Antiphospholipid-Syndrom: Behandlung

In der Weltliteratur werden folgende Hauptrichtungen der medikamentösen Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms beschrieben:

• Glukokortikoide in Kombination mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern;
• Verabreichung von Glucocorticoiden zusammen mit Acetylsalicylsäure;
• Korrektur des hämostatischen Systems mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern;
• Monotherapie mit Acetylsalicylsäure;
• Monotherapie mit Heparin-Natrium;
• hohe Dosen von intravenösen Immunglobulinen.

Nach Ansicht einiger Forscher verbessert die Verwendung von Prednisolon in Verbindung mit Acetylsalicylsäure das Ergebnis der Schwangerschaft bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom. Andere Autoren weisen auf eine Vielzahl von Komplikationen der Glukokortikoid-Therapie hin - Steroidulzera, Schwangerschaftsdiabetes, Osteoporose, etc. Es sollte beachtet werden, dass die oben genannten Nebenwirkungen bei der Verwendung von hohen Dosen von Prednisolon - bis zu 60 mg / Tag beobachtet werden.

Eine Studie durchgeführt , die F. Cowchock (1992) zeigte die Wirksamkeit der Therapie mit niedrigen Dosen von Acetylsalicylsäure in Kombination mit Natriumheparin in der anderen Gruppe mit Prednisolon (40 mg / Tag). Der Prozentsatz der lebensfähigen Kinder war ungefähr der gleiche - ungefähr 75%, aber in der Gruppe, die Prednisolon einnahm, gab es mehr Komplikationen.

Es wurde festgestellt, daß gerinnungshemmende und gerinnungshemmende Therapie mit (Heparin-Natrium in einer Dosis von 10 000 IU / Tag + Aspirin 75 mg / Tag) war wirksamer als Monotherapie mit Acetylsalicylsäure, - 71 und 42% der lebenden Geburten, respectively.

Ohne die Therapie wird die Geburt lebensfähiger Kinder nur in 6% der Fälle beobachtet.

In den letzten Jahren haben ausländische Autoren versucht, Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom in Gruppen auf der Grundlage anamnestischer Daten und anschließende Verschreibung von Behandlungsschemata zu teilen.

So haben Frauen mit klassischem Antiphospholipid-Syndrom mit Thrombose notwendigerweise Zuordnung Heparin früher Schwangerschaft (seit Visualisierungen Ovum) unter Kontrolle der Gerinnungstests, sowie Acetylsalicylsäure (81-100 mg / Tag) Kombinationspräparat enthält Kalzium und Colcalciferol.

Mit einer Geschichte von Präeklampsie zusätzlich zu Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit intravenösen Immunglobulinen in einer Dosis von 400 mg / kg während 5 Tagen pro Monat (ist die Methode, um unser Land nicht anwendbar).

Wenn der Verlust des Fötus ohne eine Geschichte von vaskulärer Thrombose Antikoagulans und gerinnungshemmende Therapie in niedrigeren verwendet wird, Erhaltungsdosen (Acetylsalicylsäure 100 mg / Tag, Heparin-Natrium in einer Dosis von 10 000 IU / Tag, Heparine mit niedrigem Molekulargewicht in prophylaktischen Dosen).

Zirkulation von ACL auch in hohen Titern ohne Thrombose in Anamnese und Fehlgeburt erfordert keine medikamentöse Therapie, nur Beobachtung wird gezeigt.

Ein Schema für die Behandlung von Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom wurde entwickelt und angewendet.

• Therapie mit Glukokortikoiden in niedrigen Dosen - 5-15 mg / Tag in Bezug auf Prednisolon.
• Korrektur von Hämostase-Störungen mit Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien.
• Prophylaxe der Plazentainsuffizienz.
• Verhinderung der Reaktivierung einer Virusinfektion im Träger des Herpes-simplex-Virus Typ II und Cytomegalovirus.
• Behandlung von Plazentainsuffizienz.
• Behandlung Plasmapherese nach Indikationen.

Gegenwärtig ist die Verwendung von großen Dosen von Glukokortikoiden (40-60 mg / Tag) aufgrund des hohen Risikos von Nebenwirkungen nicht gerechtfertigt. Wir verwenden Glukokortikoid-Therapie in niedrigen und mittleren Dosen (5-15 mg in Bezug auf Prednisolon) während der gesamten Schwangerschaft und 10-15 Tage nach der Geburt, gefolgt von einer schrittweisen Aufhebung.

