Behandlung des septischen Schocks

Intensive Therapie des septischen Schocks erfolgt zusammen mit Beatmungsbeutel und Gynäkologen, gegebenenfalls unter Beteiligung von Nephrologen, Urologen und Hämatologe-Koagulation.

Die Durchführung von medizinischen Maßnahmen erfordert eine ständige (bessere Überwachung) Beobachtung. Es ist notwendig, eine zwangsweise Steuerung der Körpertemperatur durchzuführen, um den Zustand der Haut, die Atemfrequenz und Puls Indikatoren und CVP und Hämatokrit, EKG, stündlicher Diurese, Säure-Basen-und Elektrolytplasmazusammensetzung proteinogramma, Schlackengehalt von stickstoff- und Blutbilirubin, Koagulation. Es ist wünschenswert, BCC und den Wert des Herzzeitvolumens zu bestimmen: Die Behandlung wird in einer komplexen Weise durchgeführt. Ziel ist es, Schock und Infektion, Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen des septischen Schocks zu bekämpfen: akutes Nieren und respiratorische Insuffizienz, und Blutungen als Folge von Verletzungen des Blutgerinnungssystems.

Maßnahmen zur Bekämpfung von Schock sollten sich darauf konzentrieren, den Blutfluss im Gewebe wiederherzustellen, metabolische Anomalien zu korrigieren und einen angemessenen Gasaustausch aufrechtzuerhalten.

Die ersten beiden Aufgaben werden gelöst, indem eine Infusionstherapie durchgeführt wird, die so schnell wie möglich begonnen und für lange Zeit durchgeführt werden muss. Zu diesem Zweck wird ein Dauerkatheter in eine große Vene (meist Schlüsselbein) eingeführt.

Seit dem septischen Schock tritt früh eine Hypovolämie auf, die das Ergebnis einer Diskrepanz zwischen der Kapazität des vaskulären Bettes und dem Volumen von bcc ist. Dann ist der Kampf gegen den Schock in erster Linie, das BCC wieder aufzufüllen.

Als das Infusionsmedium in den ersten Behandlungsstufen ist es bevorzugt, Dextranderivate (400-800 ml Rheopolyglucin und / oder Polyglucin) und Polyvinylpyrrolidon (Hämodez, 400 ml) zu verwenden. Diese Medikamente stellen die rheologischen Eigenschaften des Blutes wieder her und verbessern sie und tragen dadurch zur Verringerung der Viskosität bei, beseitigen Stase und Aggregation von gleichförmigen Elementen und verbessern die Mikrozirkulation. Darüber hinaus erhöhen diese Blutersatzpräparate signifikant das BZK aufgrund der interstitiellen Flüssigkeit. Ein wichtiger Vorteil dieser Infusionsmedien ist ihre Fähigkeit, Toxine zu adsorbieren und sie aus dem Körper zu entfernen.

Sie finden ihren Platz in der Infusionstherapie von septischen Schocklösungen von Gelatine, insbesondere von entkalkten Gelatine, die bis zu 1000 ml verabreicht werden können. Dieses Medikament wird von Patienten gut vertragen, kann mit Spenderblut in beliebigen Verhältnissen gemischt werden, ohne dass eine Aggregation von roten Blutkörperchen verursacht wird, wird schnell von den Nieren ausgeschieden und trägt zur Entgiftung bei.

Bei der Durchführung der Infusionstherapie bei Schockpatienten ist es notwendig, mittlere Dosen des Plasmaersatzes einzuhalten, da im Falle einer Überdosierung unerwünschte Nebenwirkungen dieser Medien auftreten können. Großmolekulare Dextrane sind in der Lage, das retikuloendotheliale System niedermolekular zu blockieren und so eine osmotische Nephrose zu verursachen. Gelatinol kann die Freisetzung von Histamin fördern und eine aggregative Wirkung auf die Blutelemente haben.

Um den kolloidosmotischen Druck zum Zwecke des Flüssigkeitstransportes vom interstitiellen Raum in den Blutstrom zu erhöhen, werden Proteinpräparationen verwendet: 400 ml einer 5-10% igen Albuminlösung, 500 ml Protein. Diese Medikamente eliminieren die im septischen Schock immer vorhandene Hypoproteinämie und haben zudem eine ausgeprägte Entgiftungswirkung. Es ist nützlich, trockenes und natives Plasma zu transfundieren, das den osmotischen Druck gut hält und somit zur Rückgewinnung von bcc beiträgt.

Hämotransfusionen sind nicht das wichtigste Mittel zur Beseitigung der Hypovolämie bei septischem Schock. Transfusion von Blut oder besserer Erythrozytenmasse ist notwendig, wenn der Hämatokritwert unter 30 liegt. Gewöhnlich wird eine kleine Menge Blut oder Erythrozytenmasse nicht später als am 3. Tag der Lagerung (300-500 ml) verabreicht. Hemotransfusionen werden parallel zur Infusion von rheologisch aktiven Plasmaersatzstoffen oder Kristalloidlösungen im Hämodilutionsmodus durchgeführt. Die beste Wirkung wird durch die Verwendung von "warmem" heparinisiertem Blut erreicht. Wenn septischer Schock mit Blutung kombiniert wird, sollte die Bluttransfusion dem Grad des Blutverlustes entsprechen.

Die Zusammensetzung der Infusionstherapie umfasst 10% oder 20% Glucoselösung in einer Menge von 300-500 ml mit adäquaten Insulindosen. Der Vorteil von konzentrierten Glucoselösungen besteht darin, dass sie, während sie die Energiekosten des Organismus auffüllen, gleichzeitig eine osmodiuretische Eigenschaft besitzen, die bei der Behandlung von Patienten mit septischem Schock von nicht geringer Bedeutung ist.

