Diagnose von Schmerzen im Herzen

Differentialdiagnose von Schmerzen in der Region des Herzens

Atypische Variante der Angina pectoris

Es sollte sofort betont werden, dass der Schmerz im Herzen zunächst eine kardiologische klinische und paraklinische Analyse erfordert. In einem Stadium der neurologischen Beobachtung kann der Patient Schmerzen im Zusammenhang mit Herzschäden haben. Eine Reihe von Manifestationen erfordern besondere Aufmerksamkeit, da sie auf eine mögliche koronarogene Natur des Schmerzes hinweisen. Also, kurze Anfälle (in einigen Fällen verlängert - bis zu einer Stunde) hinter dem Brustbein oder parasternal Drücken, Quetschen, brennende Schmerzen (manchmal und an anderen Standorten) im Zusammenhang mit dem körperlichen Aktivität, emotional (manchmal ohne ersichtlichen Grund), erfordert den Patienten Absetzen stoped zu Fuß Nitroglyzerin, mit Ausstrahlung in den linken Arm, die Schulter, Backe (es gibt auch andere mögliche Lokalisierung oder keine Bestrahlung), benötigen, um zu beurteilen möglich stenokardicheskie Charakter zu vermeiden.

Osteochondrose der Wirbelsäule

Osteochondrose der Wirbelsäule (Hals-, Brust), in einigen Fällen zusammen mit den charakteristischen neurologischen Störungen kann auch Schmerzen im Herzen führen. Diese Tatsache hat in den letzten Jahren führte Osteochondrose als mögliche Ursache von Schmerzen im Herzen hyperdiagnosis, die sowohl organische Herz verursacht häufige Fehler bei der Diagnose und autonomen Diagnose Krankheiten. Kommunikations Schmerz von Wirbelsäulenbewegungen (Beugung, Streckung, Rotation des Nackens und Rumpf), erhöhte Schmerzen beim Husten, Niesen, Pressen, um die Verfügbarkeit von empfindlichen (subjektiven Schmerzen und durch die objektive Untersuchung festgestellt) Störungen in den jeweiligen Zonen, Reflexänderungen, lokale Zartheit Dornfortsätze Perkussions und Palpation paravertebralnyh Punkte ändern auf spondylograms - diese und andere Eigenschaften machen es möglich, die Anwesenheit des Patienten Symptome der Arthrose eine bestimmte Stelle zu ermitteln.

Es sollte betont werden, dass die Erkennung dieser Zeichen noch kein ausreichendes Argument für die Verbindung der Schmerzen ist, die in der Region des Herzens mit dem Vorhandensein von degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule entstehen. Detaillierte Geschichte, durch die die zeitliche Abfolge des Einsetzens der Symptome etablieren, die Eigenschaften des Phänomens der Schmerzen und eine enge Beziehung mit der Dynamik der anderen klinischen Manifestationen, deuten darauf hin, die Reduktion der Symptome bei der Behandlung von Osteoarthritis Spondylogene Art der Schmerzen im Herzen.

Myofasziale Syndrome

Myofasziale Syndrome können eine der Manifestationen der Osteochondrose der Wirbelsäule sein, können aber eine andere Genese haben. In den letzten Jahren begannen sie, innerhalb des Konzepts berücksichtigt zu werden, klinisch ausgedrückt in den Manifestationen der lokalen Muskelhypertonie. Oft sind Schmerzen mit myofaszialen Veränderungen der großen und kleinen Brustmuskeln verbunden. Reflexschmerzphänomene in diesem Bereich wurden in der Literatur als pektalgisches Syndrom oder als Syndrom der vorderen Brustwand bezeichnet. Diagnostischer Wert ist der Schmerz der Muskulatur während der Palpation, eine signifikante Schmerzreduktion bei Blockaden, manuelle Therapie, Methoden der post-isometrischen Entspannung.

Das Syndrom des Verstoßes der vegetativen Regulation des Herzrhythmus

Die häufigsten Manifestationen von Herzrhythmusstörungen im Rahmen vegetativer Störungen sind Tachykardie, Bradykardie und Extrasystolie.

