Diffuses Astrozytom des Gehirns

Nach der Klassifizierung der Weltgesundheitsorganisation gehört das diffuse Astrozytom des Gehirns zum II-Grad der Malignität von Tumorprozessen - primäre Hirnneoplasmen. Das Präfix "diffuse" bezeichnet das Fehlen einer unterscheidbaren Grenze zwischen pathologisch veränderten und gesunden Gehirngewebe. Zuvor wurde diffuses Astrozytom fibrillär bezeichnet.

Der Grad der Malignität der Pathologie ist gering. Die Behandlung ist hauptsächlich chirurgisch. [1]

Epidemiologie

Bei Patienten im Alter von 20 bis 45 Jahren tritt häufiger diffuse zerebrale Astrozytom mit geringer Malignität auf. Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 35 Jahre.

Spezialisten sprechen im Laufe eines Lebens über zwei Spitzen in der Inzidenz der Krankheit. Der erste Höhepunkt ist im Kindesalter - im Alter von sechs bis zwölf Jahren, und der zweite Gipfel liegt zwischen 26 und 46 Jahren.

Pädiatrische diffuse Astrozytome beeinflussen häufiger den Hirnstamm. Die Krankheit wird in mehr Fällen bei Männern diagnostiziert, und Frauen werden seltener diagnostiziert.

Und noch einige Statistiken:

• Ungefähr 10% der Patienten sterben, bevor ein Gehirnastrozytom diagnostiziert wird.
• In 15% der Fälle können Patienten eine komplexe Therapie nicht tolerieren.
• Etwa 9% ablehnen die Behandlung;
• 12-14% der Fälle werden allein mit einer Operation oder Strahlentherapie behandelt.

Ursachen Diffuses zerebrales Astrozytom.

Wissenschaftler können keine klare Ursache für diffuses Astrozytom des Gehirns geben. Vermutlich hat der Tumor einen multifaktoriellen Ursprung - dh er entwickelt sich als Folge einer sequentiellen oder gleichzeitigen Exposition gegenüber einer Reihe unerwünschter Faktoren.

Beobachter verweisen auf eine erhöhte Neigung zur Krankheit bei Menschen, die in großen Städten mit entwickelten Industrie- und Transportinfrastruktur leben. Nach einigen Berichten werden die negativen Auswirkungen verursacht durch:

• Inhalieren Sie Abgasdämpfe;
• Ultraviolette Bestrahlung;
• Kontakt mit Haushaltschemikalien;
• Allgemeine oder lokalisierte Strahlenexposition.

Das Auftreten eines diffusen Astrozytoms wird auch durch unsachgemäße Ernährung der meisten Menschen gefördert. Karzinogene, chemische Komponenten (Geschmacksverstärker, Aromen, Farbstoffe usw.), Transfette haben ihren negativen Effekt: Es ist oft schlechte Lebensmittel, die primäre pathologische intrazelluläre Veränderungen produzieren.

Alle oben genannten Gründe sind jedoch nur mögliche Verbindungen in der Kette der Pathologieentwicklung. Es ist fast unmöglich, den genauen Ursprung des diffusen Astrozytoms zu kennen: Für diesen Zweck ist es notwendig, die Geschichte von Leben und Krankheit ausführlich zu analysieren, die geringsten Veränderungen im Gesundheitszustand des Patienten ab dem Moment der Geburt zu verfolgen, die Einzelheiten der Ernährung zu bestimmen usw. [2]

Risikofaktoren

Sowohl die Ursachen als auch mögliche Risikofaktoren für diffuses Astrozytom wurden bisher nicht vollständig aufgeklärt. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Krankheit bei einigen Menschen häufiger vorkommt. Zum Beispiel:

• Männer bekommen öfter Astrozytom als Frauen;
• Diffuse Astrozytome werden bei Weißen eher diagnostiziert.
• In einigen Fällen ist die erbliche Geschichte ebenfalls relevant.

Tumoren im Gehirn können auch mit Faktoren verbunden sein wie:

• Strahlenexposition (nach Studien sind die Pathologierisiken in Arbeitnehmern in der Nuklearindustrie höher).
• Exposition gegenüber Formalin (Formaldehyd, berufliche Vergiftung).
• Auswirkungen von Vinylchlorid (verwendet in der Kunststoffproduktion, Berufsvergiftung).
• Auswirkungen von Acrylnitrit (verwendet in der Kunststoff- und Textilherstellung, beruflicher Vergiftung).

