Chronische Endometritis

Als chronische Endometritis wird eine langwierige Entzündung der inneren Gebärmutterschleimhaut, des Endometriums, bezeichnet.

Epidemiologie

Bei fortgeschrittener Gebärmutterhalsentzündung (Zervizitis) wird bei fast 40 % der Frauen eine chronische Endometritis durch eine Endometriumbiopsie festgestellt; In 70–90 % der gemeldeten Fälle einer Eileiterentzündung kann eine begleitende Endometritis auftreten.

Klinischen Statistiken zufolge tritt eine chronische Endometritis bei 3–10 % der Frauen auf, die sich einer Endometriumbiopsie wegen abnormaler Uterusblutungen unterziehen; Patienten mit Gonokokken- oder Chlamydieninfektionen haben in 2735 % der Fälle eine chronische Endometritis. Studien haben gezeigt, dass die Prävalenz chronischer Endometritis etwa 10 % bis 11 % beträgt, basierend auf Biopsien von Patienten, die sich einer Hysterektomie aufgrund einer gutartigen gynäkologischen Erkrankung unterzogen haben. [1],[2]

Die Prävalenz chronischer Endometriumentzündungen bei unfruchtbaren Frauen wird auf 45 % geschätzt; bei Frauen mit gewohnheitsmäßiger Spontanabtreibung 60 %; bei Frauen, die wiederholt Abtreibungen hatten, 68 %; und bei Frauen mit wiederholtem IVF-Versagen ( In-vitro-Fertilisation ) 42 %. [3],[4]

Nach einem Kaiserschnitt tritt diese Erkrankung – im Vergleich zu einer vaginalen Entbindung – 15-mal häufiger auf.

Ursachen Chronische Endometritis

Die Hauptursache für die meisten entzündlichen Gebärmuttererkrankungen , einschließlich akuter oder chronischer Endometritis , sind Infektionen. Bei chronischer Endometritis können infektiöse Läsionen der Gebärmutterschleimhaut durch Streptokokken der Gruppen A und B, Bakterien der Gattung Staphylococcus, verursacht werden. Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium und Ureaplasma urealyticum; Protozoeninfektion – begeißelte Protozoen Trichomonas vaginalis (Trichomonaden), intrazelluläre Parasiten Toxoplasma gondii (Toxoplasma) und Herpes-simplex-Virus.

Gynäkologen führen entzündliche Erkrankungen des Beckens bei Frauen auf eine aufsteigende Infektion des weiblichen Genitaltrakts zurück, die durch die Ausbreitung von Bakterien verursacht wird – vaginale und endozervikale Kontamination bei sexuell übertragbaren Krankheiten (sexuell übertragbaren Krankheiten), bakterieller Vaginose oder Kolpitis und durch den endozervikalen Kanal (den Zervikalkanal). Es kommt zu einer Entzündung, so dass eine chronische Endometritis und eine Zervizitis ( Gebärmutterhalsentzündung ) ätiologisch zusammenhängen. [5], [6],[7]

Ebenso hängen Entzündungen der Gebärmutteranhangsgebilde (Salpingoophoritis) oder chronische Adnexitis und Endometritis zusammen. In vielen Fällen liegt kein isolierter Erreger vor und die Infektion gilt als polymikrobiell.

Darüber hinaus kann eine geburtshilfliche oder postpartale Endometritis – eine chronische Endometritis nach der Geburt – bei längerer Wehentätigkeit und nach einer Kaiserschnitt-Entbindung auftreten. Als infektiöse Komplikation kann eine chronische Endometritis nach einer Hysteroskopie (diagnostisch oder operativ) auftreten.

Risikofaktoren

Chronische Endometritis kann mit einer Reihe von auslösenden Faktoren verbunden sein, darunter anhaltende Infektionen (insbesondere sexuell übertragbare Krankheiten), häufige Sprays, das Vorhandensein einer Spirale, wiederholte Abtreibungen und Geschlechtsverkehr während der Menstruation.

