Wie wird aplastische Anämie behandelt?

Behandlung von angeborenen Formen der aplastischen Anämie

Fanconi Anämie

• Knochenmarktransplantation.

Es ist die Methode der Wahl bei der Behandlung von Fanconi Anämie.

Knochenmarkstransplantation von HLA-identischen Geschwistern unter Verwendung von Weichkonditionierung - thorakoabdominale Bestrahlung in einer Dosis von 6 Gy und Cyclophosphamid in einer Dosis von 20 mg / kg wird durchgeführt. Dieser Ansatz ermöglicht es, etwa 70-75% der Patienten mit Fanconi-Anämie zu heilen.

• In Ermangelung eines Spenders für die Knochenmarktransplantation wird eine konservative Behandlung verordnet - Androgene (Steroidanabolika).

Steroid Anabolika bei Patienten mit Fanconi Anämie verwendet

Name der Droge	Dosis mg / kg / Tag	Der Weg der Verwaltung	Häufigkeit der Verabreichung
Methandostenolon (Neborol, Dianabol)	0.2-0.4	Enteral	Täglich
Retabolil (Da-Durabolin, Nandrolon)	1-1.5	Intramuskulär	1 Mal in 7-14 Tagen
Phenobolin (Durabolin; nicht saugfähig)	0,25-0,4	Intramuskulär	1 Mal in 7-10 Tagen
Oxymetholon (Dihydrotestosteron)	0.5-2	Enteral	Täglich
Testosteron Enanthate	4	Intramuskulär	1 Mal in 7 Tagen
Testosteronpropionat (Orethon)	1-2	Sublingual	Täglich

Die Behandlung mit Androgenen wird für 3-6 Monate durchgeführt, während der ersten 1,5-2 Monate geben Sie eine volle Dosis von Medikamenten, und wechseln Sie dann zu einem Träger, der 1/2 der gesamten therapeutischen Dosis ist. Die Verbesserung der hämatologischen Parameter tritt 6-8 Wochen nach dem Beginn der Therapie ein - die Menge an Retikulozyten und Hämoglobin nimmt zu, und dann steigt die Anzahl der Leukozyten an. Die Anzahl der Blutplättchen nimmt für eine lange Zeit nicht zu.

Die Therapie wird normalerweise mit Oxymetholon in einer Dosis von 0,5-2 mg / kg / Tag enteral täglich begonnen. Die Reaktion auf die Therapie wird 4-8 Wochen nach Beginn der Behandlung notiert. Ungefähr 50% der Patienten haben eine signifikante Verbesserung der hämatologischen Indikatoren. Die Antwort auf die Androgen-Therapie hat einen prognostischen Wert: Die durchschnittliche Überlebensrate von Patienten, die auf Androgene reagieren, beträgt etwa 9 Jahre, reagiert nicht - 2,5 g.

• Ersatz-Bluttransfusionstherapie.

Indikationen für die Substitutionstherapie werden durch hämatologische Parameter bestimmt:

• Hämoglobinspiegel <80 g / l;
• absolute Anzahl von Neutrophilen <1, 0 x 10 ⁹ / l;
• die Anzahl der Thrombozyten beträgt <20 x 10 ⁹ / l.

Die Transfusion von Erythrozytenmasse und Thrombinsuspension beginnt erst dann, wenn die Indikatoren das angegebene Niveau erreicht haben. Um eine mögliche Hämosiderose alle 6 Monate zu diagnostizieren, ist es notwendig, den Ferritingehalt zu bestimmen, um eine Desertherapie rechtzeitig einzuplanen.

• Hämatopoetische Wachstumsfaktoren.

Kann als Versuchstherapie für die Unwirksamkeit der konventionellen Behandlung und die Abwesenheit eines kompatiblen Spenders verschrieben werden. Die Verwendung solcher Wachstumsfaktoren wie G-CSF, GM-CSF wird diskutiert. Es wurde festgestellt, dass die Verwendung von Erythropoietin und G-CSF bei Patienten mit Fanconi-Anämie die absolute Anzahl von Neutrophilen, Thrombozyten, Erythrozyten und CD34 + -Zellen erhöht.

• In den letzten Jahren wurden Berichte über Versuche von Gentherapie- Patienten mit Fanconi-Anämie berichtet .

Behandlung der aplastischen Anämie mit kongenitaler Dyskeratose

Knochenmarkstransplantation wird verwendet (das Konditionierungsschema wird genauso wie bei erworbener aplastischer Anämie verwendet), aber die späte Mortalität nach BMT in dieser Gruppe beträgt etwa 90%. Bei einigen Patienten ist die Androgentherapie wirksam.

Behandlung der aplastischen Anämie mit Schwamman-Syndrom

Die Behandlung der aplastischen Anämie beim Syndrom Shwakhman ist nicht entwickelt. Zur Behandlung des Malabsorptionssyndroms wird eine Substitutionstherapie mit Enzymen vorgeschrieben. Wenn infektiöse Komplikationen auftreten, ist eine antibakterielle Therapie notwendig. Bei einigen Patienten erhöht die Verabreichung von kleinen Dosen von Prednisolon die Anzahl der Neutrophilen.