Experten zufolge werden Kopfverletzungen und Mobiltelefone keine Ursachen für die Entwicklung eines diffusen Astrozytoms des Gehirns.

Pathogenese

Das diffuse Astrozytom bezieht sich auf Glia-Neoplasmen, die sich aus Astrozytenzellen entwickeln, die Zellen für Neuronen stützen. Mit Hilfe von Astrozyten werden neue assoziative Komplexe bereitgestellt, aber unter bestimmten negativen Bedingungen akkumulieren sich solche Zellen massiv, wobei der Tumor auftritt.

Das diffuse Astrozytom ist der häufigste neuroektodermale Tumor, der durch vorwiegend langsames Wachstum gekennzeichnet ist. Obwohl in einigen Fällen der pathologische Fokus immer noch eine große Größe erreicht und beginnt, sich in der Nähe von Gehirnstrukturen zu quetschen. Klare Konfigurationen des Neoplasmas sind nicht zu unterscheiden.

Die genauen pathogenetischen Mechanismen der pathologischen Entwicklung wurden nicht untersucht. Es ist bekannt, dass im weißen Materie des Gehirns diffuses Astrozytom gebildet wird, normalerweise mittelgroß und verschwommene Grenzen. Es ist für eine chirurgische Behandlung zugänglich, ergänzt durch Chemotherapie und Strahlentherapie. In einigen Fällen wächst es zu riesiger Größe und sprießt in benachbarte Gewebe. Es ist wahrscheinlich wahrscheinlich, dass die Umwandlung eines niedrigen bösartigen Astrozytoms in ein hohes maligne Malignes ist.

Symptome Diffuses zerebrales Astrozytom.

Das diffuse Astrozytom des Gehirns manifestiert sich nicht immer auf die gleiche Weise. Es kann eine Kombination aus lokalen allgemeinen Symptomen geben. Oft wird das Tumorwachstum zur Ursache für einen erhöhten intrakraniellen Druck, die Kompression von intrazerebralen Strukturen und eine ausgeprägte Intoxikation.

Die häufigsten ersten Anzeichen der Pathologie:

• Starke Kopfschmerzen, länger oder konstant;
• Visuelle Doppelsicht;
• Appetitverlust;
• Übelkeit bis zum Zeitpunkt des Erbrechens;
• Allgemeine und schwere Schwäche;
• Kognitiver Niedergang;
• Gedächtnisverlust, Unaufmerksamkeit.

Die Gesamtsymptomintensität hängt weitgehend von der Lage und Größe des diffusen Astrozytoms ab, wie in der folgenden Tabelle zu sehen ist.

Astrozytom des Kleinhirns	Das erste Zeichen ist eine Beeinträchtigung der Motorkoordination. Psychische Störungen, Neurosen, Schlafstörungen und aggressives Verhalten sind möglich. Da Gehirnstrukturen komprimiert sind, werden metabolische Veränderungen beobachtet - insbesondere Muskelschwäche, Parästhesien.
Astrozytom des Temporallappen	Es gibt eine spürbare Verschlechterung der Sprache, eine verringerte Fähigkeit zur Informationsreproduktion und eine Schwächung des Gedächtnisses. Gustatory- und Hörhalluzinationen sind möglich.
Astrozytom zwischen den Occipital- und Temporallappen	Es gibt visuelle Störungen, Doppelbilder, das Erscheinungsbild eines nebligen Leichentuchs vor den Augen. Möglicherweise wird die Feinmotorik-Fähigkeiten verschlechtert.

In einigen Fällen erscheint die Symptomatik allmählich, daher ist es schwierig, die Manifestationen zu unterscheiden. Im aggressiven Verlauf wird das klinische Bild sofort ausgeprägt und entwickelt sich schnell.

Formen

Astrozytome werden nach ihren mikroskopischen Eigenschaften klassifiziert. Je ausgeprägter die Veränderungen der zellulären Strukturen, desto höher der Grad der Malignität.

