Netzhautablösung: Behandlung

Die chirurgische Behandlung der Netzhautablösung zielt darauf ab, Netzhautrupturen zu blockieren und die vitreoretinale Fusion zu beseitigen, die die Netzhaut in die Glaskörperhöhle zurückzieht.

Alle Methoden der chirurgischen Eingriffe können in drei Gruppen unterteilt werden.

Hyper- oder Hypothermie (Photokoagulation, Diathermie, Kryopexie), lokale oder transpupilläre transskleralen Aktion ausgelegt Entzündung in dem Klebeabschnitt des Netzhautriß zu verursachen, und die Netzhaut fest fixieren.

Apfelhautplastischen Betrieb (temporär oder permanent lokaler Ballon, kreisförmig oder der kombinierte Dichtungs Sklera im Bereich des Vorsprungs der retinalen Silikonimplantate oder biologische Diskontinuitäten), bei der Wiederherstellung des Netzhautkontakts mit den darunter liegend Membranen gerichtet. Ein außen an der Sklera angelegter Verschluss drückt diesen nach innen und bringt die äußere Kapsel des Auges und die Aderhaut zur abgelösten und verkürzten Netzhaut.

Intravitreale Operationen sind Operationen, die innerhalb der Augenhöhle durchgeführt werden. Zunächst wird eine Vitrektomie durchgeführt - Exzision des veränderten Glaskörpers und vitreoretinaler schwarzer. Expandierende Gase, perfluororganische Verbindungen oder Silikonöl werden verwendet, um die Netzhaut auf die darunter liegenden Schalen des Auges zu drücken. Retinotomie ist die Dissektion einer verkürzten und kontrahierten abgelösten Retina, gefolgt von ihrer Ausbreitung und Fixierung der Ränder mit Hilfe der Kryo- oder Endolaser-Koagulation. In einigen Fällen werden mikroskopische Netzhautnägel und Magnete verwendet. All diese Operationen werden mit endoskopischer Beleuchtung mit Hilfe spezieller Manipulatoren durchgeführt.

Eine Voraussetzung für den Erfolg einer Operation zur Netzhautablösung ist ihre Aktualität, da das längere Bestehen der Netzhautablösung zum Absterben der optisch-neuralen Elemente der Netzhaut führt. In solchen Fällen gibt es auch bei vollständiger anatomischer Anpassung der Netzhaut keine Wiederherstellung oder Verstärkung der Sehfunktionen. Eine ständige sorgfältige ophthalmoskopische Kontrolle ist ebenfalls notwendig, um eine zuverlässige Blockade aller Netzhautrupturen während der Operation zu gewährleisten. Bei fehlendem Kontakt der Netzhaut mit den darunter liegenden Schalen in der Bruchzone sind eine externe oder interne Entleerung der subretinalen Flüssigkeit und eine Kombination von episkleralen und endovitralen Techniken angezeigt.

Bei der Durchführung der Operation auf einem modernen technischen Niveau ist es möglich, eine Netzhautanpassung in 92-97% der Patienten zu erreichen. In der frühen postoperativen Phase, lokale und allgemeine entzündungshemmende Therapie mit nicht-steroidalen und Steroidarzneimitteln, systemische Enzymtherapie bei Blutungen ist angezeigt. In der Zukunft ist es ratsam, wiederholte Behandlungszyklen durchzuführen, einschließlich Medikamente, die Hämodynamik und Mikrozirkulation des Auges normalisieren. Patienten, die wegen einer Netzhautablösung operiert werden, sollten unter Aufsicht eines Augenarztes stehen und körperliche Überlastung vermeiden

Visionsprognose

Der Hauptfaktor für die endgültigen visuellen Funktionen nach einer erfolgreichen Netzhaut ist die Dauer der Beteiligung der Makula.

• In den meisten Fällen erhält man durch Ablösen der Netzhaut unter Beteiligung der Makula die zusätzliche Sehschärfe.
• Ein verzögerter chirurgischer Eingriff für eine Woche mit Netzhautablösung ohne Beteiligung der Makula beeinträchtigt die Wiederherstellung des Sehvermögens in der Zukunft nicht.
• Bei Netzhautablösung ohne Beteiligung der Makula mit einer Dauer von weniger als 2 Monaten kommt es zu einer gewissen Verschlechterung der Sehschärfe, jedoch besteht kein direkter Zusammenhang zwischen der Dauer der Makulaabhebung und der Endvisualisierung.
• Bei einer Netzhautablösung ohne Beteiligung der Makula mit einer Dauer von mehr als 2 Monaten tritt eine signifikante Sehbeeinträchtigung auf, die höchstwahrscheinlich auf die Dauer der Beteiligung der Makula-Zone zurückzuführen ist.

