Allgemeine Prinzipien der klinischen Untersuchung eines Patienten mit Schmerzen

Der Schlüssel zu einer echten Diagnose ist eine vollständige Geschichte und detaillierte Untersuchung. Daten aus der Umfrage, in Verbindung mit einer Überprüfung von früheren Patientenakten und diagnostischen Untersuchungen, liefern den Schlüssel zur Differentialdiagnose und Behandlung. In der Schmerzmedizin sah die Mehrzahl der Patienten eine Vielzahl von Spezialisten, unterzog sich verschiedenen diagnostischen Untersuchungen und wandte sich schließlich als letztes Heilsmittel an die Schmerzklinik. Mit der Weiterentwicklung der wissenschaftlichen Forschung und der Verbesserung der Ausbildung von Ersthelfern beginnt sich dieser Trend zu ändern, und in früheren Stadien der Krankheit werden mehr Patienten an Spezialisten in Schmerzabteilungen überwiesen, was zu einem günstigeren Ergebnis führt

• Patientenumfrage

Anamnese des Schmerzes: Lokalisierung des Schmerzes, Zeitpunkt des Beginns des Angriffs, Intensität, Natur, begleitende Symptome, Faktoren, die den Schmerz verstärken und verringern.

Es ist wichtig zu wissen, wann und wie der Schmerz aufgetreten ist. Der Schmerzanfall sollte genau beschrieben werden (zum Beispiel plötzlich, allmählich oder ungestüm). Wenn der provozierende Faktor bekannt ist, die Zeit und die Umstände des Beginns eines Schmerzanfalls, dann ist die Ursache leichter festzustellen. Bei Verletzungen bei der Arbeit und bei Autounfällen muss der Zustand der Patienten vor und nach der Verletzung richtig interpretiert und dokumentiert werden.

Die Dauer des Schmerzes ist sehr wichtig. Wenn die Episode des Schmerzes nicht lange dauert, wie akuter Schmerz, sollte die Behandlung darauf gerichtet sein, die Ursache zu beseitigen. Bei chronischen Schmerzen ist die Ursache in der Regel bereits beseitigt und die Behandlung sollte sich auf eine optimale Therapie konzentrieren.

Um die Intensität des Schmerzes zu bestimmen, werden verschiedene Methoden angewendet. Weil die Beschwerden des Schmerzes völlig subjektiv sind, können sie nur mit dem Schmerz der Person verglichen werden, die er jemals erlebt hat; das kann nicht mit der Beschreibung des Schmerzes einer anderen Person verglichen werden. Mehrere Skalen werden verwendet, um das Ausmaß des Schmerzes zu beschreiben, der benötigt wird. Die am häufigsten verwendete Skala ist die visuell-analoge Skala (VAS) der Schmerzintensität. Mit dieser Skala sollten die Patienten einen Marker auf einer 100 mm durchgehenden Linie zwischen der Bedeutung "kein Schmerz" und "maximal vorstellbarer Schmerz" platzieren. Die Markierung wird unter Verwendung eines Standardlineals ausgewertet und als ein digitaler Wert zwischen 0 und 100 aufgezeichnet. Eine alternative "Schmerzschätzungsmethode" ist die Verwendung einer verbalen digitalen Bewertungsskala. Der Patient bestimmt sofort die Anzahl von 0 (keine Rolle) bis 100 (der vorstellbare Schmerz). Die verbale digitale Bewertungsskala wird häufig in der klinischen Praxis verwendet. Eine andere häufig verwendete Methode ist die verbale Rangskala, bei der die Intensität in der Reihenfolge von der Abwesenheit von Schmerz zu mild, moderat und stark bis maximal tolerierbar ist.

Die Beschreibung der Art des Schmerzes durch den Patienten ist sehr nützlich, wenn man verschiedene Arten von Schmerzen betrachtet. Zum Beispiel beschreibt Brennen oder Schießen häufig neuropathische Schmerzen, während Krämpfe gewöhnlich nozizeptive viszerale Schmerzen (z. B. Krampf, Stenose oder Blockierung) genannt werden. Schmerz, der als pulsierend oder klopfend beschrieben wird, setzt die Anwesenheit einer vaskulären Komponente voraus.

