Kryptorchismus: Informationen im Überblick

Kryptorchismus (aus dem griechischen kryptos - versteckt, orchis - Hoden) ist eine angeborene urologische Erkrankung, bei der einer oder beide Hoden zum Zeitpunkt der Geburt nicht in den Hodensack hinabgestiegen sind.

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Epidemiologie

Die Dringlichkeit dieser Krankheit ist auf die hohe Häufigkeit von unfruchtbaren Ehen bei Patienten mit verschiedenen Formen von Kryptorchismus zurückzuführen, die 15-60% beträgt. Nach verschiedenen Autoren tritt Kryptorchismus bei neugeborenen Vollzeit-Jungen in 3% der Fälle, bei Frühgeborenen auf - bis zu 30% der Fälle.

Nach Literaturangaben kommt es in 50% der Fälle zum rechtsseitigen Kryptorchismus, in 20% zum beidseitigen Kryptorchismus - in 30% zum linken Kryptorchismus - und zum linkseitigen Kryptorchismus.

Der Prozess des Eisprungs ist ein völlig unerforschter Aspekt der sexuellen Differenzierung, sowohl in Bezug auf die Art der Kräfte, die die Bewegung der Hoden verursachen, als auch auf die hormonellen Faktoren, die diesen Prozess regulieren.

Es wird akzeptiert, fünf Stadien der Eimigration zu unterscheiden:

• Setze ein Lesezeichen auf die Gonade;
• Migration des Hodens vom Ort der Gonadenbildung zum Eintritt in den Leistenkanal;
• Bildung einer Öffnung im Leistenkanal (vaginaler Prozess), durch die der Hoden die Bauchhöhle verlässt;
• Passage der Hoden durch den Leistenkanal in den Hodensack;
• Obliteration des vaginalen Prozesses des Peritoneums.

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Ursachen kryptorchismus

Der Prozess des Eisprungs ist ein völlig unerforschter Aspekt der sexuellen Differenzierung, sowohl in Bezug auf die Art der Kräfte, die die Bewegung der Hoden verursachen, als auch auf die hormonellen Faktoren, die diesen Prozess regulieren.

Es wird akzeptiert, fünf Stadien der Eimigration zu unterscheiden:

• Setze ein Lesezeichen auf die Gonade;
• Migration des Hodens vom Ort der Gonadenbildung zum Eintritt in den Leistenkanal;
• Bildung einer Öffnung im Leistenkanal (vaginaler Prozess), durch die der Hoden die Bauchhöhle verlässt;
• Passage der Hoden durch den Leistenkanal in den Hodensack;
• Obliteration des vaginalen Prozesses des Peritoneums.

Die Migration der Hoden aus dem Bauchraum in den Hodensack beginnt mit der 6. Woche der fetalen Entwicklung. Testes erreichen den inneren Ring des Leistenkanals auf ca. 18-20 Wochen und zum Zeitpunkt der Geburt des Fötus Gonaden sind am unteren Rand des Hodensacks befindet. Wenn transabdominal Migrationspfad unabhängig von Hoden Androgenspiegel und möglicherweise intraabdominalen Druck und parakrine Wachstumswirkung von Peptiden lokalen oder testikulären Ursprungs vermittelt, Eier Passage des Leistenkanals ausreichend ist unabhängig von der Konzentration von Androgenen durch die fetale Testis hergestellt. Allerdings gehört die führende Rolle LH aktive Hypophyse des Fötus im letzten Trimester der Schwangerschaft in diesem Stadium.

Viele angeborene Anomalie, die mit einem Defekt Testosteron-Biosynthese Dysfunktion von Sertoli-Zellen sezer antimyullerov Faktormangel produzieren Gonadotropinen begleitet Kryptorchismus (Kalman-Syndrom, Klinefelter, Prader-Willi-Syndrom, Noonan et al.). Darüber hinaus cryptorchidism - eines der Symptome von einer genetischen Störung verursacht mehrere Missbildungen (Syndrome Karneliya de Lange, Smith-Sculpt-Opitz et al.). Jedoch wird bei einigen Patienten mit Kryptorchismus nicht die primäre Verletzung von Gonadotropin und Gonaden Funktionen identifizieren, insbesondere wenn es einseitige Form vorliegt. Offenbar cryptorchidism - eine Folge von multifaktoriellen Erkrankungen, bei denen Hormonmangel nicht immer eine große Rolle spielen. Eine führende Rolle bei der Entwicklung von Kryptorchismus spielen, vielleicht genetischen Störungen, die von beiden Hoden und Gefäßzellen, der Samenleiter, der Leistenkanal produzierten Mangel an parakrine Faktoren führen.

Die wichtigste Folge des Kryptorchismus ist eine Verletzung der Keimfunktion des Hodens. Die histologische Untersuchung in den Hoden zeigt eine Abnahme des Durchmessers der Samenleiter, eine Abnahme der Anzahl der Spermatogonien und der Herde der interstitiellen Fibrose. Ähnliche Verletzungen bei Hodenhochstand wurden bei 90% der Kinder über 3 Jahren festgestellt. In der Literatur gibt es Informationen über strukturelle Veränderungen in Leydig und Sertoli-Zellen bei Kryptorchismus bei älteren Jungen. Die Frage bleibt, ob diese Veränderungen das Ergebnis des Kryptorchismus oder seiner Ursache sein werden. Es wird die Meinung geäußert, dass Veränderungen im Hoden mit Kryptorchismus primär sind. Dies wird durch die Tatsache bestätigt, dass Patienten mit nicht geöffneten Hoden mit zunehmendem Alter keine pathologischen Veränderungen im Tubulusepithel erfahren. Fruchtbarkeitsstörungen auch bei rechtzeitiger Hodenreduktion sind bei 50% der Patienten mit beidseitiger und bei 20% der Patienten mit unilateralem Kryptorchismus festzustellen.