Prinzipien der skleralen Füllung

Die Füllung der Sklera besteht darin, eine sklerale Vertiefung im Inneren zu erzeugen. Das Explantat ist ein direkt auf die Sklera genähtes Material. Das Hauptziel ist, die Netzhautruptur zu schließen, indem die PES mit der sensorischen Netzhaut verbunden wird; Reduktion der dynamischen vitreoretinalen Traktion im lokalen Bereich der vitreoretinalen Adhäsionen.

Lokale Explantate

Konfiguration

• Radiale Explantate werden im rechten Winkel zur Extremität platziert;
• kreisförmige Explantate werden parallel zur Extremität mit der Schaffung eines sektoralen Schaftes platziert.

Abmessungen. Um den Netzhautbruch adäquat zu schließen, ist es wichtig, dass der Schaft eine exakte Position, die richtige Länge, Breite und Höhe hat.

• a) Die Breite des radialen Schaftes hängt von der Breite des Netzhautrisses (der Abstand zwischen seinen vorderen Enden) und der Länge - von der Länge des Bruches (der Abstand zwischen seiner Basis und seinem Apex) ab. Normalerweise ist die Wellengröße 2 mal so groß wie der Bruch. Die erforderliche Breite und Länge der sektoriellen kreisförmigen Welle hängt von der Länge bzw. Breite der Lücke ab;
• b) die Höhe wird durch die folgenden zusammenhängenden Faktoren bestimmt:
  • Je größer der Durchmesser des Explantats ist, desto höher ist der Schaft.
  • Je weiter die Nähte liegen, desto höher ist die Welle.
  • Je fester die Gelenke sind, desto höher ist der Schaft.
  • Je niedriger der Augeninnendruck ist, desto höher ist der Schaft.

Hinweise zur radialen Abdichtung

• Umfangreiche U-förmige Unterbrechungen, bei denen die Wahrscheinlichkeit des "Fischmaul" -Effektes gering ist.
• Relativ hintere Tränen für leichteres Nähen.

Indikationen für die sektorale kreisförmige Abdichtung

• Mehrere Diskontinuitäten in einem oder zwei Quadranten lokalisiert.
• Vordere Lücken, die leichter zu schließen sind.
• Große Brüche in der Art der Dialyse.

Zirkuläre Explantate

Abmessungen. Verwenden Sie häufiger ein Klebeband mit einer Breite von 2 mm (Nr. 40). Das Cirque Tape erzeugt einen eher schmalen Schaft, daher wird es oft durch radiale Schwämme oder kreisförmige starke Silikonränder ergänzt, um die großen Lücken zu schließen. Eine Welle von 2 mm Höhe kann durch Ziehen der Dichtung bis zu 12 mm erreicht werden. Der Schaft von zirklyazhpymi Dichtungen (im Gegensatz zu lokalen) erstellt, wird ständig gehalten.

Hinweise

• Lücken, die drei oder mehr Quadranten enthalten.
• Degeneration durch die Art von "Gitter" oder "Spur einer Cochlea" mit der Einbeziehung von drei oder mehr Quadranten.
• Eine gemeinsame Ablösung der Netzhaut ohne sichtbare Brüche, insbesondere bei Trübung der Medien.
• Nach erfolglosen lokalen Interventionen, bei denen die Ursache des Scheiterns unklar blieb.

