Arterielle Hypertonie - Ursachen, Pathogenese und Ausprägungen

Zu den Nierenparenchymerkrankungen zählen akute und chronische Glomerulonephritis, chronische Pyelonephritis, obstruktive Nephropathie, polyzystische Nierenerkrankung, diabetische Nephropathie, Hydronephrose, angeborene Nierenhypoplasie, Nierenschäden, Renin-sezernierende Tumoren, Nierenfunktionsstörungen und primäre Natriumretention (Liddle-, Gordon-Syndrom).

Die Häufigkeit des Nachweises einer arteriellen Hypertonie bei parenchymatösen Nierenerkrankungen hängt von der nosologischen Form der Nierenerkrankung und dem Zustand der Nierenfunktion ab. In fast 100 % der Fälle geht das arterielle Hypertonie-Syndrom mit einem Renin-sezernierenden Nierentumor (Reninom) und Läsionen der großen Nierengefäße (renovaskuläre Hypertonie) einher.

Bei diffusen Nierenerkrankungen wird das arterielle Hypertonie-Syndrom am häufigsten bei Erkrankungen der Nierenglomeruli und -gefäße festgestellt: primäre Glomerulonephritis, systemische Bindegewebserkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, systemische Sklerodermie), Vaskulitis (noduläre Periarteriitis), diabetische Nephropathie. Die Häufigkeit der arteriellen Hypertonie bei diesen Erkrankungen und erhaltener Nierenfunktion schwankt zwischen 30 und 85 %. Bei chronischer Glomerulonephritis beträgt die Häufigkeit der arteriellen Hypertonie durchschnittlich 50–60 % und hängt weitgehend von der morphologischen Variante der Nierenschädigung ab. Am häufigsten (bis zu 70–85 %) wird arterielle Hypertonie bei der mesangiokapillären Variante der Glomerulonephritis und der fokalen segmentalen Glomerulosklerose festgestellt, seltener bei membranösen, mesangioproliferativen und IgA-GN (von 40 bis 50 %). Am seltensten wird bei Glomerulonephritis eine arterielle Hypertonie mit minimalen Veränderungen festgestellt. Die Häufigkeit der arteriellen Hypertonie bei diabetischer Nephropathie liegt zwischen 50 und 70 %. Wesentlich seltener (ca. 20 %) wird eine arterielle Hypertonie bei Erkrankungen der Nierentubuli und des Interstitiums (renale Amyloidose, interstitielle, medikamenteninduzierte Nephritis, Tubulopathie) festgestellt. Mit abnehmender Nierenfunktion steigt die Häufigkeit der arteriellen Hypertonie stark an und erreicht im Stadium des Nierenversagens bei allen Nierenerkrankungen 85-90 %.

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind mehrere Faktoren in der Pathogenese der renalen arteriellen Hypertonie bekannt: Natrium- und Wasserretention, Dysregulation von Blutdruck- und Blutdrucksenkenden Hormonen, erhöhte Bildung freier Radikale, Nierenischämie und genetische Störungen.

[ 1 ], [ 2 ]

Wasser- und Natriumretention

Der wichtigste Faktor in der Pathogenese der arteriellen Hypertonie bei diffusen Nierenerkrankungen ist die Natriumretention, begleitet von einer Zunahme des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit und des Herzzeitvolumens. Dies ist der häufigste Mechanismus für die Entwicklung einer renalen arteriellen Hypertonie. Eine volumenabhängige Hypertonie wird bei 80-90 % der Patienten mit akuter Glomerulonephritis und chronischem Nierenversagen festgestellt.

Infolge der Natriumretention verändert sich der Elektrolytgehalt in der Gefäßwand (Ansammlung von Natrium- und Calciumionen darin), es kommt zu Ödemen, was zu einer erhöhten Empfindlichkeit der Gefäße gegenüber den Druckwirkungen vasokonstriktorischer Hormone (Angiotensin II, Katecholamine, Vasopressin, vasokonstriktorische Hormone des Endothels) führt. Diese Veränderungen bilden die Grundlage für die Entwicklung eines hohen peripheren Widerstands (HPR) und eines totalen renalen Gefäßwiderstands.

