Diagnose der chronischen Pankreatitis

Eine frühzeitige Diagnose von Pankreatitis basiert auf der integrierten Anwendung von Labor-und Instrumentaluntersuchungsmethoden sowohl bei der Schmerzkrise, und mit der weiteren Beobachtung, um die Ätiologie, Stadium der Erkrankung zu klären, die morphologischen Merkmale des Körpers, der Zustand des Kanalsystems, der Grad der externen und endokrine Funktion, Diagnose von Komplikationen, Einschätzung des Zustandes benachbarter Verdauungsorgane und die Wahl einer wirksamen Behandlungstaktik.

Anamnese

Anamnesis bietet eine Analyse der Entwicklungsmerkmale des Kindes in verschiedenen Lebensphasen, die Art der Ernährung, Vererbung, den Zeitpunkt des Beginns der frühen Symptome der Krankheit.

Körperliche Untersuchung

Es sollte der trophische Status des Patienten, klinische Symptome der Krankheit, die Art des Stuhls beurteilt werden.

Laborforschung

• Biochemischer Bluttest:
  • die Aktivität von Amylase, Lipase, Serumtrypsin;
  • der Gehalt an Kreatinin, Harnstoff, Glucose und Calcium;
  • die Aktivität von Transaminasen, alkalische Phosphatase, y-Glutamyltranspeptidase, die Konzentration von Proteinen der akuten Phase der Entzündung;
  • der Gehalt an Insulin, C-Peptid, Glucagon.
• Klinischer Bluttest.
• Klinische Analyse von Urin (Aktivität von Amylase, Lipase, Glucose).

Die Erhöhung der Konzentration von Amylase, Lipase, Trypsin und seinen Inhibitoren im Serum sowie Amylase, Lipase im Urin spiegelt die Aktivität des Entzündungsprozesses im Pankreas wider und weist auf Pankreatitis hin. Amylase gehört zur Gruppe der Indikatorenzyme. Die Amylasemenge bei gesunden Kindern ist konstant. Der Aktivitätsindex der Amylase unterstützt die renale und extrarenale Elimination des Enzyms, sie hängt praktisch nicht vom Funktionszustand anderer enzymproduzierender Organe ab. Die Bestimmung der Aktivität von Amylase im Urin ist ein aussagekräftiger und praktikabler Screening-Test für Pankreaserkrankungen. Ein längerer Anstieg der Aktivität von Amylase im Urin, selbst vor dem Hintergrund einer normalen Konzentration des Enzyms im Blut, kann auf einen komplizierten Verlauf einer chronischen Pankreatitis oder die Bildung einer falschen Zyste hinweisen. Bei akuter Pankreatitis erhöht sich der Gehalt an Amylase in Blut und Urin um das 10-fache oder mehr. Die Häufigkeit des Nachweises von Hyperfermentämie hängt von der Phase der Erkrankung und dem Zeitpunkt der Aufnahme ins Krankenhaus ab. Es ist informativ, Isoenzyme von Amylase, insbesondere mit normaler Gesamtamylaseaktivität, zu untersuchen.

Eine normale oder leicht erhöhte Aktivität von Enzymen in Blut und Urin bei Patienten schließt den chronischen Prozess in der Bauchspeicheldrüse nicht aus. In diesem Fall werden für die Diagnose der chronischen Pankreatitis provokative Tests verwendet: Die Aktivität von Serumfermenten auf nüchternen Magen und nach Stimulation wird untersucht. Hyperfermentemia (das "Umgehungsphänomen") nach der Einführung von Reizen kann einen pathologischen Prozess in der Drüse oder ein Hindernis für den Ausfluss von Pankreassaft anzeigen. Die hohe diagnostische Aussagekraft der Untersuchung der Aktivität der Elastase im Blut, die früher aufsteigt und länger anhält als die Veränderung der Aktivität anderer Pankreasenzyme, ist bewiesen.

