Chronische Hepatitis C: Behandlung

Chronische Hepatitis-C-Behandlung beinhaltet eine lange und komplexe. Leider kann die Behandlung nicht als zufriedenstellend angesehen werden. Die Normalisierung der Serum-Transaminase-Aktivität während der Behandlung wird bei 50% der Patienten festgestellt; während 50% von ihnen später verschärft, so dass eine anhaltende Wirkung nur bei 25% der Patienten erreicht werden kann. Wenn HCV-RNA zur Überwachung im Serum verwendet wird, ist die Wirksamkeit der Behandlung für chronische Hepatitis C geringer.

Die Ergebnisse können bewertet werden, indem die Aktivität von ALT in der Dynamik bestimmt wird. Leider spiegelt dieser Indikator nicht genau die Wirkung der Behandlung von chronischer Hepatitis C wider. Die Definition von HCV-RNA in der Dynamik ist von großer Wichtigkeit. Eine Leberbiopsie vor Beginn der Behandlung ermöglicht es Ihnen, die Diagnose zu überprüfen. Beginnen Sie nicht mit der Behandlung von chronischer Hepatitis C bei Patienten mit einer Leberbiopsie, die eine minimale Läsion zeigt, und HCV-RNA im PCR-Test ist nicht verfügbar. Bei Patienten mit Zirrhose ist die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung der Behandlung extrem gering.

Die Auswahl der Patienten für die Behandlung der chronischen Hepatitis C ist sehr kompliziert und erfordert die Berücksichtigung vieler Faktoren. Die günstigen Faktoren, die mit dem Patienten verbunden sind, umfassen weibliches Geschlecht, das Fehlen von Fettleibigkeit und normale Aktivität von GGTP-Serum, die geringe Verschreibung von Infektion und das Fehlen von histologischen Anzeichen von Zirrhose. Günstige Faktoren im Zusammenhang mit dem Virus sind niedrige Virämiewerte, Genotyp II oder III und Homogenität der Viruspopulation.

Unbefriedigende Ergebnisse im Zusammenhang mit dem Genotyp 1b, zurückzuführen auf die Mutationen des Gens N55A.

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Medikamentöse Behandlung bei chronischer Hepatitis C

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Interferon-a

Das angenommene Schema der Behandlung von chronischer Hepatitis C mit Interferon-a sieht die Injektion von 3 Millionen Einheiten 3 Mal pro Woche für 6 Monate vor. Bis jetzt ist nicht klar, ob die Ergebnisse durch eine Änderung des Behandlungsregimes verbessert werden können, beispielsweise durch eine Erhöhung der Dosis oder Dauer der Behandlung. In einer kontrollierten Studie erhielten Patienten mit chronischer Hepatitis A oder B 6 Monate lang dreimal wöchentlich eine Interferon-Dosis von 3 Millionen Einheiten. Sie wurden in 3 Gruppen unterteilt: in der ersten Gruppe wurde die Therapie für weitere 6 Monate fortgesetzt, die zweite Arznei wurde in einer niedrigeren Dosis für 12 Monate verwendet und in der dritten wurde ein Placebo verabreicht. Die Beobachtung wurde 19 bis 42 Monate lang durchgeführt. Ein signifikanter Anteil der Patienten, die 12 Monate lang dreimal wöchentlich 3 Millionen Einheiten erhielten, normalisierte die Aktivität von ALT, Serum wurde HCV-RNA-negativ und das histologische Bild verbesserte sich.

Faktoren, die mit der positiven Wirkung der antiviralen Behandlung von chronischer Hepatitis C verbunden sind

Faktoren, die mit dem Patienten verbunden sind

• Alter unter 45 Jahren
• Weiblich
• Mangel an Fettleibigkeit 5 Jahre
• Infektionsdauer ist weniger als
• Fehlen einer Koinfektion mit HBV
• Abwesenheit von Immunsuppression
• Abwesenheit von Alkoholismus
• Moderate Erhöhung der ALT-Aktivität
• Normale Aktivität von GGTP
• Leberbiopsie: geringe Aktivität des Prozesses
• Fehlen von Zirrhose

Faktoren, die mit dem Virus verbunden sind

• Geringe Serum HCV-RNA
• Genotyp II oder III
• Uniformität der Viruspopulation
• Niedriger Eisengehalt in der Leber

Drei Regime für die Behandlung der chronischen Hepatitis C mit IFN-a (die Anfangsdosis von 3 Millionen Einheiten 3 mal pro Woche für 6 Monate)

Taktik der Behandlung	Normalisierung von ALT,%	Verbesserung der histologischen Untersuchung,%	Verschwinden der HCV-RNA,%
Zusätzliche Behandlung innerhalb von 6 Monaten nach der Anfangsdosis	22.3	69	65
1 Million Einheiten 3 mal pro Woche für 12 Monate	9.9	47	27.
Abbruch der Behandlung	9.1	38	31

In einer anderen Studie erhöhte eine Verlängerung der Therapie von 28 auf 52 Wochen die Anzahl der Patienten mit einer nachhaltigen Verbesserung von 33,3 auf 53,5%. 38% der Patienten waren jedoch resistent gegen eine längere Behandlung von chronischer Hepatitis C mit Interferon. Die Verlängerung der Behandlung auf 60 Wochen erhöhte auch den Anteil der Patienten mit einer anhaltenden Wirkung. Langzeitbehandlung von chronischer Hepatitis C ist angezeigt bei Patienten mit hohem Virämiegrad in der Periode vor der Behandlung.

