Herpetische Enzephalitis

Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit Herpes-simplex-Viren (Herpes-simplex) ist sehr hoch. Es wird angenommen, dass die überwiegende Mehrheit der erwachsenen Bevölkerung des Planeten seropositiv gegen Herpes labialis ist. Die Hinterlist dieses intrazellulären Parasiten liegt in der Tatsache, dass er lange Zeit in einem latenten Zustand bleiben und unter für seine Entwicklung günstigen Bedingungen das Zentralnervensystem beeinflussen kann. 

Enzephalitis ist eine Entzündung des Gehirnparenchyms mit neurologischer Dysfunktion, die durch infektiöse, postinfektiöse und nicht infektiöse Ursachen verursacht werden kann. [1]Die Infektion macht etwa 50% der identifizierten Fälle aus und ist die häufigste ätiologische Kategorie der Enzephalitis. [2]

Herpetische Enzephalitis ist eine eher seltene und schwere Erkrankung, die in den meisten Fällen genau durch das Virus des ersten Typs verursacht wird. In Ermangelung einer rechtzeitigen Diagnose und einer antiviralen Therapie geht die Krankheit mit einer hohen Mortalität und einer großen Anzahl schwerer neurologischer Komplikationen einher, die mit einer lokalen Beteiligung am Prozess des limbischen Systems des Gehirns verbunden sind.

Das Wort Herpes wird als "kriechend" oder "kriechend" übersetzt und bezieht sich auf herpetische Hautläsionen. Goodpasture [3] et al. Haben gezeigt, dass Material von herpetischen Lippen und genitalen Läsionen Enzephalitis verursachte, wenn sie in die Hornhaut oder die Haut von Kaninchen eindrangen. In den 1920er Jahren gehörte die Matthewson-Kommission zu den ersten Berichten, dass HSV beim Menschen Enzephalitis verursachte. Der erste pädiatrische Bericht über HSVE wurde 1941 veröffentlicht. [4]Der erste Fall bei Erwachsenen, ein 25-jähriger Mann mit Kopfschmerzen, Fieber, Aphasie und erweiterter linker Pupille, wurde 1944 gemeldet. [5]Eine Obduktion ergab zahlreiche Petechien und Ekchymosen mit einer perivaskulären Lymphozytenmanschette im linken Temporallappen, im Mittelhirn und im unteren Rückenbereich. Intranukleäre Einschlüsse wurden identifiziert und das Virus aus dem Gehirn des Patienten isoliert. Seit dem Aufkommen dieser frühen Berichte wurden erhebliche Fortschritte auf dem Gebiet der Pathobiologie, Diagnose und Behandlung von HSVE erzielt.

Epidemiologie

Jedes Jahr erkranken weltweit zwei bis vier von einer Million Menschen an herpetischer Enzephalitis. Bei allen Enzephalitis unterschiedlicher Herkunft liegen die Herpesfälle bei etwa 15%. Diese Zahl variiert von Jahr zu Jahr in etwas größerer oder kleinerer Richtung.

In 60-90% der Fälle wird bei Patienten das HSV-1-Herpesvirus nachgewiesen. [6] Die meisten Experten bemerken den Zusammenhang der Inzidenz mit der Jahreszeit nicht, aber einige gaben an, dass im Frühjahr eine herpetische Enzephalitis häufiger auftritt.

Eine Person kann unabhängig von Geschlecht und Alter krank sein. Etwa ein Drittel der Fälle tritt jedoch bei Kindern und Jugendlichen (bis zu 20 Jahren) und die Hälfte bei Patienten auf, die ein halbes Jahrhundert alt sind.

Obwohl Enzephalitis bei infizierten Menschen selten ist, ist HSV-1 ausnahmslos die weltweit häufigste Ursache für sporadische Enzephalitis. [7],  [8] Die Inzidenz von HSV in der Welt, bei 2 bis 4 Fällen geschätzt / 1 Million,  [9] während in den USA die Inzidenz ähnlich ist. Es gibt eine bimodale Verteilung mit der höchsten Inzidenz bei Kindern (bis zu 3 Jahren) und erneut bei Erwachsenen über 50 Jahren. Die meisten Fälle treten jedoch bei Menschen über 50 Jahren auf, unabhängig vom Geschlecht. [10], [11]

Ursachen herpes-Enzephalitis

Die meisten Experten neigen dazu zu glauben, dass die Entwicklung dieser Krankheit auf die Aktivierung latent existierender Herpesviren zurückzuführen ist, die sich in die DNA-Ketten der Zellen des Nervengewebes integrieren.

In Form eines Entzündungsprozesses im Cortex, Subcortex, der weißen Substanz des Gehirns kann eine Primärinfektion mit HSV-1 oder 2 auftreten und die einzige Manifestation einer Infektion sein. Solche Fälle sind charakteristisch für das erste Treffen mit Herpesvirus im Kindes- und Jugendalter.

Diffuse Herpes-simplex-Virus-Schäden, wenn viszerale Organe und Haut betroffen sind, können sich häufig mit der Entwicklung einer Enzephalitis auf das Zentralnervensystem ausbreiten.

Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit herpetischer Entzündung der Gehirnsubstanz wird das Herpes-simplex-Virus des ersten Typs (HSV-1) nachgewiesen, nämlich dasjenige, das mit juckenden Vesikeln auf den Lippen auftritt, viel seltener - das zweite (HSV-2), das sogenannte Genital. Bei chronisch träger Enzephalitis HSV-3 (Zoster-Herpes, Windpocken / Gürtelrose verursachend), HSV-4 (Epstein-Barr-Virus, Filatov-Krankheit oder infektiöse Mononukleose), Cytomegalovirus HSV-5, humane Herpesviren HSV-6 und HSV 7, die bei der Entwicklung des chronischen Müdigkeitssyndroms "bemerkt" werden. Manchmal sind bei einem Patienten Zellen verschiedener Gewebe von Viren verschiedener Stämme betroffen (Mischform). Theoretisch kann die Niederlage all dieser Arten zu einer herpetischen Enzephalitis führen.

