Allgemeine Grundsätze der klinischen Untersuchung von Schmerzpatienten

Der Schlüssel zu einer korrekten Diagnose ist eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung. Die Untersuchungsergebnisse, zusammen mit der Überprüfung der bisherigen Entlassung des Patienten und der diagnostischen Abklärung, bilden den Schlüssel zur Differentialdiagnose und Behandlung. In der Schmerzmedizin haben die meisten Patienten bereits verschiedene Spezialisten aufgesucht, sich verschiedenen diagnostischen Tests unterzogen und kommen schließlich als letzte Möglichkeit in eine Schmerzklinik. Dank Fortschritten in der Forschung und einer besseren Ausbildung der Ersthelfer beginnt sich dieser Trend zu ändern: Immer mehr Patienten werden früher im Krankheitsverlauf an Schmerzspezialisten überwiesen, was zu einem günstigeren Behandlungserfolg führt.

• Patientenbefragung

Schmerzanamnese: Schmerzlokalisation, Zeitpunkt des Anfallsbeginns, Intensität, Art, Begleitsymptome, schmerzverstärkende und schmerzlindernde Faktoren.

Es ist wichtig zu wissen, wann und wie der Schmerz begann. Der Schmerzbeginn sollte genau beschrieben werden (z. B. plötzlich, allmählich oder schnell). Sind Auslöser, Zeitpunkt und Umstände des Schmerzbeginns bekannt, lässt sich die Ursache leichter bestimmen. Bei Arbeitsunfällen und Autounfällen muss der Zustand des Patienten vor und nach der Verletzung korrekt interpretiert und dokumentiert werden.

Die Dauer der Schmerzen ist entscheidend. Bei kurzzeitigen Schmerzen, wie beispielsweise akuten Schmerzen, sollte die Behandlung auf die Beseitigung der Ursache abzielen. Bei chronischen Schmerzen ist die zugrundeliegende Ursache meist bereits behoben, und die Behandlung sollte sich auf eine optimale Langzeittherapie konzentrieren.

Zur Bestimmung der Schmerzintensität werden verschiedene Methoden eingesetzt. Da Schmerzbeschwerden rein subjektiv sind, können sie nur mit eigenen, bereits erlebten Schmerzen verglichen werden; ein Vergleich mit der Schmerzbeschreibung einer anderen Person ist nicht möglich. Zur Beschreibung des sogenannten Schmerzniveaus werden verschiedene Skalen verwendet. Die am häufigsten verwendete Skala ist die visuelle Analogskala (VAS) der Schmerzintensität. Dabei werden Patienten gebeten, einen Marker auf einer 100 mm langen, durchgezogenen Linie zwischen den Werten „kein Schmerz“ und „maximal vorstellbarer Schmerz“ zu platzieren. Der Marker wird mit einem Standardlineal gemessen und als numerischer Wert zwischen 0 und 100 notiert. Eine alternative Methode zur Beurteilung der Schmerzintensität ist die Verwendung einer verbalen numerischen Bewertungsskala. Der Patient identifiziert unmittelbar eine Zahl zwischen 0 (kein Schmerz) und 100 (maximal vorstellbarer Schmerz). Die verbale numerische Bewertungsskala wird in der klinischen Praxis häufig verwendet. Eine weitere häufig verwendete Methode ist die verbale Bewertungsskala, bei der die Intensität von „kein Schmerz“ über „leicht“, „mittel“, „stark“ bis „maximal erträglich“ eingestuft wird.

Die Beschreibung des Schmerzmusters durch den Patienten ist bei der Betrachtung verschiedener Schmerzarten sehr hilfreich. Beispielsweise beschreiben brennende oder stechende Schmerzen oft neuropathische Schmerzen, während krampfartige Schmerzen meist nozizeptive viszerale Schmerzen (z. B. Spasmen, Stenose oder Okklusion) beschreiben. Pochende oder hämmernde Schmerzen deuten auf eine vaskuläre Komponente hin.

