Spondylitis ankylosans und Rückenschmerzen

Die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) ist eine systemische Erkrankung, die durch eine Entzündung des Achsenskeletts und der großen peripheren Gelenke, nächtliche Rückenschmerzen, Rückensteifheit, eine sich verschlimmernde Kyphose, allgemeine Symptome und eine anteriore Uveitis gekennzeichnet ist. Die Diagnose erfordert den radiologischen Nachweis einer Sakroiliitis. Die Behandlung umfasst NSAR oder Tumornekrosefaktor-Antagonisten sowie körperliche Unterstützung zur Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit.

Ankylosierende Spondylitis tritt bei Männern dreimal häufiger auf als bei Frauen und beginnt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Verwandte ersten Grades sind 10- bis 20-mal häufiger betroffen als die Allgemeinbevölkerung. Das Risiko, an ankylosierender Spondylitis zu erkranken, liegt bei Verwandten ersten Grades mit dem HLA-B27-Allel bei etwa 20 %. Eine erhöhte Häufigkeit von HLA-B27 bei Weißen oder HLA-B7 bei Schwarzen deutet auf eine genetische Prädisposition hin. Die Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen liegt jedoch bei etwa 50 %, was auf eine Rolle von Umweltfaktoren schließen lässt. Eine immunvermittelte Entzündung wird als Pathophysiologie der Erkrankung vermutet.

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Wie äußert sich Morbus Bechterew?

Zu Beginn sind Rückenschmerzen das häufigste Symptom. Die Erkrankung kann aber auch in den peripheren Gelenken beginnen, insbesondere bei Kindern und Frauen, selten mit einer akuten Iridozyklitis (Iritis oder Uveitis anterior). Weitere frühe Symptome und Anzeichen können eine eingeschränkte Beweglichkeit des Brustkorbs aufgrund einer allgemeinen Schädigung der Rippenwirbelgelenke, leichtes Fieber, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Anämie sein.

Rückenschmerzen treten häufig nachts auf und variieren in ihrer Intensität, werden aber mit der Zeit immer konstanter. Morgensteifigkeit, die meist durch Bewegung gelindert wird, und paraspinale Muskelkrämpfe entwickeln sich allmählich. Beugen des Körpers oder eine nach vorne geneigte Haltung lindern Schmerzen und paraspinale Muskelkrämpfe. Daher ist bei unbehandelten Patienten häufig eine Kyphose zu beobachten. Es kann sich eine schwere Hüftgelenksarthrose entwickeln. Im späteren Stadium kommt es zu einer verstärkten Kyphose, einem Verlust der Lendenlordose und einer starren, nach vorne geneigten Haltung, die die Belüftung der Lunge beeinträchtigt und das Liegen auf dem Rücken unmöglich macht. Deformierende Arthrose und Achillessehnenentzündung können sich entwickeln.

Eine systemische Manifestation der Erkrankung tritt bei einem Drittel der Patienten auf. Eine rezidivierende akute Uveitis anterior ist häufig, heilt aber meist selbstlimitierend aus. Seltener verläuft sie langwierig und führt zu einer Sehminderung. Neurologische Symptome können gelegentlich durch Kompressionsradikulopathie oder Ischialgie, Wirbelfrakturen oder -subluxationen sowie ein Cauda-equina-Syndrom verursacht werden. Kardiovaskuläre Manifestationen können Aorteninsuffizienz, Aortitis, Perikarditis und Reizleitungsstörungen umfassen, die jedoch auch asymptomatisch verlaufen können. Dyspnoe, Husten und Hämoptyse können durch eine nichttuberkulöse Fibrose und Hohlräume in den oberen Lungenlappen verursacht werden; eine Sekundärinfektion (Aspergillose) kann hinzukommen. Selten verursacht eine ankylosierende Spondylitis eine sekundäre Amyloidose. Subkutane Knötchen treten nicht auf.

Andere Spondylarthropathien

Andere Spondylarthropathien können sich im Zusammenhang mit gastrointestinalen Erkrankungen (auch gastrointestinale Arthritis genannt) entwickeln, wie z. B. entzündlicher Enteritis, chirurgischer Anastomose und Morbus Whipple. Die juvenile Spondylarthropathie ist asymmetrisch, am stärksten in den unteren Extremitäten ausgeprägt und tritt meist zwischen dem 7. und 16. Lebensjahr auf. Eine Spondylarthropathie kann sich auch bei Patienten entwickeln, die keine charakteristischen Merkmale anderer spezifischer Spondylarthropathien aufweisen (undifferenzierte Spondylarthropathie). Die Behandlung der Arthritis bei diesen Spondylarthropathien ist die gleiche wie bei der reaktiven Arthritis.

