Arthrose und Osteoporose

Die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Osteoporose und rheumatischen Gelenkerkrankungen ist nicht nur bei Rheumatologen, sondern auch bei Fachärzten auf anderen Gebieten von großem Interesse. Neben Entzündungen und der Therapie mit Glukokortikosteroiden, die die universellsten Faktoren für die Entstehung einer sekundären Osteoporose bei rheumatischen Gelenkerkrankungen sind, gibt es zahlreiche andere Faktoren, die die Entstehung des osteopenischen Syndroms bei dieser Patientengruppe beeinflussen - Immobilisierung, Begleiterkrankungen, insbesondere endokrine Erkrankungen usw.

Es gibt eine Reihe gemeinsamer Faktoren, die für die Entwicklung prädisponieren: Arthrose und Osteoporose - weibliches Geschlecht, Alter, genetische Veranlagung (familiäre Aggregation des Typ-I-Kollagen-Gens usw.), Östrogenmangel und Vitamin D usw. Bei jeder fünften Frau im Alter von 75 Jahren wird Osteoporose und Osteoarthrose diagnostiziert Es wird bei 1 von 10 Personen über 50 Jahren und bei jeder zweiten Person über 75 Jahren festgestellt. Beide Krankheiten spielen eine wichtige Rolle bei der Verletzung der öffentlichen Gesundheit, was zu einer frühen Behinderung und einer verringerten Lebenserwartung führt.

Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine Abnahme der Knochenmasse, eine beeinträchtigte Knochenmikroarchitektur und ein erhöhtes Knochenbrüchigkeits- und Frakturrisiko gekennzeichnet ist (Konferenz über Osteoporose, Kopenhagen, 1990).

Nach Angaben von WHO-Experten steht Osteoporose nach und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Kardiologie) bei Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und Diabetes an dritter Stelle und ist nach Ansicht einiger Forscher die häufigste und schwere Erkrankungen (Endokrinologie) der menschlichen Skelettstoffwechselerkrankung. In erster Linie ist dies aufgrund der häufigen Entwicklung und der Schwere ihrer Komplikationen, unter denen die wichtigsten pathologische Frakturen, einschließlich Kompressionsfrakturen der Wirbelkörperfrakturen des distalen Knochen Unterarm, Schenkelhals und andere. Führen Diese Komplikationen zu Behinderung und häufig zum vorzeitigen Tod von Patienten an Begleiterkrankungen des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems. Beispielsweise liegt das Risiko für einen Schenkelhalsbruch bei Frauen im Alter von 50 Jahren bei 15,6% und ist höher als das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken (9%). Gleichzeitig ist das Sterberisiko in etwa gleich hoch (2,8%). Nach Angaben der WHO leiden bereits fast 25% der Frauen unter 65 Jahren an Wirbelkörperkompressionsfrakturen und 20% an Unterarmknochenfrakturen. Darüber hinaus erhöhen Patienten mit Osteoporose das Risiko für nicht-traumatische (spontane) Frakturen der Wirbelsäule und des Radialknochens (32 bzw. 15,6%). In den letzten Jahrzehnten hat das Problem der Osteoporose eine besondere medizinisch-soziale Bedeutung erlangt, da die Bevölkerung in den hochentwickelten Ländern der Welt stark altert und die Zahl der Frauen in den Wechseljahren entsprechend zunimmt.

Das Problem der Osteoporose ist auch in der Ukraine aufgrund der erheblichen Alterung der Bevölkerung von Bedeutung - 13,2 Millionen (25,6%) sind Menschen ab 55 Jahren sowie ein hoher Prozentsatz der Menschen, die in radioaktiv kontaminierten Gebieten leben und sich nicht ausgewogen ernähren. Die Ergebnisse von Studien, die am Institut für Gerontologie der Akademie der Medizinischen Wissenschaften der Ukraine durchgeführt wurden, zeigten, dass zwischen 30 und 80 Jahren die Mineraldichte des kompakten Knochengewebes (CTC) bei Frauen um 27%, bei Männern um 22% und bei schwammigen CTC um 33 bzw. 25% abnahm.. Dies führt zu einer signifikanten Erhöhung des Frakturrisikos und einer realen Erhöhung ihrer Anzahl. Unter Berücksichtigung der Daten epidemiologischer und demografischer Studien in der Ukraine ist davon auszugehen, dass 4,4 Millionen Frauen und 235.000 Männer ein Frakturrisiko haben. Nur 4,7 Millionen oder 10,7% der Gesamtbevölkerung.