Bemerkenswert ist auch die Schmerzentwicklung ab Beginn des Anfalls. Manche Schmerzarten verändern ihre Lokalisation oder breiten sich über die primäre Verletzungs- oder Traumastelle hinaus aus. Die Richtung der Schmerzausbreitung liefert wichtige Hinweise zur Ätiologie und letztlich zur Diagnose und Behandlung der Erkrankung. Ein Beispiel ist das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS), das in einem lokalisierten Bereich, beispielsweise den distalen Extremitäten, beginnen und sich dann proximal und in manchen Fällen sogar auf die kontralaterale Seite ausbreiten kann.

Der Patient sollte nach dem Vorhandensein damit verbundener Symptome gefragt werden, darunter Taubheitsgefühl, Schwäche, Magen-Darm- und/oder Urogenitalstörungen, Schwellungen, Kälteempfindlichkeit und/oder eingeschränkte Beweglichkeit der Gliedmaßen aufgrund von Schmerzen.

Es ist wichtig, schmerzverstärkende Faktoren zu identifizieren, da diese manchmal Aufschluss über den pathophysiologischen Mechanismus des Schmerzes geben. Irritierende mechanische Faktoren wie unterschiedliche Körperhaltungen oder Aktivitäten (z. B. Sitzen, Stehen, Gehen, Bücken, Heben) können helfen, die Schmerzursache von einer anderen zu unterscheiden. Biochemische Veränderungen (z. B. Blutzucker- und Elektrolytspiegel oder hormonelle Ungleichgewichte), psychische Faktoren (z. B. Depressionen, Stress und andere emotionale Probleme) und Umweltfaktoren (Auswirkungen von Ernährung und Wetteränderungen, einschließlich Luftdruckänderungen) können wichtige diagnostische Hinweise liefern. Ebenso wichtig ist es, schmerzlindernde Faktoren zu identifizieren. Bestimmte Körperhaltungen können die Schmerzen stärker lindern als andere (z. B. ist bei neurogener Claudicatio intermittens Sitzen ein schmerzlindernder Faktor, während Stehen oder Gehen die Schmerzen verschlimmern). Pharmakologische Interventionen und Nervenblockaden unterstützen den Arzt bei der Diagnosestellung und der Wahl der geeigneten Behandlung.

Der Patient sollte nach früheren Behandlungen befragt werden. Informationen über die schmerzstillende Wirksamkeit, die Behandlungsdauer, Dosierungen und Nebenwirkungen von Medikamenten helfen, die Wiederholung von Methoden oder die Anwendung von Medikamenten, die beim letzten Mal unwirksam waren, zu vermeiden. Die Liste sollte alle Behandlungen umfassen, einschließlich Physiotherapie, Ergotherapie, manueller Therapie, Akupunktur, psychologischer Interventionen und Besuche in anderen Schmerzkliniken.

Anamnese des Lebens

• Bewertung von Systemen.

Die Beurteilung systemischer Prozesse ist ein wesentlicher Bestandteil der umfassenden Beurteilung von Patienten mit chronischen und akuten Schmerzen. Einige Systeme können direkt oder indirekt mit den Symptomen des Patienten in Zusammenhang stehen, während andere für die Behandlung des Krankheitszustands von Bedeutung sein können. Ein Beispiel hierfür ist ein Patient mit schlechter Blutgerinnung, der keine Injektionstherapie erhalten kann, oder jemand mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen, bei dem eine Anpassung der Medikamentendosis erforderlich ist.

• Frühere Erkrankungen aufgetreten.

Frühere gesundheitliche Probleme sollten beschrieben werden, auch solche, die inzwischen behoben sind. Frühere Verletzungen sowie frühere oder gegenwärtige psychische oder Verhaltensstörungen sollten dokumentiert werden.

• Geschichte der chirurgischen Eingriffe.

Eine Liste der Operationen und Komplikationen sollte erstellt werden, vorzugsweise in chronologischer Reihenfolge, da chronische Schmerzen manchmal eine Folge chirurgischer Eingriffe sind. Diese Informationen sind wichtig für die Diagnose und Behandlungsentscheidungen.