Der diffuse Astrozytomgrad 1 wird als am wenigsten bösartig angesehen, und seine Tumorzellen haben Ähnlichkeiten mit normalen Strukturen. Der Tumor entwickelt sich sehr langsam und tritt häufiger in der Kindheit und Jugend häufiger auf.

Der diffuse Astrozytomgrad 2 bezieht sich auch auf niedrige bösartige Tumoren, die durch langsames Wachstum gekennzeichnet sind. Der Tumor wird bei Patienten zwischen 30 und 40 Jahren häufiger vorkommt.

Das diffuse Astrozytom von Grad 3 und höher ist immer bösartiger als die anfänglichen Pathologiegrade. Es ist durch Aggressivität und eine schnellere Entwicklungsrate gekennzeichnet, wobei wahrscheinlich alle Gehirnstrukturen verteilt sind.

Die dritte und vierte Grad des diffusen Astrozytoms werden in der Regel bei Patienten 40-60 Jahre festgestellt. Die Prognose solcher Pathologien ist enttäuschend.

Das diffuse zerebrale Astrozytom ist ein Begriff, der nicht gemeinsam als nicht-is-is-Astrozytom kategorisiert wird. Daher sind pleomorphe, piloid und subependymale Riesenzell-Astrozytome unterschiedliche Pathologien mit eigenen Eigenschaften und Behandlungstaktiken.

Direkt wird diffuses Astrozytom in zwei molekulare Linien unterteilt, was dem IDH-Status entspricht:

1. IDH-Mutantenserie.
2. Idh wilde Reihe.

Wenn der Status des Neoplasmas ungewiss ist, soll es ein diffuses Astrozytom-NOS sein (nicht ansonsten angegeben).

Es muss verstanden werden, dass der IDH-Marker Mutationen enthalten und den 1P19Q-Status ohne Codelinierung definieren muss. Neue Neoplasmen mit 1P19Q-Codelation werden derzeit als Oligodendrogliome bezeichnet. [3]

Komplikationen und Konsequenzen

Die Wahrscheinlichkeit nachteiliger Wirkungen beim diffusen Astrozytom ist ziemlich hoch. Der wachsende Tumorprozess ist anfällig für Rezidive, auch in den ersten Jahren nach der chirurgischen Entfernung des Neoplasmas. Es ist weniger wahrscheinlich, dass die zeitnah erkannten und erfolgreich betriebenen Astrozytome wiederholt.

Eine vorzeitige anerkannte Pathologie kann zu einem allmählichen Anstieg des intrakraniellen Drucks führen, der wiederum Übelkeit und Erbrechen von Angriffen und Kopfschmerzen verursacht. Im Laufe der Zeit haben die Patienten das Sehen (bis zum vollständigen Verlust der visuellen Funktion), Sprache, Hör-, Gedächtnisverschlechterung beeinträchtigt.

Eine anfänglich niedrige bösartige Erkrankung kann in eine hohe maligne Erkrankung umgewandelt werden. Die Behandlung einer solchen Pathologie wird viel schwieriger und die Prognose wird schlechter sein.

Bei einigen Patienten kann die Möglichkeit einer teilweisen oder vollständigen Lähmung nicht ausgeschlossen werden. Um Komplikationen zu vermeiden, ist es sehr wichtig, den Tumor zu erkennen, bevor er lebensbedrohlich wird. [4]

Diagnose Diffuses zerebrales Astrozytom.

Eine allgemeine Untersuchung, die Informationen über Symptome, die allgemeine Gesundheit des Patienten und frühere Krankheiten ermöglichen, ermöglicht das Vorhandensein eines diffusen Astrozytoms des Gehirns. Im Rahmen der neurologischen Diagnostik bewertet der Arzt solche Aspekte der Gehirnfunktion wie Gedächtnis, Hör- und Sehvermögen, Muskelfunktionen, Vestibular, Koordination und Reflexaktivität.

Während einer ophthalmologischen Untersuchung bewertet der Arzt die Qualität der visuellen Funktion und misst den immischen Druck.

