Knöchelfraktur mit Luxation

Eine verdrängte Knöchelfraktur wird definiert, wenn die gebrochenen Knochenfragmente verdrängt werden. [1]

Epidemiologie

Knöchelfrakturen sind häufig und machen bis zu 10% aller Knochenverletzungen aus, und ihre Inzidenz hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Laut ausländischen Experten beträgt die jährliche Inzidenz von Knöchelbrüchen ungefähr 190 Brüche pro 100.000. Menschen und die Mehrheit der Betroffenen sind ältere Frauen und junge Männer (körperlich aktiv und Sportler). [2] Laut einer landesweiten Bevölkerungsstudie in Schweden hatte geschlossene zwei oder dreistufige Frakturen eine jährliche Inzidenzrate von 33 pro 100.000 Personenjahre und 20 bis 40 pro 100.000 Personenjahre in Dänemark. [3] Interessanterweise beträgt die maximale Inzidenz von Trimalleolarfrakturen zwischen 60 und 69 Jahren und wird in dieser Altersgruppe die zweithäufigste Art der Knöchelfraktur.

Supination-Rotation (bis zu 60%) und Supination-Adduction (mehr als 15%) Verletzungen kommen an erster Stelle, gefolgt von Verletzungen mit übermäßigem Drehen des Fußes und gleichzeitiger Rückzug oder externer Rotation des Fußes.

In diesem Fall sind fast 25% der Fälle Frakturen von Knöcheln (extern und intern) und 5-10% dreifache Frakturen. [4]

Ursachen Verschobener Knöchelbruch

Die Gelenkflächen der distalen Epiphysen (untere verdickte Teile) der Tibia und der Fibula (sowie der knorpelbedeckten konvexen Oberflächen des Körpers des Talus) bilden die knöchelverbindung. Die distale Epiphyse der Tibia bildet den medialen (inneren) Knöchel, und der untere Teil der Fibula bildet den lateralen (äußeren) Knöchel. Auch der hintere Teil des distalen Endes der Tibia gilt als der hintere Knöchel.

Die Hauptursachen für verdrängte Knöchelfrakturen sind Traumata verschiedener Herkunft (während des Laufens, des Springens, des Sturzes, des starken Einflusses). Es gibt Typen wie Supinationsfrakturen - mit übermäßiger Abweichung des Fußes nach außen; Pronationsfrakturen - mit innerer Drehung des Fußes, die die natürliche Amplitude der Bewegung überschreiten; Rotation (Rotation) sowie Flexionsfrakturen - mit übermäßiger Adduktion und/oder Abduktion des Fußes während seiner erzwungenen Beugung.

Meistens sind Frakturen des medialen Knöchels, begleitet von der Verschiebung eines Fragments seines Teils, das Ergebnis von Eversion oder externen Rotation. Und eine Fraktur des lateralen Knöchels mit Verschiebung kann eine Fraktur der Fibula direkt über dem Knöchelgelenk sein. Dies ist die häufigste Art von Knöchelbruch, die auftreten kann, wenn der Fuß versteckt oder verdreht ist.

Es kann eine Bimalleolar- oder doppelt verschobene Knöchelfraktur geben - eine Fraktur sowohl des lateralen Knöchels als auch des medialen Knöchels. Und eine verdrängte Fraktur beider Knöchel wird von Orthopäden als schwerwiegendsten Fall angesehen. Und dreifache Knöchel (trimalleolar) oder dreifache Knöchelfraktur mit ungehörter Sprache nicht nur den inneren und äußeren Knöchel, sondern auch den unteren Teil des hinteren Knöchels der Tibia. [5]

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für Knöchelbrüche gehören:

• Verringerte Knochenmineraldichte bei Osteopenie, Osteoporose oder Hyperthyreose;
• Erhöhte körperliche Belastung der Knöchelgelenke;
• Übermäßiges Körpergewicht;
• Wechseljahre (für Frauen);
• Ankle-Gelenkkrankheiten, insbesondere Arthrinstitis, deformierende Arthrose oder tenovaginitis knöchelgelenk;
• Schwächung der Ligamente, die die untere Tibia und Fibula (distale intertibiale Syndesmose) verbinden, die mit häufigen Fußkipp- und Knöchelverletzungen verbunden sind;
• Die chronische Knöchelinstabilität, die sich mit einer Funktionsstörung der hinteren Tibia-Sehne entwickelt (und führt bei Erwachsenen zu erworbenen flachen Füßen), in Gegenwart einer diabetischen peripheren Neuropathie - mit Muskelschwäche in der Knöchelverbindung und der Fußdeformität (zu einem häufigen Verlust des Gleichgewichts);
• Fußfehler und fußdeformitäten bei systemischen Krankheiten.