Drogengeschichte

Der Arzt sollte die Medikamenteneinnahme des Patienten begrenzen und anpassen, da Komplikationen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen dieser Medikamente berücksichtigt werden müssen. Die Befragung sollte Schmerzmittel, rezeptfreie Medikamente und sich gegenseitig ausschließende Medikamente (z. B. Paracetamol, Aspirin, Ibuprofen und Vitamine) umfassen. Arzneimittelallergien und andere Allergien (z. B. Latex, Nahrungsmittel, Umweltfaktoren) sollten vermerkt werden. Die Art der spezifischen allergischen Reaktion auf jedes Medikament oder jeden Wirkstoff sollte detailliert beschrieben werden.

Sozialgeschichte

• Allgemeine Sozialgeschichte.

Bei der Analyse psychologischer Faktoren ist es wichtig, den sozialen Status, die finanzielle Sicherheit und die Verhaltensmotive des Patienten zu verstehen. Es ist wichtig, ob der Patient verheiratet ist, Kinder hat und berufstätig ist. Auch Bildungsstand, Arbeitszufriedenheit und Lebenseinstellung sind wichtig. Rauchen und eine Alkohol- oder Drogenabhängigkeit in der Vorgeschichte sind für die Beurteilung und Entwicklung einer Behandlungsstrategie wichtig. Fragen zum Lebensstil, wie z. B. die Anfahrt zur Arbeit oder die Fernsehzeit, bevorzugte Freizeitbeschäftigungen und Hobbys, Sport und Schlaf, geben dem Arzt ein umfassenderes Bild des Patienten.

• Familiengeschichte

Eine detaillierte Familienanamnese, einschließlich des Gesundheitszustands der Eltern, Geschwister und Nachkommen, liefert wichtige Hinweise auf das biologische und genetische Profil des Patienten. Das Vorhandensein seltener Erkrankungen sollte beachtet werden. Chronische Schmerzen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch sowie Behinderungen bei Familienmitgliedern (einschließlich des Ehepartners) sollten in der Anamnese erfasst werden. Hinweise, die keine direkte genetische oder biologische Grundlage haben, können helfen, erbliche Mechanismen und koabhängiges Verhalten aufzudecken.

• Beruflicher Werdegang

Es ist wichtig festzustellen, ob der Patient eine Hochschulausbildung abgeschlossen hat und welche akademischen Abschlüsse er besitzt. Achten Sie auf die Besonderheiten der aktuellen und früheren Tätigkeit. Die Dauer der Beschäftigung, die Gründe für die Kündigung, etwaige Rechtsstreitigkeiten in der Vergangenheit, die Arbeitszufriedenheit und ob der Patient Voll- oder Teilzeit arbeitet, sind für die fachliche Beurteilung wichtig. Es ist wichtig festzustellen, ob der Patient einer Behinderungsgruppe angehörte, eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit hatte oder eine Berufsausbildung für Behinderte absolviert hat.

Untersuchung des Patienten

Die klinische Untersuchung ist ein grundlegendes und wertvolles diagnostisches Instrument. Fortschritte in Medizin und Technik sowie ein besseres Verständnis der Schmerzpathophysiologie haben in den letzten Jahrzehnten die Beurteilung des Zustands verschiedener Systeme erheblich verbessert. Die Defizite bei der genauen Diagnose bei der Mehrzahl der an eine Schmerzklinik überwiesenen Patienten unterstreichen jedoch die Notwendigkeit detailgenauer Untersuchungen.

Die Untersuchungsarten umfassen sowohl allgemeine Multisystemuntersuchungen (zehn Organsysteme: Bewegungsapparat, Nerven, Herz-Kreislauf, Atmung, Hals-Nasen-Ohren, Sehvermögen, Urogenitalsystem, Kreislauf/Lymphsystem/Immunsystem, Psyche und Haut) als auch die Untersuchung eines einzelnen Systems. In der Schmerzmedizin werden am häufigsten das Bewegungsapparat und das Nervensystem untersucht.

Ist ein Teil des diagnostischen oder therapeutischen Verfahrens invasiv, sollte die Untersuchung zeigen, ob beim Patienten Risikofaktoren für diese Verfahren vorliegen, die berücksichtigt werden müssen. Koagulopathie, unbehandelte Infektionen und konstitutionelle neurologische Funktionsstörungen sollten vor dem Einführen einer Nadel, eines Katheters oder der Implantation eines Geräts beachtet werden. Besondere Vorsicht ist geboten bei der Verabreichung von Lokalanästhetika an Patienten mit unspezifischen Anfällen, bei der Leitungsanästhesie an Patienten mit schlechter Verträglichkeit der Vasodilatation und bei der Verabreichung von Glukokortikoiden an Patienten mit Diabetes.

