Primärperiode der Syphilis: schwerer Schanker

Die primäre Syphilis ist gekennzeichnet durch die Entwicklung eines soliden Schankers (Ulcus durum, Primärsyphilom) an der Stelle der Einführung von hellem Treponema und regionärer Lymphangitis und Lymphadenitis. Das primäre Syphilom beginnt mit der Bildung eines roten Flecks, der dann in ein begrenztes Infiltrat (Papel) übergeht. Aufgrund einer Störung in der Ernährung der Epidermis, die durch die charakteristische Läsion von Syphilisgefäßen verursacht wird, findet im Zentrum der Infiltration eine Nekrose statt, und es bildet sich eine Erosion oder ein Geschwür. 

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Pathogenese

Histologisch weist ein typischer harter Schanker eine Reihe von pathohistologischen Anzeichen auf: das Fehlen der Epidermis (und Teile der Dermis) in der zentralen Zone aufgrund der Bildung von Foci und Nekrosezonen; in der Dermis - dichtes perivaskuläres Infiltrat, bestehend aus Lymphozyten und Plasmazellen. Es gibt eine Veränderung in den Blut- und Lymphgefäßen der Dermis in Form von Proliferation und Infiltration aller Membranen (Panvaskulitis) mit Obliteration und Thrombose einiger Gefäße; eine Menge blasser Trepops in allen Bereichen (besonders in den Gefäßwänden und deren Umfang).

Regionale Lymphadenitis (Beulen-Begleiterkrankung, Skleradenitis regional) entwickelt 5-7 Tage nach dem Auftreten eines festen Schankers und ist das zweite obligatorische klinische Symptom der primären Syphilis. Klinisch ist die Sklerodermie durch eine eigentümliche Zunahme und Konsolidierung der dem Schanker am nächsten gelegenen Lymphknoten gekennzeichnet. Wenn der Schanker an den Genitalien lokalisiert ist, sind die Leistenlymphknoten durch charakteristische Veränderungen gekennzeichnet. Wenn das primäre Syphilom auf den Lippen und der Mundschleimhaut lokalisiert ist, dann nehmen das Kinn und die submandibulären Lymphknoten zu. Wenn der Schanker an der Oberlippe lokalisiert ist, sind die Ohrspeicheldrüsen vergrößert.

Die Lymphknoten sind auf die Größe von Bohnen vergrößert, flache Pflaumen, manchmal Taubeneier, dicht, nicht miteinander und mit umliegenden Geweben verlötet, sind beweglich, haben eiförmige Form und sind völlig schmerzfrei. Die Haut über ihnen wird nicht verändert. Bei einer sekundären Infektion können Lymphknoten schmerzhaft sein. Es ist charakteristisch, dass nicht ein Lymphknoten zunimmt, sondern eine Gruppe ("Plejade") von Knoten, von denen einer der größte ist. Skleradenitis kann sowohl bilateral als auch einseitig sein und wird fast nie unterdrückt und nicht geöffnet. Für 3-4 Wochen beginnt die Existenz eines festen Schankers allmählich zuzunehmen und alle Lymphknoten werden dicht - eine spezifische Polyadenitis entsteht - ein wichtiges Begleit-Symptom für das Ende der primären und das Auftreten der sekundären Syphilis.

Regionale Lymphangitis ist eine lymphatische vaskuläre Läsion vom Schanker zu den nahe gelegenen Lymphknoten. In diesem Fall wird das Lymphgefäß in Form einer dichtelastischen, schmerzlosen, manchmal verdickten Schnur untersucht.

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Symptome primäre Syphilis

Die wichtigsten klinischen Anzeichen eines typischen festen Schankers: Erosion (Geschwür) mit Fehlen von akuten entzündlichen Erscheinungen; einzeln oder einzeln; korrekte (runde oder ovale) Umrisse; klare Grenzen; Wert mit einer kleinen Münze; Anhebung des Elementes über der umgebenden gesunden Haut (Schleimhaut); glatter, glänzender ("lackierter") Boden; sanft abfallende Kanten; Zyanotische rote Farbe des Bodens; spärliche seröse Entladung; dichtes elastisches ("knorpeliges") Infiltrat in der Basis (knotig, lamellar, blattartig); Schmerzlosigkeit; Resistenz gegen lokale Desinfektions- und entzündungshemmende Therapie.