Die Ergebnisse einer randomisierten Studie in Italien zeigten, dass eine anhaltende Wirkung häufiger bei Patienten beobachtet wird, die 6 Monate lang dreimal wöchentlich 6 Millionen Einheiten IFN erhielten, wobei eine weitere Dosisanpassung in Abhängigkeit von der Aktivität der ALT und der Fortsetzung der Behandlung bis zu 12 Monaten erfolgte . Fast die Hälfte der Patienten hatte eine stabile Normalisierung der ALT-Aktivität, verschwand aus dem Serum der HCV-RNA und das histologische Bild der Leber verbesserte sich. Die Patienten unterschieden sich jedoch durch ein relativ junges Alter, eine geringe HCV-Infektion und eine geringe Inzidenz von Zirrhose. Die guten Ergebnisse können das allgemeine Bild nicht wiedergeben.

Die effektivste Dosis von Interferon und die Dauer des Kurses wurden nicht endgültig festgelegt. Eine Meta-Analyse von 20 randomisierten Studien zeigte, dass das beste Wirksamkeits / Risiko-Verhältnis bei einer Dosis von 3 Millionen Einheiten 3 Mal pro Woche und einer Kursdauer von mindestens 12 Monaten erhalten wurde; Die anhaltende Wirkung der Behandlung dauerte 1 Jahr an. Wenn innerhalb von 2 Monaten keine Besserung eintritt, sollte die Behandlung nicht fortgesetzt werden. Mehrere verbesserte Ergebnisse werden mit steigenden Dosen erreicht.

Bei Kindern empfangen 5.000.000 Einheiten / m ² innerhalb von 12 Monaten anhaltende Normalisierung der ALT und das Verschwinden von HCV-PHK kann in 43% der Fälle erreicht werden.

Mit der Verbesserung der Leberfunktion bei chronischer Hepatitis C und Zirrhose nimmt die Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms ab.

Das Vorhandensein von Antikörpern gegen die Schilddrüsenmikrosomen vor der Einleitung der Interferon-Therapie ist ein Risikofaktor für die nachfolgende Entwicklung von Schilddrüsendysfunktion. In Abwesenheit von Thyreostatika ist das Risiko einer Schilddrüsenfunktionsstörung signifikant geringer.

Bei Anti-LKM-positiven Patienten mit chronischer Hepatitis C bei der Behandlung von chronischer Hepatitis C erhöht Interferon das Risiko, Nebenwirkungen aus der Leber zu entwickeln. Dennoch ist dieses Risiko im Vergleich zum erwarteten Effekt minimal. Solche Patienten benötigen jedoch eine sorgfältige Überwachung der Leberfunktion.

Die Behandlung von chronischer Hepatitis C bei Patienten, die nach der Behandlung mit Interferon oder ohne Wirkung eine Exazerbation erlitten haben, scheint schwierig zu sein. In einigen Fällen kann eine Verbesserung erreicht werden, indem die Interferondosis dreimal wöchentlich auf 6 Millionen Einheiten erhöht wird. Andere sollten in Erwägung ziehen, die Therapie mit Interferon mit Ribavirin zu kombinieren. In vielen Fällen ist es notwendig, sich auf psychologische Unterstützung und regelmäßige Überwachung zu beschränken.

Kombination von Interferon mit Ribavirin

Ribavirin ist ein Analogon von Guanosin mit einem breiten Wirkungsspektrum gegen RNA- und DNA-haltige Viren, einschließlich der Familie der Flaviviren. Bei Patienten mit chronischer HCV-Infektion reduziert es vorübergehend die ALT-Aktivität, hat aber nur geringe Auswirkungen auf das Niveau der HCV-RNA, die zunehmen kann.

Änderung des Schemas für die weitere Behandlung von IFN bei 2 Monaten von Anfang an (3 Millionen Einheiten 3 mal pro Woche), abhängig von der Aktivität von ALT

ALT-Aktivität	Taktik der Behandlung
Normal	Fortsetzung in einer Dosis von 3 Millionen Einheiten
Teilweise Reduktion	Anstieg auf 6 Millionen Einheiten
Nimmt nicht ab	Abbruch der Behandlung

Der Vorteil von Ribavirin ist die orale Verabreichung; Nebenwirkungen sind minimal und umfassen leichte Beschwerden im Abdomen, Hämolyse (während der Behandlung von chronischer Hepatitis C sollte Hämoglobin- und Serum-Bilirubinspiegel überwachen) und Hyperurikämie. Hämolyse kann zu einer erhöhten Eisenablagerung in der Leber führen.