Pathogenese

Die gesunde Gebärmutterschleimhaut, die sich während der aktiven reproduktiven Lebensphase einer Frau ständig verändert, enthält eine Reihe immunkompetenter Zellen, darunter Makrophagen, Killerzellen (NK-Zellen oder granuläre Lymphozyten), Subpopulationen von B-Lymphozyten und T-Lymphozyten (T -Helferzellen). Während des Zyklus, wenn sich die funktionelle Endometriumschicht während der Menstruation ablöst, ändern sich die Zusammensetzung und Dichte dieser endometrialen Abwehrzellen periodisch.[8]

Bei der chronischen Form der Endometritis wird die Pathogenese durch eine chronische Entzündungsreaktion auf die bakterielle Besiedlung der inneren Uterusschleimhaut und die Störung ihrer Integrität erklärt – mit der Sekretion entzündungsfördernder Zytokine (einschließlich der Interleukine IL-6 und IL-1β); Expression chemotaktischer Zytokine und extrazellulärer Adhäsionsmoleküle; Aktivierung von Makrophagen und Einstrom von Neutrophilen (polymorphkernige Leukozyten, die direkt in Gewebe eindringen können, um eindringende Bakterien zu zerstören); und erhöhte Sekretion von Immunglobulinen (Antikörpern). [9],[10]

Bei einer chronischen Endometritis im Zusammenhang mit infektiösen und entzündlichen Erkrankungen des Beckens handelt es sich um eine Plasmazell-Endometritis mit der Ansammlung von lymphozytären Plasmozyten, Plasmazellen, die eine wichtige Rolle bei der adaptiven Immunantwort spielen, da sie in der Lage sind, Immunglobuline im betroffenen Endometrium abzusondern.

Symptome Chronische Endometritis

Obwohl eine chronische Endometritis zu abnormalen Uterusblutungen und Zwischenblutungen führen kann, haben die Patienten in fast einem Drittel der Fälle keine Symptome.[11]

Die ersten indirekten Anzeichen einer chronischen Endometritis können auch fehlen oder sich in allgemeinen Beschwerden im Becken und einer Verschlechterung des Wohlbefindens äußern, auf die sich die Patienten nicht konzentrieren.

Diese Krankheit kann Blähungen und Dyspareunie (Schmerzgefühle beim Geschlechtsverkehr) verursachen.

Ausfluss bei chronischer Endometritis in Form von Leukorrhoe (weißer Ausfluss), in schweren Fällen vaginaler Ausfluss eitrig. Und Schmerzen bei chronischer Endometritis ziehender oder schmerzender Natur, im Unterbauch oder Becken.

Kommt es zu einer Verschlimmerung einer chronischen Endometritis, verstärken sich die Symptome: Es kann zu einem Temperaturanstieg in Form von Fieber, verstärkten Schmerzen und Ausfluss (der serös-eitrig sein kann) kommen.

Die Intensität des Entzündungsprozesses kann variieren und sein Ausmaß (bestimmt durch endoskopische Diagnose oder durch histologische Untersuchung einer Probe verletzten Gewebes) wird wie folgt beschrieben:

• chronische inaktive Endometritis;
• minimale chronische Endometritis;
• chronische Endometritis mit schwacher Aktivität, träge oder chronisch schwache Endometritis;
• mäßig aktive chronische Endometritis;
• Chronisch aktive Endometritis oder schwere chronische Endometritis.

Chronische Endometritis und Schwangerschaft

Laut Experten ist es problematisch, ein Kind mit chronischer Endometritis zu gebären, da diese Krankheit zu einer ungewollten Schwangerschaft führt. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass die Fähigkeit des Immunsystems des mütterlichen Körpers, die Zygote und den Embryo zu akzeptieren, verringert ist, da bei einer chronischen Entzündung des Endometriums in seinem Schleimepithel das Gleichgewicht der NK-Zellen (natürliche Killerzellen) gestört ist gestört: Vor dem Hintergrund einer Abnahme der CD56-Lymphozyten, die immunregulatorische Zytokine produzieren, kommt es zu einem Anstieg der zytotoxischen CD16-Lymphozyten. Ein weiterer Faktor sind morphologische Veränderungen in der Struktur des Endometriums, wodurch die Mechanismen der Einführung der befruchteten Eizelle gestört werden.