Die Untersuchung beginnt mit einer Beurteilung einzelner Systeme und bewegt sich typischerweise vom Kopf bis zu den Füßen.

Hauptuntersuchung

• Konstitutionelle Faktoren.

Körpergewicht, Vitalfunktionen (Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Körpertemperatur und Schmerzintensität) sollten gemessen und dokumentiert werden. Achten Sie auf Aussehen, Entwicklung, Missbildungen, Ernährung und Körperpflege. Mitgebrachte Geräte sollten sorgfältig untersucht werden. Patienten, die Alkohol trinken oder rauchen, können einen spezifischen Geruch verströmen. Die Beobachtung eines Patienten, der sich seiner Beobachtung nicht bewusst ist, kann Unstimmigkeiten aufdecken, die bei der Untersuchung nicht bemerkt wurden.

• Schmerzverhalten.

Achten Sie auf Gesichtsausdruck, Gesichtsfarbe und Grimassen. Sprachmuster weisen auf emotionale Faktoren sowie Alkohol- oder Drogenvergiftung hin. Manche Patienten versuchen, den Arzt von starken Schmerzen zu überzeugen, indem sie ihre verbalen Beschwerden durch Stöhnen, Weinen, krampfhafte Bewegungen, Greifen der schmerzenden Stelle, Überbetonung des schmerzstillenden Gangs oder der Körperhaltung oder Anspannung von Muskelgruppen bestätigen. Dies erschwert leider eine objektive Untersuchung.

• Haut.

Beurteilen Sie Farbe, Temperatur, Hautausschlag und Schwellung der Weichteile. Veränderungen im Trophismus von Haut, Nägeln und Haaren werden häufig beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom beobachtet. Bei Patienten mit Diabetes, Gefäßerkrankungen und peripherer Neuropathie ist es notwendig, nach Läsionen zu suchen, die die Ursache einer chronischen Bakteriämie sein können, die vor der Implantation von Metallstrukturen (z. B. eines Rückenmarkstimulators oder einer Infusionspumpe) behandelt werden muss.

Systemische Untersuchung

• Herz-Kreislauf-System.

Ein systolisches Herzgeräusch mit Verteilung deutet auf eine Aortenstenose hin, und der Patient kann eine verminderte Toleranz gegenüber Hypovolämie und Tachykardie aufweisen, die mit einer schnellen Vasodilatation einhergehen (z. B. nach spinaler Lokalanästhesie und Sympathikus- oder Solarplexusblockade). Der Patient mit einer Arrhythmie kann Vorhofflimmern haben und Antikoagulanzien einnehmen. Arterielle Pulsatilität (Diabetes, komplexes regionales Schmerzsyndrom und Thoracic-Outlet-Syndrom), venöse Füllung, Varizen und Besenreiser sollten überprüft werden. Bei Patienten mit der Diagnose einer lumbalen Spinalkanalstenose sollte zwischen vaskulärer Claudicatio und neurogener Claudicatio unterschieden werden. Der Anstieg invasiver Herzverfahren wie Koronararterien-Bypass-Operationen hat die Zahl junger Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer erhalten, erhöht.

• Lungensystem.

Eine Lungenuntersuchung kann Atemgeräusche wie Knistern zeigen, die auf eine Herzinsuffizienz und eine verminderte Herzreserve hinweisen können. Hohes Keuchen kann auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung hinweisen. Bei Thoraxblockaden ist wegen des Risikos eines Pneumothorax Vorsicht geboten.

• Bewegungsapparat.