Im Ausland hat sich das Problem der Osteoporose seit den 1960er Jahren aktiv entwickelt. Und gehört zu den teuersten medizinischen Programmen: Die Behandlung von Patienten mit Osteoporose und ihren Komplikationen ist ein langer Prozess, der nicht immer effektiv ist und erhebliche Materialkosten erfordert. Wenn sich die Finanzierung eines solchen Programms in den USA 1994 auf 10 Milliarden US-Dollar belief, könnten sich die Kosten nach Angaben von Fachleuten im Jahr 2020 auf 62 Milliarden US-Dollar erhöhen, so dass die Notwendigkeit der Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose und ihrer Komplikationen zweifelsfrei und der Erfolg unbestritten sind Die Prävention hängt vom Zeitpunkt der Diagnose der Osteoporose ab.

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Störungen im Knochenumbausystem als Ursache für Osteoporose

Aus Sicht der modernen Osteologie wird Knochen als Organ des Bewegungsapparates untersucht, dessen Form und Struktur durch die Funktionen bestimmt wird, für die die makroskopische und mikroskopische Struktur angepasst ist. Der Knochen enthält eine kortikale (kompakte) und eine schwammige Substanz (im Skelett 80 bzw. 20% der Masse), deren Gehalt von der Form der Knochen abhängt. Knochengewebe ist eine bewegliche Reserve von Mineralsalzen, und im Metabolismus von Knochengewebe beträgt der Anteil an kompakten Stoffen etwa 20% und an schwammigen Stoffen etwa 80%.

Zelluläre Elemente des Knochens in den ständigen Austausch der mineralischen und organischen Knochenmatrix-Komponenten zwischen der Flüssigkeit und Gewebe aus Knochenresorption perizellulären Substanzen als unverzichtbare Komponente eines solchen Austausch beteiligt sind Osteoblasten (knochenbildende), Osteoklasten (Knochen zerstören) und Osteozyten.

Während des Lebens eines Menschen kommt es zu einer ständigen Erneuerung des Knochens, die in der Resorption einzelner Teile des Skeletts unter nahezu gleichzeitiger Bildung von neuem Knochengewebe (Remodelling) besteht. Jedes Jahr werden 2 bis 10% der Skelettmasse wieder aufgebaut, und diese interne Umstrukturierung ist lokal und ändert weder die Geometrie noch die Größe der Knochen. Es ist charakteristisch für einen erwachsenen Organismus, während ein wachsender Knochen durch Morphogenese gekennzeichnet ist - eine Zunahme von Länge und Breite.

Remodeling tritt in den Knochenteilen diskret angeordnet - sogenannten Remodeling - Einheiten, deren Zahl augenblicklich erreicht 1 Million bis 100 Mikron Knochenresorption etwa 30 Tage dauert, Substitution des Knochens durch neue Knochenmasse tritt innerhalb von 90 Tagen, dh. Der vollständige Umbauzyklus beträgt 120 Tage. Auf der Ebene des Gewebes werden die Stoffwechselvorgänge im Skelett durch die Gesamtzahl der aktiven Umbaueinheiten (normalerweise etwa 1 Million) und den Umbauausgleich bestimmt - durch das Verhältnis der Menge resorbierten und neugebildeten Knochens in jeder Einheit. Der Prozess des Knochenumbaus ist in den Trabekelknochen viel aktiver als in der Kortikalis.

Bei praktisch gesunden jungen Menschen bleibt die Rate des Knochenumbaus in Bezug auf den Umbau konstant: Die Menge an Knochengewebe, die von Osteoklasten resorbiert wird, entspricht praktisch der Anzahl, die von Osteoblasten gebildet wird. Eine Störung des Umbaus in Richtung des Vorherrschens von Resorptionsprozessen gegenüber den Prozessen der Knochenbildung führt zu einer Abnahme der Masse und einer Störung der Knochenstruktur. Involutive Osteoporose ist durch eine verringerte Knochenbildung gekennzeichnet, während bei einer Reihe von Krankheiten, die eine sekundäre Osteopenie verursachen, eine erhöhte Knochenresorption beobachtet wird.

Somit wird Osteoporose als Folge von beeinträchtigten Knochenumbauprozessen betrachtet und tritt gewöhnlich zuerst im metabolisch aktiveren Trabekelgewebe auf, wo die Anzahl und Dicke der Platten und der Hohlräume zwischen ihnen aufgrund der Perforation der Trabekel abnehmen. Diese Änderungen sind auf Ungleichgewichte zwischen der Tiefe der resorbierten Hohlräume und der Dicke der neu gebildeten Platten zurückzuführen.

Der Prozess des Knochenumbaus wird durch eine Reihe systemischer und lokaler Faktoren gesteuert, die zusammen ein Interaktionssystem bilden, das auf verschiedenen Ebenen wiederholt dupliziert wird. Faktoren der systemischen Wirkung beeinflussen die Freisetzung und Aktivierung von Faktoren der lokalen Wirkung, die sich wiederum autokorporal oder paraskopisch auf das Knochengewebe auswirken.