Somit beeinflusst die Natrium- und Wasserretention in den Nieren beide Faktoren der Blutdruckregulierung – das Ausmaß des Herzzeitvolumens und des TPR.

Die Hauptursachen für eine Natriumretention bei Nierenerkrankungen sind eine Schädigung der Nierenglomeruli mit nachfolgender Verringerung der Masse aktiver Nephrone, Entzündungen im Nierenparenchym, eine erhöhte Rückresorption in den proximalen und distalen Tubuli sowie im Sammelrohr und primäre tubulointerstitielle Erkrankungen.

Die vorgelegten Daten zur Rolle von Natrium im Entstehungsmechanismus der arteriellen Hypertonie und zur Existenz zahlreicher Faktoren, die zur Natriumretention führen, machen es erforderlich, den Speisesalzanteil in der Ernährung zu begrenzen und bei Bedarf bei der Behandlung der renalen arteriellen Hypertonie Diuretika zu verschreiben.

Dysregulation von Pressor- und Depressorsystemen

Eine renale arterielle Hypertonie, unabhängig vom Volumen, wird bei 5-10 % der Patienten festgestellt. Bei dieser Variante der Hypertonie bleiben das zirkulierende Blutvolumen und das Herzzeitvolumen in der Regel im Normbereich. Ursache für den Blutdruckanstieg ist ein erhöhter Gefäßtonus aufgrund einer Dysregulation des Blutdruck- und Blutdrucksenker-Hormonsystems, was zu einem Anstieg des peripheren arteriellen Widerstandes führt.

Physiologische Regulatoren des Gefäßtonus sind vasoaktive Hormone: Vasokonstriktoren (Angiotensin II, Katecholamine, Endotheline) und Vasodilatatoren (Kinine, Prostaglandine, Endothel-Relaxing-Faktor, Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid usw.). Bei Nierenerkrankungen wird eine Verletzung des physiologischen Gleichgewichts im Vasokonstriktor-Vasodilatator-System zugunsten von Vasokonstriktoren festgestellt.

Bei Nierenerkrankungen kommt es zur Aktivierung eines der stärksten Vasokonstriktoren – Angiotensin II –, wenn die renale Hämodynamik infolge einer akuten Immunentzündung oder sklerotischer Prozesse beeinträchtigt ist. Neben der vermehrten Bildung von systemischem Angiotensin II wird das lokale RAAS in den Nieren aktiviert, wodurch das vasokonstriktorische Hormon direkt im Nierengewebe produziert wird. Die kombinierte Wirkung von aktiviertem systemischem und renalem Angiotensin II führt zur Verengung sowohl der Widerstandsgefäße (Arteriolen mittleren Durchmessers), die maßgeblich den renalen Gefäßwiderstand bestimmen, als auch der intrarenalen Gefäße, was zu einer Erhöhung des renalen Gefäßwiderstands führt.

In den letzten Jahren wurde der Steigerung der Aktivität des sympathischen Nervensystems bei der Entstehung der renalen arteriellen Hypertonie große Bedeutung beigemessen. Die sklerotisch veränderte Niere fungiert als Quelle afferenter Signale zum Hypothalamus, unter deren Einfluss die Sekretion von Noradrenalin und einem bisher unbekannten, noch stärkeren als Noradrenalin, Katecholamin – dem vasoaktiven Neuropeptid Y – aktiviert wird. Neuropeptid Y wird zusammen mit Noradrenalin in perivaskulären Nervenendigungen freigesetzt. Seine Wirkdauer ist länger als die von Noradrenalin. Dieses Peptid fördert die Sekretion anderer vasoaktiver Hormone. Bei Nierenerkrankungen wird eine direkte Abhängigkeit der Aktivität der Angiotensin-II-Sekretion und des Katecholaminspiegels festgestellt, was die konstriktorische Wirkung der Hormone deutlich verstärkt. Eine erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems bei Nierenerkrankungen geht in der Regel mit einer Vasokonstriktion und einem Anstieg des OPS sowie der Ausbildung eines charakteristischen hyperkinetischen Blutkreislaufs einher.