Das Risiko, bei Patienten mit Kryptorchismus testikuläre Neoplasien zu entwickeln, ist 4-10 Mal höher als bei Männern in der Allgemeinbevölkerung. Von der Gesamtzahl der diagnostizierten Seminome finden sich 50% in Hodenhochstand. Eier, die sich in der Bauchhöhle befinden, sind intensiver malignen Erkrankungen ausgesetzt (30%) als beispielsweise im Leistenkanal. Das Absenken des Hodens verringert das Malignitätsrisiko nicht, erlaubt aber eine rechtzeitige Diagnose des Neoplasmas. In 20% der Fälle entwickeln sich Tumore bei Patienten mit unilateralem Kryptorchismus im kontralateralen Hoden. Männer mit Kryptorchismus haben neben dem Seminom eine hohe Inzidenz von Gonozyten und Karzinomen. Die Tatsache, dass sich diese Art von Tumor entwickelt, kann auch die Theorie der primären Dysgenesie eines Hodenhochstandes bestätigen.

Derzeit empfehlen die meisten Forscher, Patienten mit Kryptorchismus in zwei Gruppen einzuteilen. Die erste Gruppe umfasst Patienten mit kurzem Samenstrang. Die Hauptursachen für die Krankheit sind genetische, hormonelle, Rezeptor- und parakrine Ursachen. Die zweite Gruppe umfasst Patienten mit verschiedenen Formen von Ektopie in der männlichen Gonade (inguinal, perineal, femoral, pubic und heterolateral), die auf einer mechanischen Theorie der Verletzung der Hodenmigration basieren.

Die Einteilung in verschiedene Gruppen entsprechend der Pathogenese beruht auf einer grundlegend anderen Herangehensweise an die Taktik der Behandlung von Patienten mit dieser Krankheit. In der ersten Gruppe, in der das Problem durch Hodenretention (Verzögerung der Gonade auf dem Weg zur Migration in den Hodensack) ausgelöst wird, ist eine präoperative Präparation mit Gonadotropinen notwendig. Der Zweck der Hormontherapie ist die Verlängerung des Leitbündels der männlichen Gonade, wodurch der Hoden mit minimaler Spannung in den Hodensack abgesenkt werden kann. Die Spannung des Leitbündels führt zu einer Abnahme des Durchmessers der gonadalen Ernährungsgefäße und damit zu einer Verschlechterung des Organtrophismus. Auch die Gefäße, die die Wände der Hauptgefäße des Samenstranges versorgen, leiden unter Ödemen der Gefäßwand und verringern ihren Durchmesser, was wiederum die Durchblutung negativ beeinflusst und zur Ischämie des Hodengewebes beiträgt.

Gegenwärtig ist der negative Effekt von Kurzzeit-Ischämie auf Hodengewebe nachgewiesen worden. Nach drei Stunden gonadaler Ischämie, wenn der Samenstrang verdreht ist, tritt eine diffuse Nekrose im Hodengewebe auf. Nach 6-8 Stunden ab dem Zeitpunkt der Torsion wird Nekrose fast die gesamte Gonade unterzogen.

Daher ist eine der wichtigsten Aufgaben des Chirurgen die Minimierung der Ischämie des Hodengewebes während der operativen Korrektur des Kryptorchismus. Dementsprechend sollte das gesamte Arsenal bekannter operativer Hilfsmittel verwendet werden, wobei die Pathogenese der sekundären Infertilität in Verbindung mit einer Verletzung des Gonadentrophismus berücksichtigt wird.

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Symptome kryptorchismus

Bei der Untersuchung sollte der Patient mit einer Verdachtsdiagnose von Kryptorchismus, dass in einigen Fällen identifizieren kann Kinder mit falschen cryptorchidism oder mit erhöhter Kremasterreflex in Erinnerung bleiben. Bei solchen Kindern ist das Hodensack normalerweise gut entwickelt. Bei der Palpation in der Leiste, in Richtung vom inneren Ring des Leistenkanals zum äußeren Ring, kann die Gonade bis zum Hodensack reduziert werden. Eltern eines solchen Kindes bemerken oft, dass die Hoden während eines Bades in warmem Wasser selbständig in den Hodensack fallen. Symptome des Kryptorchismus bei Kindern mit einer echten Form bestehen darin, dass der Hoden nicht in den Hodensack abgesenkt werden kann. 

In diesem Fall sind eine oder beide Hälften des Skrotums hypoplastisch, und die Gonade wird im Leisten-, Femur-, Schambein-, Damm- oder in der entgegengesetzten Hälfte des Hodens palpiert. Von besonderem Interesse ist der in der Leistengegend tastbare Hoden, da in diesem Fall eine Differentialdiagnose der inguinalen Ektopie der Gonade mit Leistenretention erforderlich ist. In jeder Form von ektopischen Gonaden ist fast nicht nötig hormonelle präoperative Vorbereitung, da die Elemente des Samenstrang gut definiert sind und eine ausreichende Länge kostenlos in den Hodensack absteigen chirurgisch.

Im Falle einer Leistenretention liegt die Gonade jedoch im Leistenkanal und die Hoden haben keine ausreichende Länge für einen freien Abstieg. Patienten mit inguinaler Retention der Gonade benötigen deshalb eine präoperative Hormontherapie.