Eine Komplikation in Form einer Entzündung des Gehirns verursacht manchmal die sogenannten herpetischen Halsschmerzen. Genau genommen hat diese Krankheit nichts mit dem Herpesvirus zu tun. Daher ist die Enzephalitis, die vor ihrem Hintergrund auftrat, viral, aber nicht herpetisch. Der Erreger ist das Coxsackie-Virus - dies ist das Enterovirus. Es ist durch seine virale Natur mit Herpes verwandt - die Fähigkeit, in Zellen, einschließlich des Gehirns, zu parasitieren. Gleiches gilt für eine Krankheit wie die herpetische Stomatitis. Tatsächlich ist die sogenannte herpetische Mandelentzündung (Stomatitis) ein und dieselbe Krankheit, nur bei Angina ist die Rachenschleimhaut stärker betroffen, und es werden Vesikelformationen (Vesikel) gegossen, die Herpes ähneln. Bei Stomatitis ist die Schleimhaut der Mundhöhle stärker betroffen. Die moderne Medizin bezeichnet diese Pathologie als enterovirale vesikuläre Pharyngitis oder Stomatitis, abhängig von der vorherrschenden Hautausschlagzone und den damit verbundenen Beschwerden. Diese Krankheiten enden im Grunde genommen ziemlich sicher und vollständig. In seltenen Fällen können sich jedoch Komplikationen in Form einer viralen Enzephalitis entwickeln, deren Symptome mit denen von Herpes identisch sind.

Herpesviren, die menschliche Hautzellen oder Schleimhäute der orolabialen Zone infizieren, integrieren sich in diese, beginnen sich zu vermehren und wandern über die hämatogenen und lymphogenen Pfade durch den Körper und erreichen die Nervenzellen. Nach der Unterdrückung des aktiven Stadiums, das sich nach der Infektion entwickelt, integrieren sich die Viren in ihren genetischen Apparat und bleiben im "Schlaf" -Zustand der Nervenzellen, vermehren sich nicht und zeigen sich in den meisten Trägern nicht. In Studien zur post-mortem Oligonukleotid-Untersuchung von Herpes-simplex-Virus-DNA wurde die Gehirnsubstanz der meisten Toten in Neuronen gefunden, deren Todesursache absolut nicht mit einer Infektion mit diesem Mikroorganismus verbunden war. Es wurde festgestellt, dass die Einführung des Herpesvirus in Zellen, insbesondere in Nervengewebe, nicht immer mit seiner Vermehrung und dem Tod der Wirtszelle einhergeht. Normalerweise hemmt es die Alien-Replikation und der Mikroorganismus befindet sich in einem Inkubationszustand.

Unter dem Einfluss einiger auslösender Faktoren wird das Herpesvirus jedoch aktiviert, und der latente Verlauf der Infektion geht in einen akuten oder subakuten Prozess über, und die Substanz des Gehirns wird nicht unbedingt beeinflusst.

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren, die den Reaktivierungsprozess auslösen, sind nicht genau festgelegt. Es wird angenommen, dass dies lokale Verletzungen im Gesicht, Stress, Unterkühlung oder Überhitzung, Immunsuppression, hormonelle Schwankungen, häufige Impfungen und nachlässiges Verhalten nach ihnen sein können. Es kommt auf das Alter an. Das größte Risiko für eine herpetische Enzephalitis besteht bei Säuglingen und älteren Menschen.

Pathogenese

Die Pathogenese der herpetischen Enzephalitis ist nicht einheitlich. Es wird angenommen, dass bei der ersten Infektion das Herpes-simplex-Virus des ersten Typs (Kindheit und Jugend) aus dem Epithel der Schleimhaut des Nasopharynx in die Zellen der Gehirnsubstanz gelangt. Nachdem der Mikroorganismus die Gewebebarriere auf neurogene Weise (entlang der Neuriten der Riechneuronen) überwunden hat, wandert er zum Riechkolben und verursacht unter für seine Entwicklung günstigen Bedingungen eine Entzündung der Gehirnsubstanz.

Die Mechanismen, durch die HSV beim Menschen Zugang zum Zentralnervensystem (ZNS) erhält, sind unklar, und dies bleibt umstritten. Die wahrscheinlichste Art und Weise umfassen retrograden Transport durch olfaktorische oder Trigeminus  [12],  [13] oder durch hämatogene Verbreitung. Der virale Tropismus der orbitofrontalen und mesotemporalen Lappen wirkt in den meisten Fällen einer hämatogenen Verbreitung entgegen. Tierversuchsdaten bestätigen die Übertragung auf das Zentralnervensystem über einen oder beide Trigeminus- und Riechwege und legen nahe, dass sich Virionen durch die vordere Kommissur auf den kontralateralen Temporallappen ausbreiten können. [14]

Im Gegensatz zu anderen Hirnnerven mit sensorischen Funktionen verlaufen die Riechnervenwege nicht durch den Thalamus, sondern verbinden sich direkt mit den Frontal- und Mesotemporallappen (einschließlich des limbischen Systems). Es gibt einige Hinweise, die die Ausbreitung von Gerüchen im Zentralnervensystem beim Menschen unterstützen, aber genaue Daten sind rar. [15]Der  [16] Nervus trigeminus innerviert Meningen und kann sich entlang der orbitofrontalen und mesiotemporalen Lappen ausbreiten. [17] Da sich jedoch die sensorischen Kerne des Trigeminus im Hirnstamm befinden, würde man erwarten, dass die mit HSVE verbundene relativ seltene Hirnstamm-Enzephalitis häufiger auftritt, wenn dies in den meisten Fällen der Hauptweg zum Zentralnervensystem ist. [18], [19]

Ob HSVE eine Reaktivierung eines latenten Virus ist oder durch eine Primärinfektion verursacht wird, ist ebenfalls umstritten. Beides kann passieren. Zu den mutmaßlichen pathogenen Mechanismen gehören die Reaktivierung des latenten HSV in den Trigeminusganglien, gefolgt von der Ausbreitung der Infektion auf die Temporal- und Frontallappen, der primären ZNS-Infektion oder möglicherweise der Reaktivierung des latenten Virus im Gehirnparenchym selbst. [20],  [21] Zumindest der Hälfte HSVE Virusstamm für Enzephalitis, die sich von dem Stamm verursacht herpetische Hautläsionen in den gleichen Patienten, eine Beobachtung, die die Möglichkeit der primären ZNS - Infektionen vorschlagen. [22]

