendung von MAO-Hemmern und Stimulanzien ist wegen des Risikos einer schweren hypertensiven Krise, die zum Tod führen kann, kontraindiziert. Bei Patienten mit gleichzeitigem Bronchialasthma kann das intravenöse Theophyllin Palpitationen, Schwindel, Erregung verursachen. Daher sollten inhalative Bronchodilatatoren oder Steroide in diesem Fall bevorzugt werden. Dextramphetamin blockiert die Wirkung von Propranolol und verlangsamt die Resorption von Phenytoin und Phenobarbital. Methylphenidat kann die Konzentration von trizyklischen Antidepressiva, Cumarin-Antikoagulanzien und Phenylbutazon im Blut erhöhen.

Dosierungsformen von Psychostimulanzien. Methylphenidat ist in herkömmlicher Tablettenform (5 und 10 mg) und in Form einer Retardpräparation (20 mg Tabletten) erhältlich. Beide Formen sind wirksam, aber eine Tablette Methylphenidat mit einer langsamen Freisetzung, die 20 mg enthält, scheint nicht in der Wirksamkeit zu zwei Standard 10 mg Tabletten äquivalent zu sein. Daher wird das Medikament mit langsamer Freisetzung trotz der Bequemlichkeit der Verwendung relativ selten verschrieben. Mit seiner Ernennung muss die tägliche Dosis in der Regel um 30-50% erhöht werden.

Dextramphetamin ist in Tabletten von 5 mg und in einer speziellen Form mit einer langsamen Freisetzung ("spinsula") erhältlich, die 5, 10 oder 15 mg enthält. Beim Wechsel von einem Standard-Dextramphetamin-Arzneimittel zu einem Retardpräparat besteht keine Notwendigkeit, die Dosis zu erhöhen. Pemolin ist in Tabletten zu 18,75, 37,5 und 75 mg sowie in Form von Kautabletten zu 37,5 mg erhältlich. Das Medikament gemischt Amphetaminsalz (Adderal) ist in Tabletten von 10 und 20 mg erhältlich. Bei Kindern im Alter von 3 bis 5 Jahren wird die Behandlung mit diesem Medikament empfohlen, mit einer Dosis von 2,5 mg einmal täglich, bei Kindern ab 6 Jahren - 5 mg ein- oder zweimal täglich zu beginnen.

Nicht-psychostimulierende Mittel, die für die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verwendet werden

Etwa bei 25-30% der Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität sind Psychostimulanzien nicht wirksam genug. Diese Patienten können mit anderen Medikamenten erfolgreich sein, die als Monotherapie verschrieben oder zu Psychostimulanzien hinzugefügt werden, um ihre Wirkung zu verstärken. Derzeit gibt es keine ausreichenden Daten individuelle Varianten der Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung zu isolieren, mit unterschiedlichen Ursachen und verschiedenen Responder Psychostimulans, nepsihostimuliruyuschimi oder eine Kombination davon. Durch nepsihostimuliruyuschim Drugs in der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verwendet wurde, sind atypisches Antidepressivum Bupropion, Adrenozeptor-Agonisten, Clonidin und Guanfacin, trizyklische Antidepressiva (z.B. Nortriptylin), Stimmungsstabilisator (beispielsweise Valproinsäure), sowie eine neue Generation von Antipsychotika (z.B. Risperidon).

Laut den Experten der American Medical Association ist die Verwendung von nicht-psychostimulierenden Medikamenten für nicht offiziell zugelassene Indikationen möglich, wenn "diese Anwendung auf rationaler wissenschaftlicher Theorie, Expertenmeinung oder kontrollierten klinischen Studien beruht". Und weiter heißt es: "Die Erfahrung zeigt, dass die offizielle Bestätigung des Zeugnisses hinter neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Publikationen zurückbleibt". Green (1995) glaubt, dass "die Ernennung von nicht-psychostimulierenden Mitteln gerechtfertigt ist, wenn das Stimulans ineffektiv ist oder wenn es wissenschaftlich bestätigte Daten über die Bevorzugung eines nicht-psychostimulierenden Medikaments gibt."