Sklerale Versiegelungstechnik

Vorbereitende Vorbereitung

1. Unter Verwendung einer Bindehautschere wird in Quadranten, die Netzhautbrüchen entsprechen, eine kreisförmige Schnittführung der Bindehaut mit einer Stenokapsel in der Nähe der Gliedmaße vorgenommen.
2. Der Tenotom-Haken wird unter die entsprechenden geraden Muskeln eingeführt, gefolgt von einem Überlappen der Nähte.
3. Die Sklera wird untersucht, um Ausdünnungsbereiche oder eine Anomalie der Vorticoidvenen zu erkennen, die für das anschließende Nähen und Drainieren der subretinalen Flüssigkeit wichtig sein können.
4. Die Sklera-Naht des 5/0-Dacron überlagert die nach der Bruchspitze berechnete Fläche.
5. Die Spitze der Naht wird mit einer gebogenen Pinzette wie "Mücke" so nah wie möglich am Knoten gefangen.
6. Bei der indirekten Ophthalmoskopie drückt die Pinzette die Schere zusammen. Wenn der Abdruck nicht mit dem Bruch übereinstimmt, wird der Vorgang wiederholt, bis eine genaue Lokalisierung erreicht ist.
7. Mit Hilfe des Kryokondensators wird die Sklerokompression sorgfältig durchgeführt, gefolgt von Kryorexie, bis sich eine Lochfraktur (2 mm) um die Ruptur herum bildet.

Läppen des lokalen Explantats

1. Gemäß den oben aufgeführten Kriterien wird ein Explantat der geeigneten Größe ausgewählt.
2. Mit Hilfe eines Rundmessers werden die Applikationsorte von Nähten bestimmt, die auf der Sklera durch einen Thermocounter markiert sind.

Hinweis: Der Abstand zwischen den Nähten sollte in der Regel das 1,5-fache des Explantatdurchmessers betragen.

3. Das Explantat wird durch Anlegen einer "Matratzennaht" eingefasst.
4. Bei Bedarf Drainage der subretinalen Flüssigkeit.
5. Überprüfen Sie die Position des Bruches in Bezug auf die Welle und, falls erforderlich, erzeugen Sie eine Wellenreposition.
6. Die Stiche werden über dem Explantat festgezogen.

Technik des Drainage-Luft-Kryo-Explantats

Die Lokalisation relativ zu den vorderen Lücken mit einer niedrigen subretinalen Flüssigkeit ist einfach. Bei einer bullösen Netzhautablösung ist eine präzise Lokalisation eher schwierig, insbesondere wenn die Lücken postäquatorial lokalisiert sind. In solchen Fällen ist diese Technik am besten geeignet.

1. Die subretinale Flüssigkeit wird abgelassen, um einen Kontakt zwischen der Netzhaut (und damit der Ruptur) und PES zu schaffen.
2. In der Glaskörperhöhle wird Luft eingeführt, um Hypotension durch Drainage zu verhindern.
3. Danach kann der Bruch mit anschließender Kryokoagulation genau lokalisiert werden.
4. Das Explantat wird eingeführt.

Zirkulationsverfahren

1. Wählen Sie das Band mit dem gewünschten Durchmesser.
2. Ein Ende des Bandes wird mit einer gekrümmten Zange Typ "Mücke" ergriffen und wird unter vier geraden Muskeln injiziert.
3. Die Enden des Bandes werden jeweils in die Hülse der Watzke in den ursprünglichen Quadranten eingeführt.
4. Das Band wird festgezogen, indem die Enden so gezogen werden, dass es sanft um den Bereich der "gezahnten" Linie herum liegt.
5. Das Band wird schrittweise nach hinten bewegt (ca. 4 mm) und mit Hilfe von Stütznähten in jedem Quadranten verstärkt.
6. Die subretinale Flüssigkeit wird abgelassen.
7. Das Band wird gestrafft, um die erforderliche Höhe des Abdruckschachts und die Kontrolle der indirekten Ophthalmoskopie zu erreichen.

NB: Die ideale Höhe beträgt 2 mm. Dies kann erreicht werden, indem der Umfang des Bandes auf 12 mm reduziert wird.

8. Der kreisförmige Eindruckschaft wird so erzeugt, dass die Netzhaut auf der Vorderfläche der Welle "aufliegt" (d. H. Die Welle sollte direkt hinter dem Bruch liegen).
9. Falls erforderlich, kann ein radialer Schwamm unter das Band geschoben werden, um einen ausgedehnten U-förmigen Bruch oder ein Ringband zu blockieren, um mehrere Risse zu blockieren; Es ist darauf zu achten, dass die Welle den Glasvliesvorderteil überdeckt.