Blackempine-Diamond-Anämie (ABD)

• Corticosteroid-Therapie - ist die wichtigste Methode der Behandlung von ABD, ist es mit Kortikosteroiden beginnen Therapie zu Beginn der Krankheit. Verschreiben Prednisolon in einer Dosis von 2 mg / kg / Tag in 3 geteilten Dosen für 4 Wochen; dann sollte die tägliche Dosis bei Patienten mit einer positiven Reaktion (Erhöhung von Hb auf 100 g / l) schrittweise auf eine minimale tägliche Erhaltungsdosis reduziert werden (täglich oder jeden zweiten Tag, um eine anhaltende Reaktion aufrechtzuerhalten).

Die Reaktion auf die Therapie mit Prednisolon tritt am häufigsten innerhalb von 2 Wochen auf, kann sich jedoch verzögern. Manchmal ist es notwendig, die Anfangsdosis zu erhöhen. Die Behandlung sollte sowohl bei nicht ansprechenden Patienten als auch bei Patienten mit hoher Ansprechschwelle abgesetzt werden, wenn eine Dosis von mehr als 0,5 mg / kg / Tag für eine lange anhaltende Wirkung erforderlich ist. Bei ansprechenden Kindern mit DBA ist die Dauer der Prednisolon-Anwendung durch die Entwicklung schwerer Komplikationen der Steroidtherapie begrenzt. Bei allen Patienten ist es notwendig, die körperliche Entwicklung (Wachstum) zu kontrollieren, und wenn eine Verzögerung auftritt, ist es notwendig, die Steroidtherapie vorübergehend zu unterbrechen und regelmäßige Bluttransfusionen durchzuführen. Es kann das Wachstum des Kindes wiederherstellen. Es muss daran erinnert werden, dass die verletzlichsten Perioden in dieser Hinsicht das erste Lebensjahr und die Pubertät sind. Der Anteil der Patienten mit einer guten primären Reaktion liegt bei etwa 70%, aber einige Patienten werden während der Behandlung refraktär oder brechen die Behandlung aufgrund einer hohen Ansprechschwelle und / oder schwerer Nebenwirkungen ab.

Indikatoren, die die Reaktion auf die Behandlung von Kindern mit Blackhamen-Diamond-Anämie charakterisieren

Antwort auf die Therapie	Zunahme der Anzahl von Retikulozyten	Unabhängigkeit von Transfusionen	Reduzierter Bedarf an Hämotransfusion	Der regelmäßige Bedarf an Hämotransfusion (1 alle 3-6 Wochen)
Voll	+	+	-	-
Teilweise	+	-	+	-
Schlecht teilweise	+	-	-	+
Keine Antwort	-	-	-	+

• Die Hemotrypsophyltherapie ist eine Substitutionstherapie, sie ist eine häufige Alternative bei steroidresistenten Patienten oder Patienten mit einer hohen Ansprechschwelle auf eine Prednisolontherapie.

Transfusionen von Erythrozyten werden alle 4-5 Wochen, bei Kleinkindern alle 2-3 Wochen durchgeführt, um den Hämoglobinspiegel zu halten, der ein optimales Wachstum des Kindes gewährleistet. Die schwerwiegendsten Komplikationen der Bluttransfusionstherapie sind die Entwicklung von Hämosiderose und die Anheftung von Viruserkrankungen.

• Knochenmarktransplantation. Es ist eine wichtige therapeutische Alternative für steroidresistente Patienten mit ABD, die Bluttransfusionen in Gegenwart eines HLA-kompatiblen Spenders benötigen. Es gibt Berichte über eine erfolgreiche Transplantation von Nabelschnurblutzellen aus HLA-kompatiblen Geschwistern, was wahrscheinlich auf die Zweckmäßigkeit des Nabelschnurgefrierens von Geschwistern von DBA-Patienten hinweist.
• Die Therapie mit hohen Dosen von Methylprednisolon (VDMP) - ist eine weitere Alternative für Patienten mit DBA.

Es wird empfohlen, Methylprednisolon in einer Dosis von 100 mg / kg / Tag intravenös oder nach dem Schema zu verschreiben:

1-3 Tage - 30 mg / kg / Tag; 4-7. Tage - 20 mg / kg / Tag; 8-14 Tage - 10 mg / kg / Tag; 15-21 Tage - 5 mg / kg / Tag; 22-28 Tage - 2 mg / kg / Tag. Intravenös langsam in 20 ml 0,9% ige NaCl-Lösung eingeführt.