Die exokrine Pankreasinsuffizienz mit mikroskopischer Untersuchung des Stuhlabstrichs ist durch eine Erhöhung des Gehalts an Neutralfett (Steatorrhoe) und unverdauten Muskelfasern (Createrorrhö) gekennzeichnet. Bei der leichten Stufe der Pankreasläsion kann das Koprogramm nicht geändert sein.

Gegenwärtig ist die Definition der fäkalen Elastase-1, die in die Gruppe der Standardmethoden zur Untersuchung der Bauchspeicheldrüse gehört, weit verbreitet. Elastase-1 wird beim Passieren des Darmes nicht abgebaut, dieser Parameter wird durch die Verwendung von Pankreasenzymen nicht beeinflusst. Die immunoenzymatische Methode der Elastase-1-Diagnostik ist aussagekräftiger, hochspezifisch (93%) und erlaubt die Beurteilung des Grades der Beeinträchtigung der exokrinen Funktion. Der Elastase-1-Gehalt beträgt normalerweise 200-550 μg / g Kot, mit mäßiger exokriner Insuffizienz von 100-200 μg / g. In einem schweren Grad weniger als 100 ug / g.

Funktionelle Methoden der Pankreasforschung

Die führende Rolle bei der Untersuchung des Zustandes der Drüse gehört zu den funktionellen Methoden, meistens unter Verwendung direkter Tests der externen Sekretionsbewertung. Direkte Methoden für die Untersuchung der Pankreassekretion - die Konzentration von Pankreasenzymen im Zwölffingerdarm-Bicarbonat-Sekretion und Pankreassaft in basalen Bedingungen (Fasten) und nach der Einführung einer Vielzahl von Stimulanzien Bestimmung, die uns die Reservekörperfunktionen schätzen kann.

Das vollständigste Bild der exokrinen Aktivität der Bauchspeicheldrüse liefert die Studie mit den Darmhormonen Sekretionsstimulantien Sekretin (1 U / kg) und Pankreosimin (1 E / kg). Der Sekretin-Pankreosimintest ist der "Goldstandard" für die Diagnose der Pankreaspathologie, die für die Diagnose der chronischen Pankreatitis notwendig ist.

Störungen der sekretorischen Funktion können durch 3 pathologische Formen der Pankreassekretion charakterisiert werden:

• hypersekretorischer Typ - Erhöhung der Konzentration von Pankreasenzymen mit einem normalen oder erhöhten Sekretionsvolumen und Bicarbonatgehalt. Es tritt mit der Exazerbation der Pankreatitis auf, spiegelt die anfänglichen oberflächlichen entzündlichen Veränderungen im Pankreas wider, die mit der Überfunktion der Azinuszellen verbunden sind;
• hypexkretorischer Typ - eine Abnahme der Aktivität von Enzymen vor einem Hintergrund von normalem oder reduziertem Volumen von Saft und Bicarbonaten, was auf eine qualitative Insuffizienz der Pankreassekretion hinweist. Es tritt oft bei chronischer Pankreatitis auf, die bei fibrotischen Veränderungen im Organ auftritt;
• Obturation Typ - eine Verringerung der Menge an Pankreassaft für einen beliebigen Gehalt an Enzymen und Bicarbonaten. Diese Ausführungsform tritt auf, wenn die Sekretion von pankreatischen duktalen Obstruktion (constrictive papillitis, Duodenitis, Spasmen des Sphinkter Oddi, choledocholithiasis, obturation Papille, Kanäle und andere Anomalien.).

Die ersten beiden Typen können als Übergangsstadien betrachtet werden, die verschiedene Stadien der Progression entzündlicher Veränderungen in der Drüse widerspiegeln. Bei Kindern besteht eine Verletzung der enzymsynthetisierenden Funktion der Bauchspeicheldrüse, eine Abnahme von Bikarbonat und Sekretion kann nur bei schwerer Pankreasinsuffizienz beobachtet werden.