Faktoren, die den Knochenumbau beeinflussen

Systemische Faktoren	Lokale Faktoren
1. Hormone: Nebenschilddrüsenhormon (PTH) Calcitonin Schilddrüsenhormone Östrogen Androgene Glukokortikosteroide (GCS) Wachstumshormon (Wachstumshormon?) 2. Andere Faktoren: Vitamin D ???	Interleukine TNF (-alpha, -beta) TFR (-alpha, -beta) IFR Thrombozytenwachstumsfaktoren FRF 2 -Mikroglobulin Liquor-Makrophagen Granulozyten-Makrophagen-CSF Assoziiert mit Nebenschilddrüsenhormon Peptide U-Interferon Prostaglandine Knochenmorphogenese-Proteine Vasoaktives Darmpeptid Calcitonin-Gen-vermitteltes Peptid Large Bone Matrix Protein Andere Faktoren?

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Ernährungsbedingte Ursachen für Osteoporose

Es gibt viele Ernährungsfaktoren, die Osteoporose verursachen. Wir geben die wichtigsten von ihnen.

Einige Ernährungsfaktoren, die ein erhöhtes Osteoporoserisiko verursachen:

• Verschiedene Diätstörungen
• Unzureichende Kalziumaufnahme mit der Nahrung
• Unzureichende Aufnahme von Vitamin D
• High Protein oder Phosphate Diet
• Koffein
• Hohe Natriumdiät
• Alkohol
• Geringe Aufnahme von Fluoriden
• Skorbut
• Vitamin B ₆, B, ₂, K- Mangel
• Mangel an Spurenelementen (Bor, Zink usw.).

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Störungen der Kalziumhomöostase oder deren Mangel

Die meisten Wissenschaftler erkennen jetzt, dass Osteoporose eine kalziumabhängige Krankheit ist. Von den im Körper eines Erwachsenen enthaltenen 1 bis 1,7 kg Kalzium sind 99% Teil des Skeletts und 1% zirkulieren in der extrazellulären Flüssigkeit. Der tägliche Bedarf an elementarem Kalzium beträgt mindestens 1100–1500 mg, was für die normale Funktion der Organe und Systeme erforderlich ist, die am Metabolismus der Knochenmineralien beteiligt sind: Verdauungstrakt, Leber, Nieren, Blutserum und Zwischengewebe.

Ein Kalziummangel tritt aufgrund seines Nährstoffmangels, einer beeinträchtigten Darmresorption oder einer erhöhten Sekretion auf. Wichtige Faktoren sind eine verringerte Calciumabsorption, niedrige Calcitriol-Konzentrationen und die Resistenz des Zielgewebes. Infolgedessen erhöht sich die Knochenresorption, um das Calciumgleichgewicht auszugleichen. Unterschiede in der Kalziumaufnahme in verschiedenen Regionen der Welt können jedoch nicht den Unterschied im Risiko von Frakturen zwischen Populationen erklären. So sind Femurfrakturen in Ländern mit hoher Kalziumaufnahme, beispielsweise in den skandinavischen Ländern und den Niederlanden, sehr häufig und umgekehrt in Ländern mit niedriger Kalziumaufnahme seltener. Diese Tatsache bestätigt die komplexe Pathogenese der Osteoporose, deren Bestandteil der calciumabhängige Mechanismus ist. Möglicherweise tritt der beschleunigte Verlust an Knochenmasse aufgrund einer erhöhten Empfindlichkeit des Knochengewebes gegenüber PTH und in einigen Fällen aufgrund der verringerten Empfindlichkeit der renalen a-Hydroxylase gegenüber PTH auf. Infolge des beschleunigten Knochenumbaus wird das Skelettgleichgewicht negativ; Aufgrund der unzureichenden Bildung von 1,25- (OH) ₂ D _{3 wird die} Calciumaufnahme im Darm verringert.

Änderungen der Empfindlichkeit der Zielorgane gegenüber PTH können auf einen Östrogenmangel zurückzuführen sein, insbesondere in der Zeit nach der Menopause.

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Altersaspekte von Arthrose

Derzeit weisen die meisten Forscher auf die Bedeutung der Knochenmasse hin, die während der aktiven Bildung des Skeletts aufgebaut wird, und auf das Erreichen des sogenannten Peak der Knochenmasse - PCM (in der ausländischen Literatur Peak der Knochenmasse). Eine Analyse des strukturellen und funktionellen Zustands von Knochengewebe bei Kindern und Jugendlichen in der Ukraine, die auf der Grundlage von Ultraschall-Densitometrie und OFA durchgeführt wurde, ergab, dass die Hauptzunahme der Knochenmasse bei Kindern beiderlei Geschlechts im Alter von 10 bis 14 Jahren auftritt. PCM, das von vielen Faktoren abhängt, ist eine wichtige Determinante für den strukturellen und funktionellen Zustand des Skelettsystems bei Menschen älterer Altersgruppen, die Entwicklung einer involutionellen Osteoporose (postmenopausal und senil) und deren Komplikationen. Nach PI Meunier et al. (1997) verursacht eine geringe anfängliche Knochenmasse in 57% der Fälle Osteoporose. Diese Theorie wird durch das seltenere Auftreten von Osteoporose bei Populationen mit einer großen Knochenmasse, beispielsweise bei Vertretern der Negroid-Rasse, gestützt.