Bupropion ist ein Antidepressivum, das zur Klasse der Aminoketone gehört. Einigen Berichten zufolge ist Bupropion bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung wirksam. Eine Studie ergab, dass sie auch die kognitive Funktion bei diesen Patienten verbessert. Es wurde gezeigt, dass Bupropion besonders wirksam ist, wenn Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität von ausgeprägten Manifestationen einer Verhaltensstörung begleitet wird. Zu den relativ häufigen Nebenwirkungen von Bupropion sollte ein allergischer Hautausschlag, Schwellungen, Erregung, Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Tremor gehören. Weniger oft verursacht das Medikament einen hypomanischen Zustand.

Die schwerwiegendste Nebenwirkung von Bupropion sind jedoch epileptische Anfälle. Sie treten bei 0,4% der erwachsenen Patienten auf, die das Medikament in einer Dosis von bis zu 450 mg / Tag einnehmen. Wenn die Dosis zunimmt, nimmt ihre Wahrscheinlichkeit zu. Das Anfallsrisiko ist bei Patienten mit komorbiden Essstörungen höher. Um die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Anfällen zu reduzieren, wird empfohlen, eine tägliche Dosis in mehreren Dosen zu nehmen. Möglicherweise ist das Risiko für Krampfanfälle bei Kindern mit Entwicklungsverzögerung höher, aber diese Annahme wird durch die Daten der Studien nicht bestätigt. Es wurde gezeigt, dass Bupropion Tics bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität und Tourette-Syndrom verstärkt und daher in diesem Zustand relativ kontraindiziert ist. Bupropion wird 2-3 mal täglich verschrieben. Die Anfangsdosis beträgt 37,5-50 mg zweimal täglich, dann allmählich für mindestens 2 Wochen bis zu einem Maximum von 250 mg / Tag; bei Jugendlichen - bis zu 300-400 mg / Tag.

Trizyklische Antidepressiva

Eine große Erfahrung wurde in der Verwendung von trizyklischen Antidepressiva (TCAs) mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung gesammelt. Einigen Berichten zufolge erreicht die Wirksamkeit von Desipramin bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung 70%. Bis vor kurzem wurden Antidepressiva meist als Medikamente der zweiten Wahl zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung gesehen. In den letzten Jahren ist es vielen Ärzten jedoch weniger wahrscheinlich geworden, Antidepressiva zu verschreiben - nach einer Reihe von Berichten über die mögliche kardiotoxische Wirkung von Medikamenten (besonders im präpubertären Alter) und Komplikationen im Zusammenhang mit einer Überdosierung. Viele TCAs sind in der Lage, Hyperaktivität, Impulsivität und die Stimmung bei Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung zu reduzieren. Bei komorbider Angststörung oder Depression ist die Wirksamkeit von TCAs höher als bei Psychostimulanzien. Die Auswirkungen dieser Mittel auf Aufmerksamkeit Konzentration und Ausbildung ist jedoch weniger untersucht. Darüber hinaus verursachen sie oft eine ausgeprägte sedierende Wirkung.

In der Regel hat TCA eine relativ lange Halb-Eliminations-Periode, die die Notwendigkeit beseitigt, das Medikament in der Schule zu nehmen. Das Verhalten nach der Schule und am Abend vor dem Hintergrund der Behandlung mit TCAs wird in der Regel in einem größeren Ausmaß als bei der Verwendung von Stimulanzien verbessert. Die Wirkung von TCAs mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität ist offenbar nicht mit ihrer antidepressiven Wirkung verbunden. In dieser Hinsicht ist die optimale Dosis von TCAs mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität niedriger und der Effekt tritt schneller auf als bei der Behandlung von Depression. Es wird gezeigt, dass bei einem Patienten, der gegen einen der TCAs resistent ist, ein anderer Wirkstoff dieser Gruppe wirksam sein kann.