Die Untersuchung des Bewegungsapparates umfasst die Beurteilung von Gang und Haltung. Deformitäten und Asymmetrien werden beurteilt. Nach der Anamnese hat der Arzt in der Regel bereits eine Vorstellung davon, in welchem Körperteil die Symptome der Läsion aufgetreten sind. Andernfalls ist eine kurze Untersuchung des klinisch relevanten Bereichs erforderlich. Positive Tests dienen als Grundlage für eine weitere und gründlichere Untersuchung des betroffenen Segments. Die Palpation von Weichteilen, Knochenstrukturen, leicht beweglichen und beweglichen Gelenken kann Temperaturunterschiede, Schwellungen, Flüssigkeitsansammlungen, Knacken, Knacken, Klicken und Schmerzen aufdecken. Ein funktioneller Vergleich der rechten und linken Seite, die Messung normaler Wirbelsäulenkrümmungen und die Provokation typischer Symptome durch Manipulation können helfen, den Mechanismus und die Lokalisierung des pathologischen Prozesses zu bestimmen. Die Messung der Bewegungsamplitude hilft, Hyper- und Hypomobilität der Gelenke zu identifizieren. Die Überprüfung aktiver Bewegungen bestimmt Flexibilität, Muskelkraft und die Kooperationsbereitschaft des Patienten. Passive Bewegungen hingegen ermöglichen, bei korrekter Ausführung, das Vorhandensein von Schmerzen zu erkennen und deren Amplitude und Lautstärke zu bestimmen. Die größten Schwierigkeiten entstehen bei der Untersuchung von Patienten mit anhaltenden Schmerzen, da diese auf die meisten Manipulationen positiv reagieren, was die Spezifität der Tests gering macht.

• Spezielle Tests.

Anheben der gestreckten unteren Extremität (Lasegue-Zeichen): Bestimmt die Beweglichkeit der Dura mater und des Duralsacks auf Höhe L4-S2. Die Sensitivität dieses Tests zur Diagnose von Bandscheibenvorfällen in der Lendenwirbelsäule beträgt 0,6–0,97, die Spezifität 0,1–0,6.

Die Spannung des Ischiasnervs wird in liegender Position ab einem Winkel von 15 bis 30 Grad beurteilt. Dadurch werden die Nervenwurzeln von L4 bis S2 und die Dura mater unter Spannung gesetzt. Normalerweise wird die Amplitude durch die Spannung der Oberschenkelrückseite bei einem Winkel von 60 bis 120 Grad begrenzt. Eine Elevation über 60 Grad verursacht Bewegungen im Iliosakralgelenk und kann daher bei Funktionsstörungen dieses Gelenks schmerzhaft sein.

Grundlegende Tests des Iliosakralgelenks, die Gesäßschmerzen verursachen: (Diese Tests werden durchgeführt, um herauszufinden, wann die Gesäßschmerzen auftreten):

• In Rückenlage mit verschränkten Armen die Beckenknochen nach außen und unten drücken. Bei Schmerzen im Gesäß den Test wiederholen und den Unterarm unter die Lendenwirbelsäule legen, um die Lendenwirbel zu stabilisieren.
• Der Patient liegt auf der schmerzenden Seite, der Untersucher drückt fest auf das Darmbein in Richtung Mittellinie und dehnt so die Kreuzbeinbänder.
• Der Patient liegt auf dem Bauch, drückt auf die Mitte des Kreuzbeins in zentraler Richtung.
• Patrick-Test (Schmerzen durch Bänderspannung) – Beugung, Abduktion und Auswärtsrotation des Femurs im Hüftgelenk bei gleichzeitiger Kompression der Spina iliaca anterior superior der Gegenseite, was zu einer Spannung des vorderen Iliosakralbandes führt.
• forcierte Seitwärtsrotation des Oberschenkels mit 90°-Anwinkelung des Unterschenkels im Kniegelenk in Rückenlage des Patienten.

Beurteilung der Wirbelsäulenflexibilität: Beugung, Streckung, seitliche Beugung und Drehung können aufgrund einer Erkrankung der Facettengelenke, Bandscheiben, Muskeln und Bänder eingeschränkt und/oder schmerzhaft sein.

