Rückenschmerzbehandlung: medikamentöse Therapiestrategien

Über die schmerzhaften Empfindungen im Rücken konsultiert der Allgemeinmediziner jährlich 20 von 1000 Patienten, von denen 10-15% ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen. Und weniger als 10% der Patienten im Krankenhaus erhalten eine chirurgische Behandlung von Rückenschmerzen.

Rückenschmerzen sind ein extrem weit verbreitetes Symptom, das in 80% der Bevölkerung Westeuropas in jeder Lebensphase auftritt. Von 1000 Industriearbeitern werden jährlich 50 aufgrund von Rückenschmerzen arbeitsunfähig gemacht. Im Vereinigten Königreich gehen aufgrund dieser Krankheit jedes Jahr 11,5 Millionen Arbeitstage verloren.

In den meisten Fällen, Rückenschmerzen selbst: von der Anzahl der Patienten, die sich an einen Allgemeinarzt wandte, tritt 70% Verbesserung nach 3 Wochen, in 90% - nach 6 Wochen, und dies hängt nicht von der Behandlung von Patienten erhalten. Wir sollten jedoch nicht vergessen, dass Rückenschmerzen eine Manifestation einer schweren Krankheit sein kann - Krebs, lokale Infektionen, Rückenmarkskompression oder Cauda, und natürlich sollten solche Fälle schnell diagnostiziert werden. Das Alter des älteren Patienten lässt Sie Beschwerden über Rückenschmerzen ernster nehmen. Einer Studie zufolge litten nur 20% der Patienten im Alter von 20 bis 55 Jahren an Rückenschmerzen, nur 3% hatten eine sogenannte spinale Pathologie (Tumor, Infektion, entzündliche Erkrankung), verglichen mit 11% bei jüngeren Personen 20 Jahre und von 19% bei Personen älter als 55 Jahre.

Die Behandlung von Rückenschmerzen umfasst:

• Behandlung von akuten Rückenschmerzen;
• Bettruhe und Bewegung;
• physikalische Faktoren;
• medizinische Präparate;
• Physiotherapie und Verfahren;
• chirurgischer Eingriff;
• Training in der Prävention von Rückenschmerzen.

Die Behandlung von Rückenschmerzen hängt hauptsächlich von der Art der zugrunde liegenden Krankheit ab. Es ist unterteilt in undifferenzierte und differenzierte Therapie.

Die undifferenzierte Therapie zielt darauf ab, das Schmerzsyndrom oder die Reaktionen des Patienten auf Schmerzen zu reduzieren und vegetative Reaktionen zu eliminieren. Es beinhaltet: Einhaltung der Bettruhe, bis der Schmerz reduziert ist; trockene Hitze lokal; Reflexzerstreuungsmittel (Senf, Dosen, Salben); LFK, Massage, Vitamintherapie, Physiotherapie, Reflexzonenmassage, Korrektur des psychologischen Status.

Die Bedeutung von Laborstudien für die Differentialdiagnose von Rückenschmerzen

Abweichungen	Mögliche Krankheiten
Erhöhte ESR	Spondyloarthritis, rheumatische Polymyalgie, maligne Tumoren, Tuberkulose, Osteomyelitis, Abszess
Erhöhung der Aktivität von alkalischer Phosphatase	Metastasen im Knochen, Paget-Krankheit, Osteomalazie, primärer Hyperparathyreoidismus
Pathologische Spitze auf dem Elektrophoregramm der Molkeproteine	Myelom-Krankheit
Positive Blutkultur	Sepsis mit Osteomyelitis oder Abszessentwicklung
Nachweis eines prostataspezifischen Antigens	Prostatakrebs
Identifizierung von HLA-B27	Spondyloarthritis
Veränderungen in der Urinanalyse	Nierenerkrankung (Steine, Schwellung, Pyelonephritis), Reiter-Krankheit
Positive Tuberkulintests	Tuberkulose von Knochen oder Rückenmark

Die differenzierte Behandlung von Rückenschmerzen vertebragenic Charakter hängt von ihren pathogenetischen Mechanismen ab. Komplex pathogenetischen Therapie bei erkranktem Segment gerichtet, muskulo-Tonikum Manifestationen und myogenen Triggerzonen, Neurom-osteofibrosis Läsionen, Reizung der viszeralen Läsionen, Autoimmunprozesse eliminiert.