Das physiologische System der renalen Vasodilatatorhormone wird durch renale Prostaglandine, das Kallikrein-Kinin-System, repräsentiert. Ihre physiologischen Eigenschaften – Vasodilatation und erhöhte Natriumausscheidung – wirken der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie entgegen. Bei Nierenerkrankungen ist ihre Synthese stark reduziert. Genetische Schäden am renalen Rezeptorsystem des Kallikrein-Kinin-Systems können wichtig sein und zur Entwicklung einer renalen arteriellen Hypertonie beitragen.

Eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer arteriellen Hypertonie spielt auch eine verminderte Produktion des gefäßerweiternden Lipids Medullin durch das Nierenmark, deren Auswirkungen derzeit detailliert untersucht werden.

Auch bei der Entstehung der renalen arteriellen Hypertonie spielen Endothelhormone eine wichtige Rolle: der aktive Vasodilatator NO und der stärkste der bekannten endogenen Vasokonstriktoren – die Endotheline. Experimente haben gezeigt, dass die Blockade der NO-Bildung zur Entwicklung von arterieller Hypertonie führt. Eine verstärkte Synthese von NO aus L-Arginin ist für die Entwicklung einer normalen natriuretischen Reaktion unter Natriumbelastung notwendig. Bei salzempfindlichen hypertensiven Ratten führt die Blockade der NO-Bildung zu einem Anstieg des arteriellen Blutdrucks, und die sequentielle Gabe von L-Arginin geht mit einer Normalisierung des arteriellen Blutdrucks einher. Bei chronischer Niereninsuffizienz werden ein starker Anstieg der Endothelin-1-Konzentration und eine Hemmung der NO-Freisetzung festgestellt. Bei Nierenerkrankungen führt ein Ungleichgewicht dieses Systems mit einer Abnahme der NO-Synthese und einer Erhöhung der Endothelinkonzentration im Blut zur Entwicklung von arterieller Hypertonie aufgrund eines starken Anstiegs des TPS, der durch die Natriumretention im Körper verstärkt wird.

Mit fortschreitendem Nierenversagen nehmen Häufigkeit und Schweregrad der arteriellen Hypertonie zu. Die Bedeutung von Natrium- und Wasserretention in der Pathogenese der arteriellen Hypertonie nimmt zu, und die meisten anderen Mechanismen, die allen arteriellen Hypertonien gemeinsam sind, bleiben weiterhin relevant, darunter eine erhöhte Reninproduktion durch geschrumpfte Nieren, eine verminderte Produktion von dämpfenden Hormonen und eine Dysregulation der Endothelhormone. Mit der Entwicklung einer Urämie treten zusätzliche Faktoren auf, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung einer arteriellen Hypertonie beitragen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bildung freier Radikale

In den letzten Jahren richteten sich die Aufmerksamkeit von Forschern, die die Mechanismen der Entwicklung von arterieller Hypertonie bei chronischer Niereninsuffizienz untersuchen, auf die Aktivierung der Lipidperoxidation und die Rolle des Proteinstoffwechselmetaboliten asymmetrisches Dimethylarginin. Bei chronischer Niereninsuffizienz ist die Aktivität freier Radikale stark erhöht und die antioxidative Aktivität erheblich verringert, was die arterielle Hypertonie verstärken und aufgrund verschiedener Mechanismen zu einem Anstieg des OPS beitragen kann. Dazu gehören die Inaktivierung der NO-Produktion, eine erhöhte Bildung von vasokonstriktorischen Metaboliten durch Oxidation von Arachidonsäure in glomerulären Membranen, die direkte vasokonstriktorische Wirkung freier Sauerstoffradikale sowie erhöhte Fibrose und Atherosklerose in den Blutgefäßen. Die Ansammlung von asymmetrischem Dimethylarginin bei chronischer Niereninsuffizienz führt zur Blockade der NO-Synthetase, was einen Anstieg des OPS der Blutgefäße und des Blutdrucks verursacht.

Nierenischämie

In den letzten Jahren wurde die Rolle ischämischer Nierenschäden als Konzept für die Entwicklung von chronischem Nierenversagen und arterieller Hypertonie bei älteren Patienten, die zuvor nicht an Nierenerkrankungen litten, aktiv diskutiert. Bei dieser Patientengruppe trat chronisches Nierenversagen vor dem Hintergrund einer generalisierten Arteriosklerose mit Schädigung der Nierenarterien auf (siehe „Ischämische Nierenerkrankung“).