Es sollte auch die Entwicklung des Schmerzes vom Beginn eines Angriffs an bemerkt werden. Einige Arten von Schmerz verändern die Lokalisation oder breiten sich über den primären Fokus von Verletzungen oder Traumata aus. Die Richtung der Schmerzausbreitung gibt wichtige Hinweise auf die Ätiologie und letztendlich auf [Diagnose und Behandlung dieses Zustands. Als Schaber können Sie ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) nennen, das in einem begrenzten Bereich beginnen kann. B. Distale Gliedmaßenabschnitte, und breiten sich dann proximal und in einigen Fällen sogar auf die kontralaterale Seite aus.

Es ist notwendig, den Patienten nach dem Auftreten von Begleiterscheinungen wie Taubheit, Schwäche, Darm- und / oder Urogenitalstörungen, Ödemen, Kälteempfindlichkeit und / oder einer verminderten motorischen Kapazität der Extremität aufgrund von Schmerzen zu fragen.

Es ist notwendig, Faktoren zu identifizieren, die den Schmerz verstärken, da sie manchmal den pathophysiologischen Mechanismus des Schmerzes aufdecken. Belästigende mechanische Faktoren wie verschiedene Körperhaltungen oder Aktivitäten wie Sitzen, Stehen, Gehen, Beugen, Heben können helfen, eine Ursache von Schmerz von einer anderen zu unterscheiden. Biochemische Veränderungen (zum Beispiel Glucose und Elektrolyte oder Hormon-Ungleichgewicht), psychologische Faktoren (zum Beispiel Depressionen, Stress und andere emotionale Probleme) und Umweltfaktoren (Einfluss von Ernährung und Wetteränderungen, einschließlich Atmosphärendruckänderungen) können wichtiger diagnostischer Schlüssel. Es ist auch notwendig, Faktoren zu finden, die Schmerzen lindern. Bestimmte Körperhaltung kann Schmerzen mehr als andere (zum Beispiel in den meisten Fällen, Claudicatio, eine Sitzposition - ein Faktor erleichternde, im Stehen oder den Schmerz zu Fuß erhöhen) entlasten Pharmakologische Effekte und „Nervenblockade“ dem Kliniker zu helfen, eine Diagnose zu stellen und eine geeignete Behandlung zu wählen

Der Patient sollte nach der vorherigen Behandlung gefragt werden. Informationen über analgetische Wirksamkeit, Behandlungsdauer, Dosen und Nebenwirkungen von Medikamenten helfen, das Wiederauftreten von Methoden oder die Verwendung von Medikamenten zu vermeiden, die sich beim letzten Mal als ineffektiv erwiesen haben. Die Liste sollte alle Therapien umfassen, einschließlich Physiotherapie, Ergotherapie, manuelle Therapie, Akupunktur, psychologische Behandlung und Besuch anderer Schmerzkliniken.

Anamnese des Lebens

• Bewertung von Systemen.

Die Bewertung von Systemen ist ein integraler Bestandteil der Gesamtbeurteilung von Patienten mit chronischen und akuten Schmerzen. Einige Systeme, direkt oder indirekt, können für die Symptome des Patienten relevant sein, andere können für die Taktik der Behandlung oder Behandlung eines Krankheitszustands wichtig sein. Ein Beispiel ist ein Patient mit reduzierter Blutkoagulabilität, der nicht injiziert werden kann; oder jemand mit Nieren- oder Leberversagen, der die Dosierung der Medikamente anpassen muss.

• Zuvor übertragene Krankheiten.

Frühere Gesundheitsprobleme sollten beschrieben werden, einschließlich bereits aufgelöster Bedingungen. Es ist notwendig, frühere Verletzungen und vergangene oder gegenwärtige psychologische oder Verhaltensstörungen aufzuzeichnen.

• Anamnese von chirurgischen Eingriffen.

Es ist notwendig, eine Liste von Operationen und Komplikationen zu erstellen, vorzugsweise in chronologischer Reihenfolge, da einige Fälle von chronischem Schmerz das Ergebnis von chirurgischen Eingriffen sind. Diese Information wird benötigt, um die Taktik der Behandlung zu diagnostizieren und zu bestimmen.