Kardiotoxizität von trizyklischen Antidepressiva

Die Pharmakokinetik bei Kindern hat ihre eigenen Merkmale. Aufgrund des geringeren Verhältnisses von Fett- und Muskelgewebe ist das Verteilungsvolumen bei Kindern geringer und die Fettspeicher sind weniger wirksam gegen Überdosierung als bei Erwachsenen. Darüber hinaus erfolgt der Stoffwechsel dieser Arzneimittel bei Kindern schneller als bei Jugendlichen und Erwachsenen, was zu stärkeren Konzentrationsschwankungen im Blut führt. Da TCAs die Schwelle für epileptische Anfälle reduzieren, sollten sie bei Patienten mit Epilepsie mit Vorsicht angewendet werden.

Bei Kindern unterliegt die Plasmakonzentration nach Erhalt der gleichen TCA-Dosis signifikanten individuellen Schwankungen. In 3-10% der Individuen in einer Population von genetisch verminderter Aktivität von Cytochrom P450 2D6 gefunden bestimmt werden daher TZA langsam verstoffwechselt, die Bedingungen für das Erreichen einer toxische Konzentration des Arzneimittels schafft, auch wenn es nicht mehr als 5 mg / kg Dosis zu überschreiten. Die toxische Wirkung kann sich in einer Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems und des zentralen Nervensystems manifestieren und kann mit einer Verstärkung der Symptome der Krankheit verwechselt werden. Da auf der einer Seite gibt es keine klare Beziehung zwischen der Dosis des TCA und seiner Konzentration im Serum, und auf der anderen Seite hängt die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von potentiell gefährlichen Nebenwirkungen genau auf der Serumkonzentration von Kontrolle über den Inhalt der Herstellung von Blut und seinen Metaboliten bei der Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit mit Hyperaktivität wird als obligatorisch angesehen. Um die Nebenwirkungen zu minimieren, die bei der maximalen Serumkonzentration des Arzneimittels auftreten, wird Kindern empfohlen, TCA 2-3 mal täglich zu verschreiben (wenn die tägliche Dosis 1 mg / kg übersteigt). Aus dem gleichen Grund ist es nicht wünschenswert, langwirksame Arzneimittel, zum Beispiel Kapseln von Imipraminpamoat, zu verschreiben.

Die toxischen Wirkungen von TCA können in jedem Alter auftreten, sind aber besonders gefährlich bei Kindern und Jugendlichen. Von besonderer Bedeutung ist die Möglichkeit, Herzleitungs Verlangsamung, die in dem Anstieg PR hQRS Abstände auf dem EKG, die Entwicklung von Tachykardie und anderen Herzrhythmusstörungen, AV-Block reflektiert wird. Mindestens 5 Fälle von plötzlichem Tod bei Kindern unter 12 Jahren, die Desipramin einnehmen, wurden berichtet. Der tödliche Ausgang war vermutlich mit der "Pirouette" -Tachyarrhythmie (Torsade de Pointes) verbunden. In drei Fällen trat der Tod nach körperlicher Anstrengung ein. Vier der verstorbenen Kinder waren 9 Jahre alt und jünger, und fünf - im Alter von 12 Jahren. In diesem Zusammenhang wird vor der Verabreichung des Medikaments während der Titrationsdosis und bei Erhalt einer Erhaltungsdosis ein EKG mit QT-Intervallmessung empfohlen. Offizielle Guiding Anwendung TCA Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom erfordern EKG vor der Behandlung, bei einer Dosis von 3 mg / kg / Tag erhielten, und nach Verabreichung der letzten Dosis erreicht, die nicht mehr als 5 mg / kg / Tag nicht überschreiten sollte. Die empfohlenen Standards: Intervall PR bis 210 ms gleich sein, Breite QRS-Intervall darf nicht den Anfangswert um mehr als 30% übersteigt, sollte die QT-Intervall kürzer als 450 ms sein, sollten die Herzfrequenz nicht überschreitet 130 Schläge pro Minute sollte der maximale systolische Druck sein ist gleich 130 mm Hg. Und der maximale diastolische Druck beträgt 85 mm Hg. Kunst. Nach Erreichen eines stabilen Niveaus der Droge im Blut.