Eine Infektion mit HSV führt zu einer starken Reaktion des angeborenen Immunsystems, bis eine adaptive Immunität zur Beseitigung einer aktiven Infektion beitragen kann. Zu Beginn der Immunantwort auf HSV erkennen Mustererkennungsrezeptoren, sogenannte Toll-like-Rezeptoren (TLRs), die sich auf den Zellen des angeborenen Immunsystems befinden, und binden an pathogenassoziierte molekulare Muster. [23] Dies löst eine TLR-Dimerisierung aus, die anschließend Signalwege aktiviert, die die Produktion entzündungsfördernder Zytokine wie Interferone (IFN), Tumornekrosefaktor und verschiedene Interleukine initiieren. [24] IFNs tragen zur Resistenz des Wirts gegen Virusproliferation bei, indem sie den Jak-Stat-Signalweg aktivieren  [25] und die Produktion sowohl von RNAse-Enzymen, die zelluläre RNA (sowohl den Wirt als auch das Virus) zerstören, als auch von doppelsträngiger RNA-abhängiger Proteinkinase auslösen, die die Zelltranslation stoppt. [26] Defizite in der Immunantwort auf HSV (z. B. TLR-3-Signalwegdefekte, einschließlich TLR3 selbst, UNC93B1, TIR-Domäne enthaltendes Adapter-induzierendes IFN-β, Faktor 3, assoziiert mit dem Tumornekrosefaktorrezeptor, TANK-Bindungskinase 1 oder regulatorischem Faktor IFN-3) den Wirt für HSVE anfällig machen. [27], [28]

Die Entzündungskaskade löst eine adaptive Immunität aus, die zu Nekrose und Apoptose infizierter Zellen führen kann. Obwohl die Immunantwort des Wirts für eine mögliche Viruskontrolle entscheidend ist, kann eine Entzündungsreaktion, insbesondere die Rekrutierung aktivierter weißer Blutkörperchen, zur Gewebezerstörung und den nachfolgenden neurologischen Folgen beitragen. [29], [30]

Nach der Erstinfektion stellt das Virus einen latenten Zustand für das Leben des Wirts her und bleibt in Ruhe, wenn es nicht aktiviert wird. [31] Um eine Verzögerung festzustellen und aufrechtzuerhalten, müssen eine Reihe komplexer Prozesse ausgeglichen werden. Dazu gehören das Schweigen der viralen Gene der lytischen Phase, die Aufhebung der Abwehrmechanismen der Wirtszellen (z. B. Apoptose) und die Umgehung der Immunität des Wirts, einschließlich einer angeborenen und erworbenen Immunantwort (z. B. Unterdrückung der Expression des Haupthistokompatibilitätskomplexes)  [32],  [33] HSV-spezifisches CD8 + T-Zellen setzen sich in den Trigeminusganglien ab und helfen, das Virus in einem latenten Zustand zu halten. [34] Während der Reaktivierung erfolgt die Expression viraler Gene vorübergehend organisiert, wie kürzlich in Betracht gezogen wurde. [35] Nach der Reaktivierung kann das Virus benachbarte Neuronen infizieren und in Gewebe gelangen, die von den infizierten Ganglien der Rückenwurzel innerviert werden, was einen Rückfall der Krankheit verursacht und infektiöse Viruspartikel freisetzt, die auf andere übertragen werden können.

In der frühen Kindheit wird das HSV-2-Virus häufiger nachgewiesen. Der Hauptteil der Infektionen hängt vom Fortschreiten des Kindes durch den Geburtskanal der Mutter ab, wenn es derzeit ein akutes Stadium der Krankheit hat (es gibt Hautausschläge an den Genitalien). Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion zum Zeitpunkt der Geburt ist am höchsten. Daher wird Frauen mit akuter Form von Herpes genitalis normalerweise empfohlen, einen Kaiserschnitt zu gebären.

Viel seltener kann eine herpetische Enzephalitis bei Neugeborenen das Ergebnis einer intrauterinen Infektion sein und auch - sie kann durch Kontakt mit einem kranken Elternteil oder einem Vertreter des Krankenhauspersonals nach der Geburt verursacht werden, aber solche Fälle sind viel kleiner.

Erwachsene Patienten mit dieser Neuroinfektion hatten in der Vergangenheit normalerweise Herpesausbrüche oder erwiesen sich nach den Testergebnissen als seropositiv gegenüber Herpes-simplex-Viren. Eine Enzephalitis kann sich bei einer erneuten Infektion mit einem anderen Virusstamm entwickeln. In diesem Fall befindet sich auf der Schleimhaut der Mundhöhle oder des Pharynx (Nase) ein Herpesvirusstamm, der sich von dem unterscheidet, der die Substanz des Gehirns beeinflusst. Bei etwa einem Viertel der Patienten mit herpetischer Enzephalitis finden sich verschiedene Stämme.

Drei Viertel der verbleibenden Fälle weisen orolabiale Virusstämme auf, die mit denen im Gehirngewebe identisch sind. In diesem Fall werden zwei Szenarien erwartet. Die erste Option berücksichtigt die Hypothese, dass das Virus in den Knoten des Trigeminusnervs oder der sympathischen Ketten latent ist und bei Reaktivierung durch den neurogenen Weg (entlang der Nerven, die die mittlere Schädelgrube innervieren) das Gehirngewebe erreicht. Die zweite Option geht davon aus, dass das Virus bei der Infektion bereits die Neuronen des Gehirns erreicht hat und sich dort in einem Latenzzustand befand, in dem es unter günstigen Bedingungen reaktiviert wurde.

Die Replikation des Herpesvirus erfolgt intrazellulär unter Bildung intranukleärer Einschlüsse, die Neuronen, Hilfszellen (Glia) beeinflussen und interneuronale Verbindungen zerstören.

Wie wird die herpetische Enzephalitis übertragen?

Enger Kontakt mit dem Patienten ist im Sinne einer direkten Infektion mit herpetischer Enzephalitis nicht gefährlich. Nur der Virus selbst wird übertragen. Häufiger tritt dies auf, wenn sie im akuten Stadium in direktem Kontakt mit einer infizierten Person steht, wenn sie orolabiale, genitale Hautausschläge hat. Kein Wunder, dass Herpes auch als "Krankheit der Küsse" bezeichnet wird. Das flüssige Geheimnis aus der Ansammlung von Vesikeln auf den Lippen des Patienten ist einfach mit Viren übersättigt, sein Speichel und sein Nasenausfluss sind ebenfalls mit Krankheitserregern besiedelt. Die Infektion betrifft geschädigte Haut (mit Mikrorissen, Kratzern), wenn mit Mikroorganismen oder Rhinobronchialsekreten besiedelte Speicheltröpfchen beim Husten und Niesen des Patienten, bei emotionalen Gesprächen, in direktem Kontakt, beispielsweise mit einem Kuss, auftreten. Bei kleinen Kindern kann das Virus sogar durch intakte Haut eindringen. Es kann durch die alternative Verwendung eines Handtuchs, Geschirrs, Lippenstifts und anderer ähnlicher Aktionen infiziert werden.