Die Rate und Menge der Flüssigkeitsinfusion hängt von der Reaktion des Patienten auf die verabreichte Therapie ab. Puls, Blutdruck, CVP, minute Diurese sollte nach der Infusion von jeweils 500 ml Flüssigkeit ausgewertet werden. Die Gesamtmenge an Flüssigkeit am ersten Tag beträgt in der Regel 3000 bis 4500 ml, kann aber 6000 ml erreichen. Das Volumen des Infusionsmediums sollte mit Diurese, Flüssigkeitsverlust durch Haut und Lunge (700 ml - 400 ml pro Grad der Körpertemperaturerhöhung), Erbrechen usw. Verglichen werden.

Die wichtigsten klinischen Kriterien, die Hypovolämie Beseitigung und Wiederherstellung der bcc anzuzeigen sind normalisierte Hautfarbe, optimale Zahlen CVP (5,0-100 mm Wasser. V.), Diurese ausreichend (mehr als 30 ml / Stunde ohne Anwendung von Diuretika, 60-100 ml / h - forcing Diurese). Mit geeigneten Fähigkeiten ist es wünschenswert, den BCC und die Größe der Herzleistung zu bestimmen. Arterieller Druck im septischen Schock kann für relativ lange Zeit bei relativ niedrigen Werten von 90 mm Hg verbleiben. Bei Anzeichen einer Verbesserung der Mikrozirkulation (Hautfarbe, ausreichende stündliche Diurese) ist es nicht notwendig, den Aufschwung mit Gewalt zu erzwingen.

Vor dem Hintergrund des Nachfüllens des bcc und der Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes zur Korrektur der Hämodynamik und Wiederherstellung der Durchblutung des Gewebes ist die obligatorische Verwendung von Herz- und vasoaktiven Mitteln erforderlich. Herzglykoside werden intravenös zusammen mit 20 ml einer 40% igen Glucoselösung in üblichen Dosierungen verabreicht: 0,5-1 ml einer 0,05% igen Lösung von Strophanthin oder 0,5-1 ml einer 0,06% igen Lösung von Korglikona oder 1-2 ml von 0, 02% ige Lösung von Celanid (Isolanid), 1-2 ml 0,025% Digoxinlösung. Nach der Elimination der Hypovolämie ist es ratsam, eine 0,5% Quarantänelösung zu verwenden, die aufgrund einer möglichen Senkung des systemischen Blutdrucks langsam in einer Menge von 2-4 ml verabreicht werden sollte. Curantil erweitert die Herzkranzgefäße, erhöht die Toleranz des Myokards gegenüber Hypoxie und hemmt zusätzlich die Aggregation von Blutplättchen.

Mit Erfolg kleine Dosen von Dopamin (Dopamin) verwenden. Dieses Medikament erhöht den Blutdruck, erhöht die Herzkontraktionen und erhöht das Herzzeitvolumen. Zusätzlich niedrigen Dosen von Dopamin (1-5 ug / (kg • min) verringern renalen Gefßwiderstand, erhöhen den renalen Blutflusses und der glomerulären Filtration, die die Wirksamkeit des Arzneimittels bei septischem Schock erhöht. 5 ml einer 0,5% igen Lösung von Dopamin in 125 ml verdünnt isotonische Natriumchloridlösung oder 5% ige Glucoselösung und wurde sehr langsam bei 2-10 Tropfen pro Minute injiziert.

Nach Auffüllen des BCC-Volumens mit dem anhaltenden vasomotorischen Kollaps können Sie (vorsichtig!) Die langsame Einbringung von Angiotensinamid verwenden. Üblicherweise beginnt die Infusion des Arzneimittels mit einer Geschwindigkeit von 3-5 ug / min, falls erforderlich, die Dosis auf 10-20 ug / min zu erhöhen. Wenn der gewünschte Effekt erreicht ist (Blutdruckanstieg auf 90-100 mm Hg), kann die verabreichte Dosis reduziert werden. Um eine Konzentration von 1 & mgr; g / ml herzustellen, wird 1 Fläschchen (1 mg) des Arzneimittels in 1000 ml isotonischer Natriumchloridlösung oder 5% Glucoselösung und für eine Konzentration von 2 & mgr; g / ml in 500 ml Lösungsmittel gelöst.

In der Therapie des septischen Schocks werden häufig Vasodilatatoren wie Euphyllin, Papaverin, Non-Shpy oder Complaman verwendet, um periphere Gefäße zu erweitern. Diese Medikamente werden nach dem Auffüllen des BCC mit obligatorischer Kontrolle der Blutdruckwerte verschrieben. Dosierung von Medikamenten ist üblich: 5-10 ml einer 2,4% igen Lösung von Euphyllin, 2 ml einer 2% igen Lösung von Papaverin. 2-4 ml einer 2% igen Lösung von No-Shpa. Sehr aktiv erweitert die Arteriolen und Venulen der Compliance. Zur gleichen Zeit wie der periphere Widerstand abnimmt, nimmt das Minutenvolumen des Herzens zu. 15% ige Lösung des Arzneimittels in der Menge von 2 ml wird intravenös sehr langsam verabreicht.

Beta-Adrenoblockers wie Anaprilin oder Oxyprenolon verbessern die Durchblutung in den Lungen, in den Organen der Bauchhöhle, optimieren den koronaren Blutfluss, erleichtern den Verschluss von arteriovenösen Shunts. Diese Eigenschaften von Arzneimitteln wurden zur Behandlung von Patienten mit septischem Schock verwendet. Eine negative fremd- und chronotrope Wirkung auf das Herz begrenzt jedoch den Umfang ihrer Anwendung.