Tachykardie

Sinus-Tachykardie (in der Regel von 90 bis 130-140 pro 1 Minute) kann sowohl bei permanenten als auch bei paroxysmalen vegetativen Störungen beobachtet werden. Subjektive Gefühle äußern sich in Herzklopfen, dem Gefühl "Herz schlägt hart auf die Brust" usw. Das Zusammentreffen der subjektiven Empfindungen der beschleunigten Arbeit des Herzens mit objektiven Studien am EKG tritt in der Regel nur bei der Hälfte der Patienten auf. Zusätzlich zu diesen Beschwerden erfahren Patienten andere unangenehme Gefühle - allgemeine Schwäche, Luftmangel, Schwindel und Todesangst im Falle einer vegetativen Krise. Ein wichtiges Merkmal der Tachykardie ist ihre Labilität und Fluktuation, abhängig von dem Vorhandensein einer Reihe von provozierenden Faktoren (Aufregung, Bewegung, Essen, Trinken von Kaffee, Tee, Alkohol, etc.). Bei manchen Patienten ist der Hyperventilationstest ein starker Tachykardie-Provokateur. Es sollte hinzugefügt werden, dass bei manchen Patienten Tachykardie ziemlich persistent sein kann, nicht auf Digitalis und Novocainamid-Medikamente reagiert, aber es kann auf die Ernennung von Beta-Blockern reagieren. In solchen Fällen sollte zusätzlich zum Ausschluss einer organischen Herzerkrankung eine Differentialdiagnose mit Thyreotoxikose gestellt werden.

Tachykardie, die paroxysmal in der Struktur einer vegetativen Krise auftritt, erfordert eine Differenzierung von einem Anfall von paroxysmaler Tachykardie. Letztere unterscheidet plötzliche Auftreten und Verschwinden von mehr Schwere Tachykardie (130-180 in 1 min bei 160-220 ventrikulärer und 1 min - wenn atriale Tachykardie) (. Deformation oder Verzerrung der P-Welle, gestörter Wärmeleitung und andere), EKG-Veränderungen.

Bradykardie

Eine Verlangsamung der Herzfrequenz (weniger als 60 pro 1 Minute) innerhalb des autonomen Dystonie-Syndroms ist viel seltener als Tachykardie. Die häufigste Beschwerde ist ein Gefühl von Herzklopfen, ein Gefühl, dass der Puls schwächer wird oder verschwindet. Solche unangenehm, besonders schmerzhaftes Gefühl verstärkt scharf ab, wenn autonomen Krisen vagoinsulyarnye Natur bereitstellen oder für Krisen mit schwerer Hyperventilation, wenn der Patient selten, tief und hart Atmung ist.

Anhaltende Bradykardie erfordert eine tiefe Herzanalyse, um ein "Sinus-Syndrom-Schwäche-Syndrom" auszuschließen, das von anderen Herzerkrankungen begleitet wird.

Extrasystolische Arrhythmie

Das Auftreten von Extrasystolen ist die häufigste pathophysiologische Grundlage für das Auftreten der meisten unangenehmen Empfindungen aus dem Herzen: Unterbrechungen, Zittern, Herzklopfen, "Verblassen", Luftmangel, Schwindel, Hitzewallungen am Kopf,

Die Häufigkeit von Extrasystolen bei Patienten mit autonomer Dysfunktion erreicht 30%. Dies liegt an der Tatsache, dass subklinische Extrasystolen in der Bevölkerung ziemlich weit verbreitet sind und (bei 24-Stunden-Überwachung) in Ruhe 31% erreichen, und mit einer Trainingsbelastung von 33,8%.

Sowie andere Verletzungen des Rhythmus ist Extrasystolen Arrhythmien innerhalb des Syndroms der autonomen Störungen und ist eng mit psycho-vegetativen Symptomen im Zusammenhang, in Abhängigkeit von ihrer Dynamik und unter dem Einfluss von Psychopharmaka reduziert, Psychotherapie und Atemübungen.

Das Syndrom des Verstoßes der vegetativen Regulation des arteriellen Blutdrucks

Veränderungen des Blutdrucks als Manifestationen des dysdinamischen Syndroms (zusammen mit kardialen und dysrhythmischen Syndromen) bei autonomer Dystonie treten bei 36% der Patienten auf.