Am Ende der ersten Periode gibt es manchmal allgemeine grippeähnliche Störungen: Kopfschmerzen, Osteoartikel- und Muskelschmerzen, allgemeine Schwäche, Schlaflosigkeit, Fieber.

Harte Schanker wird oft bis zum Beginn der sekundären Periode beibehalten und heilt bald, selten existiert bis mehrere Wochen und nach dem Beginn der generalisierten Ausschlag, noch seltener - heilt bis zum Auftreten der sekundären Manifestationen. Es hängt hauptsächlich von seiner Größe ab.

Ein fester Schanker kann einzeln oder mehrfach sein. Im Falle einer gleichzeitigen Infektion durch mehrere Eingangstore befinden sich die entstehenden soliden chancres in der gleichen Entwicklungsstufe. Dies sind die sogenannten Chancres-Zwillinge. Tritt die Infektion zu verschiedenen Zeitpunkten auf (z. B. Infolge wiederholten Geschlechtsverkehrs im Abstand von mehreren Tagen), erscheinen die Schanker zu verschiedenen Zeitpunkten und unterscheiden sich in ihrem Reifegrad voneinander. Dies sind die sogenannten successful chancres. Die Lokalisation eines festen Schankers hängt vom Infektionsweg ab. Bei sexueller Infektion tritt der harte Schanker in der Regel an den Genitalien oder an den angrenzenden Bereichen (Röcke, Bauch, Innenseiten der Oberschenkel, Schritt, Anusregion) auf. Bei einer extraschädlichen Infektion ist der Schanker extragenital (z. B. An Lippen, Zunge, Brustdrüsen, Fingern). Zweiter Platz nach den Genitalien für die Häufigkeit der Lokalisierung von primären Syphiloma nimmt die Schleimhaut des Mundes (Lippen, Zahnfleisch, Zunge, Gaumensegel, Amygdala). Andere Lokalisationen von hartem Schanker sind selten.

Formen

Atypische Formen von festem Schanker umfassen indurative Ödeme, Schanker-Amygdalitis und Schanker-Panaritium.

Bei einem indurativen Ödem besteht eine schmerzlose dichte Schwellung an den Schamlippen oder der Vorhaut. Charakteristisch für das Fehlen akuter entzündlicher Phänomene, die das indurative Ödem von Prozessen wie Bartolinit oder entzündlicher Phimose unterscheiden. Die Haut im Ausbruch erhält eine stagnierende cyanotische Farbe oder behält eine normale Farbe bei.

Die Chancra-Amygdalitis ist durch eine scharfe, meist einseitige Zunahme der Mandeln gekennzeichnet. Die Mandel ist dicht, es gibt keine akuten entzündlichen Erscheinungen. Shankr-Amygdalit ist einem induktiven Ödem sehr ähnlich. Dieser atypische Schanker wird oft mit banaler Angina verwechselt.

Shankr-Paparinium ist der atypischste aller Chancres. Er simuliert wirklich das Panaritium: Die distale Phalanx ist ödematös, zyanotisch-rot, begleitet von scharfen, "schießenden" Schmerzen, die mit einer eitrig-nekrotischen Plaque bedeckt sind. Dann gibt es Erosionen und Geschwüre.

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Komplikationen und Konsequenzen

Im Falle der Komplikation des Schankers kann sich die Phimose, die Paraphimose, die Gangränierung des primären Syphiloms, bei den Frauen - die Vulvitis und die Vulvovaginitis entwickeln.