Wie erkennt man Morbus Bechterew?

An Morbus Bechterew sollte bei Patienten, insbesondere jungen Erwachsenen, mit nächtlichen Rückenschmerzen und Kyphose, eingeschränkter Thoraxexkursion, Achillessehnenentzündung oder unspezifischer Uveitis anterior gedacht werden. Angehörige ersten Grades von Personen mit Morbus Bechterew sollten besonders beunruhigt sein. Folgende Untersuchungen sollten durchgeführt werden: BSG, C-reaktives Protein, Leukozytenformel. Immunglobulin M, Rheumafaktor und antinukleäre Antikörper werden nur bestimmt, wenn eine periphere Arthritis den Verdacht auf eine andere Erkrankung weckt. Es gibt keine spezifischen Laboruntersuchungen, aber die Ergebnisse können den Fall stärken oder ihn zugunsten von Erkrankungen ausschließen, die einer Morbus Bechterew ähneln. Bleibt der Verdacht nach den Untersuchungen bestehen, sollte der Patient eine lumbosacrale Röntgenaufnahme durchführen lassen, um eine Sakroiliitis festzustellen und die Diagnose zu bestätigen.

Alternativ kann eine ankylosierende Spondylitis anhand der modifizierten New-York-Kriterien diagnostiziert werden. Nach diesen Kriterien muss der Patient radiologisch eine Sakroiliitis nachweisen und eines der folgenden Kriterien erfüllen:

1. Einschränkung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule sowohl in der Sagittalebene (Untersuchung von der Seite) als auch in der Frontalebene (Untersuchung von hinten);
2. Einschränkung der Brustexkursion im Vergleich zur Altersnorm;
3. Entzündliche Rückenschmerzen in der Anamnese. Anamnestische Unterschiede zwischen entzündlichen und nicht-entzündlichen Rückenschmerzen sind: Beginn vor dem 40. Lebensjahr, allmähliche Zunahme, Morgensteifigkeit, Besserung durch körperliche Aktivität, Dauer von mehr als drei Monaten vor der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe.

Die BSG und andere Akute-Phase-Proteine (z. B. C-reaktives Protein) sind bei Patienten mit aktiver Erkrankung unregelmäßig erhöht. Der Rheumafaktor und die antinukleären Antikörpertests sind negativ. Der HLA-27-Marker hat keinen diagnostischen Wert.

Frühe radiologische Anomalien sind eine Pseudoverbreiterung aufgrund subchondraler Erosionen, gefolgt von Sklerose oder späterer Verengung und sogar Überwucherung des Iliosakralgelenks. Die Veränderungen sind symmetrisch. Frühe Veränderungen der Wirbelsäule äußern sich in einer Betonung der Wirbelkörpergrenzen mit Sklerose der Winkel, fleckiger Verkalkung der Bänder und der Entwicklung von ein oder zwei Syndesmophyten. Späte Veränderungen führen zur Bildung einer „Bambuswirbelsäule“ aufgrund prominenter Syndesmophyten, diffuser paraspinaler Verkalkung der Bänder und Osteoporose; diese Veränderungen treten bei manchen Patienten auf, die länger als 10 Jahre krank sind.

Typische Veränderungen des Morbus Bechterew lassen sich auf Röntgenbildern unter Umständen erst nach Jahren erkennen. CT oder MRT zeigen Veränderungen zwar früher, über ihren Einsatz in der Routinediagnostik besteht jedoch keine Einigkeit.

Ein Bandscheibenvorfall kann Schmerzen und eine Radikulopathie verursachen, die einer ankylosierenden Spondylitis ähneln. Die Schmerzen sind jedoch auf die Wirbelsäule beschränkt, treten meist akuter und ohne systemische Manifestationen oder auffällige Laborwerte auf. CT oder MRT können bei Bedarf zur Unterscheidung von Bandscheibenvorfall und ankylosierender Spondylitis eingesetzt werden. Eine alleinige Beteiligung des Iliosakralgelenks kann bei einer Infektion eine ankylosierende Spondylitis imitieren. Eine tuberkulöse Spondylitis kann eine ankylosierende Spondylitis imitieren.