Ab dem 29. Tag in einer Dosis von 1 mg / kg / Tag in 3 Dosen enteral für 3-6 Monate bis zum Anstieg des Hämoglobins mehr als 100 g / l. Überwachung der Therapie ist obligatorisch:

1. Sternpunkt - vor dem Kurs und am 30. Tag.
2. Klinische Analyse von Blut mit Retikulozyten 1 Mal in 5 Tagen.
3. Fetales Hämoglobin - vor dem Kurs und am 30. Tag.
4. Biochemie - (ALT, ACT, FMFA, Zucker, Elektrolyte) 1 Mal in 7 Tagen.
5. Urinanalyse 2 mal pro Woche (Glukosekontrolle).
6. EKG - vor dem Kurs, dann 1 Mal in 14 Tagen.
7. Der Blutdruck ist täglich für 45 Tage.

• Mit Steroidresistenz ist die Ernennung von Androgenen, 6-Mercaptopurin, Cyclophosphamid, Cyclosporin A, ATG / ALG möglich.

Behandlung der erworbenen aplastischen Anämie

• Knochenmarktransplantation (TCM)

Die Knochenmarktransplantation eines vollständig histokompatiblen Spenders gilt als Therapie der Wahl für eine primär diagnostizierte schwere aplastische Anämie und sollte sofort durchgeführt werden, da diese Art der Behandlung bei Kindern am wirksamsten ist.

Die Häufigkeit des Langzeitüberlebens bei Kindern, die in den frühen Stadien der Erkrankung eine Knochenmarktransplantation von einem vollständig HLA-kompatiblen Spender erhielten, beträgt laut Literatur 65-90%. Am weitesten verbreitet war die allogene Knochenmarkstransplantation, die Knochenmark von Geschwistern verwendet, dh von Geschwistern mit der größten antigenen Affinität für den Empfänger. Wenn es unmöglich ist, Knochenmark aus Schnupfen zu erhalten, versuchen Sie, Knochenmark von anderen Verwandten oder HLA-kompatiblen nicht verwandten Spendern zu verwenden. Leider können nur 20-30% der Patienten einen geeigneten Spender finden. Transplantation von unvollständig kompatiblen Stammzellen von Spender-Nabelschnurblut ist möglich.

Die Durchführung einer Knochenmarktransplantation erfordert eine sorgfältige Vorbereitung auf eine wirksame Immunsuppression. Die Vorbereitung ("Konditionierung") vor Durchführung einer Knochenmarkstransplantation beinhaltet die Verabreichung hoher Dosen von Cyclophosphamid (200 mg / kg) mit Antithymocytenglobulin (ATG) oder ohne diese, fraktionierte Ganzkörperbestrahlung. Eine mögliche Komplikation der allogenen Knochenmarktransplantation ist das Aufkommen der „Graft-versus-host“ Reaktionsgeschwindigkeit, die 25% ist, wenn eine Familie von Knochenmark und 50% in der Knochenmarktransplantation von nicht verwandten Spendern verwendet.

• Alternative Therapien

Schließen Sie den Termin der immunsuppressiven Therapie (antilnphozytic / antitnmotsitarnogo Globulin, Cyclosporin A, hohe Dosen von Methylprednisolon) und hämatopoetischen Wachstumsfaktoren.

• Immunsuppressive Therapie

1. Antilymphozytisches (antitimozytäres) Globulin (ALG).

Wird in der Behandlung von Patienten mit aplastischer Anämie in Abwesenheit eines HLA-kompatiblen Spenders verwendet. Anwendung von ALG, isoliert aus den Lymphozyten des Thoraxganges, und ATG, isoliert aus menschlichen Thymuszellen. In unserem Land, das am weitesten verbreitete Medikament "Antilimfolin", durch Immunisierung von Kaninchen oder Ziegen mit menschlichen Lymphozyten erhalten.

ALG wird intravenös über einen zentralen Infusionskatheter für 12 Stunden verabreicht und in einer Dosis von 15 mg / kg / Tag für 10 Tage oder 40 mg / kg / Tag für 4 Tage verwendet. Das letztere Regime ist einfacher zu verwenden und verursacht weniger schwere Serumkrankheit. Zur Verringerung allergischer Reaktionen zusammen mit ALG verschriebene durchschnittliche Dosen von Kortikosteroiden.

Diejenigen, die auf die Behandlung ansprachen, erhielten innerhalb von 1-2 Monaten eine Granulozytenzählung und die Transfusionsabhängigkeit verschwand nach 2-3 Monaten. Unzureichende Wirksamkeit eines Kurses der ALG-Therapie ist ein Hinweis auf wiederholte Kurse, aber das Medikament wird in einer größeren Dosis verschrieben.

2. Ciclosporin A (Süßigkeit).

Ein cyclisches Polypeptid, bestehend aus 11 Aminosäuren; wird von zwei Stämmen von Pilzen synthetisiert.