Besondere Aufmerksamkeit sollte der Korrektur von Hämostase-Gefäßplättchen, Mikrozirkulationsstörungen gewidmet werden. Bei Überfunktion der Thrombozyten ist die Verwendung von Dipyridamol (75-150 mg täglich) am pathogenetischsten gerechtfertigt. Das Medikament verbessert utero-plazentaren und fetoplazentaren Blutfluss, rekursive morphofunktionelle Störungen in der Plazenta. Darüber hinaus ist Dipyridamol eines der wenigen Thrombozytenaggregationshemmer, die in den frühen Stadien der Schwangerschaft verwendet werden können. Die Kontrolle der Hämostaseindikatoren erfolgt einmalig in 2 Wochen, bei der Wahl der Therapie - je nach Indikation.

Als Alternative ist die Verwendung von Acetylsalicylsäure (81-100 mg / Tag) akzeptabel.

In Fällen, in denen eine Aktivität mit Hyperkoagulation kombiniert pathologische Blutplättchen in dem Plasma und der Auftritt Link intravaskuläre Koagulation Marker pathogene frühe Anwendung von niedrigeren Dosen von Heparin-Natrium (5000 IU 2-3 mal täglich subkutan) gerechtfertigt. Die Dauer der Heparintherapie bestimmt die Schwere der Hämostase-Störungen. Die Verabreichung von kleinen Dosen von Aspirin (81-100 mg / Tag) hilft Potenzierung von Heparin, verhindert die Entwicklung von Hyperkoagulation. Die Verwendung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht bleibt eine der Hauptmethoden der pathogenetischen Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms.

Bei der Anwendung von NMH deutlich weniger wahrscheinlich schwerwiegende Komplikation zu entwickeln, wie Heparin-induzierte Thrombozytopenie im Zusammenhang mit Immunantwort auf die Komplexbildung antigeparinovy Heparin-Plättchenfaktor.

Niedermolekulare Heparine tragen auch bei längerem Gebrauch weniger zur Osteoporose bei, was ihre Anwendung während der Schwangerschaft sicherer und gerechtfertigt macht.

Um Osteoporose zu verhindern ernennen Calciumpräparate - 1500 mg / Tag Calciumcarbonat in Kombination mit Kolokaltsiferolom.

Niedermolekulare Heparine verursachen weniger häufig hämorrhagische Komplikationen als Natriumheparin, und diese Komplikationen sind weniger gefährlich. Infiltration und Schmerzen, Hämatome, die bei Injektionen von Natriumheparin auftreten, sind bei Verwendung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht viel weniger ausgeprägt, so dass Patienten sie leichter übertragen, was einen Langzeitgebrauch von Arzneimitteln ermöglicht.

Im Gegensatz zu herkömmlichem Heparin-Natrium stimulieren oder verbessern Heparine mit niedrigem Molekulargewicht in der Regel die Plättchenaggregation nicht oder verstärken sie nicht, sondern schwächen sie im Gegenteil, was es bevorzugt macht, sie zur Verhinderung von Thrombose zu verwenden.

Niedermolekulare Heparine behielten die positiven Eigenschaften von Natriumheparin bei. Es ist äußerst wichtig, dass sie die Plazentaschranke nicht durchdringen und sie können bei Schwangeren zur Vorbeugung und Behandlung ohne negative Folgen für den Fötus und das Neugeborene verwendet werden.

Die wichtigsten Medikamente in der Geburtshilfe sind Natrium Enoxaparin, Natrium Dalteparin, Calcium-Supraparin. Für therapeutische Zwecke ist die Einnahme von Medikamenten 2 mal am Tag gerechtfertigt, da die Halbwertszeit dieser Medikamente bis zu 4 Stunden beträgt, die Wirkung der Medikamente jedoch bis zu einem Tag anhält. Die Verwendung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht in niedrigen Dosen erfordert keine derart strenge Kontrolle der Hämostase wie mit Natriumheparin. Dosen von Drogen:

• Enoxaparin-Natrium - eine prophylaktische Dosis von 20-40 mg einmal täglich, therapeutische - 1 mg / kg Masse (Verteilung der täglichen Dosis für 1 oder 2 subkutane Injektionen);
• Dalteparin-Natrium - 2500-5000 IE 1-2 mal pro Tag oder 50 IE / kg Gewicht;
• Nadroparin - von 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 mal vsutki, therapeutischer Dosis - 0,01 ml (95 IE) / kg, 2 mal sutki.Odnako komplexe Therapie mit Glucocorticoiden, Immunglobuline, Gerinnungshemmern gerinnungshemmende und führt nicht immer zum gewünschten Ergebnis wegen der möglichen Entwicklung der Intoleranz von Arzneimitteln, mangelnder Wirksamkeit der verwendeten Dosen, und auch wegen der Nebenwirkungen. Darüber hinaus gibt es eine Kategorie von Patienten, die gegen eine medikamentöse Therapie resistent sind.

Die Plasmapherese hat eine Reihe spezifischer Wirkungen. Es trägt zur Entgiftung, zur Korrektur der rheologischen Eigenschaften des Blutes, zur Immunokorrektion, zur Erhöhung der Sensibilität gegenüber den endogenen und medikamentösen Substanzen bei. Dies schafft die Voraussetzungen für die Anwendung bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom.