Das EKG sollte alle sechs Monate durchgeführt werden. Eine Studie zeigte, dass 10% der Kinder und Jugendlichen mit Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung, Desipramin nehmen, unvollständige Blockade 1isa rechten Bündel aufgedeckt (was ein normales bei Kindern gilt bis zu 10 Jahren) eine Erhöhung der QRS-Intervall auf 120 ms und mehr und 18% der Patienten hatten Sinustachykardie bis zu 100 Schlägen pro Minute und mehr. Es ist jedoch nicht bekannt, ob diese Veränderungen das Risiko für durch Desipramin verursachte Komplikationen erhöhen.

Tägliche Überwachung EKG zeigte, dass Kinder desipramine lange Zeit empfangen, deutlich höhere Frequenz der einzelnen und Vorhof vorzeitigen Wehen und Anfälle supraventrikuläre Tachykardie gepaart. Außerdem haben sie eine Abnahme der Häufigkeit von Sinuspausen und des Knotenrhythmus. Dennoch korrelierte das Desipramin im Blut nur mit paarigen vorzeitigen Kontraktionen der Ventrikel. Da die Parasympathikus Impulse, neben das Herz, mit dem Alter signifikant reduziert wird, während Desipramin das Verhältnis der Aktivität der Sympathikus und Parasympathikus-Systeme vor allem bei jungen Patienten in der Lage, zu erhöhen, verminderte Herzfrequenzvariabilität mit einem erhöhten Risiko von schweren Arrhythmien assoziiert sein kann.

Im Jahr 1992 berichtete die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, dass das Risiko des plötzlichen Todes bei Kindern 5-14 Jahre alt, Desipramin in therapeutischen Dosen empfangen, entspricht in etwa dem gleichen Risiko bei Kindern im gleichen Alter in der Allgemeinbevölkerung - 1,5 bis 4,2 Fälle pro Millionen Einwohner pro Jahr. Somit bleibt die Frage offen. Einige Experten schlagen vor, die Verwendung von Desipramin streng zu begrenzen, während andere es für unnötig halten und glauben, dass der kausale Zusammenhang zwischen Todesfällen und Desipramin-Einnahme nicht bewiesen ist. Green (1995) glaubt, dass, da die Zahl der plötzlichen Todesfälle gering ist, seine unmittelbare Ursache ist unbekannt, aber auch aufgrund der Tatsache, dass keine spezifischen Veränderungen in der Herzaktivität, die prognostischen Wert haben würde, ist es notwendig, EKG, Blutspiegel des Arzneimittels und dessen Metaboliten zu überwachen sicherzustellen, dass sie innerhalb der empfohlenen Parameter gehalten werden, unabhängig davon, welcher TCA registriert ist. Bis genauere Daten erhalten werden, wird empfohlen, diese pragmatischen Empfehlungen zu befolgen, und bei der Behandlung von präpubertären Kindern sollte Nortriptylin und Imipramin unter anderen TCAs bevorzugt werden. Darüber hinaus sollten Indikationen in der Familiengeschichte von Herzerkrankungen als eine relative Kontraindikation für die Ernennung von TCAs insgesamt betrachtet werden.

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Trizyklische Antidepressiva, am häufigsten bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verwendet

Angesichts des zuvor beschriebenen Kardiotoxizitätsrisikos werden TCAs derzeit weniger zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen eingesetzt. So wird vielen Ärzten der Vorteil von Nortriptilin gegeben. Wilens (1993), um Informationen über 58 Patienten mit Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung resistent gegen die Behandlung zu sammeln, fand ich, dass Nortriptylin tägliche Dosis 73,6 mg bedeuten hat eine moderate positive Wirkung bei 48% der Patienten, unabhängig davon, ob Komorbiditäten. In den meisten Fällen einer "deutlichen Verbesserung" lag die Konzentration von Nortriptylin im Blut zwischen 50 und 150 ng / ml. Nebenwirkungen bei diesen Patienten waren mild, und es wurden keine signifikanten Veränderungen der Herzleitung festgestellt. Es wird angemerkt, dass Nortriptylin bei der Kombination von Aufmerksamkeitsdefizit mit Hyperaktivität mit Tourette-Syndrom oder einer anderen Version von Tics wirksam sein kann.