Studien legen nahe, dass die Verabreichung von Ribavirin in Kombination mit Interferon die antivirale Wirkung verstärkt, insbesondere bei Patienten, die bei der Behandlung mit einem Interferon keine stabile Wirkung erzielen konnten. Ribavirin wird in einer Dosis von 1000-1200 mg / Tag in 2 Dosen verschrieben. Die Dosis von Interferon beträgt 3 Millionen Einheiten 3 mal pro Woche. Beide Medikamente werden für 24 Wochen verschrieben. Die Behandlung der chronischen Hepatitis C ist begleitet von einer Abnahme der ALT-Aktivität, dem fortdauernden Verschwinden von HCV-RNA bei 40% der Patienten und einer Abnahme der Aktivität des entzündlichen und nekrotischen Prozesses gemäß der Leberbiopsie. Die Kombination dieser Medikamente war auch bei Rückfällen nach einer Interferonbehandlung bei Patienten ohne Zirrhose wirksam. Ein Vergleich der Ergebnisse der Behandlung mit einem Interferon, einem Ribavirin und einer Kombination von ihnen zeigt, dass Ribavirin eine transiente Wirkung zeigt, und wenn eine Kombination von Arzneimitteln verschrieben wird, kann ein vollständiger und anhaltender Effekt häufiger erreicht werden als bei der Behandlung mit einem Interferon. In einer anderen Studie führte eine 6-monatige Behandlung der chronischen Hepatitis C mit Interferon und Ribavirin bei 78% der Patienten zu einer Normalisierung der Serum-Transaminase-Aktivität, die 5 Monate nach der Behandlung andauerte. Bei der Behandlung mit Interferon alleine wurde eine Normalisierung der Transaminase-Aktivität in 33% erreicht, mit einer Ribavirin-Monotherapie kehrte die Aktivität der Transaminasen nicht zu normal zurück.

Diese Studien wurden bei einer kleinen Anzahl von Patienten durchgeführt. Gegenwärtig werden multizentrische Studien mit der Einbeziehung von Patienten durchgeführt, die zum ersten Mal Interferon erhalten, von Patienten, deren Interferon nicht wirksam war, und Patienten, die nach einer Interferonbehandlung eine Exazerbation entwickelten. Es muss festgestellt werden, ob eine teure Kombination von Interferon und Ribavirin bei der Behandlung von chronischer Hepatitis C wirksam ist und ob sie günstiger ist als derzeit verfügbar.

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Ursodesoxycholsäure

Ursodeoxycholsäure kann die Leberfunktion bei Patienten mit chronischer Hepatitis verbessern. Besonders günstig ist seine Wirkung auf die "biliäre" Komponente: eine Abnahme der Aktivität von Serum-Transaminasen und GGTP, der Grad der duktulären Metaplasie, Schäden an den Gallengängen und Veränderungen im Zytoskelett.

Die Zugabe von Ursodeoxycholsäure zur Interferontherapie erhöht signifikant die Dauer, während der die ALT-Aktivität innerhalb der normalen Grenzen bleibt. Es führt jedoch nicht zum Verschwinden von HCV-RNA aus dem Blut und verbessert das histologische Bild in der Leber nicht.

Entfernung von der Leber von Eisen

Chronische Hepatitis C, deren Behandlung bei der Verwendung von Interferon wirksam war, ist die Konzentration von Eisen in der Leber niedriger als bei Patienten, die auf diese Behandlung nicht ansprachen. Ein erhöhter Eisengehalt kann sich im Zustand der oxidativen Prozesse widerspiegeln und die Zelle leicht zerfallen lassen. Blutungen für die Entfernung von Eisen in Kombination mit der Verwendung von Interferon können die Wirksamkeit der Behandlung verbessern (wie durch ALT-Aktivität und Serum-HCV-RNA-Spiegel beurteilt) und die Wahrscheinlichkeit von Exazerbationen verringern.

Neue antivirale Mittel

Die Entwicklung neuer antiviraler Mittel und Impfstoffe wird durch das Fehlen einer geeigneten Zellkultur für HCV behindert. Die Kenntnis der Molekularbiologie von HCV führte jedoch zur Identifizierung spezifischer Funktionen, die mit bestimmten Regionen des Virus assoziiert sind. Die letzteren umfassen die mutmaßliche ribosomale Eintrittsstelle in der 5'-nicht-kodierenden Region, die Zentren der Proteaseaktivität und Helikase in der NS3-Region und die RNA-abhängige RNA-Polymerase, die an die NS5-Region gebunden ist. Wenn die Methoden zum Studium dieser Funktionen erscheinen, wird es auch möglich sein, die spezifische inhibitorische Aktivität neuer Verbindungen zu untersuchen.