Chronische Hepatitis B: Behandlung

Der Patient sollte auf Anfälligkeit untersucht werden. Dies ist besonders wichtig, wenn es HBeAg-positiv ist. Separat sollten die Familie und der Sexualpartner des Patienten auf HBsAg und Anti-HBc untersucht werden, im Falle negativer Ergebnisse der Forschung wird empfohlen, sie gegen Hepatitis B zu impfen.

Bettruhe ist nicht erforderlich. Die physikalische Belastung muss dosiert werden. Macht ist normal. Alkoholkonsum sollte vermieden werden, da dies die Prognose für HBsAg-Träger verbessert. Allerdings sind 1-2 Gläser Wein oder Bier pro Tag akzeptabel, wenn es Teil des Lebensstils des Patienten ist.

Die meisten Patienten mit chronischer Hepatitis B führen ein normales Leben. Psychologische Unterstützung ist notwendig, um "Entzug zur Krankheit" zu verhindern.

Es ist notwendig herauszufinden, wie krank der Patient ist, wie schwer die Symptome oder Leberversagen sind. Die Punktionsleberbiopsie geht der Therapie normalerweise voraus. Das Vorhandensein einer schweren chronischen Hepatitis mit Zirrhose macht es offensichtlich notwendig, das Problem der Behandlung dringend zu lösen. Der Ansatz bei Patienten mit hoher Ansteckungsgefahr in der replikativen Phase und bei Patienten mit geringer Ansteckungsgefahr in der Phase der Virusintegration ist anders.

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HBeAg- und HBV-DNA-positive Patienten

Die Behandlung der chronischen viralen Hepatitis B zielt darauf ab, die Ansteckung zu unterdrücken, das Virus zu zerstören, die Entwicklung von Leberzirrhose und möglicherweise hepatozelluläres Karzinom zu verhindern. Keine Behandlungsmethode entlastet den Patienten nicht von dem Virus, dennoch ermöglicht eine erfolgreiche antivirale Therapie, die Schwere des Prozesses und die dadurch verursachte Nekrose von Hepatozyten zu reduzieren.

Interferon-a

Betrachten Sie die Möglichkeit der Verwendung von Interferon-a (IFN-a), sowohl lymphoblastoid und rekombinant. Interferon verbessert die Expression von HLA-Klasse-I-Proteinen und kann die Aktivität von Interleukin-2 (IL-2) erhöhen und somit die betroffenen Hepatozyten zerstören.

Interferon bei der Behandlung von HBeAg-positiven Patienten: Meta-Analyse (15 Studien)

	Verschwinden,%
	HBsAg	HBeAg
Bei der Behandlung von IFN	7.8	33
Spontan	1.8	12.

Interferon-a wird nur bei Patienten mit replizierendem HBV angewendet, das durch positive Tests auf HBeAg und HBV-DNA und, falls erforderlich, HBeAg in Hepatozyten nachgewiesen wird.

Gemäß dem in den Vereinigten Staaten verabschiedeten Schema werden 5 Millionen Einheiten täglich oder 10 Millionen Einheiten 3 Mal pro Woche subkutan für 16 Wochen verabreicht. Diese Dosen sind höher als in Europa und verursachen viele Nebenwirkungen, weshalb die Häufigkeit der Unterbrechung der Behandlung hoch ist. Die Erhöhung der Dauer der Behandlung oder die Verwendung höherer Dosen des Medikaments hat keinen Einfluss auf die Wirksamkeit der Behandlung.

Frühe systemische Nebenwirkungen sind in der Regel vorübergehend, treten während der ersten Behandlungswoche 4-8 Stunden nach der Injektion auf und werden durch Paracetamol gestoppt. Spätere Komplikationen in Form von psychischen Störungen, insbesondere vor dem Hintergrund der bereits bestehenden psychischen Erkrankung, sind ein Indiz dafür, die Behandlung mit Interferon zu beenden. Das Vorhandensein einer Anamnese bei psychischen Störungen ist eine Kontraindikation für die Ernennung von Interferon. Autoimmunveränderungen entwickeln sich 4-6 Monate nach Beginn der Behandlung und umfassen das Auftreten von antinukleären, antimitochondrialen und antithyreoten Antikörpern. Das Vorhandensein von Antikörpern gegen die Schilddrüsenmikrosomen vor Beginn der Behandlung ist eine Kontraindikation für die Ernennung von Interferon. Es ist auch die Entwicklung einer bakteriellen Infektion, insbesondere mit Leberzirrhose möglich.