Leider sollte beachtet werden, dass eine Hormontherapie nicht immer erfolgreich ist. Nach einer der Versionen kann die Ursache eine Blockade von Androgenrezeptoren der Hoden sein, die vollständig oder teilweise sein können. Vielleicht kann dies die Wirksamkeit der Hormontherapie für eine bestimmte Patientengruppe erklären, eine leichte Wirkung bei Patienten mit partieller Blockade von Rezeptoren und eine völlige fehlende Dynamik - mit ihrer vollständigen Blockade. Es sollte beachtet werden, dass die Hormontherapie bei Patienten, deren Hoden sich in der Bauchhöhle befinden, am wenigsten effektiv ist. Vermutlich hängt der Grad der Dysgenese und Rezeptoraktivität direkt von der Schwere des pathologischen Prozesses ab.

Es ist oft möglich, die inguinale Ektopie von der inguinalen Retention durch eine Palpationsstudie zu unterscheiden. In den Fällen, in denen die tastbare Gonade in der Leistengegend ausschließlich entlang des Verlaufs des Kanals verlagert wird, wiederholt sich ihr anatomischer Verlauf, i.e. Ist durch die Wände des Leistenkanals begrenzt, kann die Hodenretention mit hoher Zuverlässigkeit festgestellt werden. Im Gegenteil, die Verlagerung der Gonaden in nahezu alle Richtungen weist auf eine Leistenektopie hin.

Die schwerste Gruppe sind Patienten mit abdominaler Retention, sowohl aus Sicht der Diagnose als auch aus der Position der Behandlung. Vor allem ist es bei einem Patienten mit dem Syndrom des "nicht tastbaren Hodens" notwendig, die Geschlechtsidentität zu bestimmen, ausgenommen die Verletzung des chromosomalen Geschlechts. In diesem Fall sollte zunächst eine Differentialdiagnose mit gemischter Gonadendysgenesie durchgeführt werden.

Gemischte Gonadendysgenesie ist ein Zustand, in dem phänotypische Männer oder Frauen ein Ei auf der einen Seite haben und auf der anderen einen Eileiter, eine Klammer (Bindegewebskord) und manchmal einen rudimentären Uterus. Schwerer (strek) ist eine dünne, blasse, längliche, oft ovale Form, die sich entweder in einem breiten Ligament oder an der Beckenwand befindet und aus dem Ovarstroma besteht.

Bei der Karyotypisierung werden bei 60% der Patienten mit dieser Anomalie 45XO / 46XY-Mosaike nachgewiesen, bei 40% der männlichen Patienten 46XY. Meistens haben die Genitalien eines Patienten mit dieser Anomalie eine bisexuelle Struktur. In Fällen, in denen der männliche Phänotyp überwiegt, wird bei den Patienten eine der Formen der Hypospadie und in der Regel die Infertilität diagnostiziert.

In solchen Fällen wird der Patient auf das weibliche Geschlecht zugeordnet und führen Operationen mit Entfernung feminizing rudimentären inneren Genitalien deutlich weniger, in der Regel aus sozialen Gründen, männlich Boden gelassen. Zu diesem Zweck produziert eine laparoskopische Hysterektomie, Eileiter und Streck und Ei oder entfernt, indem das Kind zur Hormonersatztherapie in Zukunft zu übertragen, oder degradiert den Hodensack und eineine Kinder Eltern warnen eine hohe Wahrscheinlichkeit der Bösartigkeit Gonaden, deren Häufigkeit bei Patienten mit gemischter Gonadendysgenesie erreicht 20-30%.

Der Algorithmus zur Untersuchung von Patienten mit dem Syndrom des "nicht tastbaren Hodens" umfasst Ultraschalluntersuchungen der Bauchhöhle, aber diese Methode der Diagnose erweist sich leider nicht immer als zuverlässig.

Moderne hochmedizinische Technologien ermöglichen die Verwendung von Radioisotopenverfahren, Angiographie, CT-MRT usw. Zur Diagnose schwerer Kryptorchismusformen, jedoch ist die laparoskopische Untersuchung derzeit die objektivste und zuverlässigste Methode zur Diagnose dieser Erkrankung. Es ermöglicht Ihnen, den Zustand der Gefäße der Gonade zu beurteilen, die Lokalisation des Hodens genau zu bestimmen und den Zustand der Gonade durch äußere Zeichen zu beurteilen. Bei schwerer Dysplasie des Hodens wird Orhifunikulektomie erzeugt. In Zweifelsfällen wird eine Biopsie der Gonade durchgeführt.

Die Hormonbehandlung mit Gonadotropinen ermöglicht nicht immer das gewünschte Ergebnis, bei einigen Patienten wird jedoch eine Verlängerung der Hoden erreicht. Das entscheidende Zeichen für die Wirksamkeit der Therapie ist die Verlagerung der Gonade in den gegenüberliegenden Ring des Leistenkanals während der re-diagnostischen Laparoskopie.

Wiederholte Laparoskopie wird 1-3 Wochen nach dem Verlauf der Hormonbehandlung durchgeführt. In den Fällen, in denen es möglich ist, unmittelbar nach der Auswertung der Gefäßlänge mehr oder weniger positive Wirkungen zu erzielen, gehen die Gonaden in die offene Methode der operativen Eivermehrung über.

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Behandlung kryptorchismus

Medikamente für Kryptorchismus

Die Behandlung des Kryptorchismus erfolgt mit Präparationen von Choriongonadotropin. Trotz der Tatsache, dass Hormontherapie Kryptorchismus seit mehr als 30 Jahren weit verbreitet ist, sind Informationen über seine Wirksamkeit äußerst widersprüchlich. Aus Sicht der Endokrinologen wird die Wirksamkeit der Hormontherapie in jener Patientengruppe bestimmt, in der sich die Hoden zuvor im Hodensack befanden. Bei der Behandlung von echtem Kryptorchismus übersteigt die Wirksamkeit nicht 5-10%. Effizienz bezieht sich auf die Bewegung der Gonade im Hodensack unter dem Einfluss der Hormontherapie, aber es gibt keine Abschätzung der Länge der Hodengefäße.