Die diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH) tritt vor allem bei Männern über 50 Jahren auf und kann klinisch und radiologisch Ähnlichkeiten mit dem Morbus Bechterew aufweisen. Der Patient berichtet von Rückenschmerzen, Steifheit und latenter Bewegungseinschränkung. Radiologisch zeigt die DISH eine massive Verknöcherung vor dem vorderen Längsband (die Verkalkung ähnelt Tropfen geschmolzenen Kerzenwachses vor und an den Seiten der Wirbel) sowie das Auftreten von Knochenbrücken zwischen den Wirbeln, die meist die Hals- und unteren Brustwirbel betreffen. Das vordere Längsband ist jedoch intakt und oft retrahiert, die Iliosakralgelenke und Wirbelapophysengelenke weisen keine Erosionen auf. Weitere Differenzialkriterien sind eine morgens nicht verstärkte Steifheit und eine normale BSG.

Wie behandelt man Morbus Bechterew?

Die ankylosierende Spondylitis ist durch abwechselnde Phasen mittelschwerer bis schwerer Entzündung und Phasen geringer oder gar keiner Entzündung gekennzeichnet. Bei richtiger Behandlung sind die meisten Patienten trotz Rückensteifheit kaum oder gar nicht behindert und können ein erfülltes Leben führen. Bei manchen Patienten verläuft die Krankheit schwer und fortschreitend, was zu schweren, behindernden Deformitäten führt. Bei Patienten mit refraktärer Uveitis und sekundärer Amyloidose ist die Prognose ungünstig.

Ziel der Behandlung ist die Schmerzlinderung, die Erhaltung der Gelenkfunktion und die Vorbeugung viszeraler Komplikationen.

NSAR lindern Schmerzen, unterdrücken Gelenkentzündungen und Muskelkrämpfe und erhöhen so den Bewegungsradius, erleichtern die Bewegungstherapie und beugen Kontrakturen vor. Viele NSAR sind bei Erkrankungen wie Morbus Bechterew wirksam, die Wahl des Medikaments hängt jedoch von Verträglichkeit und Toxizität ab. Die tägliche NSAR-Dosis sollte der wirksamen Mindestdosis entsprechen; bei aktiver Erkrankung können jedoch Höchstdosen erforderlich sein. Ein Absetzen der Medikamente sollte über mehrere Monate langsam erfolgen, sofern keine Gelenksymptome und keine Krankheitsaktivität mehr bestehen.

Sulfasalazin kann dazu beitragen, periphere Gelenksymptome und Labormarker für Entzündungen zu reduzieren. Periphere Gelenksymptome können auch durch Methotrexat reduziert werden. Systemische Kortikosteroide, Immunsuppressiva und andere modifizierte Antirheumatika haben keine nachgewiesene Wirksamkeit und sollten generell nicht angewendet werden. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass Biologika (z. B. Etanercept, Infliximab, Adalimumab) bei entzündlichen Rückenschmerzen wirksam sind.

Die korrekte Durchführung therapeutischer Übungen erfordert Übungen für die Haltungsmuskulatur (z. B. Haltungstraining, therapeutische Gymnastik) und eine maximale Aktivierung der Muskeln, die möglichen Deformationen entgegenwirken (z. B. sind Strecker den Beugern vorzuziehen). Lesen in Rückenlage mit Unterstützung der Ellbogen oder eines Kissens und damit Aufrichten des Rückens kann zur Erhaltung der Rückenbeweglichkeit beitragen.

Intraartikuläre Depotkortikosteroide können sinnvoll sein, insbesondere wenn ein oder zwei periphere Gelenke stärker entzündet sind als andere. So können Übungen und Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden. Dies kann wirksam sein, wenn systemische Medikamente unwirksam sind. Injektionen von Kortikosteroiden in das Iliosakralgelenk können manchmal helfen, die Schwere der Sakroiliitis zu reduzieren.

Akute Uveitis wird üblicherweise mit topischen Kortikosteroiden und Mydriatika behandelt. Bei schwerer Hüftarthrose kann eine Hüfttotalendoprothese die Beweglichkeit deutlich verbessern.