Die Frage der Verwendung von Kortikosteroiden zur Behandlung des septischen Schocks wird weiterhin diskutiert. Die Literaturdaten und unsere eigene klinische Erfahrung zeugen von diesen Medikamenten. Kortikosteroide tragen nicht nur zur Verbesserung der Hämodynamik bei, sondern wirken sich auch positiv auf viele pathogenetische Zusammenhänge beim septischen Schock aus. Glukokortikoide, Erhöhung der Herzleistung, optimieren die Aktivität des Herzens; besitzen eine moderate vasodilatatorische Eigenschaft, verbessern die Mikrozirkulation; Reduzieren des Flusses von Gewebethromboplastin und Verhindern des Anstiegs der Blutplättchenaggregation, verringern die Schwere des DIC-Syndroms. Darüber hinaus kann diese Medikamente die Wirkung von Endotoxin stimulieren die Aktivität von Enzymen in oxidativen Prozessen beteiligt zu schwächen, zu einem erhöhten Zelltoleranz zu Sauerstoffmangel, dazu beitragen, die Membranen zur Stabilisierung, verhindern die Entwicklung von Schocklunge, besitzen antihistaminic Eigenschaften.

Die Anti-Schock-Wirkung von Kortikosteroiden manifestiert sich durch die Verabreichung von mittleren und hohen Dosierungen von Arzneimitteln. Sofort werden 250-500 mg Hydrocortison verabreicht; oder 60-120 mg Prednisolon oder 8-16 mg Dexamethason. Nach 2-4 Stunden wird die Zubereitung wiederholt.

Der Allgemeinzustand des Patienten, die Farbe und Temperatur der Haut, Blutdruck und stündliche Diurese dienen als Kriterium für die Wirksamkeit der Aufnahme von Kortikosteroiden in eine Reihe von therapeutischen Maßnahmen.

An einem Tag werden 1000-3000 mg Hydrocortison oder äquivalente Mengen Prednisolon und Dexamethason verabreicht. Diese Dosierungen werden für 1-2 Tage verwendet, also haben Sie keine Angst vor der negativen Wirkung von exogenen Kortikosteroiden auf die funktionelle Aktivität der Nebennieren und die Immuneigenschaften des Körpers. Der Mangel an signifikantem Einfluss auf der Glucocorticoid-Dosis (1000 mg Hydrocortison oder entsprechende Mengen von Prednison oder Dexamethason) zeigt weit kommt irreversible Veränderungen in lebenswichtigen Organen und ist ein schlechtes prognostisches Zeichen. In solchen Fällen muss die Steroidtherapie nicht fortgesetzt werden.

Unter Berücksichtigung der Änderungen des Histaminsystem Histaminase in septischem Schock verabreicht werden sollte, Antihistaminika: 1-2 ml einer 1% Lösung von Diphenhydramin, 2,1 ml einer 2,5% igen Lösung Pipolphenum, 1-2 ml einer 2% Lösung oder 2 mL suprastina Tavegilum .

Neben der Normalisierung der Hämodynamik sollte die Infusionstherapie für septischen Schock die Korrektur der Säure-Base- und Elektrolythomöostase zum Ziel haben.

Bei septischem Schock entwickelt sich rasch eine metabolische Azidose, die zunächst durch eine respiratorische Alkalose kompensiert werden kann. Zur Korrektur der Azidose Bei der Infusionstherapie müssen 500 ml Laktasol, 500 ml Ricerlactat oder 150-200 ml 4-5% ige Natriumbicarbonatlösung in die Infusionstherapie gegeben werden. Die genaue Menge der Lösung wird in Abhängigkeit vom Basenmangel (-BE) bestimmt.

Zur Verbesserung der Redoxprozesse zeigt die Verwendung einer Glukoselösung mit einer ausreichenden Menge an Insulin und Vitamine: 1-2 ml einer 6% igen Lösung von Vitamin B2, 1,2 ml einer 5% igen Lösung von Vitamin B6, 400-500 Mikrogramm Vitamin B12, 100-200 mg Cocarboxylase, 5-10 ml einer 5% igen Lösung von Ascorbinsäure. Es sollte daran erinnert werden, dass die B-Vitamine nicht in einer Spritze gemischt werden können. Um die Funktion der Leber, mit Ausnahme der Vitamine und Coenzyme zu verbessern, vorzugsweise Cholinchlorid in einer Menge von 200 ml in einer 1% igen Lösung, 10-20 mL Essentiale, 2 ml Syrepar hepatotropen oder andere Mittel verwendet.

Ein septischer Schock führt schnell zu einem Elektrolytungleichgewicht. Bereits in den frühen Entwicklungsstadien nimmt der Gehalt an K, Na, Ca, Mg-Ionen im Plasma ab. Am ersten Behandlungstag ist es notwendig, den Mangel dieser Ionen mittels intravenöser Tropfinfusion zu korrigieren. Zu diesem Zweck kann in einer Menge von 10-20 Pananginum ml bzw. 4% Kaliumchloridlösung in einer Menge von 10-20 ml, und 4% Kaliumchloridlösung in einer Menge von 50 ml mit 400-500 ml isotonischer Glucoselösung verwendet werden, sollte die Verabreichung von 10 nicht vergessen ml einer 10% igen Lösung von Calciumchlorid oder 100 ml einer 1% igen Lösung derselben Zubereitung. Die erfolgreiche Verwendung einer energiepolyionischen Lösung der folgenden Zusammensetzung wird berichtet: 3 g Kaliumchlorid, 0,8 g Calciumchlorid und 0,4 g Magnesiumchlorid werden zu 1 Liter einer 25% igen Glucoselösung gegeben. Achten Sie darauf, angemessene Insulindosen einzuführen. Die Notwendigkeit einer weiteren Verabreichung von Elektrolytlösungen sollte durch Labordaten bestätigt werden, bei Anzeichen von akutem Nierenversagen ist besondere Vorsicht geboten.

Parallel zur Erholung von hämodynamischen Störungen und zur Korrektur von Stoffwechselstörungen ist eine ausreichende Oxygenierung sehr wichtig . Die Einleitung von Sauerstoff muss mit den ersten Minuten der Behandlung beginnen, für diese alle verfügbaren Methoden bis zur künstlichen Ventilation (IVL) verwenden. Die absolute Indikation für die Beatmung ist der Abfall von P ₀₂ unter 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) bei 100% Sauerstoffinhalation durch die Maske.

