Chirurgische Methoden zur Behandlung von Schmerzen

Chirurgische Methoden zur Behandlung von Schmerzsyndromen können in drei Gruppen unterteilt werden:

• anatomisch;
• zerstörend;
• Methoden der Neuromodulation

Anatomische Operationen werden durch Dekompression, Transposition und Neurolyse repräsentiert. Bei Vorliegen von Indikationen werden sie häufiger im ersten Stadium der chirurgischen Behandlung durchgeführt und sind in vielen Fällen pathogenetisch gerichtet. Es ist bekannt, dass das vollständigste funktionelle Ergebnis der chirurgischen Behandlung von Trigeminusneuralgie durch mikrovaskuläre Dekompression der Spinalnervenwurzel erreicht wird. Diese Operation ist in diesem Fall die einzige pathogenetisch begründete und oft vollständige Eliminierung des Schmerzsyndroms, und bei der chirurgischen Behandlung von Tunnel-Syndromen wurde eine breite Anwendung anatomischer Operationen gefunden. Solche "anatomischen" Operationen wie Meningoradikulolyse, explorative Laminektomien mit Exzision von Narben und Adhäsionen, insbesondere wiederholte Operationen dieser Art, wurden in den letzten Jahren in den entwickelten Ländern der Welt praktisch nicht verwendet. Sie werden nicht nur als nutzlos angesehen, sondern verursachen oft die Bildung von noch gröberen Adhäsionen und Narben.

Destruktive Operationen sind Interventionen in verschiedenen Abteilungen des peripheren und zentralen Nervensystems, deren Zweck es ist, die Wege der Schmerzempfindlichkeit und der Zerstörung von Strukturen, die Schmerzinformation im Rückenmark und Gehirn wahrnehmen und verarbeiten, zu unterbrechen.

Zuvor wurde geglaubt, dass das Schneiden der Wege der Schmerzempfindlichkeit oder der Bruch von Strukturen, die es wahrnehmen, die Pathogenese des Schmerzes verhindern kann. Viele Jahre Erfahrung in der Anwendung von destruktiven Operationen haben gezeigt, dass trotz ihrer in der Frühzeit ausreichend hohen Wirksamkeit in den meisten Fällen Schmerzsyndrome wiederkehren. Auch nach radikalen Eingriffen zur Zerstörung und Kreuzung der nozizeptiven Bahnen von Gehirn und Rückenmark tritt in 60-90% der Fälle ein Rückfall des Schmerzsyndroms auf. Zerstörung von Nervenstrukturen in sich selbst kann zur Bildung GPUV führen, und, was noch wichtiger ist, dazu beitragen, die Ausbreitung von pathologischen Aktivität von Neuronen in den höheren „Boden“ des zentralen Nervensystems, die in der Praxis führt zu einem erneuten Auftreten von Schmerzen in einer brutalen Art und Weise. Darüber hinaus verursacht die destruktive Operation wegen ihrer Unumkehrbarkeit in 30% der Fälle schwere Komplikationen (Parese, Lähmung, Störungen der Beckenorgane. Painful Parästhesien und sogar Verletzungen der Vitalfunktionen).

Gegenwärtig werden zerstörerische Operationen in den entwickelten Ländern der Welt nur für eine begrenzte Anzahl von praktisch zum Scheitern verurteilten Patienten mit schweren Formen von chronischen Schmerzen verwendet, die durch keine anderen Methoden der Beeinflussung kontrolliert werden können. Die Ausnahme von dieser Regel ist die DREZ-Operation. Es ist eine selektive Durchtrennung von empfindlichen Fasern in der Zone des Eingangs der hinteren Wurzeln in das Rückenmark. Gegenwärtig sind die Indikationen für DREZ-Operationen auf Fälle von präganglionären Ablösungen der primären Stämme des Plexus brachialis beschränkt. Hervorzuheben ist die Notwendigkeit einer sorgfältigen Auswahl der Patienten für diese Operation, da die "Zentralisierung" des Schmerzes mit ausgeprägten Deafferenzierungszeichen die Vorhersage solcher Operationen extrem ungünstig macht.

Neuromodulation - Methoden der elektrischen oder Mediatorwirkung auf das periphere und / oder zentrale Nervensystem, die die motorischen und sensorischen Reaktionen des Körpers durch Restrukturierung der gestörten Mechanismen der Selbstregulation des zentralen Nervensystems modulieren. Neuromodulation ist in zwei Hauptmethoden unterteilt

• Neurostimulation - elektrische Stimulation (ES) von peripheren Nerven, Rückenmark und Gehirn;
• Methode der dosierten intrathekalen Verabreichung von Medikamenten, mit Hilfe programmierbarer Pumpen (häufig bei Krebsschmerzsyndromen oder bei ineffektiver Neurostimulation eingesetzt.)