Syndrom der arteriellen Hypertonie

Das Syndrom der arteriellen Hypertension bei der autonomen Dysfunktion (die vorübergehende, labile, instabile, psychogene Hypertonie) ist bei 16% der Patientinnen gefunden. Meistens werden die Klagen in der Anwesenheit von Kopfschmerzen (Pressen, Einschnüren, Pulsieren, Brennen, Bersten), Schwere, Ambiguität im Kopf, allgemeine Schwäche und andere Manifestationen des psychovegetativen Syndroms ausgedrückt. Die Eigentümlichkeit der psychischen Veränderungen ist die geäusserte affektive Spannung der Patientinnen im Rahmen meistens verschiedener neurotischer Syndrome (hypochondrisch, ängstlich, depressiv, asthenisch). Einige Patienten haben Verstöße gegen den Phobie-Plan geäußert, die Patienten suchen aktiv nach der Ursache der Krankheit und den Wegen ihrer Behandlung. Vegetative Symptome sind vielfältig und spiegeln die permanenten und paroxysmalen Manifestationen des psycho-vegetativen Syndroms des Patienten wider. Die Blutdruckwerte sind in der Regel moderat - 150-160 / 90-95 mm Hg. Kunst. Der Anstieg des Blutdrucks ist am stärksten während des autonomen Paroxysmus; jenseits des Paroxysmus ist die hohe Labilität des arteriellen Blutdrucks, oft abhängig vom emotionalen Zustand der Patientinnen bestimmt. In der Struktur des psycho-vegetativen Syndroms treten häufig algische Phänomene auf: Kopfschmerzen, Schmerzen in der Region des Herzens, in der Wirbelsäule.

Zur Bestimmung der Blutdrucklabilität kann eine wiederholte Blutdruckmessung verwendet werden - zu Beginn des Gesprächs mit dem Patienten und noch drei weitere Male am Ende des Gesprächs.

Differentialdiagnostisch ist eine Unterscheidung zwischen dystonischer Hypertonie und Hypertonie als Frühmanifestation hypertensiver Erkrankungen notwendig. Letzteres ist durch stabilere Werte für die Erhöhung des Blutdrucks, das Vorhandensein von Veränderungen am Fundus, im EKG gekennzeichnet. Hypertone Krisen sind im Gegensatz zu autonomen Paroxysmen kürzer (vegetative Paroxysmen können von 30 Minuten bis zu mehreren Stunden anhalten). Arterieller Blutdruck erreicht meist höhere Werte, es kann zu starken Kopfschmerzen mit Erbrechen kommen; affektive Manifestationen sind weniger ausgeprägt. Im Zusammenhang mit der möglichen Kombination von zwei Arten von Anfällen (hypertonisch und autonom) bei einem Patienten sollte man sich an den Kriterien orientieren, die in der nicht-paroxysmalen Periode unter Berücksichtigung der angegebenen Eigenschaften in der Dynamik offenbart werden.

Syndrom der arteriellen Hypotension

Dieses Syndrom (105-90 / 60-50 mm Hg) tritt am häufigsten bei Menschen mit einer asthenischen Konstitution und mit einer Dominanz des parasympathischen Tonus des autonomen Nervensystems auf. Die arterielle Hypotension, die Ausdruck des psycho-vegetativen Syndroms in der "chronischen" oder eher permanenten Form ist, wird in Kombination mit persistierenden asthenischen Störungen beobachtet.

Die Patienten klagen über Kopfschmerz anderer Art, meistens überwiegt jedoch die Cephalgie des vaskulären Migräne-Typs. Der pulsierende Kopfschmerz nimmt in einigen Fällen zu und erreicht fast eine Intensität der Migräne (Hypotonie und Migräne sind eine ziemlich häufige Situation). Eine akute Blutdrucksenkung kann zum Auftreten synkopaler Zustände führen. Patienten haben oft orthostatische Manifestationen, die sich durch Schwindel oder Lipotypus äußern.