Neben Anti-Schock-Maßnahmen ist die Bekämpfung von Infektionen ein wesentlicher Bestandteil der intensiven Therapie des septischen Schocks .

Wenn ein Erreger der Sepsis bekannt ist, dann richtet sich beispielsweise Anti-Pseudomonas (Antisynergie), Therapie. In den meisten Fällen jedoch erfolgt aufgrund des Fehlens adäquater bakteriologische Untersuchungen empirische Behandlung von Sepsis, die wegen einer maximalen breites Aktivitätsspektrum verschreiben oft erfolgreich ist. Somit war die anfängliche empirische antimikrobielle Therapie bei Patienten mit Sepsis in 91% der Fälle wirksam und wurde verlängert, nachdem die Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung des Blutes bekannt wurden.

Die Behandlung wird mit den maximalen Einzel- und Tagesdosen durchgeführt, die Dauer beträgt 6-8 Tage. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis sich die Körpertemperatur für mindestens 3-4 Tage normalisiert. In einigen Fällen sind der Ersatz des Antibiotikums und die Fortsetzung des Therapieverlaufs erforderlich.

Noch einmal möchte ich betonen, dass die konservative Behandlung nur bei chirurgischen Sanierung des eitrigen Zentrum und die Erhaltung und insbesondere das Wachstum von klinischen Anzeichen einer Vergiftung und anderen Manifestationen der Infektion auf dem Hintergrund einer angemessenen Antibiotika-Therapie kann darauf hindeuten, eine nicht-radikale Operation oder das Auftreten von großen piemicheskih Läsionen wirksam ist, die sie benötigen, Erkennung und Sanierung.

In ihrer klinischen Praxis zur Behandlung von Sepsis erfolgreich verwendet die folgenden Medikamente oder ihre Kombinationen:

• Mono beta-Lactam-Antibiotika mit beta-Lactamase-Inhibitoren - TEC / KK - Ticarcillin / Clavulansäure (Timentin) 3.1 in einer Einzeldosis eine tägliche Dosis von 18,6 g;
• III Generation Cephalosporine in Kombination mit der Nitroimidazolverbindung, beispielsweise Cefotaxim (Claforan) + Clione (Metronidazol) oder Ceftazidim (Fortum) + Clione (Metronidazol); Cefotaxim (Claforan) in einer Einzeldosis von 2 g, tägliche Dosis von 6 g, eine Kursdosis von 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III Generation) ampitsillin + sulybaktam, Amoxicillin + klavulanovaya Kisloth, piperatsillin + Tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Kisloth.
  • Ceftazidim (Fortum) in einer Einzeldosis von 2 Gramm, eine tägliche Dosis von 6 Gramm, eine Kursdosis von 48 g;
  • Clion (Metronidazol) in einer Einzeldosis von 0,5 g, tägliche Dosis von 1,5 g, eine Kursdosis von 4,5 g;
• Kombinationen von Lincosaminen und Aminoglycosiden, zum Beispiel Lincomycin + Gentamicin (Netromycin) oder Clindamycin + Gentamycin (Netromycin);
  • Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,9 g, tägliche Dosis von 2,7 g; Clindamycin in einer Einzeldosis von 0,9 g, tägliche Dosis von 2,7 g; Gentamycin in einer täglichen Dosis von 0, 24 g; Netromycin in einer täglichen Dosis von 0,4 g, eine Kursdosis von 2,0 g intravenös;
• Monotherapie mit Meropenemen, zum Beispiel: Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, Tagesdosis von 3 g; Hyänen in einer Einzeldosis von 1 g, tägliche Dosis von 3 g.

Neben Antibiotika in besonders schweren Fällen empfiehlt sich der Einsatz von Antiseptika: Dioxinin bis zu 1,2 g / Tag. -120 ml 1% ige Lösung intravenös oder Furagina bis zu 0,3-0,5 g / Tag.

Die Infusionstherapie für Sepsis zielt darauf ab, das zirkulierende Blutvolumen, die adäquate Gewebeperfusion, die Korrektur von Homöostase-Störungen und die Befriedigung des Energiebedarfs zu erhalten.

Im Zusammenhang mit der Prävalenz von katabolen Prozessen bei Patienten mit Sepsis beträgt der Energiebedarf des Organismus für die parenterale Ernährung 200-300 g Glucose / Tag. Mit Insulin und mindestens 1,5 g / kg Protein.

Sie restaurieren aus kristalloider Infusion (Glukoselösungen mit Insulin glyukasteril, yonosteril), Kolloide (vor allem Lösungen oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 und 10% HAES-sr), Lösungen von gefrorenem Frischplasma und Albumin. Das Volumen der Infusionen ist individuell und wird durch die Art der CVP und die Größe der Diurese bestimmt. Im Durchschnitt werden 2-2,5 Liter Infusionsmedium verabreicht.

Die antibakterielle Therapie für den septischen Schock ist ein Notfall, es gibt keine Zeit, die Flora und ihre Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika zu erkennen, so dass die Behandlung mit der Einführung von Breitbandantibiotika beginnt. Die Dosierungen überschreiten in der Regel signifikant die Mitte. Benzylpenicillin-Natriumsalz wird bis zu 40 000 000 bis 60 000 000 Einheiten pro Tag intravenös in 2-3 Dosen Benzylpenicillin verabreicht, wobei das Kaliumsalz intravenös nur in laborgeprüfter Hypokaliämie verabreicht wird. Es ist nötig zu berücksichtigen, dass 1 000 000 Einheiten des Kaliumsalzes des Benzylpenicillins 65,7 Milligramme des Kaliums enthalten, dh, 25 000 000 Einheiten des ED-Antibiotikums können den minimalen Tagesbedarf des Organismus im Kalium gewährleisten.