Eine Schwangerschaft nach chronischer Endometritis – also nach ihrer wirksamen Behandlung – ist möglich, und wenn die normale Fortpflanzungsfunktion des Endometriums im Rahmen der prägravidären Vorbereitung der Frau wiederhergestellt wird, führt dies zur Geburt.

Übrigens muss eine chronische Endometritis vor der IVF behandelt werden: Eine unbehandelte entzündliche Erkrankung der Gebärmutter verringert die Erfolgsaussichten dieses Eingriffs und kann auch zu intrauterinen Infektionen des Fötus und vorzeitigen Wehen führen.[12]

Formen

Obwohl es keine einheitliche Klassifizierung dieser entzündlichen Erkrankung der Gebärmutter gibt, unterscheiden Gynäkologen mehrere Arten chronischer Entzündungen der Gebärmutterschleimhaut.

Je nach Grad der Beteiligung der inneren Gebärmutterschleimhaut am Entzündungsprozess wird zwischen fokaler chronischer Endometritis (begrenzt oder lokalisiert) und ausgedehnter oder chronischer diffuser Endometritis unterschieden.

Wenn der Erreger eine leichte Entzündung verursacht und die meisten Patienten keine signifikanten Symptome oder unspezifische klinische Manifestationen aufweisen, spricht man von einer chronischen unspezifischen Endometritis.

Eine verstärkte Teilung von Plasmazellen mit zunehmender Anzahl ist durch eine chronisch proliferative Endometritis gekennzeichnet. Aber aufgrund des Entzündungsprozesses wird das proliferative Endometrium bei chronischer Endometritis geschädigt. Als proliferatives Endometrium spricht man, wenn sich die gesunde innere Schleimhaut der Gebärmutter in einem bestimmten Zeitraum des Menstruationszyklus auf die Anheftung einer befruchteten Eizelle vorbereitet. Bei einer Endometritis ist die proliferative Funktion des Endometriums beeinträchtigt, was zu Blutungen führt und die Bedingungen für eine Schwangerschaft beeinträchtigt.

Die chronische hyperplastische Endometritis geht mit einer Hyperplasie der Form der Endometriumpolyposis einher, während die hypertrophe Endometritis mit einer Überwucherung des Schleimhautepithels der inneren Gebärmutterschleimhaut einhergeht. Eine durch Mycobacterium tuberculosis verursachte chronische Entzündung der Gebärmutterschleimhaut wird als chronische granulomatöse Endometritis bezeichnet.

Da die Ursache einer chronischen Endometritis in fast 15 % der Fälle ungeklärt bleibt, wird auch eine chronische autoimmune Endometritis erkannt, die das Ergebnis der Umwandlung einer chronischen Entzündung in eine Autoimmunerkrankung sein kann. Eine Version dieser Transformation basiert auf der Tatsache, dass T-Lymphozyten-vermittelte Entzündungsreaktionen durch die Reaktionen von T-Helferzellen (Th) des adaptiven Immunsystems, zu denen Th1 und Th2 gehören, eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Autoimmunerkrankungen spielen und Th17-Lymphozyten.

Komplikationen und Konsequenzen

Chronische Endometritis und Unfruchtbarkeit sind ein ernstes Problem: Entzündungen führen nicht nur zu Veränderungen in der Struktur des Endometriums, sondern auch zu seiner endokrinen Dysfunktion, die sich negativ auf die Einnistung des Embryos auswirkt und die Ursache für Unfruchtbarkeit oder gewohnheitsmäßige Nichtschwangerschaft sein kann .[13]

Zu den Komplikationen einer chronischen Entzündung der Gebärmutterschleimhaut zählen außerdem: Durchblutungsstörungen der Gebärmuttergefäße und des Beckengefäßbeckens, Menstruationsstörungen, chronische Unterleibsschmerzen, Entzündungen der Eierstöcke und Eileiter, die Entwicklung von Schleimhautfibrosen und die Bildung intrauteriner Synechien (Verklebungen).