Beim Oralgenitalsex mit einem infizierten Partner können Sie einen Zellparasiten des ersten und zweiten Typs bekommen. Und wenn die Vesikel auf den Lippen deutlich sichtbar sind, ist es oft problematisch, die aktive Phase von HSV-2 (sexuell) zu bestimmen, da bei den meisten infizierten Menschen Exazerbationen in gelöschter Form auftreten können und der Patient selbst dies möglicherweise einfach nicht bemerkt.

Im latenten Stadium können Sie sich auch infizieren. In der Regel tritt dies bei häufigem direkten Kontakt der Schleimhäute oder bei Verletzungen und Mikroschäden auf den Kontaktflächen des Körpers einer gesunden Person auf.

Herpes genitalis wird von der während der Schwangerschaft infizierten Mutter über die Vertikale (in der Gebärmutter) und den Kontaktweg während der Geburt auf das Baby übertragen.

Symptome herpes-Enzephalitis

Die ersten Anzeichen der Krankheit sind unspezifisch und ähneln der Manifestation vieler akuter Infektionskrankheiten. Im Frühstadium gibt es eine hohe Temperatur (39 ° C und mehr), die Kopfschmerzen in Stirn und Schläfen verschlimmert, Schwäche, Schläfrigkeit und Appetitlosigkeit. Übelkeit und Erbrechen treten bei etwa der Hälfte der Patienten in den ersten Stunden der Erkrankung bei den Symptomen einer allgemeinen Vergiftung auf. Sehr früh, im frühen Stadium, am zweiten oder dritten Tag, treten neurologische Symptome auf, die auf die Möglichkeit einer herpetischen Enzephalitis hinweisen.

Der Patient beginnt sich unangemessen zu verhalten und Verhaltensstörungen treten auf. Verwirrung tritt auf, der Patient verliert die räumlich-zeitliche Orientierung, hört manchmal auf, geliebte Menschen zu erkennen, vergisst Worte, Ereignisse. Es werden Halluzinationen beobachtet - auditive, visuelle, olfaktorische, taktile, fokale und sogar generalisierte epileptiforme Anfälle, die auf eine Schädigung des limbischen Teils des Gehirns hinweisen. Verhaltensstörungen können ausgeprägt sein, bei einigen Patienten wird ein Delir beobachtet - sie sind hypererregbar, aggressiv, unkontrollierbar. In einigen Fällen (wenn das Virus die mediabasalen Bereiche der Temporallappen infiziert) werden Augenanfälle beobachtet - der Patient macht automatische Kau-, Saug- und Schluckbewegungen.

Herpetische Enzephalitis bei kleinen Kindern geht häufig mit myoklonischen Anfällen einher.

Der Kontakt mit einem Patienten bereits in einem frühen Stadium bringt bestimmte Schwierigkeiten mit sich, die mit einer Verlangsamung der mentalen Reaktionen, Gedächtnislücken, Verwirrung und Bewusstseinsstörungen verbunden sind.

Das frühe Stadium der herpetischen Enzephalitis dauert normalerweise mehrere Tage, manchmal bis zu einer Woche, kann jedoch blitzschnell fortschreiten und in wenigen Stunden zum Stadium der Höhe der Krankheit übergehen, die durch Bewusstseinsstörungen bis zur Entwicklung von Stupor und Koma gekennzeichnet ist. In einem Zustand der Schlaflosigkeit fehlt das Bewusstsein des Patienten, er reagiert nicht darauf, sich selbst zuzuwenden, aber die motorischen Reaktionen auf Schmerz, Licht und Hörreize bleiben bestehen. [36], [37]

In einer Reihe von 106 Fällen von HSVE waren die Hauptgründe für das Auftreten im Krankenhaus Krämpfe (32%), abnormales Verhalten (23%), Bewusstlosigkeit (13%) und Verwirrung oder Orientierungslosigkeit (13%). [38]

Symptome, die auf die Entwicklung eines Komas bei einem Patienten hinweisen, sind Atemrhythmusstörungen mit intermittierenden Stopps (Apnoe), motorischen Störungen auf beiden Seiten, Symptomen einer Dekortikation (Deaktivierung der Funktionen der Großhirnrinde) und einer Dekerebration (Deaktivierung des vorderen Gehirns). Diese posotonischen Reaktionen sind äußerst ungünstige Anzeichen.

Pose, die den Beginn der Dekortikationssteifigkeit anzeigt - die oberen Gliedmaßen sind gebogen und die unteren sind nicht gebogen. Dezerebrale Haltung - Der Körper des Patienten wird zu einer Schnur zusammengezogen, alle Gliedmaßen sind ungebeugt, die Streckmuskeln sind angespannt und die Gliedmaßen sind gestreckt. Das Ausmaß der Schädigung des Hirnstamms wird durch den Grad der Bewusstseinsstörung und Funktionsstörung der Gesichts- und Bulbarnerven bestimmt.

In Abwesenheit einer angemessenen Behandlung entwickelt sich ein Hirnödem, das die Position seines Rumpfes im Verhältnis zu anderen Strukturen verschiebt. Charakteristisch ist der Keil der zeitlichen Teile des Gehirns in die Tentorialöffnung, der von einer Triade von Symptomen begleitet wird: Bewusstlosigkeit, unterschiedliche Pupillengrößen der Augen (Anisokorie); Schwächung einer Körperhälfte. Andere fokale Läsionen des Gehirns und der Hirnnerven werden ebenfalls beobachtet.

Das Stadium der umgekehrten Entwicklung einer herpetischen Enzephalitis tritt gegen Ende des Monats ab dem Ausbruch der Krankheit auf und ihre Dauer kann in Monaten berechnet werden. Etwa ein Fünftel der Patienten erholt sich vollständig, der Rest weist ein lebenslanges neurologisches Defizit unterschiedlicher Schwere auf. Es kann sich um lokale psychomotorische Störungen oder um einen vegetativen Zustand handeln.

