Prävention von entzündlichen postoperativen Komplikationen in der Gynäkologie

Antibakterielle Prophylaxe von entzündlichen postoperativen Komplikationen in der Gynäkologie

Zusammen mit der Operation (pathogenetische präoperative Vorbereitung, rational chirurgischer Ansatz, die aktive Management von postoperativer Phase, in Bezug auf Gewebe während der Operation, die radikale Entfernung fokale Zerstörung, das minimale operative Trauma und Blutungen) und Organisation (theoretische Ausbildung, Ausbildung Operationstechnik) Aspekte Eine rationale Antibiotikaprophylaxe ist wichtig für ein günstiges Ergebnis einer operativen Intervention. Eine mikrobielle Kontamination der Operationswunde ist unvermeidlich und wird in 80-90% der Fälle geimpft. Die Häufigkeit von postoperativen Entzündungskomplikationen nimmt daher nicht ab und beträgt nach Angaben verschiedener Autoren 7 bis 25%.

Doch zur jetzigen Zeitpunkt und verschanzte Ansichten wurden unter den Ärzten von vielen gynäkologischen und geburtshilflichen Abteilungen der praktischen Einrichtungen des Gesundheitswesens gebildet, die die moderne Lösung für dieses Problem nicht erfüllen: von einer Mißachtung für die Rolle von Antibiotika (wie die Anhänger dieser Ansicht glauben, dass die postoperativen Komplikationen - es sind nur die Mangel in der Arbeit Chirurg) zu dem Wunsch, nach jeder Operation "vorbeugende" Verlauf der Antibiotika von 3 bis 7 Tagen zu verschreiben.

Ein signifikanter Faktor, der die Wirksamkeit der Antibiotikaprophylaxe bestimmt, ist der Zeitpunkt der Verabreichung des Arzneimittels. Es erscheint logisch, dass die bakterizide Konzentration des antibakteriellen Arzneimittels in den Geweben der Operationswunde während der gesamten Dauer der Operation bis zum Ende (Stiche) aufrechterhalten werden sollte.

Es ist nicht gerechtfertigt, die Einführung von Antibiotika lange vor der Operation zu verhindern, da sie keine voroperative Sterilisation des Patienten ermöglichen und das Risiko von Antibiotika-resistenten Mikroorganismen signifikant erhöht ist.

Es ist bekannt, dass die ersten 3 Stunden nach dem Eindringen der Bakterien in die Wunde für die Entwicklung der postoperativen Infektion entscheidend sind.

Es zeigte sich, dass die Einstellung eines Antibiotikums mehr als 2 Stunden vor der Operation oder 3 Stunden danach mit einem größeren Infektionsrisiko verbunden ist (3,8% bzw. 3,3%) als bei der perioperativen Verabreichung (0,5%). . Der Einsatz von Antibiotika nach Beendigung der Operation ist in den meisten Fällen überflüssig und führt nicht zu einer weiteren Verringerung des Infektionsanteils.

Leider ist der falsche Standpunkt, dass die Verlängerung der antibakteriellen Prophylaxe für ein paar Tage nach der Operation zumindest nicht schädlich ist, aber wahrscheinlich das Risiko von infektiösen Komplikationen verringert, durchaus üblich.

Experimentelle und klinische Daten, die durch multizentrische randomisierte Studien gewonnen wurden, haben überzeugend gezeigt, dass die rationale Durchführung der Antibiotikaprophylaxe in der chirurgischen Praxis die Häufigkeit von postoperativen Komplikationen von 40-20% auf 5-1,5% reduziert.

Die Ergebnisse einer Meta-Analyse, die in den Vereinigten Staaten auf der Grundlage von Literaturdaten durchgeführt wurde, zeigen, dass eine rationale Antibiotikaprophylaxe eine 50% ige Verringerung der Anzahl von bakteriellen Komplikationen nach Abtreibungsoperationen ermöglicht.

Im Allgemeinen wurde das Problem der Antibiotikaprophylaxe Ende der 1970er Jahre in der Welt gelöst, und niemand stellt seine Vorteile in Frage. In der Literatur stellt sich heute nicht die Frage, ob eine Antibiotikaprophylaxe verschrieben werden sollte, sondern ein bestimmtes Medikament, das hinsichtlich seiner klinischen und pharmakoökonomischen Wirksamkeit eingesetzt werden sollte. Der Einsatz von antibakteriellen Arzneimitteln zu präventiven Zwecken sollte gerechtfertigt sein und Indikationen für den prophylaktischen Einsatz von Antibiotika differenziert und abgewogen werden.