Darüber hinaus sollte die Behandlung in Abhängigkeit von der Krankheitsphase differenziert werden. In den Anfangsphasen oder Exazerbation Behandlung zielt darauf ab, zu verringern, und dann gehört der vollständige Entfernung von Schmerzsyndrom, bedeutende Rolle Immobilisierung, entzündungshemmend, Desensibilisierung, krampflösende Mittel, therapeutische Medikamente Blockaden, spezielle Arten von Massagen, Vitamin (neyrorubin). Hauptort besetzt durch nicht-steroidale Antirheumatika (topische - Gele, Salben, oral und parenteral - diklak) und Muskelrelaxantien - Tolperison-Hydrochlorid (Mydocalmum) / m bis 100 mg (1 ml) 2 Mal / Tag. Nach parenteraler Verabreichung werden 150 mg Medocamma dreimal täglich nach innen verschrieben.

Differentialdiagnose von Rückenschmerzen

Symptome	Grundgruppen
	Mechanisch	Entzündlich	Weich gewebt	Fokal-infiltrativ
Der Anfang	Variabel, oft akut	Upgrade	Upgrade	Schrittweise
Lokalisierung	Diffus	Diffus	Diffus	Fokal
Symmetrie des Prozesses	Einseitig	Meist bilateral	Verallgemeinert	Einseitige oder mittlere Linie
Intensität	Variabel	Moderat	Moderat	Expressiv
Neurologische Symptome	Typisch	Nein	Nein	Normalerweise nicht
Morgensteifigkeit	Bis zu 30 Minuten	Mehr als 30 Minuten	Variabel	Nein
Reaktion von Schmerzen in Ruhe	Dämpfung	Stärkung	Variabel	Nein (der Schmerz ist konstant)
Schmerzreaktion auf körperliche Aktivität	Stärkung	Dämpfung	Variabel	Nein (der Schmerz ist konstant)
Schmerz in der Nacht	Schwach, hängt von der Situation ab	Moderat	Moderat	Stark
Systemische Manifestationen	Nein	Charakteristisch	Nein	Möglich
Mögliche Krankheiten	Osteochondrose, Hernien- / Bandscheibenschaden, Wirbelfraktur, Spondylolisthesis	Spondyloarthritis, rheumatische Polymyalgie	Fibromyalgie, myofasziales Syndrom, Überanstrengung des Bewegungsapparates	Tumor, Infektion von Knochen oder Weichteilen

Nach Erreichen der stationären Phase und eine Phase der Regression führende Rolle erwerben andere Methoden, von denen die meisten zu Physiotherapie beziehen: Manuelle Therapie, Traktion, Traktionsbehandlung, Massage, verschiedene Methoden der Elektrotherapie, Akupunktur, Lokalanästhesie, Heilgymnastik, verschiedene Rehabilitationsprogramme: dosierte körperliche und rational körperliche Aktivität, Patient Lehre neue, maßgeschneidert für ihn Modus Autofahren, die Verwendung von Reifen, unterstützt die Verwendung von Bogen bei flach hör auf. Alle von ihnen sind bei der Behandlung von ähnlichen Krankheiten verwendet, und einige von ihnen bevorzugt werden sollen - der Arzt entscheidet und wählt die Methode, die am besten hält.

In verschiedenen Stadien der Behandlung ernennen die Resorption und die Stimulanzien der Regeneration, chondroprokez (teraflex). Viele Autoren empfehlen im Verlauf der Behandlung die Verwendung von Antidepressiva unabhängig von den klinischen Manifestationen der Depression.

Fehler: der Gebrauch unwirksamer Behandlung; ungenügender Zeitaufwand bei der Arbeit mit einem Patienten; Opioide.

Die Frage des chirurgischen Eingriffs in jedem Fall wird zusammen mit Ärzten verschiedener Fachgebiete gelöst: Kardiologe, Neuropathologe, Rheumatologe, Orthopäde und Neurochirurg.

Indikationen für die chirurgische Behandlung von neurologischen Komplikationen sind in absolute und relative unterteilt. Absolute Indikationen für eine chirurgische Intervention sind: akute Kompression des Pferdes Schwanz oder Rückenmark, eine nicht behebbare Hernie mit einer vollständigen Liquordynamik und Myelographie Block. Relative Indikationen sind einseitige oder beidseitige Schmerzen, die keiner konservativen Therapie unterliegen und zu Behinderungen führen.