Der Wirkmechanismus und die wichtigsten Nebenwirkungen von Medikamenten bei Patienten mit aplastischer Anämie

Drogengruppe	Wirkmechanismus	Hauptnebenwirkungen
Antilymphozytäres Globulin	Lymphozytotoxische Wirkung auf aktivierte T-Suppressoren. Immunstimulierende Wirkung auf die Granulozytopoese (Erhöhung der Produktion von GM-CSF und IL-3) Wirkung auf Stammzellen	Chemische Phlebitis bei Injektion in die periphere Vene. Allergische Reaktionen: Anaphylaxie (in den ersten 1-3 Tagen), Serumkrankheit (am 7.-10. Tag nach der ersten Dosis) ZNS: Fieber, Krampfanfälle CCC: Hypertonie, Herzversagen, Lungenödem Infektiöse (bakterielle) Komplikationen Hämatologische Komplikationen: Hämolyse, DIC-Syndrom, Verschlimmerung der Neutropenie, Thrombozytopenie
Kortikosteroide (Prednisolon, Methylprednisolon)	Immunsuppressive Wirkung (Abnahme des Gehalts an T- und B-Lymphozyten, Abnahme des Serum-Immunglobulin-Titers und spezifischer Antikörpertiter). Verringerung der Anzahl der Stammzellen für Erythropoese und Granulozytopoese. Stimulation der Migration von Stammzellen aus dem Knochenmark in den Blutkreislauf. Hämostatische Wirkung	Endokrines System: Itzenko-Cushing-Syndrom Metabolismus: Verletzung des Kohlenhydratstoffwechsels, Gewichtszunahme, Osteoporose. Magen-Darm-Trakt: Geschwüre des Magens und des Darms ZNS: psychische Störungen, erhöhter Augeninnendruck CCC: Bluthochdruck Immundefektsyndrom
Anabole Steroide (Androgene)	Fördern Sie die Produktion von Erythropoietin durch die Nieren. Die Wirkung auf Stammzellen in der Phase von G o -G 1 und die Stimulierung ihrer Freisetzung in die mitotische, Erythropoietin-sensitive Phase. Stimulation der Granulozytopoese durch Verstärkung von Knochenmarksmakrophagen mit koloniestimulierendem Faktor	Endokrines System: Virilisierung, vorzeitiger Verschluss von Knochenwachstumszonen, Gewichtszunahme. GI: Hepatotoxizität mit möglicher Entwicklung von Lebertumoren, Cholestase
Ciclosporin A (Süßigkeitsmon)	Unterdrückung der Entwicklung von Zelltypreaktionen und T-Lymphozyten-abhängiger Bildung von Antikörpern. Auf zellulärer Ebene blockiert es G 0 und G 1 Zelllymphozyten , hemmt die Sekretion und Produktion von Lymphokinen (Interleukine 1, 2, Beta und γ-Interferon) durch aktivierte T-Lymphozyten	Nierenfunktionsstörung (erhöhte Harnstoffkonzentration und Serumkreatinin). Gastrointestinaltrakt: Hepatotoxizität, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Pankreatitis. CCC: Bluthochdruck. ZNS: Kopfschmerzen, Parästhesien, Krämpfe. Endokrines System: reversible Dysmenorrhoe und Amenorrhoe, Hirsutismus. Allergische Reaktionen: anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, Hautausschläge, Juckreiz. Hypertrophie des Zahnfleisches. Infektiöse Komplikationen

Das Medikament ist in zwei Formen erhältlich: Ampullen zur intravenösen Verabreichung und zur oralen Verabreichung. Vorbereitungen für per os:

• Neoral Lösung zum Einnehmen - Lösung, 100 mg / ml
• Neorale Kapsel oder Sandimmun Kapsel Nr. 10, 25, 50 und 100 mg in Kapsel

Die Lösung kann bei Raumtemperatur mit Milch oder Orangensaft gemischt werden.

Cyclosporin wird in einer Dosis von 5 mg / kg / Tag jeden Tag für den gesamten Verlauf der Behandlung verabreicht werden, oder in einer Dosis von 8 mg / kg / Tag von 1- 14 Tagen der Behandlung, dann die Dosis von 15 mg zu erhöhen / kg / Tag (zwei Dosen) y Kinder und 12 mg / kg / Tag (bei 2 Aufnahme) bei Erwachsenen. Das Niveau der therapeutischen Dosis im Blut beträgt 200-400 ng / ml. Erforderliche Überwachung Therapie: Blutdruck jeden Tag, Biochemie (ALT, ACT, FMFA, Bilirubin, Zucker, Harnstoff, Kreatinin, Cholesterin, Elektrolyte) 1 alle 7 Tage. Der Cyclosporinspiegel im Blutserum wird nach der Radioimmunmethode einmal wöchentlich in den ersten zwei Behandlungswochen, dann einmal in zwei Wochen bestimmt.

Es ist wichtig, das Plasma-Kreatinin zu überwachen: Eine Erhöhung der Kreatininwerte um mehr als 30% der Norm erfordert eine Dosisreduktion von 2 mg / kg / Tag wöchentlich, bis der Kreatininspiegel normalisiert ist. Wenn der Cyclosporinspiegel> 500 ng / ml ist - wird die Therapie beendet. Nach Senkung des Spiegels auf 200 ng / ml oder weniger wird die Therapie mit einer um 20% geringeren Dosis als beim Original fortgesetzt.