Anamnese

Bpac sollte die Aufnahme von Arzneimitteln einschränken und korrigieren, da Komplikationen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen dieser Arzneimittel berücksichtigt werden müssen. Die Umfrage sollte sowohl Schmerzmittel, frei verkäufliche als auch sich gegenseitig ausschließende Medikamente (zum Beispiel Paracetamol, Aspirin, Ibuprofen und Vitamine) umfassen. Es sollte Allergie und auf Medikamente und andere (zum Beispiel auf Latex, Lebensmittel, Umweltfaktoren) hingewiesen werden. Es ist notwendig, die Art einer spezifischen allergischen Reaktion auf jedes Arzneimittel oder Agens detailliert zu beschreiben.

Soziale Anamnese

• Allgemeine soziale Anamnese.

Bei der Analyse psychologischer Faktoren ist es notwendig, den sozialen Status, die materielle Unterstützung und die Motivierung des Verhaltens des Patienten zu verstehen. Es spielt eine Rolle, ob der Patient verheiratet ist, ob er Kinder hat und arbeitet. Das Bildungsniveau, die Arbeitszufriedenheit und die Einstellung zum Leben im Allgemeinen sind wichtig. Rauchen und eine Vorgeschichte von Alkohol- oder Drogenabhängigkeit sind wichtig für die Bewertung und Entwicklung einer Behandlungsstrategie. Fragen nach der Lebensweise, wie lange es dauert, um zur Arbeit zu kommen oder wie viel Zeit man vor dem Fernseher verbringt, Lieblingsbeschäftigungen und Hobbys, Sport und Schlaf, geben dem Praktiker ein vollständigeres Bild des Patienten.

• Familiengeschichte

Eine detaillierte Familiengeschichte, einschließlich der Gesundheit der Eltern, Geschwister und Nachkommen des Patienten, liefert wichtige Hinweise zum Verständnis des biologischen und genetischen Profils des Patienten. Es sollte das Vorhandensein von seltenen Krankheiten zur Kenntnis genommen werden. Es sollte eine Anamnese chronischer Schmerzen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch und der Behinderung von Familienmitgliedern (einschließlich des Ehepartners) festgestellt werden, da Schlüssel, die keine direkte genetische oder biologische Grundlage haben, helfen können, erbliche Mechanismen und co-abhängiges Verhalten nachzuweisen.

• Professionelle Anamnese

Es muss festgestellt werden, ob der Patient ein Hochschulstudium absolviert und einen wissenschaftlichen Abschluss erworben hat. Achten Sie auf die Besonderheiten dieser Arbeit und des vorherigen Berufes. Die für jeden Job aufgewendete Zeit, die Gründe für die Entlassung, eine Geschichte über den Versuch, die Arbeitszufriedenheit, aber auch Informationen darüber, ob der Patient Vollzeit oder Teilzeit arbeitet, sind wichtig für die professionelle Beurteilung. Es ist wichtig festzustellen, ob der Patient eine Gruppe von Behinderungen, Behinderungen oder Berufsausbildung für Menschen mit Behinderungen hat

Patientenuntersuchung

Die klinische Untersuchung ist das wichtigste und wertvolle Diagnoseinstrument. In den letzten Jahrzehnten Fortschritte in der Medizin und Technik und ein besseres Verständnis der Pathophysiologie von Schmerzen signifikant verbessertes Verfahren für den Status der verschiedenen Systeme bewerten, aber die Mangel bei der genauen Diagnose bei den meisten Patienten in die Schmerzklinik bezeichneten die Notwendigkeit von Erhebungen über die Untersuchung der Details und die Details konzentriert unterstreichen.

Arten von Umfragen umfassen sowohl allgemeine Multi-System-Forschung (zehn Organsysteme: Muskel-Skelett, Nerven-, Herz-Kreislauf-, Atemwegs-, Ohr / Hals / Nase, Seh-, urogenitalen, Kreislauf- / lymphatische / Immun, geistige und Haut) und die Untersuchung eines System. In der Schmerzmedizin sind die am häufigsten untersuchten Systeme muskuloskelettal und nervös

Wenn ein Teil der diagnostischen oder therapeutischen Verfahren invasiv ist, sollte die Studie zeigen, ob der Patient keine Risikofaktoren für diese Manipulationen hat, die berücksichtigt werden müssen. Eine Koagulopathie, eine unbehandelte Infektion und eine konstitutionelle neurologische Dysfunktion sollten vor der Einführung der Nadel oder des Katheters oder vor der Implantation eines Geräts festgestellt werden. Besondere Vorsicht ist bei der Ziel Lokalanästhetikum bei Patienten mit paroxysmaler nicht spezifizieren Ätiologie Leitungsanästhesie bei Patienten mit geringer Toleranz zu Vasodilatation oder Glukokortikoide bei Patienten mit Diabetes ausgeübt werden.