Es gibt verschiedene Dosierungsschemata und die Häufigkeit der Verabreichung von humanem Choriongonadotropin bei der Behandlung von Kryptorchismus, aber es gibt keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen der verschiedenen Behandlungsschemata. Das Standardschema für die Verabreichung von Human-Choriongonadotropin-Präparaten: Injektionen 2 mal pro Woche für 5 Wochen intramuskulär. Die Behandlung sollte begonnen werden, nachdem das Kind ein Jahr alt ist, unter Verwendung der folgenden Dosen von humanem Choriongonadotropin: 1,5 2 Jahre 300 Einheiten zur Injektion; 2,5 6 Jahre - 500 Einheiten; 7-12 Jahre alt 1000 Einheiten. Zur Behandlung des Kryptorchismus werden auch Analoga des Luteinisierenden Hormon Releasing Hormons (LHRH), die im gepulsten Modus verabreicht werden, verwendet. Die Wirksamkeit dieser Behandlung unterscheidet sich nicht von der Wirksamkeit der Behandlung mit humanem Choriongonadotropin.

Operationen

Trotz der großen klinischen Erfahrung bei der Behandlung einer solchen Krankheit wie Kryptorchismus. Operationen werden ohne Einhaltung bestimmter Fristen durchgeführt. Die meisten Kliniker empfehlen zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine Behandlung: W. Issendort und S. Hofman (1975). Und R Petit Jennen (1976 S. Waaler (1076) - in 5 Jahren und Pugatschow AG Feldman AM (1079) - 3 Jahre; NL Jackpot (1970) - 2 Jahre; T Semenova . Ein K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadžiselimović (2007) aN Tulip AP Erokhin, SI Volozhin, - im ersten Jahr; pp Herker (1977) - auf 4-5 Tage. Leben.

Langzeitergebnisse der Operation zeigen, dass bei 50-60% der Patienten, die wegen Kryptorchismus im Alter von 5 Jahren operiert wurden, Unfruchtbarkeit auftritt. In der Ära der konservativen Behandlung von Kryptorchismus mit der Verwendung von Hormontherapie wurde weithin angenommen, dass diese Behandlung ohne Operation ziemlich effektiv ist. In 90% der Fälle ist der Kryptorchismus jedoch nicht von einer Infektion des vaginalen Processus peritoneum begleitet. Bei solchen Patienten müssen nach der Wanderung des Hodens in den Hodensack Operationen durchgeführt werden, die die Entwicklung von Leistenbruch und Wassersucht verhindern.

Kliniker sehen sich oft einer Situation gegenüber, in der die Gonade nach einigen Monaten nach der Hormontherapie wieder auf die Höhe des Leistenkanals gezogen wird. Dieser Umstand beweist einmal mehr die Notwendigkeit einer Operation bei Kryptorchismus mit dem Ziel, den vaginalen Processus des Peritoneums zu verbinden und eine Orchiopexie durchzuführen.

Alle bekannten Operationen für Kryptorchismus sind in zwei Gruppen unterteilt: einstufig und zweistufig. In einem Ein-Schritt-Verfahren, Operationen umfasst, die zur Identifizierung und vaginal Prozess Peritoneum von dem Innenring des Leistenkanals ermöglicht zu binden, Elemente, die den Samenstrang mobilisieren, Hoden das Skrotum degradieren und vorübergehende oder dauerhafte Fixierung der Gonaden führen. Zweistufige Methoden können wiederum in zwei Untergruppen unterteilt werden:

• Operationen mit Kryptorchismus, durchgeführt mit einem mäßigen Mangel an der Länge der Gefäße der Gonade;
• Operationen mit Kryptorchismus, durchgeführt mit einem ausgeprägten Mangel an der Länge der Gefäße der Gonade.

Die erste Operation für Kryptorchismus wurde 1820 von Koch aus München durchgeführt. Auf Anraten von Cheliusoii öffnete ich das Skrotum, durch die Tunica vaginalis Ligatur durchgeführt und führte zu der Tatsache, Pelota Zählen, dass der nachfolgende Zug der Ligatur der Lage sein wird, die Hoden in den Hodensack zu Fall zu bringen. Diese Operation führte zum Tod des Patienten als Folge der Entwicklung von Peritonitis. Die erste erfolgreiche Operation mit Kryptorchismus im Jahr 1879 wurde von Annandale an einen Jungen von drei Jahren mit perinealer Ektopie auf der rechten Seite gemacht. Annandale nähte den Hoden mit einer subkutanen Katgutnaht auf den Boden des Skrotums.

Von den am häufigsten verwendeten Methoden der Behandlung der ersten Gruppe gehört Petriwalasky Verfahren (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welche (1972), Rerrone, Signorelli (1963). In letzter Zeit ist die am häufigsten verwendete Methode Schoemaker-Petriwalask, die es ermöglicht, die Gonade im Hodensack optimal abzusenken und in der subkutanen Tasche am Boden des Hodensacks zu fixieren.

Interessant ist die Idee von Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, die auf der Fixierung der abgesenkten Gonaden an der Septum intermusculare beruht. Methoden unterscheiden sich nur im Verhältnis der Gonade zum Septum. Der Nachteil der Methode bei Kryptorchismus ist die Unmöglichkeit, diese Intervention als Folge eines ausgeprägten Längenmangels des Samenstranges durchzuführen.

Der Hauptvorteil dieser Technologien ist die direkte Direktionalität des Gefäßbündels des Hodens ohne künstlich erzeugte Knicke. Diese Technik ermöglicht es, den Grad der Ischämie der Gonade zu minimieren, die durch die Flexion des Samenstranges verursacht wird.