Semisynthetische Penicilline sind weit verbreitet. Methicillin-Natriumsalz wird 1-2 g alle 4 Stunden intramuskulär oder intravenös verabreicht. Für die intravenöse Tropfinfusion wird jedes Gramm des Arzneimittels in 100 ml isotonischer Natriumchloridlösung verdünnt. Die maximale Tagesdosis - 6 g Ampicillin-Natriumsalz (pentreksil - 12 g Oxacillin Natriumsalz und dikloksatsilliia bis 1 g all 4 h intramuskulär oder intravenös, die maximale tägliche Dosis (drip intravenöse Formulierung in 100 ml isotonischer Kochsalzlösung verdünnt) angewandt ) wird 1,5-2 g alle 4 Stunden intramuskulär oder intravenös mit 20 ml isotonischer Natriumchloridlösung verwendet; . Maximale Tagesdosis - 12 g Carbenicillin Dinatriumsalz (Piopi) 2 g nach 4 Stunden verabreicht, intramuskulär oder intravenös in 40 ml isotonische Kochsalzlösung; Tagesdosis - 12 g.

Bei der Auswahl eines Arzneimittels sollte berücksichtigt werden, dass Ampicillin und Carbenicillin das breiteste Wirkungsspektrum haben. Methicillin, Dicloxacillin und Oxacillin sind resistent gegen Penicillinase, so dass sie eine ausgeprägte Wirkung auf die Penicillinase produzierenden Mikroorganismen haben. Carbenicillin wirkt bakterizid gegenüber Pseudomonas aeruginosa, resistent gegen andere Antibiotika der Penicillin-Reihe.

Die Präparate der Gruppe Cephalosporine werden erfolgreich eingesetzt. Cephaloridin (tseporin), Cefazolin (Kefzol) Cephalexin ernannt 1g alle 4 Stunden und 2 g alle 6 Stunden intramuskulär oder intravenös; die maximale Dosis beträgt 8 g.

Ein breites Spektrum an antimikrobieller Wirkung besitzen Antibiotika der Aminoglycosid-Gruppe. Die maximale Tagesdosis: Kanamycinsulfat - 2 g (injiziert 0,5 g alle 6 Stunden); Gentamycinsulfat 240 mg (das Arzneimittel wird alle 8 Stunden mit 80 mg verabreicht); in den gleichen Dosierungen wird Tobramycinsulfat verwendet; Amikacin (halbsynthetisches Kanamycinsulfat) - 2 g (injiziert 0,5 g alle 6 Stunden). Aminoglykoside werden üblicherweise intramuskulär verabreicht, aber in Fällen von schwerer Sepsis innerhalb von 2-3 Tagen ist eine intravenöse Tropfgabe möglich. Eine Einzeldosis des Arzneimittels wird in 200 ml isotonischer Natriumchloridlösung oder 5% Glucoselösung verdünnt; die Verabreichungsrate beträgt 60-80 Tropfen pro Minute.

Natriumsuccinat (Chloramphenicol), das intravenös oder intramuskulär für 1 g alle 6-8 Stunden verwendet werden kann, hat seine Bedeutung in der antibakteriellen Therapie des septischen Schocks von Levomycetin nicht verloren; die maximale Tagesdosis beträgt 4 g. Zusätzlich zu diesen zugelassenen Medikamenten ist es möglich, die neuesten Generationen von Breitbandantibiotika zu verwenden.

Dosierungen von Drogen werden weitgehend durch die Ausscheidungsfunktion der Nieren bestimmt. Bei der normalen und der so hohen Diurese werden die maximalen Mengen an Antibiotika verwendet.

Zur Verstärkung der antimikrobiellen Wirkung und zur Erweiterung des Antibiotika-Spektrums können diese miteinander kombiniert werden. Wenn Sie wählen eine Kombination von Medikamenten Berücksichtigung der Art ihrer Wechselwirkung (gleichgültig, additive oder antagonistische sikergidny) nehmen sollte, wahrscheinlich Summe ihrer Nebenwirkungen und die intravenöse Verabreichung Fähigkeiten von mindestens einer von ihnen. Die häufigsten Kombinationen von Antibiotika: Ampicillin, Oxacillin mit natürlichen und halbsynthetischen Penicilline, Aminoglykoside, Cephalosporine, Aminoglykoside, Chloramphenicol und Gentamicin und Lincomycin.

Angesichts der weit verbreiteten Prävalenz anaerober Infektion sollten Metronidaleol-Präparate (100 ml 0,5% ige Lösung 2-3 mal täglich) in den Komplex der antibakteriellen Wirkstoffe aufgenommen werden.

Bekanntermaßen beinhaltet der Kampf gegen Infektionen die Beseitigung des Infektionsherdes. In der chirurgischen Praxis ist die Frage der frühzeitigen und vollständigen Entfernung des septischen Herds unbestritten. Es ist nicht so einfach, das Problem der Beseitigung der Infektionsquelle in der gynäkologischen Praxis zu lösen, wenn diese Quelle die Gebärmutter ist. Daher wird vielen autoritativen Autoren empfohlen, im Falle eines Schocks, der durch septische Aborte verursacht wird, eine sorgfältige instrumentelle Entleerung des Uterus gleichzeitig mit einer massiven anti-Schock- und antibakteriellen Therapie durchzuführen. Andere Autoren glauben, dass Manipulationen in der Gebärmutterhöhle den Verlauf des septischen Schocks beeinträchtigen und die Prognose verschlechtern. Unsere Erfahrung bestätigt die Gefahren solcher Eingriffe. Natürlich ist die fesselnden Blick auf die Tatsache, dass eine kontinuierliche Versorgung von Mikroorganismen oder deren Toxine in den Blutkreislauf des Patienten viel gefährlicher als eine einmalige Unterbrechung der instrumentalen uterine Entleerung ist. Die klinische Praxis zeigt jedoch: Bei einem septischen Schock, der insbesondere im Foyer einer ambulanten Abtreibung entwickelt wird, ist die Infektion selten auf die Außenseite des fötalen Eies beschränkt. Viel häufiger gehen dabei die Myome, die Gebärmuttervenen oder die Infektion über den Uterus hinaus. In solchen Fällen führt die instrumentelle Entfernung des fetalen Eies nicht zum gewünschten Effekt.