Im Ausland werden seit mehr als 20 Jahren Indikatoren für die Mineralsättigung und Mineraldichte von CTC bei Personen verschiedener Altersgruppen untersucht, um Muster für die Bildung und Resorption von Knochengewebe festzustellen. In der Ukraine werden solche Studien am Institut für Gerontologie, Akademie der Medizinischen Wissenschaften der Ukraine, Ukrainian Rheumatology Center (URC), Institut für Wirbelsäulen- und Gelenkpathologie, Akademie der Medizinischen Wissenschaften der Ukraine durchgeführt. Daten, die unter Verwendung der Einzelphotonen-Absorptiometrie (OFA) basierend auf dem URC und dem Institut für Wirbelsäulen- und Gelenkpathologie der Akademie der Medizinischen Wissenschaften der Ukraine (Kharkiv) erhalten wurden.

Die derzeit verfügbaren Literaturdaten zum Zusammenhang zwischen Osteoporose und Arthrose sind widersprüchlich. Nach Ansicht einiger Forscher sind Osteoporose und Arthrose bei denselben Patienten selten.

Primäre Arthrose und Osteoporose: Gemeinsamkeiten und Unterschiede (nach Nasonov EL, 2000)

Zeichen von	Osteoporose	Arthrose
Definition	Metabolische knochenkrankheit	Metabolische (degenerative) Knorpelerkrankung
Der pathogenetische Hauptmechanismus	Gestörtes Remodeling (Gleichgewicht zwischen Osteoklasten-vermittelter Resorption und Osteoblasten-vermittelter Bildung) des Knochengewebes	Verletzung von Anabolismus und Katabolismus (Gleichgewicht zwischen Chondrozytosynthese und Abbau) des Knorpelgewebes
Paul	Weiblich	Weiblich
Bevölkerungsfrequenz	Über 30% (> 50 Jahre alt)	Über 10-30% (> 65 Jahre alt)
Komplikationen	Frakturen	Funktionsstörung der Gelenke
Auswirkungen auf die Lebenserwartung	++ (Frakturen des Schenkelhalses); erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall	+ (Rückgang um 8-10 Jahre bei Frauen, jedoch nicht bei Männern, wenn die Anzahl der betroffenen Gelenke zunimmt); Erkrankungen der Lunge und des Verdauungstraktes
IGC	Reduziert	Erhöht oder normal
BM Knochenresorption (Fest, D-Fest)	Erhöht	Erhöht
Das Risiko von Knochenbrüchen	Erhöht	?

Hinweis Pir - Pyridinolin, D-Pir - Desoxypyridinolin.

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Hormonelle Mechanismen der Osteoporose

Die meisten Forscher erkennen die Rolle von Hormonen bei der Steuerung des Stoffwechsels und der Homöostase des Knochengewebes. Es ist bekannt, dass anabole Hormone (Östrogene, Androgene) die Knochenbildung stimulieren und anti-anabole Hormone (zum Beispiel GCS) die Knochenresorption erhöhen. Nach Ansicht einiger Forscher, Hormone wie PTH, Calcitonin und Vitamin D, in größerem Umfang an der Regulation der Calcium - Homöostase nehmen, als die funktionelle Aktivität von Osteoblasten und Osteoklasten direkt beeinflussen.

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Die Wirkung von Östrogen auf das Knochengewebe

• Förderung der Kalziumaufnahme im Darm und Erhöhung der Empfindlichkeit gegenüber Vitamin D;
• stimulieren die zelluläre und humorale Immunität;
• antiresorptiv wirken (die Prozesse der Aktivierung von Osteoklasten beeinflussen);
• die endochondrale Ossifikation des Knorpelgewebes stimulieren und direkt auf die Rezeptoren der Chondrozyten einwirken;
• die Osteoblasten-Sekretion durch Osteoklasten-Suppressoren stimulieren;
• die Aktivität von PTH und die Empfindlichkeit der Knochenzellen dafür verringern;
• stimulieren die Synthese und Sekretion von Calcitonin;
• modulieren die Aktivität und Synthese von Zytokinen (insbesondere IL-6), stimulieren die Synthese von IGF und TGF-beta.

Der Nachweis spezifischer Rezeptoren mit hoher Affinität auf osteoblastenähnlichen Zellen weist auf die direkte Wirkung von Östrogenen auf das Skelett hin. Die Sekretion von Wachstumsfaktoren durch Osteoblasten und die Östrogenregulation von IL-6 und die Calcitoninproduktion weisen auf die Möglichkeit parakriner Wirkungen von Östrogen auf Knochengewebe hin.