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Symptome, die auf eine prognostisch schwere Pathologie hinweisen können

Schmerzen, die durch körperliche Aktivität verursacht werden und nach der Ruhe verschwinden, sind selten bösartig und umgekehrt. Wechselnde Seiten- oder beidseitige Ischialgien, besonders wenn sie von sensorischen Symptomen oder Schwäche der unteren Extremitäten oder Füsse begleitet werden, führen zu der Annahme, dass der Schwanz des Pferdes besiegt wird (dafür spricht man von der Harnstörung).

Die Symptome der Angst kann in Betracht gezogen werden , wie durch den Schmerz eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule verursacht in allen Richtungen, lokale Palpation Schmerz Knochen, bilateral neurologische „Verlust“, neurologischen Veränderungen, ein angemessenes Maß an mehreren Spinalnervenwurzeln (vor allem , wenn Sie beteiligt Sakralnerven sind), bilateral Spannung Symptome von Spinalwurzeln ( zum Beispiel das Symptom des Hebens des begradigten Beines). Die Beschleunigung der ESR (mehr als 25 mm / h) ist ein wertvoller Screeningtest für verschiedene schwerwiegende Pathologien.

Patienten , bei denen der Verdacht besteht , der Kompression des Rückenmarks oder der Cauda equina oder in denen es eine einseitige Verschlechterung von Symptomen sollte einen Spezialisten überwiesen werden , sofort, aber Patienten , die Onkologie oder infektiösen Läsion im Verdacht haben, sollten werden sofort zu einem Spezialisten geschickt.

Behandlung von "mechanischen" Rückenschmerzen

Die meisten Menschen mit Rückenschmerzen werden konservativ behandelt. Die Patienten müssen Rest in einer horizontalen Position entsprechen oder sich von einer Position leicht nach hinten gebogen, vorzugsweise auf einer harten Matratze (unter Matratze kann die Platte umschließen). Es ist nötig, die Spannung im Rücken zu vermeiden: der Patient soll sich aus dem Bett heben, beugen Sie sich nicht nach vorne, biegen Sie, strecken Sie sich auf, setzen Sie sich auf die niedrigen Stühle. Teufelskreis - Muskelschmerzen - Krampf Hilfe Analgetika: wie Paracetamol bis 4 g / Tag durch den Mund, NSAIDs wie Naproxen 250 mg alle 8 Stunden oral nach dem Essen, aber die akuten Stadien können Opioide erforderlich. Hilft auch Hitze. Wenn die Kontraktion der spastischen Muskeln fortdauert, sollten Sie darüber nachdenken, Diazepam 2 mg alle 8 Stunden zu verwenden. Physiotherapie, angewendet in der akuten Phase der Krankheit, kann Schmerzen und Muskelkrämpfe reduzieren. Der erholende Patient sollte Anweisungen erhalten, wie er aufstehen kann und welche körperlichen Übungen zur Stärkung der Rückenmuskulatur erforderlich sind. Viele Patienten ziehen es vor, Hilfe von Spezialisten für Knochenpathologie oder manuelle Therapeuten zu suchen, aber sie greifen in der Regel auf die gleichen Behandlungsmethoden wie Physiotherapeuten zurück. Spezielle Beobachtungen zeigen, dass manuelle Therapie scharf ausgesprochenen Schmerz entfernen kann, aber dieser Effekt ist normalerweise nicht lang. Wenn der Schmerz den Patienten nicht verlässt und nach 2 Wochen, sollten Sie über Röntgenuntersuchung, Epiduralanästhesie oder Korsett nachdenken. Später, wenn noch die Schmerzen anhalten, müssen Sie einen Spezialisten für die weitere Diagnose konsultieren, um die Wirksamkeit von Sanierungsmaßnahmen und für das Vertrauen in ihren eigenen Handlungen zu verbessern.

Piogene Infektion

Eine solche Diagnose ist manchmal ziemlich schwierig, weil es keine üblichen Anzeichen einer Infektion gibt (Fieber, lokale Palpationsschmerzen, periphere Blutleukozytose), aber die ESR ist oft erhöht. Die pyogene Infektion kann sekundär zum primären septischen Fokus sein. Als Folge von Muskelkrämpfen treten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auf. Etwa die Hälfte dieser Infektionen wird durch Staphylococcus, sowie Proteus, E. Coli, Salmonella typhi und Mycobacterium tuberculosis verursacht. Auf den Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule kommt es zu einer Rarefizierung oder Erosion des Knochens, einer Verengung des Gelenks zwischen den Gelenken (in diesem oder jenem Gelenk) und manchmal zu einer neuen Knochenbildung unter dem Band. Die größte diagnostische Aussagekraft für diese Pathologie ist das Scannen von Knochen mit Technetium. Behandlung: wie bei Osteomyelitis plus Bettruhe, Tragen eines Korsetts oder einer Gipsjacke.