Die Inspektion beginnt mit der Bewertung einzelner Systeme und bewegt sich meist von Kopf bis Fuß.

Allgemeine Inspektion

• Verfassungsfaktoren.

Das Gewicht, das Gewicht und die Grundindizes des Körpers (Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Körpertemperatur und Schmerzintensität) sollten gemessen und aufgezeichnet werden. Achten Sie auf Aussehen, Entwicklung, Verformung, Ernährung und Pflege der Körperoberfläche. Es ist notwendig, die vom Patienten gebrachten Geräte sorgfältig zu studieren. Von Patienten, die Alkohol oder Raucher missbrauchen, kann ein spezifischer Geruch entstehen. Beobachtet man einen Patienten, der nicht weiß, dass man ihn anschaut, kann man bei der Untersuchung unbemerkt Inkonsistenzen feststellen.

• Schmerzhaftes Verhalten.

Achten Sie auf Gesichtsausdrücke, Farbe und Fratzen. Merkmale der Sprache zeigen das Vorhandensein von emotionalen Faktoren, sowie Alkohol- oder Drogenintoxikation. Einige Patienten versuchen, den Arzt zu überzeugen, dass sie von sehr starken Schmerzen leiden, ihre mündliche Beschwerde Stöhnen bestätigt, Weine, Zuckungen, umklammern den schmerzenden Bereich, übermäßig betont antalgische Gangart oder Körperhaltung oder die Muskelgruppen belasten. Dies erschwert leider die objektive Untersuchung.

• Hautabdeckungen.

Bewerten Sie Farbe, Temperatur, Ausschlag und Schwellung der Weichteile. Veränderungen der trophischen Haut, der Nägel und der Haare werden oft beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom beobachtet. Bei Patienten mit Diabetes, peripheren Gefäßerkrankungen und Neuropathie, Schäden zu suchen, welche chronische Bakteriämie verursachen kann, die eine Behandlung vor der Implantation von Metallstrukturen (z.B. Rückenmark-Stimulator oder die Infusionspumpeneinheit).

Systemprüfung

• Herz-Kreislauf-System.

Systolischen Rausch Proliferation zeigt Aortenstenose, und der Patient eine reduzierte Toleranz gegen Hypovolämie und Tachykardie aufweisen kann, die eine schnelle Vasodilatation begleiten (beispielsweise nach Applikation von Lokalanästhetika und spinalen Sympathikusblockade oder Solar-Plexus). Ein Patient mit Arrhythmie kann Vorhofflimmern haben, und er kann Antikoagulanzien einnehmen. Sie müssen das Pulsieren der Arterien (Diabetes, komplexes regionales Schmerzsyndrom und Brust-Syndrom), Venenfüllung, das Vorhandensein von Krampfadern und engmaschigem Netz überprüfen. Vaskuläre Lahmheit sollte von neurogener Lahmheit bei Patienten unterschieden werden. Bei denen eine Stenose des Spinalkanals in der Lendengegend diagnostiziert wurde. Das Wachstum in der Zahl der invasiven Herzoperationen, wie koronaren Bypass-Operation, stieg die Zahl der jungen Patienten Thrombozytenaggregationshemmern erhalten.

• Lungensystem.

Die Lungenuntersuchung kann Atemgeräusche, wie zum Beispiel ein nasses Keuchen, erkennen, das als Zeichen einer kongestiven Herzinsuffizienz und einer Abnahme der Herzreserve dienen kann. Stark pfeifendes trockenes Keuchen kann auf eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung hinweisen. Vorsicht ist geboten bei Blockaden im Brustbereich aufgrund des Risikos eines Pneumothorax.

• Muskel-Skelett-System.