Alle diese pathologischen Arten der Sekretion reflektieren einen unterschiedlichen Grad an funktionellen und morphologischen Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse, was einen differenzierten Behandlungsansatz darstellt.

Indirektes Verfahren zur Pankreassekretion studieren, mit der Aktivität von Pankreas-Enzymen im Duodenalsaft Bestimmung nach dem Nahrungs Stimulation (Lund-Test) und, wenn sie verabreicht Stimuli pankreatischen nach innen nicht in der pädiatrischen Praxis verbreitet hat aufgrund der geringen Empfindlichkeit des Tests und die Schwierigkeit, die endgültigen Hydrolyseprodukt zu bewerten.

Instrumentelle Forschung

Durch die instrumentelle Methoden der Pankreas Studie gehören Sonographie, Endosonographie, CT, MRT, ERCP. Haben Sie nicht ihre Bedeutung konventionelles Röntgen der Bauchhöhle (Diagnose der Verkalkungen in der Projektion des Pankreas) und strahlenundurchlässigen Studie von oberem Magen-Darm-Trakt verloren - eine der Stufen der Bewertung der anatomischen und topographischen Verhältnisse komplexe Agenturen gastroduodenoholedohopankreaticheskogo.

Der Ultraschall der Bauchspeicheldrüse ist die führende Methode zur Diagnose von morphologischen Veränderungen in der Drüse, die es ermöglicht, die Veränderung der Größe, der Echodichte, der Anwesenheit von hypo- und echoreichen Formationen, des Zustandes des Gangsystems festzustellen. Bei einem rezidivierenden Verlauf der chronischen Pankreatitis ist die Drüsenkontur oft ungleichmäßig, das Parenchym ist verdichtet, enthält echoreiche Areale (Fibrose oder Mikrokalzinose). Zysten werden oft diagnostiziert. Wiederholter Ultraschall kann die Wirksamkeit der Behandlung bewerten, Komplikationen erkennen und die Prognose bestimmen. Die Ultraschallsemiotik der Pankreatitis hängt vom Grad und Stadium des pathologischen Prozesses ab.

Eine neue Methode zur qualitativen Beurteilung der morphologischen Struktur der Bauchspeicheldrüse unter physiologischer Belastung wurde entwickelt (Patent Nr. 2163464, 2001). Zu diesem Zweck wird das Verhältnis der Summe der Drüsengröße nach der Nahrungsaufnahme zur Summe dieser Ernährungsindizes berechnet. Die Zunahme der Summe der linearen Größen der Bauchspeicheldrüse nach der Einnahme eines Standardfrühstücks von weniger als 5% weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit einer chronischen Pankreatitis hin. Bei einer Vergrößerung um 6-15% wird eine reaktive Pankreatitis diagnostiziert. Ratio über 16% - ein Indikator für die normale postprandiale Reaktion der Bauchspeicheldrüse.

Mit der endoskopischen retrograden Pankreatocholangiographie wird das Kanalsystem der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege im Detail untersucht. Auf pankreatoholangiogrammah können verschiedene Fehlbildungen Drüsengänge, unebene Konturen wie Stenosen und Erweiterungen Gegensatz verzögerte oder schnelle Entleerung Kanal, die Ablagerung von Kalzium in der Leitung, Verkalkung von Pankreasparenchym sehen. Gleichzeitig diagnostizieren Veränderungen in den Gallenwegen.

Endosonographie erlaubt Inspektion des Duodenum Erosionen, Geschwüre oder Divertikulitis, Nippel Vater Bereich zu erkennen - für diagnostische Zwecke papillita, beurteilen den Zustand der Gallen- und Pankreasgänge.

Die Hauptindikationen für CT und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie sind ein komplizierter Verlauf der chronischen Pankreatitis, ein Verdacht auf einen volumetrischen Prozess in der Bauchspeicheldrüse und den angrenzenden Verdauungsorganen.