Wichtig sind auch die vermittelten Wirkungen von Östrogenen, insbesondere ihre Wirkung auf die Blutstillung. Es ist daher bekannt, dass hohe Dosen dieser Arzneimittel die Aktivität von Antithrombin III und niedrige Dosen (insbesondere der transdermalen Formen) beschleunigen den Start des fibrinolytischen Systems ungefähr um das Achtfache. Dies ist bei einer Reihe von RZS wichtig, wenn das Blutstillungssystem zur Jugipercoagulation neigt. Darüber hinaus wird das Risiko von Östrogenen koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt Risiko eines erneuten Auftretens (50-80%), klimakterische Störungen (in 90-95% der Frauen) zu verbessern, um den Zustand des Muskeltonus, die Haut, reduziert das Risiko von hyperplastischen Prozessen in dem Gebärmutter und Brustdrüsen zu reduzieren, Erkrankungen des Urogenitals usw.

Fakten über die Wirkung von Östrogen auf das Knochengewebe

• Signifikanterer Knochenverlust bei postmenopausalen Frauen.
• Die Produktion von Anabolika bei postmenopausalen Frauen ist um 80% (bei Männern um 50%) reduziert, während die Produktion von Kortikosteroiden nur 10% beträgt.
• Bei Patienten mit präseniler Osteoporose sind Frauen 6-7-mal häufiger als Männer.
• Frauen mit früher (einschließlich künstlich induzierter) Menopause verlieren schneller Knochenmasse als Frauen im gleichen Alter mit physiologischer Menopause.
• Osteoporose oder Hypostose sind häufig ausgeprägte Anzeichen von Hypogonadismus.
• Die Östrogenersatztherapie hat in den letzten 10 Jahren zu einem Rückgang des postmenopausalen CTC-Verlusts und infolgedessen zu einer Verringerung der Anzahl von Frakturen geführt.

Da Östrogenmangel zu einem lokalen Ungleichgewicht in den Einheiten des Umbaus führt, werden metabolische Veränderungen, die die Geschwindigkeit des Knochenumbaus erhöhen, den Knochenverlust in Zukunft beschleunigen.

In Anbetracht dessen, dass einer der wichtigsten pathogenetischen Mechanismen für die Entwicklung der primären Osteoporose der Östrogenmangel ist, gehört die Hormonersatztherapie (HRT) zu den wirksamsten Methoden zur Vorbeugung und Behandlung der Krankheit.

In den frühen 20er Jahren stellten R. Cecil und V. Archer (1926) fest, dass Frauen in den ersten 2 Jahren nach den Wechseljahren in 25% der Fälle Symptome einer degenerativen Arthritis entwickeln. Später wurde festgestellt, dass, wenn bis zu 50 Jahre Osteoarthritis (wie Osteoporose) bei Männern und Frauen mit ungefähr der gleichen Häufigkeit festgestellt wurde, nach 50 Jahren die Inzidenz von Osteoarthrose (die sogenannte Menopausenarthritis) bei Frauen, jedoch nicht bei Männern, dramatisch zunimmt. Darüber hinaus trägt die HRT nach neuesten Daten dazu bei, das Auftreten von Coxarthrose und Gonarthrose zu verringern, und die langfristige HRT beeinflusst das Fortschreiten von degenerativen Veränderungen in den Gelenken stärker als ein kurzer Verlauf der HRT. All dies deutet darauf hin, dass Östrogenmangel eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von nicht nur Osteoporose, sondern auch Arthrose spielt. Die HRT hat einen vorteilhaften Effekt auf das Fortschreiten beider Krankheiten.

Durch Hormone, eine positive Wirkung auf dem Knochengewebe hat, umfasst Androgene, vor allem bei Frauen nach der Menopause sofort, wenn ein spitzer (durchschnittlich 80%) Reduktion der Erzeugung von anabolen Steroiden (für Männer der gleichen Altersgruppen im Durchschnitt 50%) ist. Sie erhöhen die Mineralmasse des Knochens, wirken direkt auf die Rezeptoren der Knochenzellen und stimulieren die Proteinbiosynthese in Osteoblasten, fördern die Aufnahme von Kalzium und Phosphor. Eine ähnliche Wirkung auf Knochengewebe und Gestagene. In Anbetracht der Tatsache, dass das Knochengewebe nur Rezeptoren für Östradiol enthält, ist die Wirkung von Gestagenen auf das Knochengewebe stärker als die von Östrogenen.

Eine wichtige Eigenschaft der oben genannten Hormone ist ihre Wirkung auf Corticosteroidrezeptoren im Knochengewebe, die mit exogenen Corticosteroiden konkurrieren (siehe unten). Sie stimulieren auch die Proteinsynthese bei Osteoblasten und die Ossifikation der Intramembran.