Drainage der subretinalen Flüssigkeit

Die Drainage der subretinalen Flüssigkeit ermöglicht einen sofortigen Kontakt zwischen der sensorischen Retina und dem PES. Bei der Behandlung der meisten Netzhautablösungen kann eine Drainage vermieden werden, unter bestimmten Umständen ist jedoch eine Drainage notwendig. Es kann jedoch mit möglichen Komplikationen verbunden sein (siehe unten). Wenn die Drainage nicht durchgeführt wird, können diese Komplikationen vermieden werden, aber meistens wird der unmittelbare Kontakt zwischen der sensorischen Retina und dem PES mit der Abflachung der Makulazone nicht erreicht. Wenn der Kontakt nicht innerhalb von 5 Tagen erreicht wird, entwickelt sich aufgrund einer Abnahme der Dichte des PES kein zufriedenstellender Schaft um den Bruch herum. Dies führt zu einer Nicht-Retention der Netzhaut und in einigen Fällen zu einer sekundären "Öffnung" der Lücke in der postoperativen Phase. Darüber hinaus ermöglicht die Drainage der subretinalen Flüssigkeit die Verwendung von internen Tamponade (Luft oder Gas), die eine große Blase bilden.

Hinweise

• Schwierigkeiten bei der Lokalisation von Rupturen mit bullöser Flüssigkeitsablösung, insbesondere bei äquatorialen Rupturen.
• Stille der Netzhaut (zB PVR), da eine erfolgreiche Operation ohne Drainage bei ausreichender Beweglichkeit der abgelösten Retina für ihre weitere Adhärenz in der postoperativen Phase möglich ist.
• Alte Netzhautablösung, wenn die subretinale Flüssigkeit zähflüssig ist und es Monate dauern kann, sie aufzulösen, so ist Drainage notwendig, auch wenn die Ruptur ohne sie blockiert werden kann.
• Die untere Netzhautablösung mit den zugehörigen äquatorialen Rupturen sollte vorsichtig entleert werden. Da bei der vertikalen Position des Patienten in der postoperativen Periode die Residuen der subretinalen Flüssigkeit nach unten wandern können und einen sekundären Bruch hervorrufen.

Die Entwässerungstechnik hat keine Standards. Zwei weitere beliebte Methoden werden im Folgenden beschrieben.

Methode A

• Reduzierung des äußeren Augendruckdrucks durch Schwächung der Zugfugen und Anheben des Augenlids.
• Radiale Sklerotomie 4 mm lang genau über der Fläche des höchsten subretinalen Flüssigkeitsspiegels; Eine Choroidea wird in die Inzision eingeführt.
• Die eingeführte Aderhaut wird entlang der tangentialen Linie perforiert, wobei eine hypodermische Nadel auf einer Spritze oder eine chirurgische Nadel auf dem Nadelhalter verwendet wird

Methode B

• Die Perforation wird durch eine einzelne, schnelle, kontrollierte Bewegung direkt durch die Sklera, die Aderhaut und PES mit einer hypodermischen Nadel durchgeführt, wobei sie in einem Winkel von 2 mm von der Spitze gehalten wird.
• Um eine Blutung im Drainagebereich zu verhindern, wird eine externe Fingerkompression am Augapfel durchgeführt, bis die Zentralarterie verstopft ist und das choroidale Gefßnetz vollständig ausgeblendet ist.
• Die Kompression wird für 5 Minuten durchgeführt, dann wird die Untersuchung des Fundus durchgeführt; Bei anhaltender Blutung wird die Kompression für weitere 2 Minuten wiederholt.

Komplikationen

• Blutungen in der Regel mit der Perforation eines großen Aderhautgefäßes verbunden.
• Eine erfolglose Drainage (z. B. Die trockene Nadelspitze) kann durch Einklemmen von intraokularen Strukturen im Spalt verursacht werden.
• Iatrogene Ruptur durch Netzhautperforation während der Drainage.
• Der Verstoß der Netzhaut ist eine ernste Komplikation, bei der weitere Handlungen erfolglos erscheinen können,
• Die Wirkung der "Fischmündung" ist typisch für U-förmige Lücken mit ihrer paradoxen Ausdehnung nach skleraler Depression und Drainage der subretinalen Flüssigkeit. Die Ruptur kann mit der radialen Falte der Netzhaut kommunizieren, was ihre Blockierung erschwert. Taktik besteht in diesem Fall darin, einen zusätzlichen radialen Schaft zu erzeugen und Luft in die Glaskörperhöhle einzuleiten.