Eine positive Antwort ist durch das Verschwinden von HBeAg und HBV-DNA und einen vorübergehenden Anstieg der Serum-Transaminase-Aktivität bei etwa 8 Wochen aufgrund der Lyse von infizierten Hepatozyten gekennzeichnet. Eine Leberbiopsie zeigt eine Abnahme der Entzündung und der hepatozellulären Nekrose. Replikative Formen von HBV verschwinden aus der Leber. Anti-HBe erscheinen nach etwa 6 Monaten. HBsAg verschwindet nur in 5-10%, üblicherweise wenn die Behandlung zum frühestmöglichen Zeitpunkt der Erkrankung beginnt. Die Elimination von HBsAg kann sich um viele Monate verzögern.

Nebenwirkungen von Interferon

Früh

• Das grippeähnliche Syndrom
• Myalgia, normalerweise vorübergehend
• Kopfschmerzen
• Übelkeit

Spät

• Schwächen
• Myalgi
• Reizbarkeit
• Angst und Depression
• Vermindertes Körpergewicht
• Durchfall
• Alopezie
• Myelosuppression
• Bakterielle Infektionen
• Das Auftreten von Autoimmunantikörpern
• Neuropathie des Sehtraktes
• Exazerbation von roten flachen Flechten

Interferon-Behandlung ist zweifellos wirksam. Laut einer Meta-Analyse von 15 kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von Interferon zeigen HBeAg-positive Patienten ein vierfach häufigeres Verschwinden von HBsAg und ein dreimal so häufiges Verschwinden von HBeAg im Vergleich zu Kontrollen.

Patienten mit dekompensierter Zirrhose leiden an Nebenwirkungen, insbesondere an Infektionen, die als Entschuldigung dafür dienen, die Behandlung mit Interferon zu stoppen oder die Dosis zu senken. In der Child-A-Gruppe können sogar niedrige Dosen (z. B. 1 Million Einheiten 3 mal pro Woche) von fraktioniertem Interferon-a wirksam sein, aber in den Gruppen B oder C sind die Behandlungsergebnisse schlecht und viele Nebenwirkungen werden beobachtet.

Die Wirksamkeit von Interferon-a-Behandlung wurde in der langfristigen Remission der Lebererkrankung in 8 von 15 Patienten mit chronischer HBV-Infektion und Glomerulonephritis ausgedrückt. Im Verlauf der Nierenerkrankung gibt es normalerweise eine Verbesserung.

Diese Ergebnisse wurden bei erwachsenen Patienten der weißen Rasse mit einem guten Allgemeinzustand und kompensierter Lebererkrankung erhalten. Weniger positive Ergebnisse wurden bei Patienten chinesischer Herkunft erzielt, bei denen Exazerbationen nach Remission mit Interferon in 25% beobachtet wurden und HBV-DNA bei nur 17% der Patienten mit verschwundenem HBeAg nicht mehr nachgewiesen werden konnte.

Interferon kann bei Kindern wirksam sein. Die Gesamtdosis von 7,5 Millionen Einheiten / m ² in 30% der Entwicklung HBeAg - Serokonversion zu anti-HBe , wenn für 6 Monate in Folge 3 mal pro Woche verabreicht.