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Wirkung von Glukokortikosteroiden auf den Zustand des Knochengewebes

GCS ist derzeit das stärkste der verfügbaren entzündungshemmenden Medikamente und wird seit über 40 Jahren zur Behandlung einer Vielzahl von Krankheiten eingesetzt. Bei Arthrose geht es in erster Linie um die lokale (intraartikuläre oder periartikuläre) Anwendung dieser Hormone. Man sollte jedoch die systemische Wirkung von GCS auf den Körper nicht beeinträchtigen, die sich auch bei lokaler Anwendung bemerkbar macht und in einigen Fällen recht ausgeprägt ist.

Das Skelett als Zielorgan des GCS ist am häufigsten betroffen. Klinisch manifestiert sich der GCS-induzierte Calciumstoffwechsel in Osteopenie, OP, aseptischer Knochennekrose, Hyperparathyreoidismus, Myopathie, Gewebekalzifikation und anderen Störungen.

Durch die Trennung der Prozesse der Knochenbildung und -resorption verursacht GCS einen schnellen Verlust an Knochenmasse, wodurch die Knochenbildung direkt gehemmt und die Synthese der Hauptkomponenten der Matrix, einschließlich Kollagen und Proteoglykane, reduziert wird. Störungen der Calcium- und Phosphorhomöostase gehören zu den häufigsten Folgen der GCS-Therapie. Die letztgenannte Störung des Kalzium-Phosphor-Stoffwechsels ist sowohl mit der direkten Wirkung von Arzneimitteln auf Gewebe und Organe als auch mit der Störung der Funktionen von Kalzium-regulierenden Hormonen verbunden. Antriebslenker in diesem pathologischen Prozess ist die Hemmung der Absorption von Calcium und Phosphor im Darm mit Stoffwechselstörung oder physiologischer Wirkung von Vitamin D. Reduktion der Kalziumabsorption im Darm durch die Hemmung der Proteinsynthese assoziiert kaltsiisvyazyvayuschego für den aktiven Transport von Calcium verantwortlich in der Darmwand, in einer Erhöhung der Ausscheidung resultierenden Kalzium im Urin, negatives Kalziumgleichgewicht und erhöhte Knochenresorption.

Ein sekundärer Calciummangel trägt zur Entwicklung eines Hyperparathyreoidismus bei, der die Demineralisierung des Skeletts verschlimmert und zu Veränderungen der organischen Matrix KTK und einem erhöhten Verlust von Calcium und Phosphor im Urin führt. Darüber hinaus reduziert GCS die Ausschüttung von Sexualhormonen durch Hemmung der Ausschüttung von Hypophysen-Gonadotropin sowie durch direkte negative Auswirkungen auf die Produktion von Östrogen und Testosteron.

Nach S. Benvenuti, ML Brandi (1999), hängt die Wirkung von GCS auf die Differenzierungsprozesse von Knochengewebezellen von den verwendeten Dosen, der Art des GCS, der Anwendungsdauer des Arzneimittels (Exposition) und der Spezifität ab. Somit wurde gezeigt, dass nach intraartikulärer Verabreichung von GCS eine Abnahme des Spiegels von Pyridinolin und Desoxypyridinolin festgestellt wurde.

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Vitamin D-Stoffwechsel

Vitamin D-Metaboliten binden spezifisch an Rezeptoren mit hoher Affinität an Rezeptorstellen und erscheinen in den Zellkernen von Geweben und Zielorganen (Knochen, Darm, endokrine Drüsen usw.). In-vivo- Experimente zeigten, dass 1,25- (OH) ₂ D und 25- (OH) D an isolierte Knochenzellen und Knochenhomogenate binden. Studien mit radioaktiv markiertem Vitamin D haben gezeigt, dass letzteres in Osteoblasten, Osteozyten und Chondrozyten lokalisiert ist. Vitamin D induziert sowohl die Mineralisierung als auch die Knochenresorption. Aufgrund seiner Wirkung auf den Knochen wird es gegenwärtig als Steroidhormon mit systemischer Wirkung angesehen. Darüber hinaus wurde die Wirkung von Vitamin D auf die Synthese von Kollagen und Proteoglykanen nachgewiesen, was zu seiner zusätzlichen Wirkung auf den Knochenbildungsprozess führt. Der Wirkungsmechanismus von Vitamin D ist auch mit einem erhöhten Transport von Kalzium und Phosphor im Darm und einer Reabsorption von Kalzium in den Nieren verbunden, sodass Hypovitaminose D mit einer signifikanten Demineralisierung des Knochengewebes einhergeht. Gleichzeitig finden sich in Biopsien aufgrund unzureichender Verkalkung breite Osteoidschichten. Chronischer Vitamin-D-Mangel führt zu Osteomalazie, die Osteoporose erschweren kann. Die fortschreitende Hypomineralisation des Knochens beeinträchtigt die biomechanischen Eigenschaften des Knochens und erhöht das Risiko von Frakturen. Ein Überschuss an Vitamin D führt zu einer erhöhten Knochenresorption. Vitamin-D-Vergiftungen gehen bekanntermaßen mit Hyperkalzämie, Hyperphosphatämie, Hyperkalzurie und Hyperphosphateurie einher.