Herpetische Enzephalitis bei Neugeborenen ist am schwierigsten, Frühgeborene und geschwächte Babys zu tolerieren. Sie haben oft eine Krankheit in fulminanter nekrotischer Form oder ein Atemversagen, das zu einem Koma führt und sich schnell entwickelt. Es gibt normalerweise keine Hautausschläge, aber es gibt fast immer Krämpfe, Paresen, durch die der Schluckreflex gestört wird und das Kind nicht essen kann.

Bei Vollzeitkindern wird normalerweise ein milderer Verlauf beobachtet. Der Zustand verschlechtert sich allmählich - Hyperthermie, das Kind ist schwach und launisch, es gibt keinen Appetit. Später können sich neurologische Symptome - Krämpfe, Myoklonus, Parese - verbinden.

Chronisch progressive herpetische Enzephalitis bei Neugeborenen äußert sich in Symptomen in der ersten oder zweiten Lebenswoche. Die Temperatur des Babys steigt an, es wird lethargisch und tränenreich, charakteristische vesikuläre Vesikel erscheinen an Kopf und Körper und später tritt eine epileptiforme Symptomatik auf. Ohne Behandlung kann das Baby ins Koma fallen und sterben.

Die herpetische Enzephalitis bei Erwachsenen und älteren Kindern verläuft ebenfalls mit unterschiedlichem Schweregrad. Der klassische akute Krankheitsverlauf, der durch das Virus des ersten und zweiten Typs verursacht wird, ist oben beschrieben. Subakut zeichnet sich durch relativ weniger ausgeprägte Vergiftungssymptome und neurologische Defizite aus. Es erreicht kein Koma, aber Hyperthermie, Kopfschmerzen, Photophobie, Übelkeit, Fieberkrämpfe, Schläfrigkeit, kognitive Beeinträchtigung, Vergesslichkeit und Verwirrung sind notwendig.

Darüber hinaus gibt es „weichere“ Varianten des Krankheitsverlaufs. Chronisch träge herpetische Enzephalitis ist eine fortschreitende virale Läsion des Gehirns, die häufiger von Menschen über 50 Jahren betroffen ist. Die Symptomatik unterscheidet sich von einem akuten Verlauf durch eine allmähliche Zunahme. Eine Person bemerkt ständig erhöhte Müdigkeit, fortschreitende Schwäche. Er kann beispielsweise zum Beispiel in regelmäßigen Abständen abends auf subfebrile Werte ansteigen, und es kann ein konstanter subfebriler Zustand beobachtet werden. Vor dem Hintergrund von erhöhtem nervösem und körperlichem Stress, Stress nach Erkältungen und Grippe, wird in der Regel eine Verschlimmerung eines schleppenden Prozesses beobachtet. Die Asthenisierung des Körpers nimmt zu und führt letztendlich zu einer Abnahme des intellektuellen Potenzials, einem Verlust der Arbeitsfähigkeit und einer Demenz.

Eine der Formen der trägen herpetischen Enzephalitis ist das chronische Müdigkeitssyndrom, dessen Auslöser normalerweise eine übertragene Krankheit mit grippeähnlichen Symptomen ist. Danach kann sich der Patient über einen längeren Zeitraum (mehr als sechs Monate) nicht erholen. Er fühlt sich ständig schwach, er ist müde von den üblichen täglichen Aktivitäten, die er vor der Krankheit nicht bemerkt hatte. Die ganze Zeit, in der ich mich hinlegen möchte, ist die Leistung auf Null, die Aufmerksamkeit ist verstreut, der Speicher fällt aus und so weiter. Die Ursache für diesen Zustand wird derzeit als neurovirale Infektion angesehen, und die wahrscheinlichsten Ätiofaktoren sind Herpesviren und nicht nur einfache, sondern auch HSV-3 - HSV-7.

Arten der herpetischen Enzephalitis werden nach verschiedenen Kriterien klassifiziert. Je nach Schwere der Symptome (Form natürlich) wird die Krankheit in akute, subakute und chronische Rückfälle unterteilt.

Je nach dem Grad der Schädigung der Substanz des Gehirns wird ein fokaler und diffuser Entzündungsprozess unterschieden.

Die Lokalisierung von Läsionen spiegelt sich in der folgenden Klassifizierung wider:

• Entzündung der überwiegend grauen Substanz des Gehirns - Polyoenzephalitis;
• überwiegend Weißleukoenzephalitis;

Generalisierter Prozess, der alle Gewebe abdeckt - Panenzephalitis.

Komplikationen und Konsequenzen

Herpetische Enzephalitis ist eine potenziell behandelbare Krankheit, aber eine rechtzeitige Behandlung ist von großer Bedeutung. Bei Abwesenheit oder spätem Auftreten verursacht die Krankheit häufig den Tod des Patienten oder schwere neuropsychiatrische Komplikationen. Die schwerste Folge einer herpetischen Enzephalitis ist ein akinetischer Mutismus oder ein fortschreitender vegetativer Zustand. Der Patient verliert vollständig die Fähigkeit zur intellektuellen Aktivität, spricht nicht und bewegt sich nicht, nur der Kreislauf von Schlaf und Wachheit wird vollständig wiederhergestellt. Darüber hinaus bleibt die Funktion der Atmung und des Blutkreislaufs erhalten. Alle anderen lebenswichtigen Prozesse sind abnormal: Der Patient kann nicht essen, trinken, die Hygiene seines Körpers überwachen und die Entleerung des Darms und der Blase nicht kontrollieren. Dieser Zustand ist irreversibel und das Ergebnis einer großflächigen Schädigung des Gehirngewebes. Es entwickelt sich bei Patienten nach Verlassen eines längeren Komas.

Bei vielen Patienten, die den schweren Verlauf der herpetischen Enzephalitis überlebten, bleiben persistierende neuropsychische Störungen unterschiedlicher Schwere lebenslang bestehen: Hemiparese, Hemiplegie, Seh- und Hörstörungen (häufig einerseits), epileptiforme Anfälle. [39]

Diagnose herpes-Enzephalitis

Der erste Hinweis auf eine solche Diagnose ist das Vorhandensein neurologischer Störungen - unangemessenes Verhalten, Krampfanfälle, Verwirrtheit, die auf Symptome wie hohes Fieber und starke Kopfschmerzen zurückzuführen sind.