Die maximale Wirkung von Cyclosporin wird nach 3-6 Monaten nach Beginn der Behandlung beobachtet.

3. Kortikosteroide sind hohe Dosen von Methylprednisolon (DMDP).

Methylprednisolon wird intravenös in einer Dosis von 20 mg / kg / Tag für 3 Tage verabreicht, gefolgt von einer allmählichen Dosisreduktion für 1 Monat.

Wechselwirkung von Cyclosporin mit Drogen

Pharmakokinetik

Reduzieren Sie den Cyclosporinspiegel im Serum	Erhöhen Sie den Cyclosporinspiegel im Serum
Carbomazepin	Erythromycin
Phenobarbital	Fluconazol
Rifampin	Ketoconazol
Trimetonim (intravenös)	Nifedipin
Metoclopramid (Raglan)	Imipenem-Celastin
Phenytoin	Methylprednisolon
	Prednisolon

Pharmakologische Interaktion

• Aminoglykoside, Amphotericin B, NSAIDs, Trimethoprim - erhöhen Nephrotoxizität
• Methylprednisolon - Anfälle
• Azathioprin, Kortikosteroide, Cyclophosphamid - Erhöhung der Immunsuppression, erhöhen das Risiko einer Infektion und das Risiko von Malignomen.

Es ist möglich, Methylprednisolon enteral oder intravenös gemäß dem folgenden Schema zu verabreichen: 1-9 Tage: 1 & mgr; g / kg / Tag 10-11 Tage: 0,66 mg / kg / Tag 12-13 Tage: 0,5 mg / kg kg / Tag 14-16 Tage: 0,33 mg / kg / Tag 17-18 Tage: 0,16 mg / kg / Tag Tag 19: 0,04 mg / kg / Tag Tag 20 : 0,33 mg / kg / Tag 21 Tag: nicht verabreicht 22. Tag: 0,16 mg / kg / Tag 23. Tag: nicht verabreicht 24. Tag: 0,08 mg / kg / Tag 25 Tag: Abbrechen (der Kurs ist beendet).

Zusätzlich zu Methylprednisolon, insbesondere an den Tagen der Verabreichung von ATG, wird eine Transfusion von Thrombokonzentrat vorgeschrieben, so dass die Anzahl der Blutplättchen mehr als 20 × 10 ⁹ / L beträgt. 4.

Hohe Dosen von Cyclophosphamid.

Weisen Sie Patienten mit schwerem A A zu, die keinen histokompatiblen Spender haben. Am häufigsten ist das folgende Schema:

1-3 Tage - 45 mg / kg / Tag intravenös; 4-9 Tage - 5 mg / kg / Tag intravenös; 10-20 Tage - 3,75 mg / kg / Tag intravenös; 21-27 Tage - 2,5 mg / kg / Tag intravenös; 28-31 Tage - 1, 5 mg / kg / Tag intravenös; 32. Tag - 5 mg / kg / Tag drinnen; 33-56 Tage - 10 mg / kg / Tag im Inneren; 57-100 Tage - 7,5 mg / kg / Tag im Inneren.

• Hämatopoetische Wachstumsfaktoren

Rekombinante humane hämatopoetische Wachstumsfaktoren werden nur in komplexen Behandlung von Patienten mit aplastischer Anämie eingesetzt, da sie eine vorübergehende Erhöhung der Zahl der weißen Blutkörperchen führen und nicht den natürlichen Verlauf der Erkrankung beeinflussen, sondern reduziert das Risiko von infektiösen Komplikationen.

1. Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor (GM-CSF).

Bei Verwendung von GM-CSF erhöht sich der Spiegel von Neutrophilen, Monozyten und Eosinophilen und die Zellularität des Knochenmarks nimmt zu. Ein signifikanter Effekt der Behandlung erscheint nach 2 Wochen, gewöhnlich eine längere Behandlung. Die Wirkung ist besser bei Patienten mit anfänglich hohen Neutrophilen. Es wird in einer Dosis von 5 μg / kg / Tag ab dem ersten Tag der immunsuppressiven Therapie verschrieben.

2. Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF).

Wenn es verwendet wird, erhöht sich die Anzahl der Neutrophilen, die Wirkung der Behandlung ist nach 2 Wochen bemerkbar. Kinder mit einem anfänglich niedrigen Niveau an Neutrophilen reagieren auf eine schlechtere Behandlung. Die Dosis beträgt 5 μg / kg / Tag.