Die Erfahrung in der gynäkologischen Praxis zeigt, dass der Ansatz zur Beseitigung des Infektionsherdes beim septischen Schock streng individuell sein sollte. Im Falle einer infizierten Frühabortung ohne Anzeichen eines Entzündungsprozesses im Myometrium und außerhalb des Uterus ist das Entleeren der Uterushöhle durch vorsichtiges Schaben erlaubt; Kratzen ist sicherlich angezeigt für Blutungen, die keine Folge des DIC-Syndroms sind. Zu Beginn einer späten Fehlgeburt wird die Eliminierung eines infizierten fötalen Eies durchgeführt, indem eine rhodostimulierende Therapie mit einer tropfenweisen intravenösen Injektion von Oxytocin oder Prostaglandinen durchgeführt wird; Der verzögerte Wiedereintritt wird durch instrumentelle Mittel entfernt.

Der radikalste Weg zur Bekämpfung von Infektionsherden ist die Entfernung der Gebärmutter. Dieser Vorgang soll zurückgegriffen werden, wenn die Fehler Schock Intensivtherapie für 4-6 Stunden durchgeführt. Der Hauptunterschied des septischen Schocks von anderen Arten von Schock die Geschwindigkeit der Entwicklung der tiefen und irreversible Veränderungen in den lebenswichtigen Organen ist, so dass der Zeitfaktor bei der Behandlung solcher Patienten ist von entscheidenden Bedeutung. Eine Verzögerung radikale Entfernung des septischen Fokus, bezogen sowohl die Barriere der moralischen Unvermeidlichkeit der Entfernung der Gebärmutter bei jungen Frauen zu überwinden und auf die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention bei Patienten, die in einem kritischen Zustand sind, können Patienten kosten lebt. Die Operation der Wahl ist Exstirpation des Uterus mit der Entfernung der Eileiter, Entwässerung der Parameter und Bauchhöhle. In einigen Fällen Patienten, die in einem kritischen Zustand sind, in Abwesenheit von makroskopischen ausgeprägten Veränderungen der Gebärmuttergewebe, ist supravaginale Hysterektomie akzeptabel Produktion. Die Entfernung der Eileiter und die Drainage der Bauchhöhle sind in diesen Fällen ebenfalls obligatorisch.

Die Entwicklung eines septischen Schocks vor dem Hintergrund einer begrenzten oder diffusen Peritonitis erfordert sicherlich einen chirurgischen Eingriff, die Entfernung des Infektionsherdes (Uterus, Anhängsel) mit einer breiten Drainage der Bauchhöhle.

Korrektur von Immunstörungen bei Patienten mit Sepsis

Die Immuntherapie gegen Sepsis ist extrem komplex und kann nur dann effektiv abgezielt werden, wenn es geeignete immunologische Studien gibt, vorzugsweise durch einen Immunologen, da jegliche Verbindung der Immunität oder viele ihrer Verbindungen gestört werden können.

Im Falle eines Mangels an zellulären Faktoren (T-System) ist es ratsam, Leukämie (3-4 Dosen von 300 ml), humanes Leukozyten-Interferon in einer Dosis von 10 000 bis 20 000 ME zu verabreichen. Wenn die Faktoren der humoralen Immunität unzureichend sind (B-System), ist die Verwendung von spezifischem Hyperimmunplasma 5-7 ml / kg bis 10 Dosen pro Kurs wirksam. Für die Behandlung von kombinierten Immunschwäche, die Verwendung von Leukämie, Thymus-Präparaten - T-Acacin, Thymalin wird empfohlen. Bei einem kombinierten Defizit an Subpopulationen von T- und B-Lymphozyten oder einem Anstieg von zirkulierenden Immunkomplexen im Plasma ist die Hämosorption, die eine immunmodulierende Wirkung hat, nach Meinung der Autoren geeignet.

Wenn das Pathogen bekannt ist, ist es wirksam, das geeignete spezifische immunisierte Serum (Antistaphylococcen, Antisynergikum) zu verwenden.

Kürzlich wurde in der Literatur über die Wirksamkeit pathogenetischer Behandlungsmethoden berichtet, was natürlich eine sehr ermutigende Tatsache ist. Dies ist die Verwendung von polyklonalen Immunglobulinen (Pentaglobin) mit einer hohen Konzentration von Endotoxin im Plasma bei Patienten mit gramnegativen septischen toxischen Erkrankungen.

Zahlreiche Studien berichten über die erfolgreiche Verwendung von monoklonalen Antikörpern gegen Endotoxin und einzelne Zytokine, die in der Lage sind, TNF, IL-1 und INF-gamma bei der Behandlung von Sepsis und deren Komplikationen zu binden.

Eine symptomatische Therapie wird bei allen Patienten mit Sepsis angewendet. Es ist individuell und schließt die Verwendung von Analgetika, Antihistaminika, krampflösende Mittel, Beruhigungsmittel, Vitamine, Coenzyme, Substanzen Prozesse der Gewebedurchblutung und Reparatur, Herz- und Indikationen, hepatotropic, neurotropen Medikamenten zu verbessern.

Die Entfernung von hemocoagulation Störungen Ernennung Proteaseinhibitor erreicht Blut: gordoksa bei einer Dosis von 000 IE 300 000-500, kontrikala bei 800 000-1 500 000 oder ED eine Dosis von 125 000 bis 200 000 IU pro Tag Trasylol.

Die Ernennung von Heparin ist nur unter der Kontrolle eines Koagulogramms oder Aggregogramms in Gegenwart von chronischem DVS-Syndrom und einer Erhöhung der Aggregationseigenschaften von Blut ratsam. Die durchschnittliche Dosis von Heparin beträgt 10 Tausend Einheiten pro Tag (2,5 Tausend Einheiten x 4 Mal subkutan).