Die Methode von Kitli-Bail-Torek-Herzen wird auf die erste Untergruppe der zweistufigen Technologien bezogen. Der erste Schritt des Verfahrens beruht auf bei Kryptorchismus Ligierung vaginal Prozess Peritoneum, Mobilisierung von Gefäßbündel und die Gonaden zu breite Hüften Verbindung mit der Schaffung des femoral-skrotale Anastomose zu fixieren. Drei Monate später wird die Trennung der Femur-Skrotal-Anastomose, die Abtrennung der Gonade und das Abschneiden von einem breiten Band mit Eintauchen in den Hodensack durchgeführt. Nachteile der Methode:

• Fälle mit einem ausgeprägten Längenmangel des Samenstranges, wenn diese Technik nicht durchführbar ist;
• die Flexion des Samenstranges in Höhe des äußeren Leistenringes (kann zur Störung der Hämodynamik in der Gonade beitragen);
• Narbenbildungsprozess, der perifokalno im Bereich der Implantation des Hodens auftritt, führt mit einem hohen Grad der Wahrscheinlichkeit zu irreversiblen Veränderungen in der Gonade.

Die zweite Untergruppe umfasst Operationen mit Kryptorchismus, bei denen ein ausgeprägter Mangel in der Länge des Samenstranges die Gonade nicht auf das Hodensack reduzieren lässt. In diesen Fällen wird eine schrittweise Reduktion durchgeführt. Während des ersten Stadiums wird der vaginale Prozess des Peritoneums bearbeitet und der Hoden wird an dem Punkt des maximalen Abfalls fixiert. Anschließend, nach 3-6 Monaten nach dem ersten Stadium der Operation, Kryptorchismus produziert eine Gonadendrainage aus dem umliegenden Gewebe und seine Reduktion in den Hodensack. Der Nachteil der Methode ist ein ausgeprägter Narbenverlauf, der sich nach der ersten Operationsphase um die abgesenkte Gonade herum ausbildet, was die Organfunktion in Zukunft negativ beeinflussen kann.

Diese Gruppe soll Kryptorchismus Chirurgie für „lange Schleife flow“ entworfen und implementiert durch R. Fowler und FD Stephens in 1963. Das Prinzip der Operation ist der Schnittpunkt von Hodengefäße umfassen, während die Seitenlinien der Gefäße und den Samenleiter aufrechterhalten wird.

Die Häufigkeit der Abnahme der Fertilität bei Patienten mit Kryptorchismus hängt nicht immer vom Grad der Gonadendysgenesie ab. Häufig kann die Ursache der Unfruchtbarkeit eine pathogenetisch ungerechtfertigte Methode der Operation des Kryptorchismus sein, die zur Ischämie des Hodengewebes führt.

Für die Operation mit Kryptorchismus nach dem Prinzip der temporären Fixation des Hodens wird auf das von Mikster (1924) entwickelte Verfahren verwiesen. Die Operation wird von demselben Schnitt wie bei der Hernienreparatur begonnen. Die Aponeurose des M. Obliquus obliquus ist stratifiziert. Die anteriore Wand des Leistenkanals wird präpariert und revidiert. Meistens befindet sich der Hoden entlang des Leistenkanals oder in der Nähe seines äußeren Rings. In einigen Fällen mit inguinal Retention des Hodens kann es wandern, während in der Bauchhöhle, dann im Leistenkanal. Aus diesem Grund ist es nicht immer möglich, die Gonade im Leistenkanal zu bestimmen. In Fällen, in denen der Hoden in der Bauchhöhle liegt, wird er vorher zurückgezogen, dann wird ein Bruchsack ausgeschieden.

Bei Verwendung von mikrochirurgischen Instrumenten und optischer Vergrößerung wird der vaginale Prozess optimal mit einer offenen Methode isoliert. Es ist möglich, Hydropräparation von Geweben zu verwenden. Der zugeteilte Bruchsack wird am inneren Ring des Leistenkanals vernäht und bandagiert, woraufhin die Elemente des Samenstranges zu mobilisieren beginnen.

Ein wichtiger Punkt bei der Operation mit Kryptorchismus des Hodenabstiegs ist die maximale Isolierung der Elemente des Samenstranges mit der Dissektion der die Gefäße begleitenden Faserkorde, was es ermöglicht, die Länge des neurovaskulären Bündels signifikant zu erhöhen. Wenn notwendig, Mobilisierung durchgeführt wird zabrjayusnno bis zu dem Zeitpunkt, wenn der Hoden nicht erreicht das Hodensack. Manchmal bleiben die Hoden trotz der präoperativen Hormonpräparation immer noch kurz. In dieser Situation werden die unteren epigastrischen Gefäße seziert. Diese Option wurde von Prentiss (1995) vorgeschlagen. Das Prinzip dieser Manipulation besteht darin, den Abstand vom Beginn der Hoden zum Hodensack durch Verringerung des Winkels im Schema des chirurgischen Dreiecks zu reduzieren. Eier können auch kürzer ausgeführt werden, wodurch die epigastrischen Gefäße gerettet werden. Zu diesem Zweck schafft eine gebogene Klammer vom Typ Billroth stumpf eine Öffnung in der Rückwand des Leistenkanals. Die Klemme wird unter den Oberbauchgefäßen getragen, von den Schalen oder den Überresten des Jägerfadens ergriffen und durch die neugebildete Öffnung in der Rückwand des Leistenkanals geführt.