Desipramin und Imipramin sind die am besten untersuchten Medikamente, die bis vor kurzem häufiger von anderen TCAs zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verwendet wurden. Zurzeit ist Desipramin noch weit verbreitet. Es wird gezeigt, dass es in einer Dosis von weniger als 3 mg / kg / Tag ziemlich wirksam ist und die Wahrscheinlichkeit einer kardiotoxischen Wirkung minimiert ist. Imipramin ist TCA, das anscheinend am häufigsten bei Kindern verwendet wird, da es oft für nächtliche Enuresis verschrieben wird. Nach einer Reihe von Studien ist Imipramin sowohl im Aufmerksamkeitsdefizit mit Hyperaktivität als auch im Tourette-Syndrom wirksam, aber es gibt eine hohe Inzidenz von Nebenwirkungen und eine geringe Verträglichkeit. Amitriptylin in kontrollierten Studien wurde bei einigen Kindern, eine positive Wirkung auf der Hyperaktivität und Aggression zu Hause und in der Schule, aber die häufigen Nebenwirkungen, vor allem Sedierung, behindern das Medikament in der erforderlichen Dosis als wirksam erwiesen. Kinder und Jugendliche verwenden eine andere TCA, Clomipramin. Die Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit, trockener Mund, Unterdrückung der Hämopoese, erhöhtes Risiko epileptischer Anfälle.

Andere Arzneimittel, die für die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verwendet werden

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), einschließlich Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin, Citalopram, werden derzeit häufiger als TCAs verschrieben. Weil sie viel sicherer sind. Sie haben eine minimale Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System und sind im Falle einer Überdosierung nicht so gefährlich.

Insgesamt ist der Einsatz dieser Medikamente gering, es liegen jedoch Berichte über positive Effekte der Fluoxetin-Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität mit oder ohne Begleiterkrankungen vor. Mehr Forschung ist erforderlich, um die Wirksamkeit von SSRIs mit der Wirksamkeit von TCAs und Bupropion bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung zu vergleichen. Bei der Behandlung von SSRIs sind Nebenwirkungen wie Angst, Hyperaktivität, Verhaltensaktivierung, Schlaflosigkeit, Impulsivität, Suizidideologie möglich.

Α 2 -Adrenorezeptor-alpha-Agonisten

Die Α2-Adrenorezeptor-Agonisten Clonidin und Guanfacin werden häufig zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen eingesetzt. Ihre Wirksamkeit als Monotherapie wurde nicht ausreichend untersucht, aber in Kombination mit Psychostimulanzien wird berichtet, dass sie Hyperaktivität, Erregung reduzieren und bei Kindern mit Tics nützlich sein können.

Clonidin ist ein blutdrucksenkendes Arzneimittel, dessen Wirkung auf der Stimulation präsynaptischer alpha 2-adrenerger Rezeptoren und der Hemmung der Noradrenalinfreisetzung beruht. Bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verbessert Clonidin die Frustrationstoleranz, Orientierung bei Aufgaben und reduziert Übererregbarkeit. Besonders gute Wirkung wird in den Fällen beobachtet, wenn Symptome in einem frühen Alter erscheinen: Es gibt solche Manifestationen wie Übererregbarkeit, Hyperaktivität, Impulsivität, Enthemmung begleitet von Verletzung der anerkannten Verhaltensnormen und Negativismus. Gleichzeitig hat Clonidin eine geringe Wirkung auf Aufmerksamkeitsstörungen und ist nicht so nützlich bei Aufmerksamkeitsdefiziten mit Hyperaktivität ohne Hyperaktivität. Es wird empfohlen, die Dosis von Clonidin schrittweise zu erhöhen, beginnend bei 0,05 mg / Tag und erhöht sie alle 3 Tage um die gleiche Menge, bis sie 3-5 μg / kg / Tag erreicht. Die tägliche Dosis von Clonidin wird in 3-4 geteilten Dosen verschrieben.