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Intravitreale Injektion von Luft

Hinweise

• Akute Hypotonie nach Abfluss der subretinalen Flüssigkeit.
• Effekt von "Fischmaul" mit U-förmigem Bruch.
• Radialfalten der Netzhaut.

Technik

• verwende gefilterte Luft von 5 ml in einer Spritze mit einer Nadel;
• der Augapfel ist fixiert, dann wird die Nadel in einem Abstand von 3,5 mm von der Extremität durch den flachen Teil des Ziliarkörpers eingeführt;
• bei gleichzeitiger indirekter Ophthalmoskopie ohne Kondensorlinse wird die Nadel mit weiterer Bewegung auf das Zentrum der Glaskörperhöhle gerichtet, bis sie im Pupillenbereich subtil wird;
• produzieren Sie sanft eine einzige Injektion.

Mögliche Komplikationen

• Verlust der Visualisierung des Fundus durch Bildung kleiner Luftblasen mit zu tiefem Einführen der Nadel in die Glaskörperhöhle.
• Erhöhung des Augeninnendrucks über das eingebrachte Luftvolumen hinaus.
• Beschädigung der Linse mit einer Nadel, wenn diese nach ventral gerichtet war.
• Schädigung der Netzhaut im Falle einer übermäßigen Nadelrückseite,

Pneumatische Retinopexie

Pneumatische Retinopexie ist eine ambulante Operation, bei der eine expandierende Gasblase intravitreal eingesetzt wird, um die Netzhautruptur und die Netzhaut ohne sklerale Füllung zu blockieren. Das am häufigsten verwendete Schwefelhexafluorid und Perfluorpropan.

Die Indikationen sind unkomplizierte Netzhautablösungen mit kleinen Netzhautbrüchen oder eine Gruppe von Rupturen innerhalb von zwei Stunden Meridianen an 2/3 der oberen Peripherie der Netzhaut.

Technik der Operation

• Lücken werden durch Kryokoagulation blockiert;
• intravitreal verabreicht 0,5 ml 100% SF ₆ oder 0,3 ml 100% Perfluorpropan;
• nach der Operation nimmt der Patient eine solche Position ein, dass die aufsteigende Gasblase 5-7 Tage lang mit dem oben liegenden Bruch in Kontakt steht;
• falls erforderlich, kann eine Kryo-oder Laserkoagulation um den Bruch herum durchgeführt werden.

Netzhautablösung - Fehler in der Bedienung

Fehler in den frühen Stadien

Meistens sind sie mit dem Vorhandensein einer nicht gesperrten Lücke aufgrund von Fehlern verbunden, die vor oder nach der Operation begangen wurden.

Präoperative Ursachen. Etwa 50% aller Netzhautablösungen sind von mehreren Diskontinuitäten begleitet, die meist unter 90 ° zueinander liegen. In dieser Hinsicht muss der Chirurg eine detaillierte Untersuchung durchführen, um alle möglichen Diskontinuitäten zu identifizieren und den primären Bruch der Konfiguration der Netzhautablösung zu bestimmen. Wenn das Medium trübe ist oder die IOL vorhanden ist, ist die Inspektion der Peripherie schwierig, was es unmöglich macht, Netzhautrupturen zu erkennen.

NB: Wenn es an der Peripherie keine Rupturen gibt, kann als letzte Option der Wahl eine Ruptur im hinteren Pol angenommen werden, zum Beispiel ein echter Bruch der Makula.

Gründe für die Operation

• Ungenügende Dimensionen des geschaffenen Schaftes der Abformung, seine falsche Höhe, fehlerhafte Position oder eine Kombination dieser Faktoren.
• Die Wirkung von "Fischmaul" mit einer Netzhautruptur, die durch eine kommunizierbare Netzhautfalte hervorgerufen werden kann.
• Verlust der iatrogenen Ruptur durch rücksichtslose Drainage der subretinalen Flüssigkeit.

Fehler in den späteren Phasen

Der Rückfall der Netzhautablösung nach einer erfolgreichen Operation kann folgende Ursachen haben.

