Anzeichen von Bauchspeicheldrüsenkrebs im Ultraschall

Umfassende Ultraschalluntersuchung bei Bauchspeicheldrüsenkrebs

Basierend auf Ultraschalldaten wurde ein Algorithmus zur Untersuchung von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs entwickelt:

• Die transkutane B-Modus-Bildgebung in Echtzeit, die häufig zur Erkennung von Pankreastumoren eingesetzt wird, ist im Wesentlichen eine Screening-Methode, mit der die Untersuchung eines Patienten beginnt.
• Die Farbdopplersonographie bzw. B-Mode-Untersuchung in Kombination mit der Verwendung von Kohlendioxid (CO2-Mikrobläschen ₎ als Kontrastmittel bietet zusätzliche Möglichkeiten bei der Differentialdiagnose des Tumorprozesses und entzündlicher Veränderungen der Bauchspeicheldrüse;
• Die Farbdoppler-Untersuchung im Farbdoppler- oder EDC-Modus liefert Informationen über die Art der Beziehung zwischen dem Tumor und den Gefäßen des Pfortadersystems, des Vena-Cava-Systems unterer Ordnung sowie der Aorta und ihrer Äste.

Wenn die Diagnose nicht endgültig gestellt ist, wird auf Grundlage der Ergebnisse einer umfassenden Ultraschalluntersuchung über die Wahl der erforderlichen zusätzlichen Untersuchungsmethode oder deren kombinierte Anwendung entschieden. Dazu gehören: endoskopische Ultraschalluntersuchung, intraduktale Ultraschalluntersuchung, perkutane Aspirationsbiopsie der Bauchspeicheldrüse unter Ultraschallkontrolle. Die intraoperative Ultraschalluntersuchung ermöglicht es Ihnen, Art und Umfang der Operation zu klären.

Die Echtzeitdiagnostik von Bauchspeicheldrüsenkrebs im B-Bild basiert auf direkten und indirekten Anzeichen. Zu den direkten Anzeichen gehört der Nachweis einer einzelnen Läsion oder eines Hohlraums mit ungleichmäßiger Dichte und einer Demarkationslinie zwischen Tumor und Pankreasparenchym. Die Tumorreorganisation des Pankreasparenchyms ist das wichtigste direkte Anzeichen für einen Tumor. Die Reorganisation der Struktur im betroffenen Bereich führt zu einer Veränderung der Intensität der Reflexion von Echosignalen vom Tumor. Folgende Varianten der Tumorechogenität werden unterschieden: hypoechoisch, hyperechoisch, isoechoisch und gemischt.

Nach unseren B-Mode-Ultraschalldaten von 131 Patienten mit Pankreasadenokarzinom wurde die Lokalisation des Prozesses im Kopf in 62 % der Fälle, im Körper – in 12 %, im Schwanz – in 24 % und eine Gesamtläsion – in 2 % der Fälle festgestellt. In den meisten Fällen wurden echoarme Formationen diagnostiziert – 81,7 %, gemischte Echogenität – in 10,7 % der Fälle, hyperechoisch – in 4,5 % und isoechoisch – in 3,1 % der Fälle.

Die Fähigkeit des B-Mode-Ultraschalls, Tumore zu diagnostizieren, hängt von der Lage und Größe des Tumors ab. Je nach Größe des Tumors kann die Größe der Drüse unverändert bleiben oder eine lokale oder diffuse Vergrößerung festgestellt werden.

Zu den indirekten Anzeichen eines Adenokarzinoms zählen eine Dilatation des Pankreasgangs und eine Dilatation des Hauptgallengangs (CBD). Eine Obstruktion des Hauptgallengangs (MPD) aufgrund von Kompression oder Tumorinvasion kann direkt im Übergangsbereich zur Ampulle auftreten, mit anschließender Dilatation distal der Obstruktionsebene. In diesem Fall lässt sich im Körper und/oder Kopf ein Gang mit einem Durchmesser von über 3 mm darstellen. Wir haben in 71 % der Fälle mit Tumorlokalisation im Pankreaskopf eine Dilatation des Hauptgallengangs von 4 bis 11 mm festgestellt. Wenn der Tumor im Pankreaskopf und in der Nähe des intrapankreatischen Teils des Hauptgallengangs lokalisiert ist, entwickelt sich eine Obstruktion des Hauptgallengangs aufgrund von Tumorinvasion, zirkulärer Kompression durch den Tumor oder Tumorwachstum in das Lumen des Gangs. Bei einem Durchmesser des gemeinsamen Gallengangs von 12–17 mm erreichte das Lumen der intrahepatischen Gallengänge 8 mm, verbunden mit einer Vergrößerung der Gallenblase. Eine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge kann auf einen Tumor im Pankreaskopf oder in den Lymphknoten im Bereich des hepatoduodenalen Ligaments zurückzuführen sein.