Wenn die Möglichkeit einer herpetischen Enzephalitis angenommen wird, werden dringend Analysen angeordnet (Mikroskopie der Cerebrospinalflüssigkeit und deren Polymerasekettenreaktion zum Nachweis von Fragmenten des Herpesvirus-Genotyps) sowie instrumentelle Studien, von denen die Kernspinresonanztomographie die aussagekräftigste ist. Wenn dies nicht möglich ist, werden Computertomographie und Elektroenzephalographie durchgeführt,  [40] was zur Bewertung der Wirksamkeit von Antikonvulsiva nützlich sein kann. Die heimtückische Krankheit liegt zwar in der Tatsache, dass diagnostische Kriterien in den frühen Entwicklungsstadien möglicherweise nicht über die Norm hinausgehen. Dann werden die Studien in der ersten Woche wiederholt.

Die Polymerase-Kettenreaktion von Liquor cerebrospinalis liefert Ergebnisse mit hoher Genauigkeit und ermöglicht es Ihnen, eine solche traumatische Studie wie eine Biopsie einer Gehirnsubstanz zu ersetzen. Die aufgedeckten DNA-Fragmente des Herpesvirus weisen auf eine herpetische Ätiologie der Enzephalitis hin, und das positive Ergebnis der Studie bleibt eine Woche nach Beginn der antiviralen Therapie erhalten.

Die Mikroskopie der cerebrospinalen Substanz zeigt Lymphozytose, das Vorhandensein roter Blutkörperchen (mit hämorrhagischer Form), einen erhöhten Proteingehalt, niedrige oder normale Glukose.

Die Hauptbildgebungsmethode ist die nukleare MRT. Es wird aus Notfallgründen verwendet. Darüber hinaus können Sie klären, ob der Patient eine Lumbalpunktion zur Analyse durchführen kann. Die herpetische Enzephalitis im MRT zeigt eine Zunahme der Signale in den Temporallappen oder im Inselbereich der Großhirnrinde auf der Oberfläche des orbitalen Frontalgyrus, die durch einseitige oder zweiseitige Läsionen mit mangelnder Symmetrie gekennzeichnet sind. Diese Ergebnisse sind nicht spezifisch, aber in Verbindung mit klinischen Symptomen und Labortestdaten kann in den meisten Fällen eine genaue Diagnose gestellt werden. [41]

Eine frühzeitige Diagnose bestätigt die Diagnose nicht immer: Bei 10% der Patienten, Liquormikroskopie- und MRT-Daten und bei 5% der Patienten sind die PCR-Ergebnisse falsch negativ. [42] Bei den meisten Patienten bestätigen jedoch zumindest einige Untersuchungen die Diagnose, und nachfolgende Visualisierungen zeigen offensichtliche und fortschreitende Veränderungen - das Vorhandensein von Ödemen und Blutungen, die diffuse Ausbreitung von Läsionen.

Differenzialdiagnose

Zunächst muss der Ursprung des Erregers identifiziert werden, da die Hauptbehandlung darauf abzielt, ihn zu neutralisieren: Die virale Enzephalitis erfordert eine massive antivirale Therapie, Bakterien - die Ernennung von Antibiotika, Parasiten - die entsprechenden Antiparasiten usw. In diesem Sinne spielen die Ergebnisse der Analysen, insbesondere der PCR, eine entscheidende Rolle. [43], [44]

Herpetische Enzephalitis muss von Multipler Sklerose, Neoplasma, Abszess, zerebrovaskulärem Unfall unterschieden werden, z. B. Bei einem Schlaganfall im Becken der mittleren Hirnarterie sind die Basalkerne normalerweise beschädigt (wie im MRT zu sehen ist) und bei herpetischer Enzephalitis sind sie nicht betroffen, Myelitis - Entzündung Rückenmark, zumal sich die disseminierte Neuroinfektion häufig auf Bereiche des Rückenmarks ausbreitet (herpetische Enzephalomyelitis).

Das HSV-2-Virus verursacht häufiger als das HSV-1 einen entzündlichen Prozess in den weichen Membranen des Gehirns (herpetische Meningitis), obwohl es selten dieselbe Lokalisation gibt. Die Entzündung breitet sich schnell auf die Gehirnsubstanz aus - Neuronen und Gliazellen, und es entwickelt sich eine herpetische Meningoenzephalitis. Wenn die Herkunft des Erregers festgestellt wird, ist das Behandlungsprinzip ähnlich (antivirale Therapie). Der Läsionsbereich ist jedoch größer, Komplikationen und Konsequenzen können schwerwiegender sein. Differenziert nach den Ergebnissen instrumenteller Studien.

Behandlung herpes-Enzephalitis

Patienten mit Verdacht auf eine akute Schädigung des Gehirns durch das Herpes-simplex-Virus müssen darüber hinaus auf der Intensivstation oder Intensivstation ins Krankenhaus eingeliefert werden. [45] Dies ist auf die hohe Wahrscheinlichkeit zurückzuführen, dass Koma, Atemversagen, Störungen des Schluckvorgangs und andere Störungen der Vitalfunktionen auftreten, die zu Hause nicht aufrechterhalten werden können.

Im Anfangsstadium wird empfohlen, Curantil-Antithrombotikum dreimal täglich in einer Einzeldosis von 25-50 mg zu verabreichen. Dies geschieht, um einen ischämischen zerebrovaskulären Unfall zu verhindern.

Die wichtigste ist die etiotrope Behandlung, die darauf abzielt, die Aktivität des Herpesvirus zu verringern (es ist derzeit nicht möglich, es vollständig zu zerstören). Das Medikament der Wahl ist Acyclovir und seine Synonyme, die besonders wirksam gegen HSV-1- und HSV-2-Herpesviren sind. Eine rechtzeitige antivirale Therapie kann die Chancen des Patienten auf einen günstigen Krankheitsverlauf und minimale Komplikationen erheblich erhöhen.

Acyclovir ist ein Medikament, das sich auf die sogenannten molekularen Ziele konzentriert, ein Purinanalogon von Guanin, einem Bestandteil von Nukleinsäuren. Eine ähnliche Struktur ermöglicht es Aciclovir, in die Zelle des Virus einzudringen und sich in Wechselwirkung mit seinen Enzymen in Aciclovirtriphosphat umzuwandeln, das durch die Integration in die Kette der viralen DNA den Fortpflanzungsprozess des pathogenen Mikroorganismus unterbricht. Und vor allem: Aciclovir beeinflusst den Genapparat menschlicher Zellen nicht signifikant und hilft, die Immunität zu mobilisieren.