Tuberkulose der Wirbelsäule

Derzeit ist diese Krankheit in Westeuropa eher selten. Häufiger, Menschen in jungen Jahren. Es gibt Schmerzen und Einschränkungen aller Bewegungen im Rücken. ESR, in der Regel erhöht. In diesem Fall kann ein Abszess und eine Kompression des Rückenmarks vorliegen. Bandscheiben werden isoliert oder mit Beteiligung von Wirbelkörpern sowohl von der rechten als auch von der linken Seite betroffen, die Vorderkante des Wirbels wird in der Regel zuerst betroffen. Auf den Röntgenaufnahmen werden Verengungen der betroffenen Bandscheiben und lokale Osteoporose der Wirbelkörper festgestellt, später wird eine Knochenzerstörung festgestellt, die anschließend zu einer Keilfraktur des Wirbelkörpers führt. Bei Läsionen der Brustwirbelsäule auf dem Röntgenbild können paraspinale (paravertebrale) Abszesse beobachtet werden, und wenn der Patient untersucht wird, wird auch Kyphose aufgedeckt. Bei Läsionen der unteren Brust- oder Lendenwirbelsäule können sich Abszesse an den Seiten des Lendenmuskels (Psoasabszess) oder in der Fossa iliaca bilden. Behandlung - Antituberkulöse Chemotherapie mit gleichzeitiger Drainage des Abszesses.

Prolubation (Hervorstehen) der Scheibe in der zentralen Richtung

Die Idee einer dringenden neurochirurgischen Intervention sollte bei bilateraler Ischias-, Perineal- oder Sattelanästhesie und bei der Verletzung von Stuhlgang und Blasenfunktion auftreten.

Um eine Lähmung beider Beine zu verhindern, ist eine sofortige Dekompression erforderlich.

Die medikamentöse Behandlung von Rückenschmerzen sollte unter Berücksichtigung des Beitrags nozizeptiver, neuropathischer und psychogener Komponenten kombiniert werden; mit anderen Worten, das wichtigste ist nicht nur die Bewertung von strukturellen Veränderungen der Wirbelsäule, sondern auch die Identifizierung der führenden pathophysiologischen Mechanismen des Schmerzes. In der Praxis ist es ratsam, Strategien für eine differenzierte Pharmakotherapie in Betracht zu ziehen, abhängig von strukturellen Veränderungen, der Pathophysiologie des Schmerzes, den Mechanismen und Zielen der Wirkung von Drogen und den Methoden ihrer Verwendung.

Die Strategie der medikamentösen Therapie hängt von strukturellen Veränderungen ab

• Es ist notwendig zu klären, dass neuropathischer Schmerz durch vorübergehende Kompression der Wurzel und ihres Ödems verursacht wird, die sich in periodischen Schmerzen manifestiert, oder es gibt eine konstante Kompression davon. Bei vorübergehender Kompression ist es ratsam, ein Lokalanästhetikum (Platten mit Lidocain), Opioid-Analgetika und NSAIDs zu verschreiben. Bei konstanter Kompression der Nervenwurzel sind Lidocainplatten, trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva am wirksamsten.
• Bei einer Entzündung der Gewebe, die die Bandscheibe umgeben, und bei dem Facettensyndrom sind NSAIDs wirksam. Zugleich mit der Entzündung der Bandscheibe interner Abteilungen NSAIDs sind unwirksam, da praktisch nicht aus dem Blut in diesen Abteilungen durchdringen (angemessen, dass in der Bandscheibe zu erinnern, sowie in anderen knorpeligen Geweben, Blutgefäße sind nicht verfügbar). In diesem Fall ist die beste Wahl ein Opioid-Analgetikum, das die zentralen Mechanismen des Schmerzes beeinflusst. Bei Frakturen der Wirbel oder bei Erholungsprozessen nach der Operation ist es unerwünscht, NSAIDs zu verschreiben, da diese die Bildung von Knochengewebe hemmen.