3. Interleukin 3 (IL-3).

Seit 1990 gibt es Berichte über die Wirksamkeit von IL-3 bei Patienten mit aplastischer Anämie. Wenn berücksichtigt wird, dass IL-3 polypotente Zellen beeinflusst, wurde ein bi-oder trilinearer Effekt seiner Verwendung erwartet, als das Arzneimittel verschrieben wurde. Der hämatologische Effekt war jedoch auf die myeloide Komponente beschränkt und IL-3 war weniger wirksam bei der Korrektur von Neutropenie als GM-CSF und G-CSF. Das Medikament hat eine ausgeprägte Toxizität, die häufigsten Nebenwirkungen sind Fieber, Blutungen und Kopfschmerzen. Gegenwärtig wird eine Schlussfolgerung über den niedrigen therapeutischen Wert von IL-3 gezogen.

4. Andere hämatopoetische Wachstumsfaktoren.

In der Literatur gibt es Berichte über die Verwendung von Interleukin 1 (IL-1), zeigte jedoch eine hohe Toxizität des Arzneimittels und eine unzureichende hämatologische Wirkung. Erythropoietin wird normalerweise in Kombination mit G-CSF verschrieben, die Reaktion auf die Behandlung wird 10 Tage später notiert. Klinische Studien zu Thrombopoietin (megakaryozytärer Wachstumsfaktor) sind in sehr frühen Stadien und schließen Patienten mit aplastischer Anämie nicht ein.

Der gemeinsame Einsatz von immunsuppressiver Therapie und Wachstumsfaktoren verhindert eine frühzeitige Mortalität durch Infektionen bei Agranulozytose. Die Erhöhung des Niveaus von Neutrophilen im frühen Verlauf der Therapie mit Wachstumsfaktoren können das Überleben der Patienten lange genug verlängern das Knochenmark durch Immunsuppressiva (oder vor dem TCM) wiederherzustellen.

Gegenwärtig werden die besten Ergebnisse mit der gemeinsamen Verwendung von ATG, Cyclosporin A, G-CSF erhalten. Die unmittelbaren Ergebnisse der immunsuppressiven Kombinationstherapie unterschied sich nicht von den Ergebnissen der Knochenmarktransplantation jedoch zu beachten, dass nach dem Erfolg der Immunsuppression als ein hohes Risiko eines erneuten Auftretens aplasia und Risiko (32%) spät klonalen Anomalien - myelodysplastischen Syndrom und akute myeloische Leukämie.

Hämatopoetische Wachstumsfaktoren

Name des Faktors	Wirkmechanismus	Form der Ausgabe	Hersteller	Hauptnebenwirkungen
Granocyte (Lenograstim)	G-CSF	Die Flasche war 33,6 Millionen IE (263 μg)	Ron-Poulenc Rohrer, Frankreich	Anaphylaxie des Verdauungstraktes: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall.
Neopogen (Filgrastim)	G-CSF	Ein Fläschchen oder eine Spritze mit 300 MU ED (300 μg) und 48 Mio. VD (480 μg)	Hoffman LaRouche, Schweiz	SSS: arterielle Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Herzversagen, Perikarditis. ZNS: Fieber, Hirndurchblutung, Verwirrtheit, Krämpfe, erhöhter intrakranieller Druck.
Leukomax (Maulwurfgras)	G-CSF	Die Ampulle beträgt 150.300, 400 μg des Wirkstoffes	Schering-Pflug, USA	Reaktionen an der Injektionsstelle (mit subkutaner Injektion). Erhöhte Parenchymorgane, Ödeme (bei Verwendung von GM-CSF in hohen Dosen)

• Androgenie

Unabhängig werden nicht verwendet, teilweise wirksam in Verbindung mit ALG.

• Symptomatische Therapie

Umfasst die Ernennung von Patienten mit aplastischer Anämie von Hämokomponente (Ersatz) -Therapie, Antibiotika-Therapie, symptomatische hämostatische Therapie, Desferal.

• Hämokomponententherapie

Zur Behandlung von anämischen und hämorrhagischen Syndromen. Aufgetragene (EMOLT) oder aufgetaute Erythrozyten, Thrombokonzentrat, frisch gefrorenes Plasma auftragen.

Gegenwärtig basiert die Hämotherapie von Patienten mit aplastischer Anämie auf folgenden Prinzipien:

• Weigerung, Dosenblut zu verwenden;
• streng differenzierte Indikationen für die Verwendung der Blutbestandteile;
• die Verwendung von wirksamen Dosen von Blutbestandteilen;
• maximale Einhaltung der immunologischen Verträglichkeit von Spender- und Empfängerblut;
• Verwendung von Komponenten, die hauptsächlich von Spender-Verwandten des Patienten stammen;
• Einhaltung der Bestimmung "ein Spender - ein Empfänger".