In schweren Fällen: Beckenperitonitis (generalisierte Infektion der Beckenorgane), Bildung von Uterus- oder Beckenabszessen, Septikämie .

Diagnose Chronische Endometritis

Zu den Labortests zur Diagnose einer chronischen Endometriumentzündung gehören Blutuntersuchungen (Gesamtblut, auf C-reaktives Protein, auf Antikörper), eine bakteriologische Analyse des Vaginalabstrichs und eine mikroskopische Untersuchung des Vaginalausflusses. Allerdings wird der Nachweis aufsteigender Krankheitserreger aufgrund der erheblichen Menge vaginaler Mikroorganismen als problematisch angesehen.

Der Diagnosestandard ist die Endometriumbiopsie : Die Histologie der Biopsieprobe bestimmt die Dicke der inneren Uterusschleimhaut in einer bestimmten Phase des Eierstock-Menstruationszyklus und zeigt indirekte Anzeichen ihrer Entzündung in Form des Vorhandenseins mindestens einer Plasmazelle (differenzierter leukozytischer B-Lymphozyten) und mehr als fünf Neutrophile im Sichtfeld im oberflächlichen Epithel des Endometriums.[14]

Es wird auch eine immunhistochemische Diagnostik der chronischen Endometritis durchgeführt, die im Rahmen der Reproduktionsmedizin als IHC-Untersuchung auf chronische Endometritis definiert wird. Diese Methode ermöglicht den Nachweis spezifischer immunhistochemischer Marker einer chronischen Endometritis: das Vorhandensein von Plasmazellen CD 138 und natürlichen Killerzellen – NK-Zellen CD 56 in der Uterusschleimhaut. [15],[16]

Eine instrumentelle Diagnostik ist erforderlich. Es ist schwierig, eine chronische Endometritis im Becken- und Uterusultraschall sowie im transvaginalen Ultraschall zu diagnostizieren, obwohl Experten solche Echozeichen einer chronischen Endometritis feststellen wie: hyperechogene Endometriumflecken, eine Abnahme der Dicke des oberflächlichen Schleimepithels oder asynchron mit der Phase des Menstruationszyklus, Verdickung des Endometriums, Asherman-Syndrom – intrauterine Synechien (Verwachsungen), Vorhandensein von Exsudat und Blutansammlung in der Gebärmutterhöhle.

In der proliferativen Phase des Menstruationszyklus wird eine diagnostische Hysteroskopie durchgeführt , die es ermöglicht, morphologische Anzeichen einer chronischen Endometritis zu erkennen: oberflächliche ödematöse Veränderungen des Endometriums; fokale Hyperämie; mit Endometrium bedeckte einzelne oder diffuse vaskularisierte Schleimhautausbuchtungen (die Mikropolypen genannt werden) – mit Ansammlung von Entzündungszellen (Lymphozyten, Plasmazellen, Eosinophile); erhöhte Stromadichte mit spindelförmigen Zellen und entzündlicher Infiltration durch Plasmozyten. [17]Selbst [18]im Vergleich zur histologischen Diagnose einer chronischen Endometritis zeigte die Flüssigkeitshysteroskopie eine sehr hohe diagnostische Genauigkeit (93,4 %). [19],[20]

Die Differentialdiagnose unterscheidet zwischen:

• Endometriumhyperplasie und chronische Endometritis;
• Endometriumpolyp und chronische Endometritis;
• Uterusadenomyose und chronische Endometritis;
• chronische Endometritis und Endometriose (Endometriose) .

Endometritis sollte auch von Myometritis und Endomyometritis (Ausbreitung einer Entzündung auf die Muskelschicht der Gebärmutterwand) unterschieden werden; Endoparametritis – infektiöse Entzündung des umgebenden Uterusgewebes; präkanzeröse hyperplastische Polyposis der Gebärmutter.[21]

Behandlung Chronische Endometritis

Antibiotika gegen chronische Endometritis sind die wichtigsten Medikamente zur Behandlung infektiöser Läsionen der Gebärmutterschleimhaut.[22]

Das Therapieschema oder Protokoll zur Behandlung chronischer Endometritis umfasst eine relativ langfristige Anwendung verschiedener Arten antibakterieller Medikamente in geeigneten Dosierungen.