Differenzialdiagnose

Notwendige und schwierige Phase der Diagnose einer chronischen Pankreatitis bei Kindern - der Ausschluss einer Reihe von Krankheiten, die mit ähnlichen Symptomen auftreten: Mukoviszidose, erosive und Colitis Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms, der Gallenwege Krankheit (Cholelithiasis, Cholangitis, Fehlbildungen). Schwierigkeiten entstehen, wenn eine Differentialdiagnose von Dünndarmerkrankungen bei Patienten mit schwerem Malabsorption-Syndrom (Zöliakie, Disaccharidase Mangel, chronischer Enteritis, etc.). Definitive Diagnose gelingt, wenn eine Folge von Diagnoseprotokoll durchgeführt wird, bestätigt die Pathologie des Pankreas. Für chronische Pankreatitis durch Schmerzen, exokriner Insuffizienz, inflammatorischen und dystrophischen Prozess (positive Amylase, Elastase und andere Tests) und eine Veränderung in der Struktur der Bauchspeicheldrüse (Ultraschall, CT, perkutane transhepatischen Cholangiographie et al.).

Differentialdiagnose von Dyspankreatitis, reaktive und chronische Pankreatitis

Symptom	Plumpheit	Reaktive Pankreatitis	Chronische Pankreatitis
Definition	Invertierbare Funktionsstörungen ohne morphologische Veränderungen	Interstitielle OP auf dem Hintergrund von gastroduodenalen oder biliären Erkrankungen	Entzündungs-degenerativer Prozess mit Entwicklung von Fibrose und exokriner Insuffizienz
Schmerz	Stetig, verschüttet	Intensiv, oberhalb des Nabels und links, strahlend nach links und zurück	Rückfälle bei Schmerzen oder schwachen Dauerschmerzen
Schmerzen	Epigastria, Hypochondrie, der Punkt von Mayo-Robson	Zonen: Shoffara, Guber-Gritsa; Punkte: Kacha, Mayo-Robson	Zonen: Shoffar, Huberritsa; der Punkt von Kach, Mayo-Robson
Dyspeptische Störungen	Übelkeit, Blähungen, Aufstoßen	Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, manchmal kurzzeitiger Durchfall	Polyphecia, Stuhl kashitseobrazny, brillante, manchmal abwechselnd Durchfall und Verstopfung
Koprogramm	Norm	Normaler oder unbeständiger Steator	Steatorea mit neutralem Fett, seltener mit Kreatin
Amylase von Blut und Urin	Inkrementell erhöht	Erhöht	Kann erhöht oder normal sein
Ultraschall	Vergrößerung der Teile der Bauchspeicheldrüse (kann normal sein)	Erhöhte Bauchspeicheldrüse, verschwommene Konturen, verringerte Echogenität	Hyperochogenität der Bauchspeicheldrüse, Veränderungen in Form, Größe, Konturen, Verbreiterung des Virpsong-Kanals
EMD	Zeichen der Duodenitis, Papillitis	Zeichen der Duodenitis, Papillitis	Es gibt Optionen

Hinweise für die Konsultation anderer Spezialisten

Bei einer schweren Erkrankung des Patienten mit chronischer Pankreatitis, persistierendem Schmerz, Abdominalsyndrom, Entwicklung von Komplikationen, Beratung eines Kinderchirurgen und Endokrinologen wird gezeigt. Das Vorhandensein eines volumetrischen Prozesses in der Drüse erfordert die Konsultation eines pädiatrischen Onkologen. Um die Erblichkeit der Pankreatitis zu bestätigen, wird eine genetische Beratung empfohlen.

Bei Begleiterkrankungen anderer Organe und Systeme ist die Konsultation von Fachärzten (Pneumologen, Endokrinologen, Nephrologen, Neurologen usw.) erforderlich.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]