Chronische Pankreatitis - Behandlung

Die Ziele der Behandlung der chronischen Pankreatitis:

• Reduktion von klinischen Manifestationen der Krankheit (Schmerzsyndrom, Syndrom der exokrinen Insuffizienz, etc.).
• Prävention von Komplikationen.
• Verhinderung des Wiederauftretens.

Während der Exazerbation der chronischen Pankreatitis zielen die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen darauf ab, die Schwere des Entzündungsprozesses und die Inaktivierung von Pankreasenzymen zu lindern. In der Remissionsphase wird die Behandlung hauptsächlich auf eine symptomatische und Substitutionstherapie reduziert.

Während Exazerbation einer chronischen Pankreatitis Behandlung wie bei akuter Pankreatitis ausgedrückt, muss (in der Intensivtherapie oder chirurgische Gastroenterologie Abteilungen) in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Daher wird bei den ersten Anzeichen einer hinreichend klar der Krankheit Verschlechterung des Patient immer stationär aufgenommen werden sollte als Fortschreiten der Krankheit bei einem Patienten zu Hause bleiben ohne ständige medizinische Überwachung und rechtzeitige Korrektur von medizinischen Maßnahmen vorherzusagen, ist es extrem schwierig, so. E. Die Prognose ist unberechenbar.

In der Regel wird eine Erkältung für die Oberbauchregion und die Zone des linken Hypochondriums (eine Gummiblase mit Eis) oder die sogenannte lokale Magenhypothermie für mehrere Stunden vorgeschrieben.

In den ersten 2-3 Tagen ist eine "funktionelle Pause" für die Bauchspeicheldrüse notwendig. Zu diesem Zweck bezeichnen Patienten Hunger und erlaubten nur Flüssigkeit in einer Menge von 1 bis 1,5 l / Tag (200-250 ml 5-6 mal pro Tag) in der Form von Mineralwasser borzhom zu nehmen, Dzhermuk et al., Ähnlich in der Zusammensetzung, in die Form von Wärme, ohne Gas, Schluck, sowie schwacher Tee, Brühe Hüften (1-2 Tassen pro Tag). Oft müssen die permanenten chrezzondovoy greifen (besser eine dünne chreznazalno eingegeben Sonde verwenden) Aspiration von Magensaft (insbesondere in Abwesenheit des Effekts in den ersten Stunden der anderen therapeutischer Maßnahmen und die Anwesenheit von anamnestische Angaben auf Magen-Hypersekretion in früheren Untersuchungen) wie Salzsäure Magensaft in das Duodenum eintritt gut ist und auf seiner Schleimhaut durch die Bereitstellung von Sekretin Pankreassekretion zu stimulieren, t. E. Bedingungen „-Funktionalität Oya „Bauchspeicheldrüse trotz der Abstinenz des Patienten aus der Nahrung, nicht erfüllt sind. Bedenkt man, dass die Position des Patienten auf der Rückseite des Magensaftes liegen vor allem im Bereich des Körpers und dem Boden des Magen angesammelt wird, ist es in diesen Abteilungen und es sollte Saugsonde Löcher eingebaut werden. Überprüfen der Sonde Installation wird durch Auswertung der eingegebenen Länge der Sonde oder röntgenologisch (wünschenswert für diesen Zweck strahlenundurchlässigen Sonden verwenden) durchgeführt wird, sowie „Erfolg“ der Aspiration von sauren Mageninhalt. Unabhängig von der durch Aspiration von Magensaft oder nicht-Patienten 5-6 mal pro Tag verabreicht Antazida (Medizin Bourget almagel, Antacida-Bindemittelmischung mit der folgenden Zusammensetzung: Kaolin - 10 g Calciumcarbonat, Magnesiumoxid und Bismutsubnitrat auf 0 5 g - Pulver als Aufschlämmung in warmem Wasser Empfangen - 50-80 ml - oder von Schlundsonde oder verschenkt die Patienten verabreicht zu trinken langsam sIPS) oder andere Medikamente, die die Salzsäure des Magensaftes binden. Wenn der Patient konstant Aspiration von Magensaft gehalten wird, während sie auf ein Antazida nehmen und weiteren 20 bis 30 Minuten, um vorübergehend zu stoppen.

- Ranitidin (Zantac) und Famotidin Cimetidin (. Belomet, gistodil, Cimetidin, tsinamet et al) und neuere Medikamente: Vor kurzem Magensekretion mit H2-Rezeptor-Blocker besitzen potente antisekretorische Wirkung zu unterdrücken.