Zur Zeit effiziente Zuordnung von verlängerten niedermolekulares Heparin-Analoga - Fraxiparin 0,4 ml 1-mal pro Tag oder Clexane 20 mg (0,2 ml) einmal pro Tag subkutan in den vorderen oder posterolaterale Bereich der Bauchwand auf der Höhe der verabreichten Gürtel. Mit der Einführung von Medikamenten müssen eine Reihe von Bedingungen erfüllen: mit der Injektion der Nadel sollte vertikal angeordnet sein und die gesamte Dicke der Haut, in die Falte eingequetscht; Die Injektionsstelle kann nicht gemahlen werden. Bei übergewichtigen Patienten, die mehr als 100 kg wiegen, werden die Dosen von Heparin und seinen Analoga verdoppelt.

Alle Patienten zeigten die Verwendung von Disaggregaten (Antiaggreganten). In der Zusammensetzung der Infusionstherapie Rheopolyglucin, gelten auch Kurantit (Trental). Letztere ist durchschnittlich mit 100-200 mg / Tag im Infusionsmedium enthalten, und falls erforderlich (die Unfähigkeit, direkte Antikoagulanzien anzuwenden) kann die Dosis auf 500 mg / Tag erhöht werden. Mit einer allmählichen Einführung der Droge.

Die Verwendung von frisch gefrorenem Plasma trägt ebenfalls zur Beseitigung von Gerinnungsstörungen bei, während frisch gefrorenes Plasma ein universelles Medikament ist, das sowohl Hypo- als auch Hyperkoagulation eliminiert und allen Patienten mit Sepsis angezeigt ist.

[1], [2]

Extrakorporale Methoden der Entgiftung

Indikationen für den Einsatz extrakorporaler Entgiftungsverfahren bei Patienten mit Sepsis sind:

• Progression der akuten Leber-Nieren-Insuffizienz;
• toxische Manifestationen von der Seite des Zentralnervensystems (Intoxikation Delirium, Koma);
• Ineffizienz der konservativen Therapie.

Extrakorporale Entgiftungsverfahren werden bei Patienten mit schwerem Multiorganversagen eingesetzt. Die Wahl der Entgiftungsmethode hängt von den Aufgaben ab, die gelöst werden müssen, in der Regel von der Schwere des Zustandes des Patienten (schwer oder sehr ernst) und vor allem von den technischen Möglichkeiten dieses Krankenhauses. Wenn die Methode der ultravioletten Bestrahlung von Blut (UFO) verfügbar ist und in fast allen Krankenhäusern weit verbreitet zur Behandlung von eitrigen Patienten verwendet werden soll, dann ist es für die Behandlung mit anderen Methoden notwendig, die entsprechenden Abteilungen von Mehrprofilkrankenhäusern zu verwenden.

Sepsis ist somit die schwerste Komplikation eines eitrigen Prozesses, dessen Behandlung schwierig und nicht immer effektiv ist. Daher ist es äußerst wichtig, alle vorbeugenden Maßnahmen dieser schrecklichen Komplikation rechtzeitig durchzuführen, wobei die wichtigsten darin bestehen, einen eitrigen Fokus zu erkennen und zu sanieren.

Wie oben erwähnt, sollte eine Reihe von therapeutischen Maßnahmen für septischen Schock Fonds enthalten, die die Entwicklung von akutem Nierenversagen verhindern oder zu seiner Beseitigung beitragen. Vorbeugung von akutem Nierenversagen ist ein schneller und ausreichender Volumenersatz mit Einbeziehung der Infusionsmedien rheologisch aktive Flüssigkeiten und Mittel (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), gefolgt von intravenöser Injektion von 10 ml 2,4% ige Lösung von Aminophyllin, 3,2 ml 2% ige Lösung But-Stacheln und 40 mg Lasix.

Bei der Entwicklung von akutem Nierenversagen wird die Erste Hilfe vom Gynäkologen in Zusammenarbeit mit dem Reanimatologen zur Verfügung gestellt. Der Verlauf der weiteren Behandlung wird vom Nephrologen angepasst oder der Patient wird in die entsprechende Abteilung verlegt. Die Behandlung von akutem Nierenversagen beginnt mit Volumenersatz, für die Lösungen verwendet werden, die Verbesserung der Mikrozirkulation: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Dann Mittel bezeichnen, um Vasospasmus zu beseitigen: alle 4 Stunden 2,4 ml 5-10% igen Lösung Aminophyllin und 2-4 ml 2% ige Lösung shpy verabreicht. Es ist möglich, Glucose-Novocain-Gemisch (250 ml 20% ige Glucoselösung, 250 ml 0,25% Novocain-Lösung und 12 Einheiten Insulin) zu verwenden. Parallel zu vasoaktiven Substanzen werden Diuretika eingesetzt. Saluretic Lasix wird alle 3-4 Stunden mit 80-120 mg verabreicht.Schnellwirkendes osmodiretisches Mannitol wird als 15% ige Lösung in einer Menge von200 ml verabreicht. Wenn eine positive Wirkung infueionnuyu Diuretika-Therapie nach der Menge des Urins in Abwesenheit der Wirkung der Einführung von Mannit Fluidinfusionsrate fortgesetzt wird, muss verlangsamen und vermeiden die interzelluläre Ödem parenchymatösen Organe, re osmodiuretiki keine Anwendung. Anhaltende Anurie mit einem aufgefüllten Volumen von zirkulierendem Blut diktiert die obligatorische Beschränkung der Infusionsflüssigkeit auf 700-1000 ml / Tag.