Vitamin D wirkt auf die Knochenresorption in Verbindung mit PTH, und in Tierversuchen und bei klinischen Beobachtungen wurde das Vorhandensein einer wechselseitigen Verbindung zwischen ihnen aufgedeckt: 1,25 (OH) ₂ D ₃ steuert die Sekretion und Synthese von PTH (Stimulus zur Steigerung seiner Sekretion) dient zur Senkung des Calciumspiegels im Blut. PTH ist der wichtigste hormonelle Faktor, der die Synthese der renalen I-a-Hydroxylase reguliert. Das Auftreten eines sekundären Hyperparathyreoidismus bei Vitamin-D-Mangel kann durch diese Wechselwirkung erklärt werden.

Die Synthese und der Stoffwechsel von Vitamin D im Körper unterliegen den involutionären Effekten aufgrund der folgenden Faktoren:

• Östrogenmangel (durch Verringerung des Calcitoninspiegels, der die Bildung von 1,25- (OH), D ₃ sowie die Aktivität von 1-a-Hydroxylase in den Nieren indirekt stimulieren kann ).
• Mit zunehmendem Alter nimmt die Fähigkeit der Haut zur Bildung von Vitamin D ab (bis zum Alter von 70 Jahren - mehr als zweimal).
• Involutionelle Veränderungen in den Nieren (Nephrosklerose) führen zu einer Abnahme der Aktivität von Enzymsystemen, die am Metabolismus von Vitamin D beteiligt sind.
• Die Abnahme der Anzahl der Rezeptoren für Calcitriol im Darm mit dem Alter.

Ein altersbedingter Rückgang der Calcitriolbildung aufgrund von Rückkopplungen führt zu einem Anstieg der PTH-Synthese. Der Überschuss an letzterem wiederum verstärkt die Knochenresorption und führt zu deren Verdünnung.

Vitamin-D-Mangel ist somit einer der Hauptfaktoren bei der Entstehung fast aller Formen der Osteoporose.

In den letzten Jahren gab es Hinweise darauf, dass Vitamin D nicht nur am Knochen-, sondern auch am Knorpelstoffwechsel beteiligt ist. Es stimuliert die Synthese von Proteoglycan-Chondrozyten, moduliert die Aktivität von Metalloproteinasen, die an der Zerstörung von Knorpel beteiligt sind. Beispielsweise ist eine Abnahme der 24,25- und 1,25-Vitamin D-Spiegel mit einer Zunahme der Aktivität von Metalloproteinasen verbunden, und ein normaler Spiegel verringert die Aktivität dieser Enzyme in vitro. So kann eine Abnahme des Vitamin D-Spiegels die Produktion destruktiver Enzyme steigern und die Synthese von Matrix-Proteoglykanen verringern, was wiederum zum Verlust von Knorpelgewebe führt. Es sollte auch betont werden, dass Vitamin D-abhängige Stoffwechselstörungen des Knorpels im Frühstadium der Arthrose mit einem Umbau und einer Verdickung des subchondralen Knochengewebes einhergehen können. Dies führt zu einer Abnahme der Entlastungskapazität des subchondralen Knochens und zu einer Beschleunigung der degenerativen Veränderungen des Knorpels.

In jüngsten Studien wurde gezeigt, dass bei Patienten mit Gonarthrose eine Abnahme der Vitamin D-Aufnahme mit der Nahrung und ein niedriger Serumspiegel von 25-Vitamin D mit einer Verdreifachung des Risikos für das Fortschreiten radiologischer Veränderungen der Kniegelenke, einer Verdreifachung des Risikos für die Bildung von PF und 2 einhergeht - multipler - Verlust von Knorpelgewebe (gemessen an der Verengung des Gelenkzwischenraums). Bei Frauen im fortgeschrittenen Alter mit geringen Mengen an 25-Vitamin D im Blutserum wird die 3-fache Zunahme der Inzidenz von Hüftarthrose beobachtet (durch Interartikularportion Raum verengt, aber nicht für die Bildung von PF) im Vergleich zu Frauen mit normalen Gehalt an Vitamin D. Darüber hinaus ist die vor kurzem Es wurde vermutet, dass Knochenschwund und degenerative Veränderungen der Wirbelsäule pathogenetisch miteinander zusammenhängen und generell dazu neigen, mit dem Alter fortzuschreiten. Es wird angenommen, dass ein Mangel an Kalzium und Vitamin D zu einem Anstieg der Synthese von PTH führt, was wiederum zu einer übermäßigen Kalziumablagerung im Gelenkknorpel führt.