Pathogenese

Unabhängig von der Lokalisierung der Fraktur ist die Pathogenese der Verletzung der Knochenintegrität auf die deformierende Wirkung auf die Oberflächenenergie des Aufpralls (oder andere mechanische Wirkung) zurückzuführen, deren Stärke höher ist als die biomechanische Stärke des Knochengewebes. Weitere Details zum Mechanismus des Frakturvorkommens in der Veröffentlichung - frakturen: Allgemeine Informationen

Symptome Verschobener Knöchelbruch

Die klinischen Symptome der Knöchelfraktur entsprechen den Symptomen der Knöchelfraktur. Die ersten Anzeichen sind ähnlich - in Form von akutem Schmerz, verschüttetem Hämatom, Deformität des Knöchelgelenks und Änderung der Position des Fußes, der starken Bewegungsbeschränkung des Fußes mit vollständiger Unfähigkeit, sich auf das verletzte Bein zu lehnen.

Massives Ödem entwickelt sich auch sehr schnell nach einer verdrängten Knöchelfraktur, die das Weichgewebe des gesamten Fußes und des Teils des Unterbeins betrifft. [6]

Wenn die Verletzung der Integrität von Knochenstrukturen nicht von Weichgewebebruch begleitet wird, wird eine geschlossene Fraktur des Knöchels mit Verschiebung der Fragmente diagnostiziert.

Wenn verdrängte Fragmente durch Weichgewebe und Haut brechen und in den Hohlraum der resultierenden Wunde gehen, wird offene Fraktur des Knöchels mit Verschiebung der Fragmente definiert. In einer solchen Fraktur werden innere Blutungen und Blutungen unterschiedlicher Intensität beobachtet.

Und Verletzung der Integrität des Knochens mit mehr als drei Fragmenten ohne Weichteilruptur ist eine geschlossene Splitterfraktur des Knöchels mit Verschiebung, und mit Weichteilruptur ist eine offene Splitterfraktur.

Formen

Eine trimalleoläre Knöchelfraktur umfasst normalerweise den distalen Teil der Fibula (lateraler Knöchel), medialen Knöchel und hinterer Knöchel. Das erste von Percival Pott entwickelte Knöchelbruchklassifizierungssystem, das zwischen Einzel-, Doppel- und Dreifach-Ankle-Knöchelfrakturen unterschieden wird. Obwohl reproduzierbar, unterschieden das Klassifizierungssystem nicht zwischen stabilen und instabilen Frakturen. [7], [8] laughe-hansen entwickelte ein Klassifizierungssystem für Knöchelfrakturen, die auf dem Mechanismus der Verletzung basieren. [9] Es beschreibt die Position des Fußes zum Zeitpunkt der Verletzung und die Richtung der deformierenden Kraft. [10] Abhängig von der Schwere der Knöchelverletzung werden verschiedene Stadien (I-IV) unterschieden. Durch die Bereitstellung zusätzlicher Informationen über die Stabilität der Verletzung ist die Laughe-Hansen-Klassifizierung zu einem weit verbreiteten Klassifizierungssystem für Knöchelverletzungen geworden. Nach der Laughe-Hansen-Klassifizierung kann eine Trimalleolar-Knöchelfraktur als SE IV oder PE IV eingestuft werden. Das Laughe-Hansen-Klassifizierungssystem wurde jedoch aufgrund einer schlechten Reproduzierbarkeit und einer geringen Inter- und Intra-experimentellen Zuverlässigkeit in Frage gestellt. [11]

Eine der am häufigsten verwendeten Klassifikationen von Knöchelfrakturen ist die Weber-Klassifizierung, die peroneale Frakturen unterscheidet, die mit der tibial-malleolären Syndesmose zusammenhängen. 40 Obwohl das Weber-Klassifizierungssystem eine hohe Inter- und Intraobserver-Zuverlässigkeit aufweist, ist es für mehrere Knöchelfrakturen unzureichend. [12]

Biomechanische und klinische Studien haben zur Entwicklung von Klassifizierungssystemen für den medialen und hinteren Knöchel geführt. Mediale Knöchelbrüche können nach Herscovici et al. [13] Dies ist das aktuelle Standardsystem für den medialen Knöchel, aber es ist für mehrere Knöchelfrakturen unzureichend. [14] Die Indikationen für die chirurgische Behandlung von medialen Knöchelfrakturen hängen eher vom Grad der Verschiebung ab und ob es Teil einer instabilen Knöchelfraktur ist.