Die Verwendung von Plasmapherese ist eine Schwangerschaft die Aktivität von Autoimmunprozess reduziert, normalisieren Hämostasestörungen vor der Zeit der Schwangerschaft, da die Schwangerschaft hypercoagulable den Fluss des Antiphospholipid-Syndroms in Zusammenhang mit der Entwicklung dieser Patienten kritisch wird.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikationen für die Plasmapherese während der Schwangerschaft

• hohe Aktivität des Autoimmunprozesses;
• Hyperkoagulabilität als Manifestation eines chronischen Syndroms der disseminierten intravaskulären Koagulation, die nicht dem Schwangerschaftsbegriff entspricht und der Korrektur durch medizinische Mittel nicht zugänglich ist;
• allergische Reaktionen auf die Verabreichung von Antikoagulanzien und Antiaggreganten;
• Aktivierung der bakteriell-viralen Infektion (Chorioamnionitis) während der Schwangerschaft als Reaktion auf gebrauchte Glukokortikoide;
• Exazerbation der chronischen Gastritis und / oder Ulcus pepticum, Zwölffingerdarmgeschwür, erfordern eine Verringerung der Dosen von Glukokortikoiden oder den Abbruch der immunsuppressiven Therapie.

Das Verfahren zur Durchführung der Plasmapherese beinhaltet die Exfusion von 30% des Volumens des zirkulierenden Plasmas in einer Sitzung, welche 600-900 ml beträgt. Der Plasmaersatz wird durch kolloidale und kristalloide Lösungen durchgeführt. Das Verhältnis des Volumens des entfernten Plasmas und des Volumens der Plasma-substituierenden Lösungen liegt außerhalb der Schwangerschaft 1: 1 und während der Schwangerschaft 1: 1 unter Verwendung einer 10% igen Albuminlösung in einer Menge von 100 ml. Die Plasmapherese ist eine wirksame Methode zur Behandlung von Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom und kann in Verbindung mit anderen Medikamenten verwendet werden.

In einigen Fällen, insbesondere in Virusträger, kann die langfristige Verwendung von Glukokortikoiden verursachen chorioamnionitis, die sich negativ auf den Verlauf der Schwangerschaft wirkt sich auf fetale Infektion führt. Um die Aktivierung von chronischer Infektion unter Verwendung von intravenösem Tropf von normaler humaner Immunglobulins in einer Dosis von 25 ml dreimal pro Tag an jedem Trimester der Schwangerschaft, oder 10% ige Lösung von Immunoglobulin (γ-Globulin) in einer Dosis von 5 g in Abständen von 1-2 Tagen zu verhindern, wird ein Verlauf der Verwaltung 2 .

Die Untersuchung und medikamentöse Vorbereitung von Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom sollte vor dem Beginn der Schwangerschaft durchgeführt werden. Die Untersuchung beginnt mit der Anamneseerhebung unter Berücksichtigung des Schwangerschaftsabbruchs bei verschiedenen Gestationsbedingungen, der Entwicklung von Gestose, fetaler Hypotrophie, Plazentainsuffizienz, Thrombose unterschiedlicher Lokalisation. Der nächste Schritt besteht darin, das Vorhandensein von Lupus Antikoagulans, ACL und Hämostase Kontrolle zu bestimmen. Mit einer positiven Probe für Lupus Antikoagulans und das Vorhandensein von ACL, sollte die Studie in Abständen von 6-8 Wochen wiederholt werden. Während dieser Zeit ist es notwendig, eine Untersuchung und Behandlung von sexuell übertragbaren Infektionen durchzuführen, sowie eine umfassende Untersuchung, einschließlich Hormonprofil, GHA, Ultraschall, genetische Beratung. Bei wiederholten positiven Tests auf Lupus-Antikoagulans und dem Vorhandensein von Veränderungen der Parameter des Hämostasiogramms sollte mit der Behandlung außerhalb der Schwangerschaft begonnen werden. Die Therapie wird individuell in Abhängigkeit von der Aktivität des Autoimmunprozesses ausgewählt und umfasst Antiaggreganten, Antikoagulanzien, Glucocorticoide, falls erforderlich, therapeutische Plasmapherese außerhalb der Schwangerschaft.

Hinweise für die Konsultation anderer Spezialisten

Patienten mit Thrombose Geburtshelfer führen in Verbindung mit Gefäßchirurgie. Im Fall einer Venenthrombose in postpartale Frage der unmittelbare Antikoagulans (Heparin-Natrium) indirekt (Vitamin-K-Antagonisten - Warfarin) ersetzt und die Dauer der antithrombotischen Behandlung entscheiden, zusammen mit einem Gefäßchirurgen. Im Falle einer Thrombose der Hirngefäße, Leberversagen (Lebervenenthrombose - Budd-Chiari-Syndrom), Thrombose der Mesenterialgefäße (Darm-Nekrose, Peritonitis), nephrotisches Syndrom, Nierenversagen, sollte retinalen Venenthrombose konsultiert Neurologe Arterien werden, Hepatologen, ein Nephrologe, Chirurg, Rheumatologe , Augenarzt und andere.