Kopfschmerz ist oft mit Schwindel, instabilem Gehen, Schmerzen im Herzen, Herzklopfen, einem Gefühl von Luftmangel verbunden.

Eine anhaltende Senkung des Blutdrucks erfordert den Ausschluss latenter chronischer Nebenniereninsuffizienz bei Patienten.

Das Syndrom der Labilität des Blutdrucks

Die charakteristischste Manifestation der autonomen Dystonie ist die Labilität des Blutdrucks. Vorübergehende Episoden seiner Zunahme oder Abnahme, wie oben beschrieben - sind im Wesentlichen unterschiedliche Manifestationen des Syndroms des Blutdruck Labilität, die zusammen mit der Labilität der Herzfrequenzregulierung und den wahren Inhalt des Begriffs der kardiovaskulären Dystonie bilden.

Es ist wichtig zu beachten, dass die dystonische Instabilität die gleiche Labilität der emotionalen Sphäre und die Mechanismen der neuroendokrinen Regulation widerspiegelt. In diesem Fall können die Faktoren, die Schwankungen des Blutdrucks verursachen, extrem polymorph sein: psychogene Effekte, meteorologische Schwankungen, endokrine Dysfunktionen usw.

In der Regel haben Patienten eine Kombination verschiedener Erkrankungen sowohl im kardiovaskulären als auch im viszeralen System.

Das Syndrom der elektrokardiographischen Verwirrungen

Eine spezielle EKG-Untersuchung bei Patienten mit vegetativen Störungen ermöglichte die Identifizierung folgender Varianten von EKG-Veränderungen:

1. Eine Zunahme der Amplitude der positiven T-Welle wird üblicherweise in den rechten thorakalen Ableitungen aufgezeichnet und ist mit einer Zunahme des S- T- Segments in den gleichen Ableitungen kombiniert .
2. Störungen des Rhythmus und des Automatismus äußern sich in der Registrierung von EKG-Arrhythmien verschiedener Art, Extrasystolen, Sinustachy und Bradykardie.
3. Die Veränderung des ST- Segments und der T- Welle ist am häufigsten bei Patienten mit autonomer Dysfunktion. Es gibt eine vorübergehende Abnahme, eine ST- Segmentfluktuation und eine positive T- Welleninversion sowie einen pseudokoronaren Anstieg des S- T- Segments oberhalb der Isolinie, ein Syndrom der frühen oder vorzeitigen Repolarisation. Die Forscher assoziieren dieses Syndrom mit der Unvollkommenheit der neurovegetativen Kontrolle der elektrischen Aktivierung des Herzens mit einer Vorherrschaft parasympathischer Einflüsse.

Probleme der Pathogenese und Symptombildung von kardiovaskulären tonischen Manifestationen

Kardiovaskuläre dystone Manifestationen waren in den letzten Jahren Gegenstand gezielter Studien der russischen Schule für Pflanzenkunde.

Im Wesentlichen ist es die Analyse von kardiovaskulären Erkrankungen und entwickelte das grundlegende Konzept eines größeren Problems - vegetativer Dystonie im Allgemeinen. In der Monographie von M. Wayne et al. (1981) aufsummiert 20 Jahre Forschung über die Frage der autonomen Störungen, und in der folgenden Publikationen der russischen Mannschaft vegetatives Zentrum modernen Konzepte des Pathogenese der autonomen ausführlich dargelegt (einschließlich kardivaskulyarnyh) Störungen, von denen die meisten einen psychogenen Ursprung hat. Es zeigt eine multidimensionale Struktur Pathomechanismen vegetativen Dystonie-Syndrom. Die Verwendung von funktionellen neurologischen Ansatz erlaubt die grundlegenden Mechanismen der Pathogenese zu offenbaren, die eine Verletzung der zerebralen Aktivierungs Homöostase Verletzung integrierende Funktion von nicht spezifischen Gehirnsysteme (Zerfallssyndrom) ausgedrückt werden, als auch die Rolle und die ergotroper trophotropic Systeme in den Mechanismen der vegetative Störungen zu schaffen. Zeigt das Vorhandensein von Störungen der zirkadianen Organisation der autonomen Funktion, Beeinträchtigung der interhemisphärischen Wechselwirkungen bei Patienten mit vegetativen Störungen.