Die Empfehlungen der American Academy of Sciences zur angemessenen Zufuhr von Vitamin D in verschiedenen Altersgruppen, zur Notwendigkeit, die tägliche Zufuhr von Vitamin D auf 400 IE (für Männer) und 600 IE (für Frauen) in Altersgruppen von 51 bis 70 Jahren und älter zu erhöhen, sind für die Prävention wichtig nicht nur Osteoporose, sondern auch Arthrose.

Empfehlungen für die Einnahme von Vitamin D (Holick MF, 1998)

Alter	1997 Empfehlung ME (mcg / Tag)	Maximale ME-Dosis (µg / Tag)
0-6 Monate	200 (5)	1000 (25)
6-12 Monate	200 (5)	1000 (25)
1 Jahr-18 Jahre alt	200 (5)	2000 (50)
19 Jahre-50 Jahre	200 (5)	2000 (50)
51 Jahre alt - 70 Jahre alt	400 (10)	2000 (50)
> 71 Jahre	600 (15)	2000 (50)
Schwangerschaft	200 (5)	2000 (50)
Stillzeit	200 (5)	2000 (50)

In der klinischen Praxis werden überwiegend synthetische Derivate von Vitamin D verwendet - Calcitriol und Alfacalcidol, die auf dem ukrainischen Markt erschienen, wobei letzteres als das vielversprechendste Medikament in dieser Gruppe gilt (von Patienten gut vertragen, Fälle von Hyperkalzämie und Hyperkalzurie sind selten).

Calcitriol bindet direkt an die Rezeptoren des Darms für Vitamin D, hat daher eine lokalere Wirkung, trägt zur Absorption von Kalzium im Darm bei und beeinflusst die Synthese von PTH nicht signifikant.

Im Gegensatz zu Calcitriol wandelt sich Alfacalpidol zunächst in der Leber zum aktiven Metaboliten 1,25 (OH) ₂ D um, weshalb seine Auswirkungen auf die PTH-Synthese und die Calciumabsorption vergleichbar sind, was auf einen physiologischeren Effekt hindeutet. Die täglichen Dosen des Arzneimittels betragen 0,25–0,5 μg zur Vorbeugung von GCS-induzierter Osteoporose und 0,75–1 μg für zuverlässig festgestellte Osteoporose.

Calcium-D3 Nycomed, ein wirksames Kombinationspräparat, enthält 500 mg elementares Calcium und 200 IE Vitamin D. Die Einnahme von 1 oder 2 Tabletten dieses Arzneimittels (abhängig von Ernährungsgewohnheiten, Alter und körperlicher Aktivität) deckt den empfohlenen Tagesbedarf für diese Arzneimittel vollständig ab. Substanzen und absolut sicher, auch bei längerem Gebrauch.

Immunologische Aspekte der Arthrose

Derzeit ist die wesentliche Rolle der Mediatoren des Immunsystems (Zytokine und Wachstumsfaktoren) bei der lokalen Regulation des Umbaus von CTCs außer Zweifel. Es wird angenommen, dass Störungen im System der Immunmediatoren eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der sekundären Osteoporose vor dem Hintergrund der OCR spielen.

Osteoblasten besitzen ähnliche morphologische Eigenschaften wie einige Linien von Knochenmark-Stromazellen und sind in der Lage, Cytokine (CSF, Interleukine) zu synthetisieren. Letzteres impliziert die Beteiligung von Osteoblasten sowohl am Prozess des Umbaus des Knochengewebes als auch an der Myelopoese. Da Osteoklasten aus hämatopoetischen Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-bildenden Einheiten (KBE) stammen, die Vorläufer von Monozyten / Makrophagen sind, werden die frühen Stadien der Hämatopoese und Osteoklastogenese auf ähnliche Weise reguliert. Bei der Entwicklung von Osteoklasten Zytokine beteiligt sind, die sowohl eine führende Rolle bei der Regulation von lokalen und systemischen Entzündungsreaktionen in einer Vielzahl von Krankheiten beim Menschen zu spielen, - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, Name Granulozyten - Makrophagen - Kolonie-stimulierenden Faktor (GM -KSF). Ebenfalls wichtig ist die Tatsache, dass die Wirkung des Zytokins osteoklastogennymi (IL-6 und IL-11) und osteoblastogennymi (LIF) Eigenschaften von ähnlichen molekularen Mechanismen vermittelten, nämlich die Modulation Glykoprotein 130 (GP-130), die an der Übertragung von Zytokin-vermittelten Aktivierungssignal Zielzellen. Es ist bemerkenswert, dass Östrogene unterdrücken und 1,25 (OH) ₂ D ₃ und PTH die Expression von GP-130 in Knochenmarkszellen verstärken. Folglich können Änderungen der Hormonspiegel (auch vor dem Hintergrund einer Akutphasenreaktion im Zusammenhang mit einer Autoimmunentzündung bei OCR) die Empfindlichkeit von Osteoklasten und Osteoblastenvorläufern gegenüber den Auswirkungen von Zytokinen beeinflussen, die am Knochenumbau beteiligt sind.

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