Die Strategie der medikamentösen Therapie unter Berücksichtigung der Pathophysiologie des Schmerzes

Die Analyse pathophysiologischer Mechanismen ermöglicht eine präzisere Auswahl von Medikamenten.

• Wenn eine offensichtliche entzündliche Komponente vorhanden ist, sollte ein NSAID empfohlen werden. Wenn die Phänomene der Allodynie, Platten mit Lidocain, Antikonvulsiva und Antidepressiva gezeigt werden. Die gleichen Mittel können für sympathische Schmerzen vorgeschrieben werden.
• Bei lokaler Muskelhochdruck sind Muskelrelaxantien wirksam, mit myofaszialen Schmerzsyndrom - lokale Injektionen von Lokalanästhetika in Triggerpunkte.
• Mit der fortgesetzten Aktivierung von NMDA-Rezeptoren ist die vermittelte GABA-Hemmung beeinträchtigt. Folglich können Medikamente GABA-ergicheskogo Aktion wirksam zur Linderung von Schmerzen sein. Unter den Antikonvulsiva umfassen solche Mittel Topiramat und teilweise Gabapentin. Diese Gruppe kann Baclofen einschließen, das eine GABA-erge Wirkung auf die Wirbelsäulenebene hat.

Die Strategie der medikamentösen Therapie, unter Berücksichtigung der Wirkungsmechanismen der Präparate

• NSAIDs und Opioide sind bei peripheren Läsionen wirksamer, da erstere die Kaskade von entzündungsfördernden Reaktionen beeinflussen und letztere die Freisetzung der Substanz R verringern können.
• Wie bereits erwähnt, können Antikonvulsiva im Falle der Beteiligung von nervösen Strukturen in dem Prozess außerhalb der unmittelbaren Läsionszone nützlich sein. Opioide sind am aktivsten in der Gegend des hinteren Horns des Rückenmarks, aber es sollte daran erinnert werden, dass die Entwicklung von Toleranz, die durch die Aktivierung von NMDA-Rezeptoren vermittelt wird, möglich ist. Um die Entwicklung von Toleranz gegenüber Opioiden zu verhindern, können trizyklische Antidepressiva in kleinen Dosen verwendet werden, die NMDA-Rezeptoren teilweise blockieren.
• GABA-Rezeptor-Agonisten können für erhöhte Angst- und Schlafstörungen (Benzodiazepine, Zolpidem) empfohlen werden. Depressionen und Ängste sind permanente "Satelliten" von chronischen Schmerzen, Antidepressiva können sie stoppen (Sertralin, Escitalopram, Venlafaxin sind das beste Sicherheitsprofil).

Die Strategie der medikamentösen Therapie, unter Berücksichtigung der verschiedenen Methoden der Medikamentenverabreichung

Die meisten Medikamente zur Behandlung von Schmerzen werden oral verschrieben. Dies ist jedoch oft mit einem Risiko systemischer Nebenwirkungen verbunden, einschließlich von der Seite des zentralen Nervensystems. Insofern haben topisch verwendete Präparate (z. B. Lidocainplatten) einen Vorteil. Eine weitere vielversprechende Methode ist die Verwendung von transdermalen Systemen mit einem Opioid-Analgetikum (insbesondere mit Fentanyl), die eine langsame Einnahme des Arzneimittels für eine lange Zeit gewährleisten. Intramuskuläre und intravenöse Verabreichung von Medikamenten wird in der Regel Patienten im Krankenhaus empfohlen. Manchmal werden intrathekale Pumpen für die kontinuierliche Infusion von Baclofen und / oder Opioidanalgetika in kleinen Dosen implantiert. Dies vermeidet unerwünschte Nebenwirkungen, aber die Implantation der Pumpe selbst ist ein chirurgischer Eingriff und kann mit Komplikationen einhergehen. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass zur Zeit das Hauptprinzip der medikamentösen Therapie bei Rückenschmerzen eine rationale Polypharmazie ist. Es ist nicht in allen Fällen möglich, den Schmerz mit nur einem Medikament zu stoppen. Bei der Verschreibung von Arzneimitteln ist es wichtig, ein Gleichgewicht zwischen ihrer Wirksamkeit und dem Risiko unerwünschter Wirkungen zu finden und bei kombinierter Therapie die Möglichkeit ihrer Wechselwirkung zu berücksichtigen.