PVR ist die häufigste Ursache. Qualification Einfall TAPs variiert von 5 bis 10% und ist abhängig von den Eigenschaften in jedem Einzelfall und klinischen Risikofaktoren (Aphakie, präoperative TAPs umfangreiche Netzhautablösung, Uveitis anterior und hohe Dosen Kryotherapie). Die Zugkraft, die mit der TAC verbunden ist, kann dazu führen, dass alte Lücken wieder auftreten und neue auftreten. Normalerweise entwickelt sich zwischen 4 und 6 Wochen nach der Operation. Nach einer erfolgreichen Netzhautadhäsion und einer anfänglichen Verbesserung der Sehfunktion hat der Patient eine plötzliche und fortschreitende Sehverschlechterung, die sich innerhalb weniger Stunden entwickeln kann.

NB: Die Möglichkeit einer postoperativen PVR kann bei Risikopatienten durch zusätzliche intravitreale Verabreichung einer Lösung von 5-Fluorouracil und niedermolekularem Heparin während der Vitrektomie verringert werden.

1. Das Wiederauftreten der alten Netzhautruptur ohne PTA kann sich als Folge einer inadäquaten chorioretinalen Reaktion oder späte Komplikationen, die mit der Füllung verbunden sind, entwickeln.
2. Neue Lücken können in den Teilen der Netzhaut auftreten, die nach lokaler Versiegelung zu einer dauerhaften vitreoretinalen Traktion neigen.

Komplikationen nach der Operation

Assoziiert mit Explantat

• Eine lokale Infektion kann sich jederzeit entwickeln und eine Abstoßung der Füllung provozieren und in seltenen Fällen zur Cellulite führen.
• Die Abstoßungsreaktion kann sich einige Wochen oder Monate nach der Operation entwickeln. Seine Entfernung in den ersten Monaten nach der Operation ist in 5-10% der Fälle mit einem Rezidivrisiko verbunden.
• Erosion durch die Haut ist sehr selten.

Maculopatia

• Die "Cellophan" -Makulopathie ist durch einen pathologischen Reflex der Makula gekennzeichnet und nicht mit Veränderungen der paramakulären Gefäße verbunden. In diesem Fall kann die normale Sehschärfe beibehalten werden.
• Makulafalten sind durch eine trübe epiretinale Membran mit Veränderungen der Blutgefäße gekennzeichnet. Diese Komplikation hängt nicht von Art, Größe und Dauer der Netzhautablösung oder Art des chirurgischen Eingriffs ab. In den meisten Fällen ist die Sehschärfe nicht höher als 6/18.
• Die pigmentierte Makulopathie ist meistens das Ergebnis einer übermäßigen Kryokoagulation.
• Die atrophische Makulopathie tritt gewöhnlich auf, wenn Blut in den subretinalen Raum austritt, verursacht durch Hämorrhagie aus der Aderhaut während der Operation. Beobachten Sie bei Operationen mit Drainage von subretinaler Flüssigkeit, bei der der Durchgang der Nadel es dem Blut ermöglicht, in den subretinalen Raum einzutreten.

Diplopie

Transiente Diplopie tritt oft direkt in der postoperativen Phase auf und ist ein günstiges prognostisches Zeichen, das die Kontiguität des Makulabereiches anzeigt. Permanente Diplopie ist selten, und es kann eine Operation erforderlich sein, aber die Korrektur oder Injektion von CI-Toxin. Bolnlinum. Die Hauptfaktoren, die zur Diplopie prädisponieren, sind:

• Die große Größe eines Siegels unter einem geraden Muskel eingefügt. In den meisten Fällen verläuft die Diplopie in einigen Wochen oder Monaten unabhängig und bedarf keiner besonderen Behandlung, außer der möglichen Verwendung temporärer prismatischer Gläser. In sehr seltenen Fällen kann es notwendig sein, den Schwamm zu entfernen.
• Ablösung des M. Rectus während der Operation (in der Regel die obere oder untere) beim Versuch, eine Dichtung darunter zu legen.
• Die Ruptur des muskulären Abdomens als Folge einer übermäßigen Dehnung der Bridle-Nähte.
• Grobe Narben der Bindehaut, die normalerweise bei wiederholten Operationen auftreten, begrenzen mechanisch die Augenbewegungen.
• Dekompensation einer signifikanten Heterophorie, die eine Folge der schlechten postoperativen Sehschärfe des operierten Auges ist.

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