Erstlinientherapie: Einnahme eines Antibiotikums der Tetracyclin-Gruppe (Doxycyclin – 0,1 g zweimal täglich für zwei Wochen).[23]

In der Zweitlinientherapie, deren Verlauf 14 Tage dauert, kombinieren Sie ein Antibiotikum der Fluorchinolongruppe Ofloxacin (zweimal täglich für 0,4 g) und das Nitroimidazol-Antibiotikum Metronidazol (oral für 0,5 g zweimal täglich).

Wenn diese Medikamente nicht das erwartete Ergebnis liefern, werden auf der Grundlage einer bakteriologischen Untersuchung einer Probe von Endometriumgewebe mit einem relativen Antibiogramm verwendet:

• zum Nachweis gramnegativer Bakterien - Fluorchinolon-Antibiotikum Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g zweimal täglich für 10 Tage; Cephalosporin-Antibiotika Ceftriaxon (Cefotaxim, Cefaxon, Ceruroxim) 0,25 g intramuskulär einmal + Doxycyclin (0,1 g zweimal täglich für 14 Tage);
• für grampositive Bakterien - Amoxiclav (für 8 Tage, 1 g zweimal täglich);
• gegen Mykoplasmen und Ureaplasmen – ein Antibiotikum der Makrolidgruppe Josamycin oder Vilprafen (zweimal täglich, 1 g für 12 Tage).

Eine gute Wirkung erzielen intrauterine Instillationen bei chronischer Endometritis – Einführung einer Ciprofloxacin-Lösung in die Gebärmutterhöhle (in einer Konzentration von 200 mg/100 ml alle 3 Tage, 10 Eingriffe) oder einer Chlorophyllin -Lösung .

Bei chronischer granulomatöser Endometritis wird eine Antituberkulose-Therapie durchgeführt: Isoniazid + Rifampicin + Ethambutol + Pyrazinamid.

Bei Vorliegen von Gebärmutterverwachsungen empfehlen sich Vaginalzäpfchen Longidase .

Zusätzlich kann eine systemische Enzymtherapie mit Vobenzyme oder Flogenzyme durchgeführt werden; Es können auch immunmodulatorische Mittel wie Inflamafertin oder Pyrogenal verschrieben werden.

Synthetisches Progesteron, also ein Mittel zur Hormonersatztherapie – das Medikament Duphaston bei chronischer Endometritis kann nur bei Endometriumhyperplasie eingesetzt werden.

Während der Remission kann bei chronischer Endometritis Physiotherapie eingesetzt werden: UHF, Elektrophorese, diadynamische Therapie und Magnetfeldtherapie, die die vaskuläre Hämodynamik im Beckenbecken verbessern und Entzündungen reduzieren können. Bei chronischer Endometritis kann eine Kavitation der Gebärmutter durchgeführt werden – die Einwirkung niederfrequenter Ultraschallwellen in Kombination mit Arzneimittellösungen.

Die chirurgische Behandlung umfasst die Kürettage (Ausschabung) der Gebärmutterhöhle und die Entfernung intrauteriner Synechien.

Verhütung

Um infektiöse Läsionen der Gebärmutterschleimhaut zu verhindern, sollte man sich durch die Verwendung von Barriere-Kontrazeptiva vor sexuell übertragbaren Krankheiten schützen; Behandeln Sie sexuell übertragbare Infektionen so früh wie möglich sowie Erkrankungen der Organe des weiblichen Fortpflanzungssystems.

Prognose

In den meisten Fällen (60 % bis 99 %) kann eine chronische Endometritis mit Antibiotika geheilt werden. Wenn die Endometriumentzündung jedoch länger anhält, kann die Möglichkeit einer Malignität nicht ausgeschlossen werden. Ein Kaiserschnitt führt zu einem 25-fachen Anstieg der Endometritis-bedingten Mortalität.[24]