In den letzten Jahren wurde eine wichtige Rolle der Atmungsdysfunktion - eine obligate Manifestation von psychovegetativen Störungen - in einigen Mechanismen der Symptombildung bei autonomen, einschließlich kardiovaskulären Störungen, aufgedeckt. Angesichts des Beitrags der respiratorischen Dysfunktion, genauer gesagt der Hyperventilationserscheinungen, sollte die Symptomogenese der verschiedenen klinischen Phänomene unterschieden werden:

1. Änderung (Verzerrung) Atmungsmuster, bestehend in der Verringerung der Beweglichkeit der Membran (Diaphragma Trägheits Blockade), die in 80% der Patienten mit autonomer Dysfunktion auftritt (unter fluoroskopischer study). Dies führt zu einer Verletzung von Herz-Kreislauf-Beziehungen;
2. Zwerchfellatmung abgeschälten Bereiche ergeben Ausgleich Überfunktion intercostal, Treppenaufgänge, Brustmuskeln und Schultergürtelmuskulatur, die Schmerzen und myalgic lokale Hypertonus verursacht - die Grundlage von Schmerzen in der Brust, in der Region des Herzens;
3. hypocapnic (Atem-) Alkalose, nach mehreren Autoren, kann den Blutfluss in dem Myokard Sauerstoff durch Spasmen der Koronararterien und die Erhöhung der Affinität des Hämoglobins für Sauerstoff beeinflussen, natürlich, wenn Hypokapnie und Alkalose (der Bohr-Effekt) auftritt. Hypokapnie Rolle in einem breiten und Multi-Symptom Mechanismen gesehen in L. Freeman, P. Nixon (1985).

Interessante Möglichkeiten eines neuen Ansatzes zur Analyse der Pathogenese und der Symptombildung kardiovaskulärer Störungen sind die Untersuchungen der peripheren vegetativen Insuffizienz. Gleichzeitig zeigte die Analyse der kardiovaskulären Reflexe bei Patienten mit autonomen Paroxysmen indirekte Anzeichen einer vegetativen Insuffizienz der vorwiegend parasympathischen Teilung, was auf ihre funktionelle Art hindeuten kann.

Aus praktischer Sicht ist vor allem die sorgfältige Charakterisierung von Brustschmerzen wichtig, die es dem Patienten unmittelbar erlaubt, einer der folgenden Kategorien zugeordnet zu werden: mit typischen Angina-Angina-Symptomen in allen Parametern; mit eindeutig atypischer und uncharakteristischer Angina pectoris im Herzen.

Um diese Eigenschaften zu erhalten, sind die aktiven klärenden Fragen des Arztes über alle Umstände des Auftretens, der Beendigung und aller Merkmale des Schmerzes erforderlich, d. H. Der Arzt sollte niemals nur mit der Geschichte des Patienten zufrieden sein. Um den genauen Ort des Schmerzes festzustellen, sollten Sie den Patienten bitten, einen Finger dort zu zeigen, wo er schmerzt und wo der Schmerz gegeben ist. Sie sollten den Patienten immer erneut überprüfen und erneut fragen, ob an anderen Stellen Schmerzen auftreten und wo genau. Es ist auch wichtig, die tatsächliche Beziehung von Schmerz zu körperlicher Aktivität herauszufinden: Gibt es irgendwelche Schmerzen bei der Umsetzung und ob sie es stoppen oder der Patient einige Zeit nach der Übung das Auftreten von Schmerzen bemerkt. Im zweiten Fall ist die Wahrscheinlichkeit einer Angina signifikant reduziert. Es bedeutet auch, ob der Schmerz immer bei ungefähr der gleichen Belastung auftritt, oder der Bereich der letzteren variiert in verschiedenen Fällen stark. Es ist wichtig herauszufinden, ob es wirklich um körperliche Aktivität geht, die bestimmte Energiekosten erfordert, oder nur um die Position des Körpers, Handbewegungen usw. Zu ändern. Es ist wichtig, bestimmte stereotype Bedingungen für das Auftreten und das Aufhören von Schmerzen und ihre klinischen Eigenschaften zu identifizieren. Die Abwesenheit dieses Stereotyps, die sich ändernden Bedingungen für das Auftreten und das Aufhören des Schmerzes, die unterschiedliche Lokalisation, die Bestrahlung und die Art des Schmerzes machen immer Zweifel an der Diagnose.