Instrumentelle Diagnostik wird direkt verwendet, um diffuses Astrozytom zu erkennen, seine Größe und den Grad der Läsion zu bestimmen:

• MRT - Magnetresonanztomographie ist eine grundlegende Bildgebungsmethode, die vollständige Informationen über die Art des Tumorprozesses und dessen Ausmaß liefert. Darüber hinaus wird die MRT nach einer chirurgischen Intervention durchgeführt, um ihre Qualität zu bewerten.
• CT - Ein CT-Scan hilft, eine Querschnittsansicht von Gehirnstrukturen zu erhalten. Das Verfahren umfasst die Verwendung von Röntgenstrahlen. Mit der Methode können Sie auch kleine Tumoren identifizieren.

Unter zusätzlichen diagnostischen Studien werden Elektroenzephalographie, Angiographie, Ophthalmoskopie und histologische Untersuchung des Tumors führen. [5]

Blutuntersuchungen werden durch die folgenden Untersuchungen dargestellt:

• Allgemeine Blutuntersuchung mit Bestimmung der Anzahl der Erythrozyten, Blutplättchen, Leukozyten.
• Blutbiochemie.
• Oncomarker.

Bei diffusem Astrozytom ist das Kreislaufsystem signifikant beeinflusst, der Hämoglobinspiegel nimmt ab. Die Vergiftung wirkt sich negativ auf Erythrozytenmembranen aus, die Anämie verschlechtert sich. [6]

Die Urinanalyse ist normalerweise unauffällig.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose erfolgt mit solchen Pathologien:

• Ischämischer Schlag des Gehirns;
• Akute disseminierte Enzephalomyelitis, Herpetische Enzephalitis (Enzephalitis, Cerebritis);
• Anaplastisches Astrozytom;
• Kortikale Neoplasmen, angiozentrisches Gliom, Oligodendrogliom.

Diffuse Astrozytom des Rückenmarks wird während des CT oder der MRT nachgewiesen: Die Lokalisierung und Größe des Tumorfokus werden angegeben, der Zustand der nahe gelegenen Gewebe und Strukturen wird bewertet. Der Grad der Malignität wird durch histologische Analyse bestimmt. Pathologisch veränderte Gewebe werden während der stereotaktischen Biopsie entfernt, wonach sie im Labor sorgfältig untersucht werden und ein medizinischer Bericht erteilt wird.

Behandlung Diffuses zerebrales Astrozytom.

Die Behandlung von Patienten mit diffuser zerebraler Astrozytom ist immer dringend und komplex. Die wichtigsten therapeutischen Modalitäten sind normalerweise wie folgt:

• Chirurgisches Verfahren;
• Strahlentherapie;
• Chemotherapie;
• Gezielte Therapie und ihre Kombination.

Die Chemotherapie beinhaltet die interne Einnahme der Medikamente oder die Injektion intravenös. Das Ziel dieser Behandlung ist die vollständige Zerstörung maligner Zellen. Die Arzneimittelkomponente tritt in das Kreislaufsystem ein und wird in alle Organe und Gewebe transportiert. Leider spiegeln sich die Wirkungen von Arzneimitteln auch in gesunden Zellen wider, die von intensiven Seitensymptomen begleitet werden.

Eine gezielte (oder molekular gezielte) Therapie ist eine Behandlung mit spezifischen Arzneimitteln, die das Wachstum und die Ausbreitung maligner Zellen blockieren können, indem einzelne molekulare Verbindungen beeinflusst, die an der Tumorentwicklung beteiligt sind. Im Gegensatz zur Chemotherapie beeinflussen Zielmittel nur pathologisch veränderte Strukturen, sodass sie für gesunde Organe sicherer sind.

Die Strahlungsbehandlung wird vor und nach der Operation verschrieben. Im ersten Fall wird es verwendet, um die Größe des Astrozytoms zu verringern und im zweiten Fall die Möglichkeit eines Wiederauftretens zu verhindern.

Die Strahlentherapie hilft, die Größe des Neoplasmas zu verringern. Die Methode kann vorgestellt werden:

• Stereotaktische Strahlentherapie und Radiochirurgie (eine Sitzung oder eine Therapieverlauf ist möglich);
• Brachytherapie (begrenzte interne Bestrahlung des pathologischen Gewebes);
• Craniospinale Strahlentherapie (Strahlung zum Rückenmark).

Eine Operation wird jedoch als Hauptbehandlungsoption für diffuses Astrozytom angesehen.