Genetische Störungen

Die Problematik genetischer Störungen bei der Entstehung der renalen arteriellen Hypertonie wird derzeit intensiv untersucht. Die pathogenetische Rolle der Renin-Genexpression und genetischer Störungen bei der Aufnahme von KKS-Hormonen wurde bereits oben erläutert. Es liegen Berichte über genetische Störungen des NO-Synthetase-Enzyms und der Endothelinrezeptoren vor. Forscher haben den Polymorphismus des Angiotensin-Converting-Enzym-Gens (ACE) als Faktor für die Entwicklung und Etablierung der renalen arteriellen Hypertonie, deren Schweregrad, den Grad der Schädigung der Zielorgane und die Progression des Nierenversagens bestimmt, genau untersucht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Daten zur Pathogenese der renalen arteriellen Hypertonie zwar einzeln betrachtet werden können, bei den meisten Patienten jedoch mehrere Faktoren an der Pathogenese der Erkrankung beteiligt sind.

Grade der arteriellen Hypertonie

Derzeit wird der Grad der arteriellen Hypertonie anhand von drei Hauptkriterien bestimmt: Blutdruckhöhe, ätiologischer Faktor und Grad der Schädigung der Zielorgane.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blutdruck

Grad der arteriellen Hypertonie nach Blutdruckniveau bei Personen ab 18 Jahren

Kategorie	Systolischer Blutdruck, mmHg	Diastolischer Blutdruck, mmHg
Optimal	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Erhöhte normale	130-139	85-89
Arterielle Hypertonie:
1. Grad	140-159	90-99
II. Grad	160-179	100-109
III Grad	>180	>110
Isolierte systolische	>140	<90

Im Jahr 2003 schlugen amerikanische Kardiologen die 7. Revision der Stadieneinteilung der arteriellen Hypertonie vor (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Einteilung der arteriellen Hypertonie nach Stadien

Kategorien	Systolischer Blutdruck, mmHg	Diastolischer Blutdruck, mmHg
Normal	<120	<80
Erhöhte normale	120-139	80-89
Stufe I	140-159	90-99
Stufe II	160 und mehr	100 und mehr

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ätiologischer Faktor der arteriellen Hypertonie

Je nach Ätiologie wird die arterielle Hypertonie in zwei Gruppen unterteilt: Hypertonie mit unbekannter Ätiologie – essentielle arterielle Hypertonie, die die überwiegende Mehrheit der Patienten mit arterieller Hypertonie ausmacht (mehr als 95 %) und Hypertonie mit bekannter Ätiologie oder sekundäre arterielle Hypertonie.

Zu den ursächlichen Faktoren der sekundären arteriellen Hypertonie zählen Erkrankungen der Nieren, der Aorta, des endokrinen und Nervensystems sowie Schwangerschaft, Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und Medikamente.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationen der renalen arteriellen Hypertonie

Komplikationen der arteriellen Hypertonie sind die gleichen wie bei Bluthochdruck. Eine beschleunigte Entwicklung von Arteriosklerose, koronarer Herzkrankheit und das Auftreten von Herzrhythmusstörungen sind möglich. Mit der Entwicklung einer Linksherzinsuffizienz treten Kurzatmigkeit mit Herzasthmaanfällen auf, und es kann sich ein Lungenödem entwickeln. Anschließend entwickelt sich eine Stauung im systemischen Kreislauf. Eine hypertensive Enzephalopathie tritt als Folge von Ischämie und Hirnödem auf und äußert sich in den gleichen Symptomen wie bei Bluthochdruck (Schwäche, Schläfrigkeit, vermindertes Gedächtnis und Konzentration, Kopfschmerzen, verminderte Intelligenz, Depression).