Eine niedrige Erfolgsrate in Kombination mit hohen Behandlungskosten und Nebenwirkungen erschwert die Auswahl von Patienten für die Behandlung mit Interferon. Es wird medizinischem Personal (Chirurgen, Zahnärzten, Krankenschwestern, Medizinstudenten, Labortechnikern) und Personen gezeigt, die häufig ihren Sexualpartner wechseln. Die größte Wirksamkeit der Behandlung wird bei Personen beobachtet, die eine akute virale Hepatitis mit hoher ALT-Aktivität und niedrigem Virämie-Level erlitten haben.

Analoga von Nukleosiden

Gegenwärtig wird die Wirksamkeit von Nukleosidanaloga bei der Behandlung von chronischer HBV-Infektion untersucht. Adenin-Arabinosid-5-Monophosphat (APA-AMP) ist ein synthetisches Purinnukleosid mit antiviraler Aktivität gegen HBV. Frühe Beobachtungen bestätigten diesen Effekt, aber weitere Studien wurden wegen Neurotoxizität (Myalgie, periphere Neuropathie) nicht durchgeführt, die während der gesamten Behandlung festgestellt wurde. In neueren Studien wurde gezeigt, dass HBV-DNA als Ergebnis der Behandlung von APA-AMP bei 37% der Patienten mit chronischer HBV-Infektion im Blut verschwindet, aber eine vollständige und anhaltende Reaktion wird nur mit einer geringen HBV-Replikation erreicht. Myalgie verursachte den Abbruch der Behandlung bei 47% der Patienten.

Nukleosidanaloga haben keine intrinsische Aktivität gegen HBV und werden durch in den Zellen vorhandene Enzyme aktiviert. Diese Enzyme sind hochspezifisch für jede Wirtsspezies (Mensch oder Tier), jeden Zelltyp und jede Stufe des Zellzyklus. Dies macht es schwierig, die Daten von experimentellen Studien, die beispielsweise an der Kultur von mit Hepadnaviren infizierten Tierzellen durchgeführt wurden, mit Daten zu vergleichen, die aus einer menschlichen Untersuchung erhalten wurden. Speziesmerkmale können auch Unterschiede in der Toxizität dieser Verbindungen verursachen.

Neue orale Analoga von Nukleosiden umfassen Fialuridin, Lamivudin und Famciclovir. Das Toxizitätsprofil wird durch ihre Affinität für mitochondriale und nukleäre DNA bestimmt. Wenn die Affinität für nukleare DNA überwiegt, zeigt sich die Toxizität innerhalb weniger Wochen. Wenn jedoch die Affinität für mitochondriale DNA vorherrscht, erscheinen die Symptome toxischer Effekte nur wenige Monate nach Beginn der Behandlung. Dies kann durch die große funktionelle Reserve von Mitochondrien und eine signifikante Anzahl von DNA-Kopien pro Mitochondrien erklärt werden. Zu den schweren Manifestationen des toxischen Syndroms gehören Myopathie, Neuropathie, Pankreatitis, eingeschränkte Leberfunktion und Laktatazidose.

In der vorläufigen Studie wurden gute Ergebnisse der Behandlung mit Phialuridin mit einer signifikanten Abnahme des HBV-DNA-Spiegels gezeigt. Die Langzeitstudie wurde jedoch aufgrund der Entwicklung einer schweren mitochondrialen Toxizität und tödlicher Ergebnisse bei Freiwilligen in angemessener Weise ausgesetzt.

Lamivudin hemmt die für die Transkription von HBV-RNA-Prägenomen in HBV-DNA notwendige reverse Transkriptase. Die Behandlung in Dosen von 100-300 mg / Tag für 12 Wochen gibt ermutigende Ergebnisse. HBV-DNA verschwindet. Kontrollierte Studien laufen derzeit. Besonderes Augenmerk sollte auf die mögliche mitochondriale Toxizität gelegt werden. Die Abschaffung des Medikaments kann von einer Exazerbation der Hepatitis begleitet sein.

Lamivudin und Famciclovir wurden verwendet, um eine Reinfektion nach Transplantation bei HBV-DNA-positiven Patienten mit Leberzirrhose zu verhindern.