Für die Behandlung von Anämie gewaschen verwendet oder rote Blutkörperchen aufgetaut, die durch einen niedrigen Gehalt an Leukozyten, Plasmaproteinantigene, Antikörper, Natriumcitrat und Blutplättchen gekennzeichnet ist, die groß das Risiko von posttransfusions Komplikationen reduziert. Die Häufigkeit ihrer Verabreichung hängt vom Zustand und der Schwere der Anämie des Patienten ab. Für Ödeme der Anämie ausgedrückt (Hämoglobin von weniger als 60 g / l, Erythrozyten von weniger als 2,0 x 10 ¹² täglich / L) erfolgt , gewaschen oder Transfusions der aufgetauten roten Blutzellen bei 10 ml / kg Körpergewicht. Später in rot Bluttransfusion Indikatoren durchgeführt 2 - mal pro Woche der Verbesserung der Hämoglobinspiegel zu halten ist nicht weniger als 90 g / l, die zur Entfernung von Gewebshypoxie ausreichend ist.

Transfusionen von Thrombozytenkonzentraten werden gezeigt, wenn:

• die Anzahl der Blutplättchen <5,0 × 10 ⁹ / L, ungeachtet des Vorliegens oder Fehlens von Blutungen;
• die Anzahl der Blutplättchen beträgt 5-10 × 10 ⁹ / l, selbst bei minimalen Blutungen und / oder Hyperthermie 38 ^° C oder mehr;
• die Anzahl der Blutplättchen 20 x 10 ⁹, l für das Phänomen der spontanen Blutung;
• Thrombozytenzahl <30 × 10 ⁹ / L , wenn Anzeichen von Blutungen (Ausbluten von Schleimhäuten der Mundhöhle, nasal, genital, lokales viszeralen - Gastrointestinaltraktes, das Urogenitalsystems und Hirnblutung) ausgedrückt;
• die Anzahl der Blutplättchen beträgt 20-50 x 10 ⁹ / l oder weniger bei Kindern vor der Punktion (sternal, lumbal und andere), Katheterisierung von großen Venenstämmen und anderen traumatischen Eingriffen;
• eine starke Abnahme der Anzahl der Blutplättchen um mehr als 50 x 10 ⁹ / l für 1 Tag oder 2,5 x 10 ⁹ / l für 1 Stunde, ungeachtet der Anwesenheit oder Abwesenheit von Blutungen.

Für die Transfusion verwenden Sie 1 Dosis Thrombozytenkonzentrat 0,5-0,7 x 10 ⁹ Zellen, erhalten aus 500 ml Dosenblut , für je 10 kg Körpergewicht oder 4 Dosen pro 1 m ² der Körperoberfläche des Kindes.

Bei der Durchführung von Transfusionen von Thrombozytenkonzentraten ist es wichtig, die therapeutische Wirksamkeit zu überwachen: das hämorrhagische Syndrom zu stoppen, die Anzahl der Thrombozyten im peripheren Blut zu bestimmen.

Die wichtigsten Indikationen für die Transfusion von Fresh Frozen Plasma bei Patienten mit aplastischer Anämie sind Blutungen durch Mangel an Gerinnungsfaktoren verursacht Komplikationen, im Fall von disseminierte intravaskuläre Koagulation, Leberfunktionsstörungen beobachtet.

• Antibiotische Therapie

Es wird zur Linderung von neu auftretenden infektiösen Komplikationen verschrieben. Das Risiko einer Infektion erhöht drastisch die Ebene von Neutrophilen mindestens 0,5 × 10 ⁹ / l und ist direkt abhängig von der Dauer der Neutropenie. Bei schweren Neutropenie Anzeichen einer Infektion verwischt werden können, so dass diese Patienten können prophylaktisch Antibiotika. Absolute Indikationen zur Antibiotika - Therapie bei Patienten mit aplastischer Anämie und Neutropenie von 0,5 × 10 ⁹ / l ist das Auftreten von Fieber bis 38 ^o C, die als eine Manifestation der Infektion angesehen werden sollen. Die körperliche Untersuchung ist notwendig , um zu versuchen , den Ort der Infektion zu etablieren, wobei besonderes Augenmerk auf die Insertionsstelle des Venenkatheters, die Nasennebenhöhlen, die Mundhöhle, der anorektalen Bereichs zu bezahlen. Vor Beginn der Behandlung müssen Blutkulturen von peripheren Vene durch (von zwei verschiedenen Stellen), Urin, Kot, Sputum, Abstrich von Rachen und Nase, und mögliche Erntematerial von den Stellen der Infektion; Führen Sie eine Röntgenaufnahme der Brust durch. Empirische Behandlung mit Antibiotika beginnt unmittelbar nach der Entnahme des Materials für die Aussaat. Wenn die Quelle der Infektion konnte nicht nachgewiesen werden, verschreiben Breitspektrum - Antibiotika, wirkt auf Gram-negative Bakterien und grampositive Kokken. Verschreiben Kombinationstherapie Aminoglykoside III Generation: Amikacin, Tobramycin, Sisomicin, netilmitspn und Cephalosporine III Generation Cefotaxim (Claforan), Ceftriaxon (Rocephin), Ceftazidim (fortaz, tazidim, tazitsef), Ceftizoxim (tsefizoks, epotsillin) usw. Oder ureidopenitsillinamin Azlocillin :. , Mezlocillin, piperotsillin, möglich Mono III Generation Cephalosporine und Carbapeneme: Tien, Imipenem, meropinem. Nach dem Empfang kann die Ergebnisse der Aussaat oder nach Versagen der Behandlung notwendig sein , um das Schema der Therapie mit Antibiotika zu ändern. Wenn Fieber länger als 72 Stunden vorgeschrieben Antimykotika (B amfotoretsin 0,5-1 mg / kg / Tag). Nach Beendigung Antibiotika Infektion fortgesetzt, solange die Zahl der Neutrophilen 0,5h10 überschreitet ⁹ / l.