Clonidin ist auch in Form von Pflastern für die dermale Anwendung erhältlich. In einer Studie wurde gezeigt, dass Clonidin beim Wechsel von der oralen zu einer transdermalen Tagesdosis um ein Drittel erhöht werden sollte. Ungefähr die Hälfte der Patienten hat nach 5 Tagen eine geringere Wirksamkeit. Dies ist wahrscheinlich bei Kindern (4-6 Stunden) und Jugendlichen (8-12 Stunden) mit einer niedrigeren Eliminationshäufigkeit verbunden; bei Erwachsenen ist es 12-16 Stunden, Signifikante klinische Besserung mit Clonidin kommt nicht früher als einen Monat. Clonidin bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung kann für 5 Jahre wirksam bleiben. Bei Beendigung der Behandlung mit Clonidin sollte die Dosis innerhalb von 2-4 Tagen schrittweise reduziert werden, um eine hypertensive Krise und Entzugserscheinungen - Reizbarkeit, Erregung, Kopfschmerzen - zu vermeiden.

Die häufigste Nebenwirkung von Clonidin ist Schläfrigkeit. Gewöhnlich tritt es 1 Stunde nach der Einnahme des Medikaments auf und bleibt 30-60 Minuten bestehen.Normalerweise entwickelt sich nach 3 Wochen Behandlung eine Sedierungstoleranz. Bei der Anwendung der angegebenen Dosen sinkt der mittlere arterielle Blutdruck in etwa auf 10%. Etwa 5% der Kinder und Jugendlichen mit Symptomen einer Depression. Diese Komplikation tritt häufiger auf, wenn Fälle von affektiven Störungen in der Familienanamnese auftreten, weshalb es nicht empfohlen wird, dieses Medikament in dieser Patientenkategorie zu verschreiben. Ein Mangel an Aufmerksamkeit mit Hyperaktivität wird bei etwa 50% der Patienten mit Tourette-Syndrom festgestellt, und bei 20-50% von ihnen führt der Empfang von Stimulanzien zu einem Anstieg der Tics. In dieser Situation sowie in allen Fällen, in denen Patienten keine Stimulanzien aufgrund von Nebenwirkungen vertragen, kann Clonidin das Mittel der Wahl sein.

Hunt et al. (1990) berichteten über die Verwendung einer Kombination von Clonidin und Methylphenidat bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, mit Verhaltensstörung kombiniert und gegen stimmlich trotzige Störung (IAD), der die Verletzung der allgemein anerkannten Normen des Verhaltens beobachtet, Negativismus, markiert Übererregbarkeit und Ablenkbarkeit. Hinzufügen von Clonidin reduziert die Dosis von Methylphenidat. Dies ist besonders nützlich, wenn Methylphenidat schwere Nebenwirkungen verursacht (z. B. Querschläfer Schlaflosigkeit, erhebliche Wachstumsverzögerung oder Gewichtsverlust).