Medikamente

Temozolamid wird beim mündlichen Einsatz schnell absorbiert, wird im Kreislaufsystem einer spontanen Hydrolyse unterzogen, wird in eine aktive Stoffwechselsubstanz umgewandelt, die in die Blut-Hirn-Schranke eindringen kann. Das Medikament hat eine antiproliferative Aktivität.

Avastin ist nicht weniger wirksam, bietet klare klinische Vorteile und beseitigt Gehirnödeme, verringert die Notwendigkeit von Kortikosteroiden, wodurch die radiologische Reaktion bei 30% der Patienten optimiert wird. Darüber hinaus reduziert Avastin die Gefäßpermeabilität, eliminiert das Peritumorödem, verringert die Schwere der neurologischen Symptome.

Gezielte Arzneimittel, die vEGF selektiv blockieren, gelten als die Behandlung als die vielversprechendste. Erlotinib, Gefitinib (EGFR-Inhibitoren), Bevacizumab (Avastin, VEGF-Inhibitor) sind derzeit die am meisten verfügbaren Medikamente.

Dosierungen und Behandlungsdauer mit den Medikamenten sind individuell. Zum Beispiel kann Avastin mit einer Geschwindigkeit von 7 bis 12 mg/kg Gewicht verschrieben werden, was im Durchschnitt etwa 800 mg pro Kurs beträgt. Die Anzahl solcher Kurse variiert zwischen 4 und 8 mit drei Wochen zwischen ihnen. Das Medikament kann mit einer adjuvanten Chemotherapie mit Temozolomid kombiniert werden.

Dermatologische Nebenwirkungen können Akne, trockene Haut und Juckreiz, Photoempfindlichkeit, Hyperpigmentierung, Haarausfall und Veränderungen der Haarstruktur umfassen.

Lapatinib, Imatinib kann verwendet werden. Symptomatische Medikamente werden verschrieben, um den allgemeinen Zustand zu lindern, die Symptome eines diffusen Astrozytoms zu verringern und die Nebenwirkungen der Chemotherapie zu betreiben:

• Analgetika (einschließlich Opioide);
• Antiemetik (Cerucal);
• Beruhigungsmittel, Nootropika;
• Antikonvulsiva;
• Hormonelle (Kortikosteroid-) Medikamente.

Die Wirksamkeit der Behandlung wird weitgehend durch seine Aktualität und Kompetenz bestimmt. Wenn ein diffuses Astrozytom des Gehirns rechtzeitig diagnostiziert wird, kann häufig eine konservative Therapie ein gutes Ergebnis erzielen: Der Patient wird geheilt und lebt ein voller Leben. [7]

Chirurgische Behandlung

Abhängig vom Ausmaß des Tumorprozesses und seiner Ausbreitung wird eine Operation durchgeführt:

• In Form einer vollständigen Resektion des Astrozytoms;
• In Form einer teilweisen Entfernung der am besten zugänglichen pathologischen Gewebe (um den Zustand des Patienten zu lindern und den intrakraniellen Druck zu verringern).

Zusätzlich zur direkten Behandlung ist eine Operation erforderlich, um eine Biopsie durchzuführen - die Entfernung von Biomaterial für die nachfolgende histologische Untersuchung.

Wenn der Arzt eine Methode zur chirurgischen Intervention auswählt, wird der Arzt an der Verfügbarkeit des Tumorfokus, der körperlichen Verfassung und des Alters des Patienten geleitet und alle Risiken und wahrscheinlichen Komplikationen der Operation bewertet.

Vor der Operation wird dem Patienten eine spezielle fluoreszierende Substanz injiziert. Dies verbessert die Visualisierung des unscharfen diffusen Astrozytoms und verringert das Risiko einer Beschädigung der nahe gelegenen Strukturen.

Die meisten Patienten unterziehen sich während der Operation einer Vollnarkose. Die Ausnahme sind Astrozytome, die in der Nähe funktionaler Bereiche lokalisiert sind, die für Sprach- und visuelle Fähigkeiten verantwortlich sind. Während einer solchen Intervention wird der Patient besprochen, seine Wahrnehmung wird kontrolliert.

Die Resektion des diffusen Astrozytoms des Gehirns wird am häufigsten auf zwei Arten durchgeführt:

• Endoskopische kraniale Trepanation (minimal invasive Intervention mit Tumorentfernung unter Verwendung endoskopischer Ausrüstung durch kleine Löcher);
• Offene Intervention mit Entfernung eines Schädelknochenelements (mikrochirurgischer Betrieb unter Verwendung von Navigationsgeräten im Gegensatz zur endoskopischen Trepanation ist länger und komplexer).