Das Prinzip der Fixierung des herabgesenkten Hodens im Skrotum nach Miexter besteht in der Einführung einer piercing Ligatur, die durch die Haut des Hodensacks abgeleitet und auf der Haut des Oberschenkels fixiert wird. Die Fixationsligatur wird im Bereich des Übergangs des Bauches zum Hoden am unteren Pol durchgeführt. Die Wahl des distalen Fixationspunktes wird durch eine vorläufige "Anpassung" bestimmt, um die ausgeprägte Spannung der Elemente des Samenstranges zu verhindern. Dann wird der Leistenkanal von oben genäht. Der äußere Ring des Leistenkanals sollte die Elemente des Samenstranges nicht quetschen. Zu diesem Zweck wird die letzte Naht an der Vorderwand des Leistenkanals unter der Kontrolle der Fingerspitze überlagert. Die Wunde wird Schicht für Schicht fest vernäht. Die Fixierligatur und die Hautnähte werden entfernt

7. Tag nach der Operation. Operation mit Kryptorchismus Keetley-Torek unterscheidet sich von dieser Technologie dadurch, dass er den Hoden an der breiten Faszie des Oberschenkels fixiert, indem er eine Femur-Skrotal-Anastomose erzeugt. Nach Behandlung des vaginalen Processus peritoneum und Mobilisierung der Gonade wird eine Ligaturleine für die Reste des Jägerstrangs angelegt. Der Skrotum wird an der tiefsten Stelle seziert, wobei ein 2-3 cm langer Einschnitt gemacht wird, eine Klemme vom Typ Billroth wird durch die Inzision geführt, die Ligatur wird ergriffen und das Ei herausgenommen. Die Methode der "Anpassung" bestimmt das Niveau der Fixierung der Gonade an der inneren Oberfläche des Oberschenkels. Dann wird eine Querinzision ähnlich der Inzision am Hodensack am Femur durchgeführt.

Nach der Keetley-Technologie wird der Hoden nicht aus dem Hodensack entfernt, sondern durch separate Nähte für die Reste des Hunter-Fadens an der breiten Faszie des Oberschenkels verschlossen. Die Ränder der Haut des Hodensacks werden mit den Kanten des Hautschnitts der Oberschenkel genäht, wobei eine femorale Skrotalanastomose gebildet wird. Nach der Torek-Methode wird am Hodensack ein Hodenbett angelegt und dann die Gonade an der breiten Faszie des Oberschenkels fixiert, woraufhin eine Femur-Skrotal-Anastomose angewendet wird. Die Wunde im Leistenbereich wird nach dem oben beschriebenen Verfahren vernäht.

Nach 6-8 Wochen wird die Anastomosentrennung durchgeführt, der Hoden wird in das Hodensack eingetaucht.

Die Methode von Fowler (1972) gilt als einer der Versuche, die Methoden der starren Fixierung der Gonaden an den Oberschenkeln aufzugeben. Das Funktionsprinzip bei Kryptorchismus ist Fixierung durch Ligatur unteren Teil des Hodensacks zu leiten und die Schrittnaht hinter dem Skrotum überlagern, so dass beim Binden nicht Traktion für Hodengefäße exprimiert wurde. Beim Fixieren auf dem Fowler wird der Hoden immer etwas in Richtung der hinteren Oberfläche des Hodensacks gezogen, wodurch sich keine charakteristischen Konturen bilden. Die Fixierligatur und die Hautnaht werden am 7. Tag entfernt.

Das Prinzip der Fixierung der Gonade nach der Methode von Bevan (1899) besteht darin, dass beide Enden der fixierenden Ligatur durch die Haut des Hodensacks entfernt und an der Röhre festgebunden werden. Das Rohr und der Faden werden am 7. Tag entfernt.

Die Perforation der Fixationsligatur durch die Haut des Skrotums ist ein Merkmal der Orchopexie nach der Methode von Sokolov. Dann wird die Ligatur festgezogen und auf der Platte festgebunden, und die Enden des Fadens werden mit dem Gummiverschluß verbunden, der an der langen Kante des gegenüberliegenden Schenkels befestigt ist. Ligatur und kutane Nähte werden am 7. Tag entfernt.

In Fällen, in denen es nicht möglich ist, den Hoden in einer Stufe auf den Hodensack zu reduzieren, wird das Prinzip der stufenweisen Bewegung der Gonade verwendet. In der ersten Phase wird der Hoden unter der Haut, in der Schamgegend, am Lig. Inguinale oder am oberen Teil des Hodensacks fixiert. Eine zwingende Bedingung ist eine minimale Spannung der Hodengefäße, um eine Ischämie des Hodengewebes zu verhindern. Der Versuch, die Gonade im Hodensack zu bewegen, wird nach 6-12 Monaten durchgeführt.

Operationen mit Kryptorchismus nach dem Prinzip der permanenten Fixierung. Die Operation von Schoemaker (1931) und Petriwalsky (1931) wurde überall in der Welt für die ursprüngliche Art der Fixierung der Gonade im Hodensack verwendet. Im Gegensatz zu vielen der oben genannten Methoden ermöglicht diese Technologie eine "sanfte" Traktion der Gonade.

Die Operation mit Kryptorchismus erfolgt aus dem Inguinalzugang, der Leistenkanal wird geöffnet, der vaginale Prozess des Peritoneums wird bearbeitet und die Elemente des Samenstranges werden gemäß der oben beschriebenen Technologie mobilisiert. Die Methode der Fixierung der Gonade im Hodensack ist grundlegend anders. Zu diesem Zweck wird der Index palei bis zum Boden des Hodensacks getragen, wodurch ein Tunnel entsteht, durch den in Zukunft eine Gonade geführt wird. Im mittleren Drittel des Hodensacks wird in Höhe der Fingerspitze ein transversaler Schnitt von etwa 10 mm Länge erzeugt. Die Tiefe des Schnittes darf die Dicke der Skrotumhaut nicht überschreiten. Dann wird unter Verwendung eines "Moskito" -Typs, der in der Sagittalebene gebogen ist, ein Hohlraum zwischen der Haut und der fleischigen Schale des Hodensacks erzeugt. Das Volumen der gebildeten Höhle sollte dem Volumen der reduzierten Gonade entsprechen.