Gegenwärtig bedeutet Antibiotikaprophylaxe eine einmalige oder maximale dreimalige perioperative Verabreichung eines Antibiotikums, das auf die hauptsächlichen möglichen Pathogene von Wunden und lokalen Infektionen einwirkt.

Antibiotikatherapie - ein voller 5-7-tägiger Kurs mit kräftigen Dosen des Medikaments auf die wichtigsten potenziellen Erreger von eitrigen postoperativen Komplikationen.

In der Chirurgie werden vier Arten von chirurgischen Eingriffen unterschieden: "sauber", "bedingt sauber", "kontaminiert" und "schmutzig" Operationen mit einem möglichen Risiko von infektiösen Komplikationen von 2 bis 40%.

Um das Risiko von postoperativen Infektionen bei gynäkologischen Patienten zu standardisieren, haben wir auch vier Arten von chirurgischen Eingriffen identifiziert. Diese Klassifizierung ist ein Arbeitsschema und basiert auf dem Grad des Risikos der Entwicklung von bakteriellen Komplikationen in Ermangelung einer Verschreibung von antibakteriellen Medikamenten.

Prävention für "saubere" Operationen wird nur in Gegenwart von Risikofaktoren durchgeführt, die Folgendes umfassen:

• ekstragenital'nye Faktoren: Alter größer als 60 Jahren, Anämie, Unterernährung oder Übergewicht, Diabetes, Immunschwäche, chronische Nieren- oder Leberversagen, Kreislaufversagen, andere Stellen der Infektion, (bronchopulmonary, Harnwege, und so weiter.)
• Genitalfaktoren: Tragen von IUP, frühere Operationen intrauterine Eingriffe; das Vorhandensein von chronischer Salpingoophoritis, Unfruchtbarkeit oder chronisch rezidivierenden STIs (Trichomoniasis, Chlamydien, bakterielle Vaginose, Herpes genitalis usw.);
• Krankenhausfaktoren: Antibiotikatherapie für einige Tage vor der Operation, längere (insbesondere mehr als 5 Tage vor der Operation) oder wiederholte Hospitalisierung;
• intraoperative Faktoren: Dauer der Intervention - 2,5 Stunden oder mehr, Blutverlust - mehr als 800-1000 ml, unzureichende Blutstillung (Blutungen), Hypotonie während der Operation; Verwendung von Fremdmaterialien, unzureichende Qualifikation des Chirurgen.

Die Aktivität des antibakteriellen Arzneimittels, das zur Prophylaxe verwendet wird, sollte sich auf die Hauptpathogene von postoperativen Infektionen erstrecken. Im Anschluss an eine Operation kann in zwei Grundtypen von Infektion entwickeln: Erstens ist es eine Wundinfektion ist, hauptsächlich im Zusammenhang mit der gram-positiver Hautflora (hauptsächlich Staphylococcus epidermidis und Staphylococcus), die Entzündung in dem subkutanen Gewebe zu 70-90% der Patienten verursachen; zweitens ist es eine Infektion in den Geweben, die direkt mit der Zone des chirurgischen Eingriffs zusammenhängt. Im letzteren Fall polymikrobiellen Spektrum von Krankheitserregern aus, und deshalb muss die antimikrobielle Aktivität zeigt auch gegen gramnegative Bakterien und anaerobe Mikroorganismen.

Antibiotikum zur Prophylaxe sollte ein enges Aktivitätsspektrum haben, das auf die hauptsächlichen, aber nicht auf alle möglichen Ursachen postoperativer Komplikationen abzielt, und die Dauer der Prävention sollte so kurz wie möglich sein (nur eine oder drei Injektionen). Es sollte nicht, und es ist unmöglich, eine vollständige Zerstörung von Bakterien zu erreichen - eine Verringerung ihrer Anzahl macht es dem Immunsystem bereits leichter, eine eitrige Infektion zu verhindern.

Grundvoraussetzungen für Antibiotika zur Prävention:

• das Medikament sollte gegen die Hauptpathogene der postoperativen Komplikationen aktiv sein;
• das Medikament sollte bakterizid sein, mit minimaler Toxizität;
• das Präparat muss gut in die Gewebe eindringen;
• Antibiotika mit bakteriostatischer Wirkung (Tetracycline, Chloramphenicol, Sulfonamide) sollten nicht verwendet werden;
• das Medikament sollte das Blutungsrisiko nicht erhöhen;
• zur Vorbeugung sollten keine Reserveantibiotika verwendet werden, die zur Behandlung verwendet werden (Cephalosporine III-IV-Generation, Carbapeneme, Fluorchinolone, Ureidopenicilline);
• Das Medikament sollte nicht mit Anästhetika interagieren.