Patienten mit schweren Formen der herpetischen Enzephalopathie mit Komaentwicklung wird dreimal täglich intravenös Aciclovir in einer Einzeldosis von 10-15 mg pro Kilogramm des Patientengewichts verschrieben. Normalerweise wird es getropft, da es notwendig ist, das Medikament sehr langsam in die Vene zu injizieren. Die Behandlung dauert ein bis zwei Wochen. Der Vorteil von Aciclovir bei HSVE wurde durch zwei ikonische klinische Studien belegt, die Mitte der 1980er Jahre durchgeführt wurden. Whitley et al. [46]. In modernen Richtlinien wird empfohlen, Aciclovir bei HSV 14 bis 21 Tage lang intravenös zu verwenden. [47]

Bei einem milderen Krankheitsverlauf kann eine Tablettenform des Arzneimittels verschrieben werden, wenn der Patient das Arzneimittel selbst schlucken kann.

Acyclovir ist auch in Tabletten erhältlich. Die Dosis wird vom Arzt je nach Zustand und Alter des Patienten verschrieben, da Enzephalitis mit hohen Dosen des Arzneimittels behandelt wird. Bei Patienten mit schwerem Nierenversagen wird die Dosis angepasst. Nehmen Sie Pillen für medizinische Zwecke bis zu fünfmal täglich ein.

Wenn möglich, wird manchmal die orale Form Valaciclovir bevorzugt. Dies ist ein moderneres Medikament, dessen Vorteil darin besteht, dass es länger wirkt und nicht so oft eingenommen werden kann wie sein Vorgänger. Im Körper wird der Wirkstoff in Aciclovir zerlegt, gefolgt von der Hauptwirkung, der antiherpetischen Wirkung und Valin-aliphatischer Säure, einem natürlichen Bestandteil von Proteinen. Bei der herpetischen Enzephalitis ist die Fähigkeit dieser Substanz, die Myelinscheide der Nervenfasern zu schützen und zu regenerieren, wertvoll. Valin erhöht das Energiepotential der Muskeln der Körpermuskulatur, verbessert die Bewegungskoordination, stimuliert die Zellsynthese und fördert die Gewebserneuerung.

Diese antiviralen Medikamente sind bei Menschen mit Überempfindlichkeit gegen Aciclovir kontraindiziert. Nach lebenswichtigen Indikationen werden sie schwangeren Frauen verschrieben, da die Teratogenität des Arzneimittels nicht identifiziert wurde, eine vollständige Sicherheit jedoch noch nicht nachgewiesen wurde. Valacyclovir wird Kindern nicht verschrieben. Nebenwirkungen von Kopfschmerzen, Übelkeit, beeinträchtigter Hämatopoese und Ausscheidungsfunktion der Nieren.

Jüngste Studien haben gezeigt, dass das Anti-Influenza-Medikament Arbidol auch gegen den zweiten Typ des Herpes-simplex-Virus wirksam ist. Zusätzlich zu den virologischen Fähigkeiten stimuliert es auch die Synthese von Interferon, humoraler und zellulärer Immunität.

Andere Immunmodulatoren können verschrieben werden, beispielsweise Laferobion, ein menschliches Interferon oder Levamisol. Die Dosierung und Dauer der Verabreichung von Arzneimitteln zur Stimulierung des Immunsystems wird vom Arzt verschrieben. Normalerweise werden sie für kurze Zeit von drei bis fünf Tagen verwendet. Sie können auch allergische Reaktionen hervorrufen und sind für Menschen mit chronischen Erkrankungen des Herzens, der Blutgefäße, der Leber und der Nieren nicht wünschenswert.

Um Entzündungen zu reduzieren und Hirnödemen vorzubeugen, werden Glukokortikosteroide (Prednisolon, Medrol, Dexamethason) verschrieben. [48] Ihre Nützlichkeit bei Enzephalitis wird nicht von allen Experten anerkannt, da Kortikosteroide sowohl eine starke entzündungshemmende als auch eine immunmodulierende Wirkung haben, die theoretisch zur Replikation des Virus beitragen kann. Es ist nicht überraschend, dass es unterschiedliche Meinungen bezüglich ihrer Verwendung bei HSVE  [49]gibt  [50] und die Anzahl der Nebenwirkungen erschreckend ist, daher pulsieren sie Therapie kurzer Kurs. Wenn Sie sie einnehmen, sollten Sie in keinem Fall gegen die Dosierung und das Dosierungsschema verstoßen. Eine nicht randomisierte retrospektive Studie an 45 Patienten mit HSV zeigte, dass die Zugabe von Kortikosteroiden zu Aciclovir mit verbesserten Ergebnissen verbunden sein kann,  [51] was zu größeren klinischen Studien führt.

B-Vitamine werden verschrieben, um die Funktion des Zentralnervensystems zu verbessern, den normalen Stoffwechsel in der Substanz des Gehirns aufrechtzuerhalten und die Myelinscheiden der Nervenfasern wiederherzustellen. Thiamin, Pyridoxin, Cyancobalamin (B1, B6, B12) sind für die Funktion des Nervensystems am wichtigsten. Thiamin normalisiert die Leitung von Nervenimpulsen, Pyridoxin stärkt die Myelinscheide der Nervenfasern und die Produktion von Neurotransmittern. Cyanocobalamin ergänzt alle oben genannten Effekte und stimuliert außerdem die Weiterleitung von Nervenimpulsen im distalen Nervensystem. Diese Gruppe von Vitaminen trägt zur Normalisierung der Blutbildung bei, was für eine so schwere Krankheit und eine so schwere medikamentöse Therapie wichtig ist.

Sie können in Tabletten (Neurorubin, Neurobion) eingenommen oder gestochen werden - jeweils einzeln und abwechselnd. Diese Option wird als bevorzugt angesehen.

Es wird auch Ascorbinsäure verabreicht, deren tägliche Dosis mindestens 1,5 g betragen sollte.

Wenn sich der Patient in einem Zustand psychomotorischer Erregung befindet, können ihm Antipsychotika mit epileptiformen Anfällen verschrieben werden - Antikonvulsiva, Nootropika und blutdrucksenkende Medikamente werden ebenfalls verwendet.