Die Untersuchung des Bewegungsapparates beinhaltet die Beurteilung von Gehen und Haltung. Deformationen und Asymmetrien werden geschätzt. Nach einer Anamnese hat der Arzt meist schon eine Vorstellung von dem Körperteil, in dem die Symptome der Läsion entstanden sind. Ansonsten ist eine kurze Untersuchung des klinisch relevanten Bereichs erforderlich. Positive Tests sind die Grundlage für eine weitere und gründlichere Untersuchung des betroffenen Segments. Palpation von Weichteilen, Knochenstrukturen, inaktiven und beweglichen Gelenken kann den Temperaturunterschied, das Vorhandensein von Schwellungen, Flüssigkeitsansammlungen, Spalten, Knistern, Klickern und Schmerzen zeigen. Der funktionelle Vergleich der rechten und linken Seite, die Messung von normalen Wirbelsäulenbeugen und die Provokation typischer Symptome durch Manipulation können helfen, den Mechanismus und die Lokalisation des pathologischen Prozesses zu bestimmen. Die Messung der Bewegungsamplitude hilft dabei, die Hyper- und Hypomobilität der Gelenke zu erkennen. Die Überprüfung der aktiven Bewegungen bestimmt die Flexibilität, die Kraft der Muskeln und die Kooperationsbereitschaft des Patienten. Passive Bewegungen, andererseits, im Falle der korrekten Ausführung, erlauben, das Vorhandensein des Schmerzes aufzudecken, die Amplitude, und das Volumen zu bestimmen. Die meisten Schwierigkeiten treten auf, wenn Patienten mit anhaltenden Schmerzen untersucht werden, da sie dazu neigen, auf die meisten Manipulationen positiv zu reagieren, wodurch die Testspezifität gering wird.

• Spezielle Tests.

Rise der begradigten unteren Extremität (Laceg Symptom): bestimmt die Beweglichkeit der Dura Mater und des Duralsacks auf der Ebene von L4-S2. Empfindlichkeit dieses Tests bei der Diagnose von Bandscheibenvorfällen 0,6-0,97, Spezifität 0,1-0,6.

Dehnungsnervenspannung, beginnend von 15 bis 30 Grad, wird in Rückenlage beurteilt. Dies führt zur Spannung der Nervenwurzeln von L4 bis S2 und der Dura mater. Normalerweise ist die Amplitude durch die Spannung der Oberschenkelknochen auf einem Niveau von 60 bis 120 Grad begrenzt. Ein Anstieg von mehr als 60 Grad verursacht eine Bewegung im Iliosakralgelenk und kann daher bei einer Dysfunktion dieser Artikulation schmerzhaft sein.

Die wichtigsten Tests des Iliosakralgelenks, verursacht Schmerzen in der Gesäßregion: (Diese Tests werden durchgeführt, um herauszufinden, wenn der Schmerz im Gesäß auftritt):

• in der Position des Patienten, die Manschette auf dem Rücken mit den Armen gekreuzt, drücken Sie die Beckenknochen nach außen und nach unten. Wenn Schmerzen und Gesäß vorhanden sind, wiederholen Sie den Test mit dem Unterarm des Patienten unter der Lendenwirbelsäule, um die Lendenwirbel zu stabilisieren.
• der Patient liegt auf der erkrankten Seite, drückt der Untersucher kräftig den Darmbein in Richtung der Mittellinie, dehnt die Sakralbänder aus.
• der Patient liegt auf dem Bauch, drücken Sie die Mitte des Kreuzbeins in der Mitte.
• Patrick Test (Schmerzen, die durch Zugbänder) - Flexion, Abduktion und Rotation nach außen des Femurs an dem Hüftgelenk mit gleichzeitigem Andrücken der vorderen oberen Darmbeinstachel der kontralateralen Seite, die die vordere sacroiliac Ligamentum Spannung führt.
• erzwungene Seitendrehung der Hüfte um 90 ° in der auf dem Rücken liegenden Position des Patienten.

Beurteilung der Flexibilität der Wirbelsäule: Flexion, Extension, Neigung zur Seite und Rotation kann begrenzt und / oder schmerzhaft sein aufgrund der Pathologie von gebogenen Gelenken, Bandscheiben, Muskeln und Bändern.