Für die Verhinderung der Infektion bei Patienten mit aplastischer Anämie mit Neutropenie, die notwendigerweise den Patienten in einen getrennten Raum, Quarzkammer, täglichen Wechsel der Wäscherei, Spülenkehle, selektive Dekontaminierung des Darms setzt.

• Symptomatische hämostatische Therapie

Schließt die Verabredung von Adroxon, Dicnon, Epsilon-Aminocapronsäure in Altersdosen ein; Verwendung lokaler Hämostatika (blutstillender Schwamm, Thrombin).

• Cholatortherapie

Es wird verschrieben, um Manifestationen der Hämosiderose zu reduzieren, die bei Patienten mit aplastischer Anämie auftritt. Desferal (Deferoxamin) bindet und entfernt Eisen-Eisen aus Geweben mit Urin. Das Medikament spaltet Eisen aus Ferritin, Hämosiderin, Transferrin und extrahiert es nicht aus den Häminverbindungen. Indikationen für den Desferalwert sind Erhöhungen von Ferritin> 1000 ng / ml und positive Ergebnisse des Desferal-Tests (erhöhte Eisenausscheidung im Urin). Desferal wird in einer Dosis von 20 mg / kg / Tag intravenös 30 Tage lang täglich getropft. Nach einer vierwöchigen Pause werden die Behandlungskurse wiederholt.

• Splenektomie

Zuvor oft als "Therapie der Verzweiflung" durchgeführt, hat jetzt keinen unabhängigen Wert, ist eine Hilfsmethode der Behandlung. Mit hereditären aplastischen Anämie wird praktisch nicht verwendet. Indikationen für die Splenektomie Patienten mit erworbenen aplastischer Anämien können tief feuerfeste Thrombozytopenie, hämorrhagisches Syndrom und äußerten die Notwendigkeit für häufige Thrombozytentransfusionen, Hypersplenismus.

Um die Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit aplastischer Anämie zu bewerten, werden die folgenden Kriterien verwendet, die das Vorliegen einer Remission charakterisieren.

1. Komplette klinische und hämatologische Remission.
   • Fehlen von klinischen Symptomen der Krankheit und Manifestationen des hämorrhagischen Syndroms.
   • Der Hämoglobingehalt im Blut beträgt mehr als 110 g / l.
   • Der Granulozytengehalt beträgt mehr als 2 x 10 ⁹ / l.
   • Die Anzahl der Thrombozyten beträgt mehr als 100 x 10 ⁹ / l.
   • Der Hämatokrit ist höher als 0,35.
   • Fehlen des Risikos von infektiösen Komplikationen.
2. Teilklinkisch-hämatologische Remission.
   • Fehlen von klinischen Symptomen der Krankheit und Manifestationen des hämorrhagischen Syndroms.
   • Der Hämoglobingehalt im Blut beträgt mehr als 80 g / l.
   • Der Granulozytengehalt beträgt mehr als 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Die Anzahl der Thrombozyten beträgt mehr als 20 x 10 ⁹ / l.
   • Fehlen von infektiösen Komplikationen.
   • Patienten sind nicht auf Transfusionen von Blutbestandteilen angewiesen.
3. Klinisch-hämatologische Verbesserung.
   • Parameter des peripheren Blutes erlauben Patienten ambulant zu behandeln.
   • Die Ovulation der geäusserten hämorrhagischen Erscheinungsformen.
   • Der Granulozytengehalt beträgt mehr als 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Die Anzahl der Thrombozyten beträgt mehr als 20 x 10 ⁹ / l.
   • Es besteht Bedarf an Hämokomponententherapie.
4. Mangel an Wirkung.

Progress klinisch-hämatologische Symptome, die Zunahme von hämorrhagischen Manifestationen, das Auftreten von infektiösen Komplikationen.

Ambulanzaufsicht

Klinische Follow-up von Patienten mit aplastischer Anämie in Remission wird von einem Hämatologen durchgeführt.

• Klinischer Bluttest einmal alle 10 Tage.
• Ständiger medizinischer Rat von Impfungen.
• Befreiung von Sportunterricht.
• Schulklassen sind erlaubt, aber je nach Staat sind Klassen auf einem individuellen Plan und zu Hause möglich.
• Kontraindiziert die Einnahme der folgenden Arzneimittel: Levomitetina, Salicylate und andere nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, Disaggreganten (Kurantit, etc.); von FTL kontraindiziert.

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