Wenn der Krebs im Bereich des Processus uncinatus lokalisiert ist, ist es nicht immer möglich, Veränderungen im Frühstadium der Erkrankung mithilfe von B-Mode-Ultraschalldaten ausreichend zu visualisieren und zu bewerten. Wenn sich der Prozess ausbreitet und den Pankreaskopf infiltriert, erreichen die Tumormassen die Höhe des Endabschnitts des Hauptgallengangs. Diese Veränderungen werden jedoch meist erst in einem späten Stadium der Erkrankung diagnostiziert. Daher ist ein Tumor, der vom Processus uncinatus ausgeht, durch eine Erweiterung des Hauptgallengangs und die Entwicklung von Gelbsucht im Spätstadium der Erkrankung gekennzeichnet.

Es ist notwendig, das echographische Bild von Krebs vor allem von lokalen Formen der Pankreatitis, Krebs der großen Duodenalpapille, manchmal Pseudozysten, Lymphomen und Metastasen in der Bauchspeicheldrüse zu unterscheiden. Es ist taktisch wichtig, klinische und Labordaten in Kombination mit Biopsieergebnissen zu berücksichtigen.

Die Farbdoppler-, EDC- und/oder B-Mode-Untersuchung in Kombination mit Kohlendioxid eröffnet zusätzliche Möglichkeiten zur Differentialdiagnostik von Tumorprozessen und entzündlichen Veränderungen der Bauchspeicheldrüse. Wir analysierten weitere Möglichkeiten zur Gewinnung notwendiger Informationen mittels Farbdoppler-Untersuchung. Mit dieser Technik wurden das Vorhandensein von Gefäßen sowie deren Beschaffenheit und Geschwindigkeit des Blutflusses bestimmt. Bei der Duplex-Untersuchung von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs wird entweder kein Blutfluss in den Gefäßen innerhalb des Tumors festgestellt oder es werden Gefäße mit überwiegend arteriellem Blutfluss vom Kollateraltyp, einem Durchmesser von 1–3 mm und einer BSV von 10–30 cm/s registriert. Gefäße, die den Tumor randförmig umhüllen, wurden bei keiner Untersuchung nachgewiesen.

Zur Verstärkung des von den Erythrozyten reflektierten Ultraschallsignals werden Echokontrastmittel verwendet. In unserer Arbeit wurde Levovist verwendet. Die Studien wurden in zwei Phasen an drei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs und sechs Patienten mit chronischer Pankreatitis durchgeführt. Im ersten Schritt wurde eine Ultraschalluntersuchung des Gefäßbetts im Pankreaskopf durchgeführt. Im zweiten Schritt wurde der Blutfluss in den Gefäßen des Pankreaskopfes nach intravenöser Verabreichung von 6 ml Levovist in einer Konzentration von 400 mg/ml beurteilt, gefolgt von einem Vergleich der Signalintensität des Blutflusses vor und nach der Anwendung von Levovist. Bei Bauchspeicheldrüsenkrebs fehlte im ersten Stadium der Studie bei drei Patienten der Blutfluss innerhalb des Tumors. Nach der Verabreichung von Levovist waren in zwei Fällen arterielle Gefäße mit einem Durchmesser von bis zu 2 mm und einem kollateralen Blutfluss nach 15–20 s für ein bis zwei Minuten deutlich sichtbar. Bei sechs Patienten mit CP wurden in der ersten Phase in vier Fällen Arterien mit der Hauptdurchblutungsart sowie Venen im Pankreaskopf visualisiert. In der zweiten Phase verbesserte sich die Registrierung des Verlaufs zuvor aufgezeichneter Gefäße deutlich. In den übrigen Untersuchungen zeigte sich ein Bild von Gefäßen, hauptsächlich Venen, die zuvor nicht bestimmt worden waren. Aufgrund der gesammelten Erfahrungen empfehlen wir daher den Einsatz der Farbdopplersonographie im CDC _: EDC-Modus in komplexen diagnostischen Situationen zur Differentialdiagnose von Pankreaserkrankungen.

Die einfachste Substanz, die das Bild im B-Modus verbessert, ist Kohlendioxid (CO ₂ -Mikrobläschen ). Die Einführung von CO ₂ -Mikrobläschen in den Truncus coeliacus während einer angiographischen Untersuchung bei der Untersuchung der Bauchspeicheldrüse mit Ultraschall im B-Modus ist im Wesentlichen eine kombinierte diagnostische Methode. Die Verwendung von Kohlendioxid ermöglicht eine klarere Bestätigung und Differenzierung der Art des Prozesses in der Bauchspeicheldrüse. Nach den Daten von Kazumitsu Koito et al. wurden bei der Untersuchung von 30 Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs und 20 mit chronischer Pankreatitis das Vorhandensein und der Grad der Vaskularisierung diagnostiziert, abhängig von der Füllung des betroffenen Bereichs mit CO ₂ -Mikrobläschen. Die Autoren fanden heraus, dass der Krebstumor in 91 % der Fälle hypovaskulär und die CP-Zone in 95 % der Fälle isovaskulär ist. Ein Vergleich der Ergebnisse von B-Mode-Ultraschall mit Kohlendioxid, Computertomographie und digitaler Subtraktionsangiographie bei der Differentialdiagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs und CP zeigte, dass die Sensitivität der Methoden 98 %, 73 % bzw. 67 % beträgt.