Der hintere Knöchel kann nach Haraguchi, Bartonicek oder Mason klassifiziert werden. Ersteres entwickelte eine Computertomographie (CT) -basierte Klassifizierungssystem für posterioren Knöchelfrakturen basierend auf CT-Querschnitten. [15] Mason et al. Modifizierte Haraguchis Klassifizierung, indem sie den Schweregrad und den Pathomechanismus der Fraktur angeben. [16] Bartoníček et al. Schlug ein spezifischeres CT-basierter Klassifizierungssystem vor, das auch die Stabilität des Tibial-Tibial-Gelenks und die Integrität der Peroneal-Kerbe berücksichtigt. [17] Diese posterioren Knöchelklassifizierungssysteme können weitere operative oder konservative Behandlung bestimmen, können jedoch die Art der Trizepsfraktur nicht vollständig charakterisieren.

Die AO/OTA-Klassifizierung unterscheidet zwischen Typ A (infrastesmotisch), B (transsyndesmotisch) und C (suprasyndesmotisch) Peronealfrakturen. [18] Außerdem sind AO/OTA-Typ B2.3 oder B3.3-Frakturen transsyndesmotische Frakturen der Fibula mit Bruch des posterolateralen Randes und medialen Knöchels. Gleiches gilt für AO/OTA-Typ C1.3- und C2.3-Frakturen, an denen alle drei Knöchel beteiligt sind. Zusätzliche Verfeinerungen können hinzugefügt werden, um die Stabilität der Syndesmose oder der damit verbundenen Läsionen (z. B. Le for-Wagstaffe-Tuberosität) zu klären. Es gibt keine Beschreibung der Konfiguration von medialen und hinteren Knöchelfrakturen in der AO/OTA-Klassifizierung. Dies ist bemerkenswert, da die Größe und Verschiebung der posterioren Fragments bei der Auswahl der Behandlung Faktoren berücksichtigen müssen. [19]

Im Idealfall sollte ein Klassifizierungssystem eine hohe Zuverlässigkeit zwischen und innerhalb von Forschern aufweisen, allgemein anerkannt, für die Vorhersage relevant und in Forschung und Klinik anwendbar sind. Das umfassendste Klassifizierungssystem ist die AO/OTA-Klassifizierung. Es ist allgemein anerkannt, in der klinischen Praxis einfach zu bedienen und liefert Informationen über die Art des Trizepsfraktur mit Schwerpunkt auf der Fibula. Ein wichtiger Faktor, die Konfiguration des hinteren Knöchelfragments, wird jedoch in der AO/OTA-Klassifizierung nicht dargestellt.

Komplikationen und Konsequenzen

Mögliche Komplikationen und Folgen dieser Art von Fraktur wie:

• Infektion der Wunde (im Fall einer offenen Fraktur);
• Knöchelvertrag;
• Deformität des Knöchelgelenks aufgrund der ungenauen Neupositionierung von Fragmenten mit der Entwicklung posttraumatischer Arthrose;
• Beeinträchtigte reparative Knochengeweberegeneration, die zur Bildung des sogenannten falsches Gelenk;
• Posttraumatische gewohnheitsmäßige fußverstauchungen;
• Unsachgemäße Fusion der Fraktur (z. B. den Talus nach außen kippen), das das Gehen schwierig macht;
• Entwicklung von amtsenthebungssyndrom des Knöchels mit Störung seiner normalen Mechanik.

Diagnose Verschobener Knöchelbruch

Die Diagnose einer Knöchelfraktur, begleitet von der Versetzung, wird durch klinische Untersuchung bestimmt.