Empfang von Adson: Adson's Empfang wird verwendet, um das Syndrom der oberen Öffnung der Brust zu bestätigen. Der Arzt bestimmt die Veränderung der Pulsfüllung der A. Radialis bei einem Patienten, der mit ausgestreckten Armen steht. Wenn der Kopf während der Inspiration ipsilateral gedreht wird, kann dies zu einer Kompression der Gefäße mit einer anterioren Treppe führen. Wenn die modifizierte Aufnahme von Adson durchgeführt wird, rotiert der Kopf des Patienten zur kontralateralen Seite. Das Ändern des Pulses beinhaltet eine Kompression durch den mittleren Treppenmuskel. Einige Experten halten beide Methoden für unzuverlässig, da sie bei 50% der gesunden Menschen positiv sein können.

Tynels Test besteht in Perkussion des Karpaltunnels. Bei positivem Ergebnis erscheint Parästhesie distal der Perkussionsstelle. Es kann an jeder anderen Stelle durchgeführt werden (z. B. Im Kanal der Nerven ulnaris oder Tarsal), wo angenommen wird, dass der Nerv kontrahiert ist. Der Test von Fahlen ist positiv bei Karpaltunnelsyndrom bei Taubheitsgefühl in weniger als 1 Minute nach passiver Handgelenksflexion

Neurologische Untersuchung

• Die Beurteilung des motorischen Systems beginnt mit der Beurteilung der Muskelmasse, des Muskeltonus, des Krampfs.

Die Muskelkraft wird in den oberen und unteren Gliedmaßen gemessen. Schwäche kann durch die Unwilligkeit des Patienten zur Kooperation, Angst vor Schmerzen, unzureichende Anstrengung, Reflex Unterdrückung von motorischen Impulsen in der betroffenen Gliedmaße aufgrund von Schmerzen oder organische Schäden verursacht werden. Zusätzliche Informationen können durch die Untersuchung der tiefen Sehnenreflexe, des Klonus und der pathologischen Reflexe wie dem Babinsky-Reflex gewonnen werden. Die Evaluierung der Koordination und der motorischen Fähigkeiten kann helfen, damit verbundene Funktionsstörungen zu identifizieren.

Die Sicherheitsfunktionen der Hirnnerven sind Studium der visuellen Felder getestet, Augenbewegungen, Schüler, Empfindlichkeit shtsa, Symmetrie und Stärke der Muskeln des Gesichts, die Ohren (zB eine Stimmgabel, eine flüsterte Stimme oder Reiben mit den Fingern), spontan und Reflex (Vision Velum und vorstehenden Sprache.

Die Empfindlichkeit wird durch leichte Berührung (ab-Faser), Nadelstich (A8-Faser) und heißen und kalten Reiz (A8- und C-Fasern) bestimmt. Taktile Empfindlichkeit kann quantitativ mit Freys Haaren gemessen werden. Neuropathischer Schmerz wird oft folgende Symptome beobachtet: Hyperästhesie, Dysästhesie, Allodynie, Hyperpathie, zeitliche Summation (allmähliche Zunahme der Schmerzempfindung durch wiederholte Exposition gegenüber scharfes Ende der Nadel im Bereich von mehr als 3 Sekunden).

Die Beurteilung des Intelligenzstatus ist Teil der neuropsychologischen Untersuchung. Sie sollten das Niveau der geistigen Fähigkeiten, Orientierung in Raum und Zeit, Sprache, Stimmung, Affekt, Aufmerksamkeit, Denken beurteilen. Eine nützliche Bewertungsmethode ist eine kurze Skala zur Beurteilung des mentalen Status (Mini-Mental Status Exam). Orientierung an Ort und Zeit, Praxis, Aufmerksamkeit, Konto, Erinnerung und Sprache werden getestet. Jede richtige Antwort erhält 1 Punkt. Die maximale Punktzahl beträgt 30. Kognitive Störungen können mit einem Score von weniger als 24 Punkten angenommen werden.

Anamnese und objektive Untersuchung sind Grundlage für die Beurteilung von Schmerz und Behandlung, Voraussetzungen für eine effektive Schmerztherapie. Sie sind für jeden Patienten individuell, was auf die Komplexität des Schmerzproblems und des Zustandes des Patienten zurückzuführen ist.

[1], [2], [3]