Die symptomatische Behandlung zur Stabilisierung der Arbeit aller Organe und Systeme erfolgt durch Dehydrationstherapie (Diuretika) mit schwerwiegenden Schäden - Entgiftung. Sie unterstützen die lebenswichtigen Funktionen des Körpers - Atemwege führen bei Bedarf eine künstliche Beatmung der Lunge durch; Normalisieren Sie das Wasser-Elektrolyt-Gleichgewicht, die rheologischen Eigenschaften und die Zusammensetzung des Blutes und andere.

Desoxyribonukleose kann mit sekundärer bakterieller Infektion verschrieben werden - eine antibakterielle Therapie. [52]

Fast jedes Medikament kann bei einem Patienten eine allergische Reaktion hervorrufen, daher sind desensibilisierende Medikamente (Diphenhydramin, Suprastin, Claritin) notwendigerweise im Behandlungsschema enthalten.

Während der Erholungsphase benötigt der Patient möglicherweise auch medizinische Unterstützung und physiotherapeutische Behandlung.

Herpetische Enzephalitis ist eine zu schwere Krankheit, in diesem Fall ist es nicht ratsam, mit einer alternativen Behandlung zu rechnen. Der Ausgang der Krankheit hängt direkt von der Geschwindigkeit ab, mit der die antivirale Therapie eingeleitet wird. In der Vergangenheit lag die Mortalität vor der Entdeckung von Antiherpetika zwischen 70 und 100%. In der Hoffnung auf eine Kräuterbehandlung können Sie also nur die Zeit und die Chance auf Genesung verpassen. Rezepte für alternative Medizin können jedoch während der Erholungsphase nützlich sein. Heilkräuter können Kopfschmerzen stoppen, Angstzustände reduzieren, Angstzustände reduzieren. Hierfür eignen sich Mutterkraut, Baldrian, Minze, Pfingstrose. Johanniskraut ist als natürliches Antidepressivum und Echinacea als Immunmodulator bekannt. Es ist jedoch besser, eine Kräuterbehandlung unter Aufsicht eines qualifizierten Phytotherapeuten durchzuführen.

In der Erholungsphase kann auch die Homöopathie nützlich sein. In ihrem Arsenal gibt es viele Instrumente zur Entgiftung, Normalisierung des Nervensystems und zur Stärkung der Immunität. In der Zeit der akuten herpetischen Enzephalitis ist es jedoch besser, sich so schnell wie möglich an den Spezialisten für Infektionskrankheiten zu wenden.

Die chirurgische Behandlung der herpetischen Enzephalitis wird nicht angewendet, aber mit der Entwicklung von Komplikationen in Form einer fokalen pharmakoresistenten Epilepsie kann eine Gehirnoperation empfohlen werden, um den Fokus der Pathologie zu beseitigen. Solche Operationen werden nach individuellen strengen Angaben durchgeführt.

Verhütung

Das Hauptziel der vorbeugenden Taktik ist es, eine Infektion mit Herpes zu vermeiden. Dies kann mit dem Versuch verglichen werden, sich vor Virusinfektionen der Atemwege zu schützen. Zuallererst kann eine gute Immunität helfen, für die Sie einen gesunden Lebensstil führen müssen: gut und variabel essen, körperliche Aktivität mit Entspannung verbinden, Stressresistenz erhöhen, da niemand Stress in der modernen Welt vollständig vermeiden kann, die Gewohnheiten aufgeben, die Schaden verursachen Gesundheit. Die Praxis zeigt, dass Herpesvirus sehr häufig ist. Einige Menschen zeigen jedoch Resistenz gegen Infektionen und sollten sich dabei nur bei ihrem eigenen Immunsystem bedanken.

Wenn Sie jedoch eine Person mit offensichtlichen Symptomen von Herpes labialis sehen, umarmen Sie sie nicht fest und küssen Sie sie. Wenn dies Ihr Verwandter ist, sollte er separate Gerichte und Hygieneartikel haben, diese sollten jedoch immer individuell sein.

Es sei daran erinnert, dass die Krankheit im akuten Stadium auch durch Tröpfchen in der Luft übertragen werden kann. Daher lohnt es sich, wenn möglich, offene Körperteile zu desinfizieren, die mit Sekretionsmikropartikeln (Gesicht, Hals) besät sein könnten, und den Mund auszuspülen.

Barriere-Kontrazeptiva und genitale antiseptische Behandlung nach Kontakt schützen teilweise vor Herpes genitalis. Die beste Verteidigung wäre jedoch die Beseitigung zufälliger Verbindungen.

Wenn eine Infektion nicht vermieden werden kann, konsultieren Sie Ihren Arzt und nehmen Sie regelmäßig die empfohlene antivirale Therapie ein. Sie können auf alternative medizinische Methoden zurückgreifen und sich an einen Homöopathen wenden. Solche Maßnahmen tragen dazu bei, das Herpesvirus unter Kontrolle zu halten, und verhindern dessen Reaktivierung und die Entwicklung schwerwiegender Komplikationen.

Prognose

Eine rechtzeitig eingeleitete antivirale Therapie erhöht die Chancen auf eine günstige Prognose auch bei schweren Formen der herpetischen Enzephalitis erheblich. Unbehandelt führt eine herpetische Enzephalitis in den allermeisten Fällen zum Tod oder zu einer schweren Behinderung. Derzeit endet ein Viertel bis Fünftel der durch das Herpesvirus verursachten Entzündung der Gehirnsubstanz mit einem ungünstigen Ergebnis. Besonders gefährlich ist die fulminante Form der Krankheit sowie die schwerwiegenderen Folgen der Ausbreitung des Entzündungsprozesses auf die weichen Membranen des Gehirns (Meningoenzephalitis). 

Die Mortalität durch unbehandelte HSV-Enzephalitis beträgt ungefähr 70%, und 97% der Überlebenden kehren nicht zu ihrem vorherigen Funktionsniveau zurück. [53], [54]

Zu den wichtigsten negativen Prognosefaktoren zählen das Alter, das Koma / die Bewusstseinsstufe während der Manifestation, die begrenzte Diffusion gemäß DWI und die verzögerte Einnahme von Aciclovir. 

Der träge Prozess ist für die Dauer der Latenzzeit gefährlich, so dass der Patient zum Zeitpunkt der Hilfesuche bereits umfangreiche und irreversible Läsionen von Gehirnstrukturen aufweist.