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Behandlung primäre Syphilis

Vier Jahrzehnte klinischer Anwendung zeigen, dass parenterales Penicillin G bei der Auflösung lokaler Läsionen (Heilung von Läsionen und Verhinderung der sexuellen Übertragung) sowie bei der Verhinderung von Langzeitfolgen wirksam ist. Es wurden jedoch keine adäquaten Vergleichstests durchgeführt, um das optimale Schema für die Verabreichung von Penicillin (Dosis, Behandlungsdauer, Wirkstoff) zu bestimmen. Noch weniger Daten sind in Bezug auf die Verwendung anderer Drogen verfügbar.

Empfohlenes Schema für Erwachsene

Patienten mit primärer oder sekundärer Syphilis sollten nach folgendem Schema behandelt werden:

Benzathin Penicillin G 2,4 Millionen Einheiten IM in / m einmal

HINWEIS: Empfehlungen zur Behandlung von Syphilis bei Schwangeren und HIV-infizierten Patienten werden in den entsprechenden Abschnitten besprochen.

Empfohlenes Schema für Kinder

Nach einem Zeitraum von Neugeborenen mit einer Diagnose von Syphilis untersucht werden sollte Neurolues CSF auszuschließen, sollten Sie auch prüfen sorgfältig die Geschichte sowohl des Kindes und der Mutter, um zu bestimmen, ob Syphilis angeboren oder erworben (siehe. Angeborene Syphilis). Kinder mit erworbenem primärem oder sekundärem Syphilis sollen (einschließlich Beratung Kinderschutzdienste) und behandelten nach dem Schema der Behandlung von Syphilis bei Kindern ausgewertet werden (siehe. Sexuellen Missbrauch von Kindern oder Vergewaltigung).

Benzathin Penicillin G, von 50.000 Einheiten / kg IM zu Erwachsenen Dosis 2,4 Millionen Einheiten IM pro Einheit in Einzeldosis

Weitere Beobachtungen zum Patientenmanagement

Alle Patienten mit Syphilis sollten auf HIV getestet werden. In Gebieten mit hoher HIV-Prävalenz sollten Patienten mit Primärsyphilis nach 3 Monaten erneut auf HIV getestet werden, wenn die erste Reaktion negativ war. Im Falle einer Serokonversion sollte sofort eine intensive antivirale Therapie begonnen werden.

Patienten mit Syphilis, die auch Läsionen des Nervensystems oder der Sehorgane haben, sollten sorgfältig untersucht werden (einschließlich der Untersuchung von CSF und der Untersuchung der Augen mit einer Spaltlampe). Diese Patienten sollten entsprechend den Ergebnissen der Umfrage behandelt werden.

Die Penetration von T. Pallidum in CSF, begleitet von pathologischen Veränderungen im Liquor, tritt bei Erwachsenen mit primärer oder sekundärer Syphilis auf. Jedoch nur eine kleine Anzahl von Patienten entwickeln Neurosyphilis nach der Behandlung nach den Schemata in diesem Bericht vorgestellt. Daher wird die spinale Punktion trotz der Anwesenheit von klinischen Zeichen und Zeichen der Beteiligung des Nervensystems und der Sehorgane nicht für die routinemäßige Untersuchung von Patienten mit primärer oder sekundärer Syphilis empfohlen.

Follow-up

Das Fehlen der Wirkung der Behandlung kann beobachtet werden, wenn irgendein Schema angewendet wird. Die Bewertung der Reaktion auf die Behandlung ist jedoch oft schwierig, und es gibt keine spezifischen Kriterien für ihre Wirksamkeit. Serologische Test-Zecken können bei Patienten mit einer vorangegangenen syphilitischen Infektion langsamer abnehmen. Wiederholte klinische und serologische Untersuchung wird nach 3 Monaten und erneut nach 6 Monaten durchgeführt; Bei unsicheren Ergebnissen kann eine Umfrage häufiger durchgeführt werden.