Die Hauptkomponente ist die Instrumentaldiagnostik, einschließlich röntgenaufnahme des Knöchelgelenks in verschiedenen Projektionen. Bei unzureichender Klarheit der Röntgenaufnahmen wird die computergestützte Tomographie verwendet. Darüber hinaus wird die Doppler-Bildgebung durchgeführt, um den Blutfluss im Fuß zu bewerten, und die Magnetresonanztomographie des Knöchelgelenks wird durchgeführt, um die Bandschäden und den Zustand der Gelenkflächen zu bewerten.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose erfolgt mit Knöchelverstauchung, Träne des Knöchelbandes, Achillessehnenruptur, Knöchelbruch ohne Verschiebung und Talusfraktur.

Behandlung Verschobener Knöchelbruch

Die Wahl der Behandlungsmethode und der Zeitpunkt der chirurgischen Fixierung hängen von der Komplexität der Fraktur, der Integrität des Weichteils und des Ödemgrades ab.

Bei minimaler Verschiebung von Knochenteilen bei einer geschlossenen Fraktur ist eine geschlossene Neupositionierung von Knochenfragmenten mit der Anwendung einer Schiene oder eines Gipsbandes möglich, auch zur Immobilisierung des Knöchelgelenks.

In den meisten Fällen ist jedoch eine chirurgische Behandlung erforderlich, um eine ordnungsgemäße Vereinigung eines Fraktur mit einer Versetzung von mehr als 2 mm zu gewährleisten, die aus der Neupositionierung und Fixierung der Knochenfragmente durch Metallosteosynthese besteht-intraosseöse oder perkutanosteosynthese verwendung von speziellen Strukturen, die aus starken Stahl oder Titan verwendet werden. [20] Und selbst wenn die Verschiebung minimal ist, können Sie bei radiologisch bestätigter Knöchelinstabilität nicht ohne chirurgische Intervention auskommen. [21], [22]

Rehabilitation

Bei einer verdrängten Knöchelfraktur beträgt der Zeitrahmen für die Knochenfusion eineinhalb bis zwei Monate, aber es kann länger dauern - bis zu drei bis vier Monate.

Da Patienten das verletzte Bein nicht 4-6 Wochen lang laden dürfen und sich nicht darauf stützen, ist ein Krankheitsurlaub nach einer vertriebenen Knöchelfraktur für den gesamten Zeitraum ihrer Behandlung verabreicht.

Während der Rehabilitation wird empfohlen, das verletzte Bein in einer sitzenden Position in einem rechten Winkel zu halten. Die Heilung wird durch Übungen nach einer verdrängten Knöchelfraktur gefördert, die vor Entfernung des Gusss oder Fixierens der Strukturfragmente auf statische Muskelspannungen (Kalb, Oberschenkel, Gesäß) und die Kompressionsfunktion der Zehen (die die Durchblutung verbessert und die Schwellung verringert) beschränkt.

Vorausgesetzt, der Knochen hat sich gut geheilt, sollten die Patienten nach einer verdrängten Knöchelfraktur die folgenden Übungen ausführen:

• Während des Sitzens strecken Sie das Bein am Kniegelenk und biegen Sie es horizontal aus.
• Auf dem Boden stehen und sich auf die Rückseite eines Stuhls lehnen, bewegen Sie das Bein zur Seite und hinten.

Nach dem Entfernen der Besetzung, sitzend, um den vorderen Teil des Fußes zu erhöhen und die Fersen auf dem Boden zu halten; die Fersen erhöhen und senken und sich auf die Zehen lehnen; Führen Sie Rotationsbewegungen der Fersen, des gesamten Fußes durch und rollen den Fuß von den Zehen zu den Fersen und Rücken.

Verhütung

Ist es möglich, eine Knöchelfraktur zu verhindern? Eine Möglichkeit besteht darin, das Knochengewebe durch genügend Vitamin D, Kalzium und Magnesium zu stärken und den Bandapparat in gutem Zustand zu halten, indem Sie trainieren (oder zumindest mehr laufen).

Prognose

Bisher gibt es keine langfristigen Ergebnisstudien zu isolierten, verdrängten Knöchelbruch, aber es sollte beachtet werden, dass dies eine komplexe Gelenkverletzung ist, deren Prognose durch die Art der Fraktur, die Qualität ihrer Behandlung und das Vorhandensein/Fehlen von Komplikationen bestimmt wird.