Die Wahl des sichersten Antibiotikums für prophylaktische Zwecke ist viel wichtiger als für die Behandlung, da in diesem Fall das Medikament für fast alle Patienten verschrieben wird, die zur chirurgischen Behandlung überwiesen werden.

Dies macht Aminoglykoside, deren nephro- und ototoxische Wirkungen zu schwerwiegenden Folgen führen können, unangemessen. Darüber hinaus können Aminoglycoside aufgrund ihrer pharmakodynamischen Wechselwirkung mit Muskelrelaxantien zu einer neuromuskulären Blockade führen.

Alle notwendigen Anforderungen eines großen Arsenals an antibakterieller Medikamente erfüllen in erster Linie geschützte Penicilline - beta lakgamnye Antibiotika festen Inhibitoren von beta-Lactamasen, z.B. Augmentin (Amoxicillin und Clavulansäure).

Neben der Tatsache, dass die Medikamente dieser Gruppe eine bakterizide Wirkung auf grampositive und gramnegative Flora haben, liegt ihr Vorteil auch darin, dass sie gegen Anaerobier und Enterokokken aktiv sind.

Cephalosporine sind die am häufigsten verwendeten Medikamente für die antibakterielle Prophylaxe. Basierend auf dem Grad des Risikos ist es wichtig, diejenigen Situationen zu bestimmen, in denen die Ernennung von Cephalosporinen vorzuziehen ist. Anwendung II Generation Cephalosporine (bakterizide Wirkung auf gram-positive und gram Teil Flora) als Monotherapie zur Vorbeugung ausreichend nur mit der „sauberen“ -Operationen, wenn wir grundsätzlich Wundinfektion verhindern, in anderen Fällen ihre Kombination mit geeigneten Anti anaeroben Mitteln, zum Beispiel Metronidazol.

Cephalosporine der dritten Generation sollten keine "Standard" -Drogen für die Antibiotikaprophylaxe sein, ihre Verwendung sollte eine Reserve für die Behandlung der entwickelten bakteriellen Komplikation bleiben.

Antibiotikaprophylaxe sollte individualisiert werden, sollte seine Reichweite hängen nicht nur von den Operationstyp, sondern auch auf das Vorliegen von Risikofaktoren, die Anwesenheit und die Natur sich ändert, um die Orientierung zu verhindern, und in einigen Fällen überträgt sie von präventiven Behandlung, die einen deutlichen Vorteil gegenüber herkömmlichen „spät“ Therapie hat aufgrund des starken perioperativen Schutzes.

Die weit verbreitete Anwendung der Antibiotikaprophylaxe (78% aller Patienten) erhöhte die Anzahl der Komplikationen nicht und reduzierte den Bedarf an Antibiotika signifikant.

Wir führten eine vergleichende Studie über die Wirksamkeit und antibiotikoprofilakpzhi traditionellen Schema Antibiotika: klinische Wirksamkeit einzelner Triple-Antibiotikum perioperative Verabreichung über die mit herkömmlichem im wesentlichen in Abwesenheit von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit langfristigem Einsatz verbunden ist, verabreicht.

Es wird empfohlen, eine Antibiotikaprophylaxe nach folgenden Schemata durchzuführen:

Bei "sauberen" Operationen während der ersten Anästhesie ist eine einmalige intravenöse Injektion von 1,5 g Cefuroxim (Zinaceph) ratsam.

Varianten: Cefazolin 2,0 g IV.

Bei "conditionally clean" Operationen während der Einführungsnarkose ist eine einmalige intravenöse Gabe einer Kombination von Amoxicillin / Clavulonsäure (Augmentin) von 1,2 g ratsam.

Varianten: Cefuroxim (Zinacef) 1,5 g IV in Kombination mit Metronidazol (Metrogil) - 0,5 g.

An dem „kontaminierten“ -Operationen angebracht, eine Kombination von Amoxicillin / Clavulansäure zu verwenden (Augmentin) 1,2 g Einzeldosis bei der Induktion von Anästhesie und gegebenenfalls (Vorhandensein von zwei oder mehreren Risikofaktoren) 2 Injektionen von 1,2 g / in nach 6 und 12 h.

Variationen: Cefuroxim (zinatsef) 1,5 g / in bei der Induktion von Anästhesie und zusätzlich 0,75 g / m nach 8 und 16 Stunden, in Kombination mit Metronidazol (metrogilom) - 0,5 g / in intraoperative, und auch um 8 und 16 Uhr.

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