Adson-Manöver: Das Adson-Manöver dient zur Bestätigung des Thoracic-Outlet-Syndroms. Der Untersucher erkennt eine Veränderung der radialen Pulsfüllung, während der Patient mit ausgestreckten Armen steht. Eine ipsilaterale Drehung des Kopfes während der Inspiration kann zu einer Kompression der Gefäße durch den vorderen Skalenusmuskel führen. Bei einem modifizierten Adson-Manöver wird der Kopf des Patienten zur kontralateralen Seite gedreht. Die Veränderung der Pulsfüllung deutet auf eine Kompression durch den mittleren Skalenusmuskel hin. Einige Experten halten beide Manöver für unzuverlässig, da sie bei 50 % der gesunden Personen positiv ausfallen können.

Der Tinel-Test beinhaltet die Perkussion des Karpaltunnels. Bei positivem Ergebnis treten Parästhesien distal der Perkussionsstelle auf. Er kann auch in anderen Bereichen (z. B. dem Ulnar- oder Tarsalnervenkanal) durchgeführt werden, in denen eine Nerveneinklemmung vermutet wird. Der Phalen-Test ist positiv für das Karpaltunnelsyndrom, wenn weniger als eine Minute nach passiver Handgelenksflexion ein Taubheitsgefühl auftritt.

Neurologische Untersuchung

• Die Beurteilung des motorischen Systems beginnt mit einer Beurteilung der Muskelmasse, des Muskeltonus und des Vorhandenseins von Krämpfen.

Die Muskelkraft wird in den oberen und unteren Extremitäten gemessen. Schwäche kann auf mangelnde Kooperationsbereitschaft des Patienten, Angst vor Schmerzen, mangelnde Anstrengung, reflektorische Hemmung motorischer Impulse in der betroffenen Extremität aufgrund von Schmerzen oder organische Schäden zurückzuführen sein. Zusätzliche Informationen können durch die Prüfung von Sehnenreflexen, Klonus und abnormen Reflexen wie dem Babinski-Reflex gewonnen werden. Die Beurteilung der Koordination und der höheren motorischen Fähigkeiten kann helfen, damit verbundene Funktionsstörungen zu identifizieren.

Die Integrität der Hirnnervenfunktionen wird durch die Untersuchung des Gesichtsfelds, der Augenbewegungen, der Pupillen, der Augenempfindlichkeit, der Symmetrie und Stärke der Gesichtsmuskulatur, des Gehörs (z. B. durch den Gebrauch einer Stimmgabel, Flüstersprache oder Reibung der Finger), des spontanen und reflektorischen Gehörs (Bewegungen des weichen Gaumens und Herausstrecken der Zunge) überprüft.

Die Sensibilität wird durch leichte Berührung (Ab-Fasern), Nadelstiche (A8-Fasern) sowie Hitze- und Kältereize (A8- und C-Fasern) bestimmt. Die taktile Sensibilität kann quantitativ mithilfe von Freyschen Haaren gemessen werden. Bei neuropathischen Schmerzen werden häufig folgende Symptome beobachtet: Hyperästhesie, Dysästhesie, Allodynie, Hyperpathie und temporäre Summation (allmähliche Zunahme der Schmerzempfindung bei wiederholtem Auftreffen der spitzen Spitze einer B-Nadel in Intervallen von mehr als 3 Sekunden).

Die Beurteilung des Intelligenzzustandes ist Teil der neuropsychologischen Untersuchung. Es ist notwendig, das Niveau der geistigen Fähigkeiten, die räumliche und zeitliche Orientierung, Sprache, Stimmung, Affekt, Aufmerksamkeit und das Denken zu beurteilen. Eine nützliche Beurteilungsmethode ist der Mini-Mental-Status-Test. Geprüft werden räumliche und zeitliche Orientierung, Praxis, Aufmerksamkeit, Zählen, Gedächtnis und Sprache. Für jede richtige Antwort wird 1 Punkt vergeben. Die maximale Punktzahl beträgt 30. Bei einer Punktzahl unter 24 kann von kognitiven Störungen ausgegangen werden.

Anamnese und körperliche Untersuchung bilden die Grundlage für die Schmerzbeurteilung und -behandlung und sind wesentliche Voraussetzungen für eine wirksame Schmerztherapie. Aufgrund der Komplexität des Schmerzproblems und des Zustands des Patienten sind sie für jeden Patienten individuell.

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