Chirurgische Behandlung von Antiphospholipid-Syndrom

Die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung tritt bei Thrombosen während der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase auf. Die Frage nach der Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung einschließlich des Aufbaus eines Cava-Filters zur Prävention von Lungenembolien wird gemeinsam mit Gefäßchirurgen gelöst.

Management der Schwangerschaft

• Seit dem frühe Schwangerschaft ist für die Aktivität Autoimmunprozess umfassend Bestimmung von Lupus Antikoagulans, Antiphospholipidantikörpern, Cardiolipin-Antikörper hemostasiological Kontrolle mit individueller Auswahl von Dosen von gerinnungshemmende, gerinnungshemmende und Glukokortikoid-Medikamenten überwacht.
• Bei Durchführung einer Antikoagulanzientherapie in den ersten 3 Wochen ist ein wöchentlicher klinischer Bluttest erforderlich, um die Anzahl der Thrombozyten für die rechtzeitige Diagnose einer Thrombozytopenie, dann mindestens einmal alle 2 Wochen zu zählen.
• Ultraschall-Fetometrie wird durchgeführt, um die Wachstumsrate und Entwicklung des Fötus zu kontrollieren. Ab der 16. Schwangerschaftswoche wird die Fetometrie in einem 3- bis 4-wöchigen Intervall durchgeführt, um die fetalen Wachstumsraten und die Menge an Fruchtwasser zu kontrollieren.
• Im II. Schwangerschaftstrimester wird die Untersuchung und Behandlung von sexuell übertragbaren Infektionen durchgeführt und der Zustand des Gebärmutterhalses überwacht.
• In den II und III untersucht Trimester Leber- und Nierenfunktion Score Vorhandensein von Proteinurie, Kreatinin, Harnstoff, Enzym - Alanin-Aminotransferase, Aspartat-Aminotransferase.
• Ultraschall-Dopelrometrie wird zur rechtzeitigen Diagnose und Behandlung von Plazentainsuffizienz sowie zur Beurteilung der Wirksamkeit der Therapie eingesetzt.
• CTG von der 33. Bis 34. Schwangerschaftswoche dient zur Beurteilung des Fötuszustandes sowie des Zeitpunkts und der Art der Entbindung.
• Bei der Geburt erfordert kardiomonitorny sorgfältige Überwachung durch chronische fetale Hypoxie Schweregrade, und die Möglichkeit einer akuten intrauterine Hypoxie auf ihrem Hintergrund, sondern auch wegen des erhöhten Risikos von abruption Plazenten.
• Überwachen Sie den Zustand der Puerperas, da es in der Zeit nach der Geburt das Risiko für thromboembolische Komplikationen erhöht. Die Glukokortikoid-Therapie wird für 2 Wochen nach der Geburt mit einem allmählichen Entzug fortgesetzt.
• Die Kontrolle des Hämostasesystems erfolgt unmittelbar vor der Geburt, während der Geburt und am 3-5. Tag nach der Geburt. Bei schwerer Hyperkoagulation ist es notwendig, Natriumheparin 10-15 Tausend Einheiten / Tag für 10 Tage, Acetylsalicylsäure bis 100 mg / Tag für 1 Monat zu verschreiben. Bei Patienten, die Antikoagulanzien und Antikoagulanzien erhalten, wird die Laktation unterdrückt. Bei kurzfristigen Änderungen des Hämostase-Systems, die einer medikamentösen Therapie zugänglich sind, kann das Stillen für die Dauer der Behandlung verzögert werden, während die Stillzeit erhalten bleibt.

Studententraining

Wenn bei einer Patientin ein Antiphospholipid-Syndrom diagnostiziert wird, sollte sie über die Notwendigkeit einer Behandlung während der Schwangerschaft und der Überwachung des Fötus informiert werden. Bei Anzeichen einer Venenthrombose der Beingefäße - Rötung, Schwellung, Zärtlichkeit entlang der Venen - ist es dringend notwendig, einen Arzt aufzusuchen.

Weiteres Management des Patienten

Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom mit vaskulärer Thrombose benötigen eine Kontrolle der Hämostase und Beobachtung des Gefäßchirurgen und des Rheumatologen sowie nach Beendigung der Schwangerschaft. Die Frage nach der Angemessenheit und Dauer der Therapie mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern (einschließlich Acetylsalicylsäure und Warfarin) wird individuell entschieden.