Guangfincin wird auch in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität, insbesondere in Kombination mit Tics verwendet. Wie Clonidin stimuliert Guanfacin alpha2-Adrenorezeptoren und verursacht eine antihypertensive Wirkung, unterscheidet sich aber von dieser durch eine selektivere Wirkung. Im Gegensatz zu Clonidin wirkt Guanfacin nicht mehr auf präsynaptische, sondern auf postsynaptische alpha2-adrenerge Rezeptoren im präfrontalen Kortex. In einer offenen Studie an 10 Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität und Tourette-Syndrom lag die wirksame Dosis von Guanfacin zwischen 0,75 und 3 mg / Tag, wobei die optimale Tagesdosis für die meisten Patienten 1,5 mg betrug. Obwohl die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssymptome in der Gruppe insgesamt nicht signifikant reduziert wurden, zeigten drei Patienten eine mäßige Verbesserung und eine hatte eine signifikante Verbesserung. Der Schweregrad der Tics in der gesamten Gruppe nahm signifikant ab. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Benommenheit, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Schwindel, aber alle innerhalb von 3-4 Tagen zurückgebildet. Guanfacin kann besonders bei Kindern und Jugendlichen hilfreich sein, die gleichzeitig Hyperaktivität und chronische Tics aufweisen.

Neuroleptika

Die meisten Studien, die die Wirksamkeit von Antipsychotika und Psychostimulanzien bei der Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität vergleichen, wurden vor mehr als 20 Jahren durchgeführt. Und hauptsächlich während dieser Studien waren Psychostimulantien wirksamer als Neuroleptika. Obwohl Antipsychotika eine gewisse Wirkung haben, verzichten die meisten Ärzte von ihnen wegen der Gefahr irreversibler Spätdyskinesien, neuroleptisches malignes Syndrom, negative Auswirkungen auf die kognitive Funktion und Lernfähigkeit mit verursacht Sedierung. Gegenwärtig wird jedoch angenommen, dass Neuroleptika mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität eine minimale Wirkung auf kognitive Funktionen haben, wenn sie in adäquaten Dosen verschrieben werden. Darüber hinaus kann Thioridazin nach einigen Informationen wirksamer sein als Psychostimulanzien mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung bei Kindern mit Entwicklungsverzögerung.

Dennoch hemmt das Risiko einer tardiven Dyskinesie die Verwendung von traditionellen Antipsychotika mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. Allerdings können Medikamente der neuen Generation wie Risperidon, die durch ein relativ geringes Risiko für die Entwicklung von Parkinsonismus und tardive Dyskinesie gekennzeichnet sind, bei schweren Verhaltensauffälligkeiten der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verwendet werden. Ein neues atypisches Antipsychotikum Olanzapin kann weniger wahrscheinlich extrapyramidale Komplikationen als Risperidon verursachen, aber seine Wirksamkeit bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität sollte in klinischen Studien bestätigt werden.

Monoaminoxidase-Inhibitoren

Nicht-selektive Monoaminoxidase-Hemmer Phenelzin und Tranylcypromin werden hauptsächlich als Antidepressiva verwendet. Sie können schwere Nebenwirkungen hervorrufen, insbesondere hypertensive Krisen, erfordern eine Beschränkung der Ernährung von Tyramin-haltigen Produkten und machen es auch unmöglich, eine große Anzahl von Arzneimitteln zu verwenden. Aus diesem Grund wird keines dieser Arzneimittel zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen empfohlen, obwohl es Berichte über die Wirksamkeit von Tranylcypromin bei der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung gibt. Da Selegilin (Deprenyl) selektiv MAO-B blockiert, ist es sicherer und verursacht hypertensive Krisen nur, wenn es in einer großen Dosis verwendet wird. Das Medikament wird am häufigsten verwendet, wenn eine Kombination von Aufmerksamkeitsdefizit mit Hyperaktivität und Tourette-Syndrom. Selegilin ist in Tabletten von 5 mg erhältlich. Seine maximale Tagesdosis beträgt 15 mg. Das Medikament wird in zwei getrennten Dosen (morgens und nachmittags) verschrieben.

Drogen anderer Gruppen, die für Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung verwendet wurden

Normotimicheskoe Mittel (Lithium, Carbamazepin und Valproinsäure) erscheint auf den wichtigsten Symptome der Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung keine positive Wirkung zu haben, kann aber bei der Durchführung oder unkontrollierten Anfällen zyklischen affektiven Störungen nützlich sein. Idiopathische Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung, nicht von anderen Störungen begleitet, ist Benzodiazepine auch ineffektiv und Mianserin.

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