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Kortikosteroide

Corticosteroide verstärken die Replikation des Virus, und nach ihrer Aufhebung wird ein "Immun-Ricochet" in Form eines Konzentrationsabfalls der HBV-DNA festgestellt. Nach Kortikosteroiden wird eine vollständige Behandlung mit Interferon verschrieben. Schwere Patienten werden jedoch nicht verschrieben, da eine Stärkung der Immunantwort zu einer Leberzellinsuffizienz führen kann. Darüber hinaus zeigte eine kontrollierte Studie, die eine Interferon-Monotherapie mit einer Behandlung mit Prednisolon gefolgt von einer Interferon-Verabreichung vergleicht, nicht die Vorteile einer Kombinationstherapie. Bei Patienten mit einer Ausgangs-Serum-Transaminase-Aktivität von weniger als 100 IE / l verbesserte die Zugabe zur Behandlung mit Prednisolon jedoch die Ergebnisse.

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Mutationen von HBV

Spezifische Mutationen des Kernproteins verhindern, dass T-Zellen ihre Funktion in einem späteren Stadium der chronischen HBV-Infektion erfüllen, und können die Wirksamkeit der Interferonbehandlung verringern. Diese Mutationen entwickeln sich während der gesamten Erkrankung und beeinflussen die Fähigkeit des Wirts, das Immunsystem zu erkennen. Die Daten einiger Studien über die Beziehung von Mutationen mit einer schlechten Reaktion auf Interferon sind inkonsistent und in anderen Studien nicht bestätigt. Das Auftreten von pr-core-Mutanten auf dem Hintergrund der Therapie deutet in der Regel auf ein Versagen bei Versuchen, das Virus loszuwerden, hin, Veränderungen in der Kernregion beeinflussen jedoch nicht das Gesamtergebnis der Erkrankung. Pre-Core-Mutanten können nach Lebertransplantation ein schweres Wiederauftreten der HBV-Infektion verursachen.

Faktoren, die die Reaktion von Patienten mit chronischer Hepatitis B auf antivirale Therapie bestimmen

• Günstig
  • Weiblich
  • Heterosexualität
  • Einhaltung der Behandlung
  • Kleine Verordnung der Infektion
  • Hohe Aktivität von Serum-Transaminasen
  • Das Vorhandensein von histologischen Zeichen der Aktivität
  • Geringe Menge an HBV-DNA
• Ungünstig
  • Homosexualität
  • HIV-Infektion
  • Langfristige Infektion
  • Östlicher Ursprung

Bei Beobachtung von 3-7 Jahren bei 23 Patienten, die auf Interferonbehandlung ansprachen, wurde eine Exazerbation in 3 festgestellt, während 20 HBeAg-negativ und asymptomatisch blieben und 13 HBsAg-negativ wurden.

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HBeAg- und HBV-DNA-negative Patienten

Diese Patienten sind durch ein fortgeschrittenes Alter und ein späteres Stadium der Lebererkrankung gekennzeichnet. Spezifische Behandlung für diese Kategorie von Patienten ist nicht, es ist meist symptomatisch und umfasst den gesamten Komplex von bekannten Medikamenten. Ursodeoxycholsäure - eine sichere, nicht toxische hydrophile Gallensäure - schwächt die Wirkung von toxischen Gallensäuren, verzögert bei Patienten mit hepatozellulären Läsionen. In einer täglichen Dosis von 500 mg reduziert es die Aktivität von Serum-Transaminasen bei Patienten mit chronischer Hepatitis. In einigen Fällen wird Anti-HBe nachgewiesen, jedoch in Gegenwart von HBV-DNA im Serum.

Screening von Patienten auf hepatozelluläres Karzinom

HBsAg-positive Patienten mit chronischer Hepatitis oder Zirrhose, insbesondere Männer über 45 Jahre, werden regelmäßig einer präventiven Untersuchung zur Früherkennung des hepatozellulären Karzinoms unterzogen, wenn eine Leberresektion möglich ist. Serum-A-Fetoprotein und Ultraschall werden in 6-monatigen Intervallen untersucht