Dann wird auf dem Stift durchKlemm Typ „Mosquito“ von der Wunde skrotale Einschnitt in der Leiste, Einfanghülle Gonaden und sie nach außen über skrotale Inzision ausgibt, so dass das Loch in den fleischigen Schalenelemente frei Samenstrang gibt. Diese Technik ermöglicht es Ihnen, einen zusätzlichen Rückhaltemechanismus für den Hoden zu schaffen, der ein Dämpfer mit einer mäßigen Spannung der Gonade ist. Der Hoden ist mit zwei oder drei Nähten für die Reste des vaginalen Prozesses an der fleischigen Schale befestigt.

Der nächste Schritt ist das Entfernen der Hydatiden und das Einsetzen des Hodens in den Vaginalsack, der an den Samenstrang genäht wird. Gonadu wird in das gebildete Bett eingetaucht, die Haut des Hodensacks wird mit einer knotenförmigen oder kontinuierlichen Naht vernäht. Die Wunde in der Leiste wird Schicht für Schicht genäht. Bei der Bildung des äußeren Rings des Leistenkanals ist es notwendig, an die mögliche Kompression der Elemente des Samenstranges zu denken.

Operation mit Kryptorchismus Ombredanna

Ein Schnitt in der Leistengegend öffnet die vordere Wand des Leistenkanals und mobilisiert den Samenstrang. Der Zeigefinger geht durch die untere Ecke der Wunde in den Hodensack und durch das Septum zieht die Haut auf der gegenüberliegenden Seite. Dann wird die Haut präpariert und ein Septum des Hodensacks über die Fingerspitze geschnitten. Für die durch die Reste des Jägerstranges vorgenähte Ligatur wird der Hoden durch den Schnitt nach außen herausgeführt. Der Einschnitt im Septum wird an den Samenstrang genäht, und der Hoden wird in den Hodensack eingetaucht. Der Leistenkanal wird genäht, wie bei der Hernienreparatur. Die Wunde des Hodensacks ist fest verschlossen.

Operation mit Kryptorchismus Chukhrienko-Lyul'ko

Machen Sie eine Inzision, wie in der Hernienreparatur. Nach Mobilisierung des Samenstranges wird der vaginale Prozess in Querrichtung präpariert. Der proximale Teil des Fortsatzes, der zur Bauchhöhle führt, wird mit einer genähten Naht vernäht und mit einer kontinuierlichen Lavsan-Naht verbunden. Dann auf der Vorderseite der entsprechenden Hälfte des Hodensacks einen oberflächlichen kutanen Schnitt von bis zu 6 cm Länge vornehmen, aus der Haut des Hodensacks wird die fleischige Schale stumpf getrennt. In der oberen Ecke des Skrotums in der fleischigen Schale einen Schnitt machen, durch den der Hoden getragen wird. Die Wunde der fleischigen Schale ist mit Lavsan-Nähten vernäht. Zusätzlich wird die fleischige Membran mit einer Lavsan-Naht an der gegenüberliegenden Wand des Hodensacks befestigt, beginnend mit dem Samenstrang und bis zum Boden des Hodensacks. Zu der so gebildeten dichten Wand wird der Hoden mit den freien Enden der Fäden fixiert, mit denen der distale Teil des vaginalen Prozesses vernäht wird. Der Leistenkanal und die Wunde des Hodensacks werden vernäht. Als Ergebnis wird der Hoden im untersten Teil des Skrotums zwischen ihrer Haut und der Doppelwand der fleischigen Schale fixiert.

Operation mit Vermuth Kryptorchismus

Das Bett für den Hoden wird nicht durch die Erweiterung des Hodensacks, sondern mit Hilfe einer Klemme geschaffen. Die Fäden, mit denen die Überreste des Jägerfadens genäht werden, mit Hilfe von geraden Nadeln durch das gebildete Hodensackbett, werden entfernt und abgebunden. Passen Sie den elastischen Zug an die innere Oberfläche des gegenüberliegenden Schenkels an, wie bei der Operation auf Gross oder auf der Seite der Operation, wie in der Orchio-Therapie mit Sokolov. Der Hoden ist im untersten Teil des Skrotums zwischen der fleischigen Membran und der Haut des Hodensacks fixiert.

Gegenwärtig werden Operationen mit Kryptorchismus - Funiculopexie - häufiger.

Ejakulation des Hodens im Hodensack mit Bildung eines neuen arteriovenösen Stiels (Autotransplantation des Hodens nach Kirpatovsky). Es wird durch Überkreuzen des testikulären Gefäßstiels durchgeführt, aber im Gegensatz zur Methode von Fowler und Stephens wird ein neuer Gefäßstiel gebildet. Zu diesem Zweck werden die Gefäße an eine neue Quelle der Blutversorgung angeschlossen, die üblicherweise von den unteren Oberbauchgefäßen gewählt wird, wodurch die Verlängerung des neu gebildeten Gefäßstiels erfolgt. Eine typische Transplantation dieser Operation mit cryptorchidism unterscheidet sich nur, dass die Samenleiter nicht schneiden und nicht durchgeführt Bildung von gefäß vazalnyh Anastomosen, da seine Länge für die Senkung Eier ausreichend ist. Die Transplantation der Hoden auf den arteriovenösen Stiel wird bei den schwersten Formen des Kryptorchismus unter Bedingungen hoher Bauchretention verwendet. Wenn sich der Hoden am unteren Nierenpol an einem kurzen Stammgefäßstiel befindet, oder statt des Hauptgefäßes nur ein arterielles Netzwerk.