Nach der chirurgischen Behandlung wird der Patient auf die Intensivstation übertragen. Ungefähr 4-5 Tage später wird eine CT- oder MRT-Kontrollstudie durchgeführt.

Die volle Rehabilitationsperiode nach Entfernung des diffusen Astrozytoms kann etwa drei Monate betragen. Das Rehabilitationsschema wird von einem Arzt einzeln erstellt und umfasst in der Regel Physiotherapie, manuelle Therapie, psycho-logopädische Hilfe usw.

Verhütung

Primäre vorbeugende Maßnahmen sollten darauf abzielen, ungünstige Einflüsse zu beseitigen, die die Entwicklung eines diffusen Astrozytoms verursachen können. Erstens ist es notwendig, den Einfluss von Karzinogenen vollständig zu beseitigen oder signifikant zu verringern. Daher ist es wichtig, auf solche Faktoren zu achten:

• Ernährung;
• Schlechte Gewohnheiten (Rauchen, Alkoholismus, Drogenabhängigkeit, Drogenmissbrauch);
• Infektionen (insbesondere virale Infektionen);
• Sitzender Lebensstil;
• Verschmutzte Umgebung;
• Bestrahlungsfaktoren (ultraviolette Strahlen, ionisierende Strahlung usw.).

Patienten mit Krebsanamnese sollten regelmäßig einen Arzt für diagnostische Maßnahmen sehen.

Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und Untersuchungen nach Alters- oder Risikogruppe tragen dazu bei, das Erscheinen eines diffusen Astrozytoms des Gehirns zu verhindern oder die Pathologie in einem frühen Stadium seiner Entwicklung zu erkennen, die es ermöglicht, eine erfolgreiche organisch-präzinierende spezifische Behandlung durchzuführen.

Um ein Astrozytom nach umfassender Behandlung zu verhindern, sind Patienten in einer Onkologischen Einrichtung für das Leben registriert, wo sie regelmäßig die erforderlichen Diagnostika durchführen, die von Ärzten verschrieben werden.

Prognose

Die Chancen, Patienten aus diffusem Astrozytom zu heilen, sind immer unterschiedlich und hängen vom spezifischen Neoplasma, seiner Lage und Größe ab. Wenn der Patient eine erfolgreiche chirurgische Intervention unterzogen hat, kann die Überlebensrate 90 Prozent oder mehr betragen (bei einem stark malignen Tumor - etwa 20 Prozent). [8]

Prognostische Informationen können durch Faktoren verändert werden wie:

• Der Grad der Malignität des Astrozytoms (niedrige maligne Tumoren wachsen langsam und sind weniger anfällig für Wiederholungen, während hohe maligne Tumoren schlecht auf die Behandlung ansprechen und möglicherweise wiederkommen können).
• Die Lokalisierung des Tumorfokus (die Prognose ist für Neoplasmen mit Lokalisierung in der Gehirnhälfte oder des Kleinhirns beruhigender).
• Zugänglichkeit des Tumors (nur ein Nidus, der sich an einem instrumentgänglichen Ort befindet, kann ohne Rückstände vollständig entfernt werden).
• Das Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose eines diffusen Astrozytoms (bei kleinen Kindern unter drei Jahren, die die Behandlung eines niedrigen malignen Astrozytoms weniger günstig und hoch bösartig ist - im Gegenteil, günstiger).
• Prävalenz des Krebsprozesses (Astrozytom mit Metastasen ist schlechter zu behandeln).
• Tumorrezidiv ist schlechter zu behandeln als der primäre Prozess.

Selbst wenn diffuses Astrozytom des Gehirns erfolgreich behandelt wurde, sollte der Patient weiterhin routinemäßige Untersuchungen und diagnostische Verfahren unterziehen, um das mögliche Wiederauftreten oder die Änderung der Dynamik der Pathologie zu überwachen. Abhängig von der therapeutischen Reaktion, der Art des Neoplasmas und der individuellen Merkmale des Patienten erzieht der geltende Arzt ein Schema regelmäßiger Untersuchungen.