Bei der Behandlung von nicht-onkologischen Schmerzsyndromen werden häufiger die Methoden der Neurostimulation verwendet, die sich wie folgt aufteilen lassen:

• elektrische Stimulation des Rückenmarks;
• elektrische Stimulation von peripheren Nerven;
• elektrische Stimulation von Tiefenstrukturen des Gehirns;
• elektrische Stimulation der zentralen (motorischen) Kortex des Gehirns.

Die häufigste der oben genannten Methoden ist die chronische Rückenmarkstimulation (CCCM). Der Wirkmechanismus von CCSS:

1. elektrophysiologische Blockade von Schmerzimpulsen;
2. die Entwicklung von Mediatoren der Antinociception (GABA, Serotonin, Glycin, Noradrenalin usw.) und die Intensivierung der absteigenden Einflüsse des antinociceptiven Systems;
3. periphere Vasodilatation, aufgrund der Auswirkungen auf das sympathische Nervensystem.

Die meisten Autoren unterscheiden folgende Hauptindikationen für die Neurostimulation:

• Fehlgeschlagenes Rückenoperationssyndrom "(FBSS), das sich als Syndrom der" gescheiterten Operationen an der Wirbelsäule "ausdrückt, wird auch" Post-Aminektomie-Syndrom "," Syndrom der operierten Wirbelsäule, etc. "genannt;
• neuropathische Schmerzen in Läsionen von einer oder mehreren peripheren Nerven (nach kleineren Verletzungen und Schäden, Operationen, Einschließen (Kompression) Weichgewebe oder Nervenwurzeln selbst, sondern auch aufgrund von entzündlichen und metabolischen Erkrankungen (Polyneuropathie));
• komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) vom Typ I und II;
• postgreptive Neuralgie;
• Post-Amputationsstumpfschmerz;
• postoperative Schmerzsyndrome - post-thorakotomisch, post-mastektomisch, post-laparotomisch (mit Ausnahme von FBSS und Post-Mutation);
• Schmerzen in den Extremitäten, die mit einer gestörten peripheren Zirkulation verbunden sind (Raynaud-Krankheit, obliterierende Endarteritis, Buerger-Krankheit, Lerish-Syndrom und andere);
• Angina (die Implantation eines Systems zur chronischen Stimulation, wundert nicht nur den Schmerz, sondern auch seine Ursache - Krampf der Herzkranzgefäße und entsprechend Ischämie, oft eine Alternative zu Rangieroperationen);
• Beckenschmerzen bei HSSM Methode sind weniger effektiv, aber es ist eine chronische Stimulation (Rückenmark oder die Zweige des Sacralplexus) oft wirksam in Fällen, in denen die konservativen Methoden kraftlos und direkter chirurgischer Eingriff an den Beckenorganen sind nicht gezeigt;
• deafferentation Schmerz in den Extremitäten, zum Beispiel mit der Niederlage des Plexus brachialis postganglionären Typ oder teilweise Schädigung des Rückenmarks. Der Schmerz aufgrund der präganglionären Ablösung des Plexus brachialis ist im Gegensatz zu postganglionären Läsionen viel schlimmer als die elektrische Stimulation des Rückenmarks. Effektiver Betrieb bleibt in diesem Fall DREZ-Betrieb. Unter Berücksichtigung der oben beschriebenen Nachteile destruktiver Interventionen ist es jedoch wünschenswert, diese im Falle von nicht erfolgreichen Ergebnissen der chronischen Elektrostimulation durchzuführen. Die Weiterentwicklung der Methoden der Neurostimulation und insbesondere die Entstehung der Methode der chronischen Elektrostimulation des zentralen Cortex des Gehirns führte zur Verwendung von DREZ-Operationen oder Unwirksamkeit von HRSSM

Gegenwärtig kann die elektrische Stimulation des motorischen Kortex des Gehirns eine zerstörungsfreie Alternative zu DREZ-Operationen sein. Die Hauptkriterien für die Auswahl der Patienten sind:

• die Schwere des Schmerzsyndroms und seine Auswirkungen auf die Lebensqualität (auf einer visuellen Analogskala von 5 Punkten und darüber);
• Unwirksamkeit von medizinischen und anderen Methoden der konservativen Behandlung (mehr als 3 Monate);
• Fehlen von Indikationen für direkte chirurgische Intervention (für anatomische Operationen);
• positive Ergebnisse der elektrischen Teststimulation.

Die wichtigsten Kontraindikationen für die Neurostimulation sind folgende:

• schwere begleitende somatische Pathologie;
• Nicht-Drogenabhängigkeit;
• Vorhandensein in der Anamnese von Suizidversuchen, die eine ernste mentale Pathologie begleiten;
• psychische Störungen mit offensichtlichen Anzeichen von Somatisierung;
• intellektuelle Einschränkung des Patienten, Verhinderung der Verwendung des Systems für die elektrische Stimulation.

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