Die Operation bei Kryptorchismus ist in diesem Fall auf die Kreuzung der Arteria testis und der Vene reduziert, und die Samenleiter mobilisieren den ganzen Weg bis zum Eingang des kleinen Beckens. Die Eier werden durch eine künstlich geschaffene Öffnung im Bereich der Fossa media inguinalis aus der Bauchhöhle entfernt und durch die oberflächliche Öffnung des Leistenkanals in den Hodensack eingetaucht. Im Leistenkanal werden die unteren epigastrischen Gefäße unterschieden - die Arterie und Vene, die gekreuzt sind, und ihre zentralen Enden sind in den Leistenkanal transponiert. Die Blutversorgung im abgesenkten Hoden wird wiederhergestellt, indem die Hodenarterie und -vene unter Verwendung mikrochirurgischer Techniken mit den unteren epigastrischen Gefäßen verbunden werden.

Die Verwendung von mikrochirurgischen Techniken erlaubt es, den Hoden durch Autotransplantation in den Hodensack abzusenken, wenn die unzureichende Länge des Gefäßstiels des Hodens die Möglichkeit einer Orchidopexie ausschließt. Besonders bevorzugt ist die Verbindung der Hodenarterie und -vene mit der unteren epigastrischen Arterie bzw. Vene. A. Haertiget al. (1983) empfehlen, die Anwendung der arteriellen Anastomose zu begrenzen, unter Berücksichtigung des ausreichenden venösen Abflusses durch v. Ehrerbietung T.I. Shioshvili hält dies für eine erzwungene Maßnahme, zum Beispiel im Falle einer Anomalie von v. Testikularis, da sich in diesem Fall die Periorhitis in der postoperativen Phase entwickeln kann.

Van Kote (1988) glaubt, dass die Autotransplantation des Hodens nur bei 20% der Patienten mit abdominalem Kryptorchismus vielversprechend ist. Das optimale Alter wird als zwei Jahre betrachtet, aber eine solche Operation mit Kryptorchismus wurde bisher nur bei zwei Jungen im Alter von 2 Jahren erfolgreich durchgeführt. Die mikrochirurgische Autotransplantation des Hodens, der vor dem zweiten Lebensjahr in der Bauchhöhle liegt, wird durch die geringe Größe der Hodengefäße mit einem Durchmesser von 0,4 bis 0,6 mm behindert.

Darüber hinaus ist es notwendig, sich an die anatomischen Merkmale des trophischen Hodens zu erinnern. Offensichtlich ist es kein Zufall, dass die Ovarialarterie links von der Nierenarterie und rechts von der Bauchaorta abweicht und unmittelbar vor dem Eintritt in die Gonade die Wendelarterie einen verwickelten Verlauf hat. Der lange Hauptweg und die mehrfache Kräuselung des Gefäßes ist eine Art Dämpfer, der es ermöglicht, das optimale Temperaturregime des Gonaden aufrecht zu erhalten. Derzeit ist nicht bekannt, wie die künstliche Veränderung des Blutflusses die funktionelle Bedeutung der Gonade beeinflusst.

In den letzten Jahren sind Arbeiten erschienen, in denen endoskopische Methoden der Orchipexie beschrieben werden. Die Operation wird durch laparoskopische Methode bei Kindern mit abdominaler Form des Kryptorchismus durchgeführt.

Meistens verwenden die endoskopische Methode der Orchipexie von Fowler-Stephens. Führen Sie es mit einem hohen abdominalen Hoden und dem Fehlen oder der Minderwertigkeit des kontralateralen Hodens durch. Diese Operationen bei Kryptorchismus werden in zwei Stufen durchgeführt. Eine anatomische Voraussetzung für den Erfolg der Orchpexie beim Kryptorchismus nach Fowler-Stephens ist die lange Schlinge des Vas deferens und ein kurzes Gefäßbündel.

Nach dem Test für die Laparoskopie wird die Lokalisation des Hodens und sein Zustand durch hämostatische Clips bestimmt, die die inneren Familiengefäße auf Distanz ligieren. Dies schließt die erste Stufe der Operation ab. JA Pascuale et al. (1989) haben im Experiment festgestellt, dass beim Abrichten der Samenblutgefäße auf den Hoden in der ersten Stunde um 80% reduziert wird, aber bis zum 30. Tag normalisiert wird. Sechs Monate nach dem laparoskopischen Abschneiden der Gefäße durchläuft der Patient die zweite Stufe der Orchipexie. Samengefäße werden ligiert und proximal von den Klammern getrennt. Dann wird eine breite Manschette aus dem Peritoneum des Hodens und des Vas deferens extrahiert und dieser Komplex wird nach der Mobilisierung zum Hodensack reduziert. Ein wichtiger Aspekt ist die breite Zuordnung des parathesischen Blattes des Peritoneums. Erstens erlaubt diese Methode, die Torsion der Gonade beim Zurückbringen in den Hodensack auszuschließen; zweitens bleibt die Wahrscheinlichkeit einer Blutversorgung der Gonade an der einzigen Arterie des Vas deferens bestehen. Mit der Atrophie des Hodens in der Bauchhöhle wird eine laparoskopische Orchiektomie durchgeführt.

Die Vermeidung der Geburt von Kindern mit Kryptorchismus bleibt der Schwerpunkt auf den Ausschluss von Störungen aus der Ernährung von Schwangeren und die Entwicklung von strikten Indikationen für die Verwendung von Hormontherapie während der Schwangerschaft.