Bei septischem Schock, akutes Nierenversagen in Schritt oligoanuria durch die schnelle Entwicklung von Azotämie und Hyperkaliämie gekennzeichnet, jedoch in der Infusionstherapie notwendig ist, nicht weniger als 500 ml 20% ige Glucoselösung mit Insulin umfassen. Glucose hemmt den Proteinkatabolismus und hilft auch, die Hyperkaliämie zu reduzieren. Als Kaliumantidot werden 10% Calciumgluconat oder Chloridlösung und 4-5% Natriumhydrogencarbonatlösung verwendet. Um die Ausscheidung stickstoffhaltiger Abfälle zu verbessern, zusammen mit den Aktivitäten der Funktion der Nieren zu normalisieren, sollten wir nicht so einfache Prozesse wie Magenspülung Lösung von Natriumhydrogencarbonat, gefolgt von der Verabreichung almagel und Siphon Einlauf mit Natriumhydrogencarbonat-Lösung vergessen.

Konservative Behandlung von akutem Nierenversagen kann nur bei einer langsamen Wachstumsrate von Azotämie und Dyslexie angewendet werden. Häufige Indikationen für den Transfer eines Patienten zur Hämodialyse in der Abteilung einer künstlichen Niere sind: erhöhte Serumkaliumspiegel bis zu 7 mmol / l und mehr. Der Harnstoffspiegel - bis zu 49,8 mmol / l und mehr, der Kreatininspiegel - bis zu 1,7 mmol / l und mehr, pH-Wert unter 7,28, - BE - 12 mmol / l, Hyperhydratation mit dem Phänomen der Lungenödeme und des Gehirns.

Zur Vorbeugung und Behandlung von akutem Lungenversagen sind folgende Maßnahmen erforderlich:

• strenge Korrektur des Wasserhaushalts, der ist. Auf der einen Seite, in rechtzeitiger Ergänzung der bcc und auf der anderen Seite, Hyperhydratation zu verhindern oder zu beseitigen;
• Aufrechterhaltung des notwendigen onkotischen Blutdrucks durch Einführung von Proteinpräparaten;
• rechtzeitiger Einsatz von Kortikosteroidtherapie;
• obligatorische Herztherapie und Verwendung von Vasodilatatoren;
• ausreichende Sauerstoffversorgung, mit der Zunahme der Hypoxie - ein rechtzeitiger Übergang zur maschinellen Beatmung.

Somit dienen alle wichtigen Maßnahmen zur Eliminierung des septischen Schocks dazu, das Phänomen des akuten respiratorischen Versagens zu beseitigen.

Syndrom DVS-Blut ist ein wichtiges Glied in der Pathogenese des septischen Schocks, so dass die Prävention von damit verbundenen Blutungen, einschließlich Uterus, in der Tat ist die rechtzeitige und angemessene Behandlung von Schock, um die Durchblutung des Gewebes zu optimieren. Die Aufnahme in den Komplex der fortlaufenden Therapie mit Heparin als spezifischem Antikoagulans ist nicht unumstritten. Trotz aller positiven Eigenschaften von Heparin, einschließlich seiner Fähigkeit, die Widerstandsfähigkeit des Körpers gegen Gewebehypoxie und die Wirkung von bakteriellen Toxinen zu erhöhen, sollte die Verwendung dieses Antikoagulans ausschließlich individuell durchgeführt werden. Üblicherweise wird die Behandlung von einem Hämatologen unter Kontrolle des Koagulogramms durchgeführt, wobei das ICD-Stadium und die individuelle Empfindlichkeit des Patienten gegenüber Heparin berücksichtigt werden.

Antithrombotische und gerinnungshemmende Wirkung von Heparin ist auf den Gehalt an Antithrombin III zusammen, die in einem septischen Schock Niveau fällt, muß in einer Menge von 200-300 ml mit transfusions von frischem Blut so Heparin kombiniert werden.

Die Behandlung des späten Stadiums des septischen Schocks mit dem Auftreten des hämorrhagischen Syndroms, einschließlich der Uterusblutung, erfordert ebenfalls einen differenzierten Ansatz. Bei Sepsis erlebt den Körper des Patienten auch nach der Rehabilitation des Schwerpunkt der Infektion schweren doppelten Schaden Hämostase: weit verbreitete intravaskuläre Koagulation mit beeinträchtigte Mikrozirkulation in den Organen und die anschließenden Erschöpfung der Hämostase mit unkontrollierten Blutungen Mechanismen.

In Abhängigkeit von Gerinnungsparametern durchErsatzTherapie ( „warm“ Spenderblut, Plasma gefriergetrocknet, trocken, nativen und gefrorenem Frischplasma, Fibrinogen) und / oder Antifibrinolytika verabreicht (contrycal, gordoks).

Die Kriterien der Effizienz der komplexen Behandlung von septischem Schock sind Patient das Bewusstsein zu verbessern, Verschwinden von Zyanose, Erwärmung und rosa Haut der Haut, Reduktion von Dyspnoe und Tachykardie, Normalisierung der zentrale Venendruck und arteriellem Druck, um die Rate des Wasserlassens, Beseitigung von Thrombozytopenie erhöhen. Je nach Schwere des septischen Schocks bezogenen Eigenschaften der Mikroflora und der Reaktivität des Mikroorganismus aus dem Startzeitpunkt und die Angemessenheit der Therapie Normalisierung der obigen Parameter erfolgt innerhalb von ein paar Stunden oder mehrere Tage. Die Entfernung eines Patienten aus einem Schockzustand sollte jedoch nicht als Signal dienen, um die intensive Therapie einer eitrig-septischen Erkrankung zu beenden, die die Ursache der Schockentwicklung war. Gezielte antibakteriell, Entgiftung und hemostimulating Therapie, Ergänzung von Energieressourcen und ihre eigene Verteidigung zu verbessern, CBS und Elektrolyt-Homöostase Normalisierung sollten, bis die vollständige Beseitigung der Infektion fortgesetzt werden.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus benötigt der Patient für 5 Jahre medizinische Beobachtung für die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von möglichen langfristigen Folgen des Leidens septischen Schocks: chronisches Nierenversagen, Sheehan-Syndrom, diencephalic Syndrom nach Art der Cushing-Krankheit, Diabetes, Syndrom Waterhous-Friderichsen.

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