Differentialdiagnose von Brustschmerzen nach Verhören

Schmerztherapie-Optionen	Charakteristisch für Angina pectoris	Untypisch für Angina
Charakter	Druck, kompressiv	Nähen, schmerzen, piercen, brennen
Lokalisierung	Unteres Drittel des Brustbeins, Vorderfläche des Brustkorbs	Oben, unter dem linken Schlüsselbein, Achselbereich, nur unter dem Schulterblatt, in der linken Schulter, an verschiedenen Stellen
Bestrahlung	In der linken Schulter, Arm, IV und V Finger, Nacken, Unterkiefer	In I und II der Finger der linken Hand, selten im Nacken und im Kiefer
Die Bedingungen des Auftretens	Bei körperlicher Anstrengung, bei hypertensiven Krisen, Tachykardieattacken	Beim Beugen, Beugen, Bewegen der Hände, tiefes Atmen, Husten, reichliches Essen, Liegen
Dauer	Bis zu 10-15 Minuten	Kurzzeit (Sekunden) oder lang (Stunden, Tage) oder unterschiedliche Dauer
Verhalten des Patienten bei Schmerzen	Der Wunsch nach Frieden, die Unfähigkeit, die Last fortzusetzen	Langfristige Angst, eine bequeme Position zu finden
Bedingungen für die Beendigung des Schmerzes	Stoppen der Last, Ruhe, Einnahme von Nitroglycerin (für 1-1,5 Minuten)	Gehen Sie in eine sitzende oder stehende Position, gehen Sie, irgendeine andere bequeme Position, nehmen Sie Analgetika, Antazida
Begleiterscheinungen	Atembeschwerden, Herzklopfen, Unterbrechungen

Es sollte auch die tatsächliche Wirkung von Nitroglycerin klären und niemals mit den Worten des Patienten zufrieden sein, denen er hilft. Diagnostic Wert hat eine gewisse Einstellung der Schmerzen im Herzen für 1-1,5 Minuten nach der Einnahme.

Die Klärung der Eigentümlichkeiten des Schmerzes im Herzen erfordert natürlich die Zeit und Geduld eines Arztes, aber diese Bemühungen werden sicherlich bei der nachfolgenden Beobachtung des Patienten gerechtfertigt sein und eine solide diagnostische Grundlage schaffen.

Wenn der Schmerz unvollständig, vollständig oder unvollständig ist, insbesondere wenn keine oder nur geringe Risikofaktoren vorliegen (z. B. Bei Frauen mittleren Alters), sollten andere mögliche Ursachen für die Entstehung von Schmerzen im Herzen analysiert werden.

Es sollte bedacht werden, dass am häufigsten in der klinischen Praxis 3 Arten von extrakardialen Schmerzen auftreten, die in der Lage sind, CHD zu simulieren: Schmerzen bei Erkrankungen der Speiseröhre, der Wirbelsäule und neurotischer Schmerzen. Schwierigkeiten bei der Aufklärung der eigentlichen Ursachen von Schmerzen in der Brust, mit der Tatsache verbunden, dass viszerale Strukturen (Lunge, Herz, Zwerchfell, Speiseröhre) in der Brust haben überlappende Innervation unter Einbeziehung des autonomen Nervensystemes. Mit der Pathologie dieser Strukturen können Schmerzempfindungen völlig unterschiedlicher Herkunft einige Ähnlichkeiten in der Lokalisierung und anderen Eigenschaften aufweisen. Der Patientin ist es in der Regel schwierig, den Schmerz von den inneren, tief liegenden Organen und viel leichter - von den oberflächlichen Formationen (den Rippen, den Muskeln, der Wirbelsäule) zu lokalisieren. Diese Merkmale und bestimmen die Möglichkeit der Differentialdiagnose von Schmerzen im Herzen aus klinischen Daten.

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