Einer der Schlüsselmomente bei der Bestimmung der Resektabilität von Krebs ist die Beurteilung des Zustands der Hauptgefäße und des Ausmaßes ihrer Beteiligung am Tumorprozess. Bereits im präoperativen Stadium können die notwendigen Informationen aus den Daten der Ultraschalluntersuchung gewonnen werden. Bei einer Lokalisation des Krebses im Pankreaskopf wird in der Regel eine gezielte Untersuchung der V. mesenterica superior, der Pfortader und ihrer Einmündung, der A. mesenterica superior, der A. hepatica communis und des Truncus coeliacus, im Körper des Truncus coeliacus, der A. hepatica communis und der Milzarterien sowie im Schwanz des Truncus coeliacus und der Milzgefäße durchgeführt. Auch der Zustand der V. cava inferior ist wichtig für die Bestimmung der Resektabilität des Tumors. Um den Zustand der Gefäße anhand der Daten der Farbdoppler-Untersuchung zu beurteilen, empfiehlt es sich unserer Meinung nach, Folgendes zu analysieren:

1. Lokalisierung und anatomische Lage der wichtigsten Arterien und Venen im Verhältnis zum Tumor (das Gefäß berührt den Tumor nicht, berührt den Tumor, befindet sich in der Tumorstruktur).
2. Zustand der Gefäßwand und des Lumens (Echogenität der Gefäßwand unverändert, erhöht; Lumengröße unverändert, verändert an der Kontaktstelle mit dem Tumor).
3. Die Werte der linearen Blutflussgeschwindigkeit entlang der gesamten Länge des Gefäßes sind für die Ultraschallvisualisierung zugänglich.

Wenn ein Gefäß einen Tumor berührt, deutet ein lokaler Anstieg des LSC auf eine hämodynamisch signifikante extravasale Kompression des Gefäßes durch den Tumor hin. In einer solchen Situation ist die Information über die Tumorinvasion in die Gefäßwand von größter Bedeutung für die Bestimmung der Tumorresektabilität. Eine erhöhte Echogenität der Gefäßwand an der Kontaktstelle mit dem Tumor weist entweder auf eine Tumorfixierung oder eine Tumorinvasion der Gefäßwand hin. Eine erhöhte Echogenität der Wand und das Vorhandensein eines Substrats im Gefäßlumen weisen auf eine Tumorinvasion des Gefäßes hin. Das Fehlen eines Ultraschallbildes eines Gefäßes, dessen anatomischer Verlauf in der Tumorstruktur liegt, weist ebenfalls auf eine Gefäßinvasion hin. Außerdem verursacht Pankreaskrebs häufig einen parietalen oder okklusiven Thrombus in der oberen Mesenterialvene und/oder der Milzvene. Eine Thrombose dieser Venen kann sich auch auf die Pfortader ausbreiten.

Die dreidimensionale Rekonstruktion eines Pankreastumors und angrenzender Hauptgefäße mittels einer Kombination aus B-Modus und Angiographie ermöglicht heute die Beurteilung ihrer anatomischen Beziehung und des Kontaktgrads. Um jedoch den Zustand der Gefäßwand an der Kontaktstelle mit dem Tumor zu klären, sind die im B-Modus gewonnenen Daten von größter Bedeutung. Ein Vergleich der Möglichkeiten des B-Modus bei zweidimensionaler Abtastung und dreidimensionaler Rekonstruktion weist auf eine höhere Auflösung des Verfahrens in der dreidimensionalen Ultraschallbildgebung hin. Strukturelle Merkmale und Kontur der Wand sowie der Zustand ihrer Echogenität werden deutlicher erfasst, was für die Indikationsstellung zur chirurgischen Behandlung von Patienten mit Pankreaskrebs von großer klinischer Bedeutung ist.

Die dreidimensionale Rekonstruktionsmethode ist effektiv bei der Beurteilung des Zustands der Gefäßwand und hat weniger klinische Bedeutung bei der Beurteilung der Ultraschalleigenschaften der pathologischen Läsion. Eine Verbesserung des Tumorbildes im B-Modus durch dreidimensionale Rekonstruktion im Vergleich zur zweidimensionalen Abtastung (Tumorgrenzen werden deutlicher visualisiert, strukturelle Merkmale werden klarer bestimmt) ist keine unbedingt notwendige Information für die Entscheidung über die Resektabilität von Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Solche Informationen ermöglichen es uns im präoperativen Stadium, die Taktik der Patientenbehandlung festzulegen und über die Möglichkeit einer Tumorentfernung mit oder ohne Rekonstruktion des betroffenen Gefäßabschnitts zu entscheiden.

Bei der Analyse unseres Materials, basierend auf den Untersuchungsergebnissen von mehr als 50 Patienten mit fokalen Läsionen der Bauchspeicheldrüse, kamen wir zu dem Schluss, dass zur Beurteilung des Zustands der Wand und des Lumens des Gefäßes sowie zur Entscheidung über die Möglichkeit einer chirurgischen Behandlung und seines Volumens bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs die Indikation für eine dreidimensionale Rekonstruktion das Vorhandensein eines Pankreastumors in Kontakt mit den Hauptgefäßen ist.