Bei Patienten mit persistierenden oder rezidivierenden Symptome und Zeichen, und bei Patienten, die einen 4-fachen Anstieg der Titer im Vergleich zu den Ausgangswerten oder Titer in der vorangegangenen Studie erhalten beibehalten haben, zeigen diese Attribute entweder ein Therapieversagen oder Reinfektion. Nach dem Test auf HIV-Infektion sollten diese Patienten erneut behandelt werden. Trotz der Möglichkeit der Reinfektion ist eine spinale Punktion erforderlich.

Wenn 6 Monate nach der Behandlung bei Patienten mit primärer oder sekundärer Syphilis die Titer nicht-treponemaler Tests nicht um das Vierfache abnehmen, gilt die Behandlung als unwirksam. Solche Patienten sollten auf eine HIV-Infektion überprüft werden. Die optimale Taktik für das Management dieser Patienten ist unklar. Diese Patienten sollten mindestens zusätzliche klinische und serologische Kontrollen erhalten. HIV-infizierte Patienten sollten häufiger überwacht werden (dh nach 3 anstatt 6 Monaten). Wenn nicht garantiert werden kann, dass eine Nachsorge durchgeführt wird, wird eine wiederholte Behandlung empfohlen. Einige Experten empfehlen CSF-Forschung in solchen Situationen.

Für die wiederholte Behandlung empfehlen die meisten Experten 3 wöchentliche Injektionen von Benzathin Penicillin G für 2,4 Millionen Einheiten IM in / m, wenn der CSF-Test nicht das Vorhandensein von Neurosyphilis anzeigt.

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Besondere Bemerkungen

• Allergie gegen Penicillin

Bei Männern und nicht-schwangeren Frauen mit Penicillin-Allergie mit primärer oder sekundärer Syphilis sollte die Behandlung nach einem der folgenden Schemata durchgeführt werden, während es sehr wichtig ist, die Heilung zu überwachen.

Empfohlene Schemata

Doxycyclin 100 mg oral 2 mal täglich für 2 Wochen

Oder Tetracyclin 500 mg oral 4 mal täglich für 2 Wochen.

Daten über die klinische Verwendung von Doxycyclin im Vergleich zu Tetracyclin ist weniger, aber die Toleranz von Doxycyclin ist besser. Bei der Behandlung von Patienten, die Doxycyclin oder Tetracyclin nicht vertragen, ist eine Garantie erforderlich, dass sie sich vollständig einer Behandlung unterziehen und zur Nachsorge bereit stehen.

Die pharmakologischen und antimikrobiellen Eigenschaften von Ceftriaxon und begrenzte Studien deuten darauf hin, dass Ceftriaxon wirksam ist, aber diese Daten sind nicht ausreichend, um die langfristigen Folgen seiner Verwendung zu beurteilen. Die optimale Dosis und Dauer der Behandlung mit Ceftriaxon sind nicht festgelegt, aber das vorgeschlagene Regime von 1 g täglich kann verwendet werden, wenn der Treponemozidspiegel des Antibiotikums im Blut für 8-10 Tage aufrechterhalten wird. Eine Einzeldosis von Ceftriaxon zur Behandlung von Syphilis ist unwirksam.

Bei Männern und nicht-schwangeren Frauen, bei denen eine vollständige Behandlung und Nachsorge garantiert werden kann, kann eine Erythromycin-Therapie 4mal täglich über 2 Wochen mit ihrer Verträglichkeit alternativ verabreicht werden. Erythromycin ist jedoch weniger wirksam als andere empfohlene Medikamente.

Bei Intoleranz der oben genannten Medikamente und der Unfähigkeit, Follow-up durchzuführen, sollten Patienten desensibilisiert und Penicillin verschrieben werden. Wenn möglich, empfiehlt es sich, Haut-Allergie-Tests auf Penicillin durchzuführen (siehe Management von Patienten mit Penicillin-Allergie).

Schwangerschaft

Schwangere mit Penicillin-Allergie sollten erforderlichenfalls desensibilisiert und anschließend mit Penicillin behandelt werden (siehe Behandlung von Patienten mit Penicillin-Allergie und Syphilis während der Schwangerschaft).