Hypertensive Krisen (zusätzlicher akuter Blutdruckanstieg) können mit einer Verschlimmerung der Nierenerkrankung sowie mit emotionalem oder körperlichem Stress, übermäßiger Salz- und/oder Flüssigkeitsaufnahme einhergehen. Krisen treten am häufigsten bei Patienten unter Hämodialyse auf. Klinisch manifestieren sie sich in einer Verschlechterung zerebraler, kardialer oder seltener okulärer Symptome sowie akutem Linksherzversagen.

Eine beschleunigte Entwicklung von Nephrosklerose und chronischem Nierenversagen gelten ebenfalls als Komplikationen der arteriellen Hypertonie. Bevölkerungsstudien der letzten Jahre haben gezeigt, dass bei Patienten mit Nierenerkrankungen die Abnahme der glomerulären Filtration umso schneller auftrat, je höher der arterielle Blutdruck war. Eine Analyse der Ursachen für dieses Phänomen ergab, dass eine „kranke“ Niere im Vergleich zu einer „gesunden“ Niere viel empfindlicher auf selbst einen geringen Anstieg des Blutdrucks reagiert. Bei Nierenerkrankungen gibt es eine Reihe von Faktoren, die unter Bedingungen hohen Blutdrucks aktiviert werden. Es kommt zu einer Verletzung der Autoregulation des renalen Blutflusses mit anschließender Übertragung des erhöhten systemischen Blutdrucks auf die glomerulären Kapillaren und mit der Entwicklung einer intraglomerulären Hypertonie und Hyperfiltration – den wichtigsten Faktoren für die beschleunigte Entwicklung einer Nephrosklerose.

Infolge einer Nierendurchblutungsstörung und einer endothelialen Dysfunktion bei Nierenerkrankungen mit arterieller Hypertonie kommt es zu einer Dysregulation der vasoaktiven Hormone (Angiotensin II, Endothel, Prostaglandine, Stickstoffmonoxid usw.). Dies verstärkt die Nierendurchblutungsstörung, stimuliert die Produktion von Zytokinen, Wachstumsfaktoren (TGF-beta, Plättchenwachstumsfaktor und andere biologisch aktive Substanzen) und aktiviert die Prozesse der interstitiellen Fibrose und der glomerulären Sklerose.

Die Abhängigkeit der Geschwindigkeit der Entwicklung eines Nierenversagens vom arteriellen Blutdruck bei nephrologischen Patienten wurde durch multizentrische kontrollierte Studien bestätigt, allen voran durch die MDRD-Studie. In dieser Studie betrug die Abnahme der glomerulären Filtration bei Patienten mit verschiedenen Nierenerkrankungen und einer Proteinurie über 1 g/Tag etwa 9 ml/min pro Jahr bei einem durchschnittlichen arteriellen Blutdruck von 107 mmHg (ca. 140/90 mmHg), während bei Patienten mit einem durchschnittlichen arteriellen Blutdruck von nicht mehr als 90 mmHg (ca. 120/80 mmHg) die Abnahme der Filtration unter sonst gleichen Bedingungen etwa 3 ml/min pro Jahr betrug. Das bedeutet, dass sich im ersten Fall nach etwa 7–10 Jahren und im zweiten Fall nach 20–30 Jahren ein terminales Nierenversagen entwickeln würde, das eine Behandlung mit extrakorporalen Methoden der Blutreinigung erfordert. Die präsentierten Daten, die später durch weitere Studien bestätigt wurden, zeigten, dass ein Blutdruck deutlich unter 140/90 mmHg für das Überleben von Patienten mit Nierenerkrankungen optimal ist. Dieser Ansatz bildete die Grundlage für das Konzept des „Zieldrucks“ für Patienten mit Nierenerkrankungen.

Aktuelle Empfehlungen internationaler Expertengruppen besagen, dass zur Verhinderung des Fortschreitens einer chronischen Nierenerkrankung ein Blutdruck unter 130/80 mmHg gehalten werden muss. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und/oder einer Proteinurie über 1 g/Tag sollte der optimale Blutdruck 125/75 mmHg nicht überschreiten. Das Erreichen solcher Werte ist aufgrund einer Vielzahl objektiver und subjektiver Faktoren eine recht schwierige Aufgabe. Gleichzeitig wird davon abgeraten, den systolischen Blutdruck unter 110 mmHg zu senken.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]