Cimetidin (und seine Analoga) wird oral 200 mg dreimal täglich und 400 mg pro Nacht verabreicht, so dass seine tägliche Dosis 1 g für eine Person mit einem Körpergewicht von etwa 65-70 kg beträgt. Es gibt Formen dieser Arzneimittel zur intramuskulären und intravenösen Verabreichung, die zur Exazerbation der Pankreatitis stärker bevorzugt sind (beispielsweise Ampullen von Histodil in 2 ml einer 10% igen Lösung). Ranitidin wird für 150 mg 2 mal am Tag oder einmal 300 mg in der Nacht, Famotidin 20 mg zweimal täglich oder einmal pro Nacht verschrieben; mit akuter Pankreatitis und Exazerbation der chronischen ist ihrer parenteralen Verabreichung vorzuziehen. Es wird als vielversprechend angesehen, Somatostatin bei der Behandlung von Exazerbationen der chronischen Pankreatitis zu verwenden, aber weitere Forschungen sind in dieser Richtung erforderlich.

Die folgenden Schemata der kombinierten Behandlung für Pankreas exokrinen Insuffizienz mit Enzym, Antazida, Anticholinergika und H2-Rezeptor-Blocker verwendet werden.

• I. Enzym + Antacida-Präparat.
• II. Enzympräparation + Blocker von H2-Rezeptoren (Cimetidin, Ranitidin oder andere).
• III. Enzym + Antazida Vorbereitung + Blocker von H2-Rezeptoren.
• IV. Enzympräparation + Blocker von H2-Rezeptoren + Anticholinergikum.

Für den gleichen Zweck, sowie zur Behandlung von Schmerzpatienten häufig verschreiben Anticholinergika (Atropinsulfat 0,5-1 ml eines 0,1% igen Lösung subkutan metacin 1-2 ml einer 0,1% igen Lösung subkutan 1 ml platifillin 0 , 2% Lösung mehrmals am Tag subkutan, Gastrotsepin oder Pirentsepin - 1 Ampulle intramuskulär oder intravenös, etc.). Um den Bauchspeicheldrüse in der akuten Phase der Erkrankung ist oft Diuretikum Medikamente verschreiben empfohlen, „zu entfernen Schwellung“, und zwar ziemlich überzeugenden Beweise zu diesem Thema in der Literatur (veröffentlichte viele widersprüchlichen Berichte), sind diese Empfehlungen noch, unserer Meinung nach, verdient Beachtung. P. Banks (1982), der berühmte amerikanische Spezialist für Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, die ödematöse Form der Pankreatitis empfiehlt besonders diakarb nicht nur als Diuretikum, sondern auch die Vorbereitung, neben Magensekretion zu reduzieren.

Entfernung von Schmerzen während der Exazerbation Pankreatitis erreicht Termins in erster Linie wieder Anticholinergika und myotroper Spasmolytika (Nospanum Hydrochlorid, Papaverin), um die Schließmuskel hepato-Pankreas Ampullen zu entspannen, um den Druck in dem Leitungssystem zu verringern und erleichtern den Fluss von Pankreassaft und Gallenflüssigkeit aus dem Kanal Zwölffingerdarm Einige Gastroenterologen empfehlen die Verwendung von Nitroglyzerin und anderen nitropreparatov, die auch den Schließmuskel von Pankreas- und Leberkapsel entspannt. Es soll beachtet werden, dass die Nitroglyzerin eine relativ lange Zeit hat, und oft erfolgreich von Ärzten der „Ersten Hilfe“ verwendet, um den Angriff zu entfernen (zumindest vorübergehend), Cholelithiasis. Bad reduziert den Tonus des Schließmuskels und hepatische Pankreas Ampullen Aminophyllin intramuskulär (1 ml einer 24% Lösung) oder intravenös (10 ml von 2,4% igen Lösung in 10 ml 20% Glucoselösung) verabreicht.

Wenn ausreichend starke und anhaltende Schmerzen zusätzlich Analgin eingeführt (2 ml eines 50% Lösung) oder Baralginum (5 ml), sie häufig mit der Verabreichung von Antihistaminika Kombination: dimedrola 2 ml 1% ige Lösung suprastina 1-2 ml 2% ige Lösung, 2 ml Tavegilum 0,1% ige Lösung oder andere Zubereitungen dieser Gruppe. Antihistaminika haben neben ihrer Hauptwirkung auch sedative, milde hypnotische (insbesondere Diphenhydramin) und antiemetische Wirkung, was in diesem Fall sehr nützlich ist. Nur wenn es keine Wirkung Resort Narkoanalgetika (promedol), aber in jedem Fall nicht Morphin verabreicht, wie es Leber-Pankreas-Sphinkterspasmus Ampullen verbessert.

Zum Zweck der Entgiftung, injizieren Sie Hämodese intravenös; mit einem starken, schwer zu Magen-Erbrechen kommt Hypohydratation vor, Hypovolämie, die wiederum die Durchblutung der Bauchspeicheldrüse verschlechtert und trägt zum Fortschreiten der Krankheit bei. In diesen Fällen werden neben der Hämodese auch Lösungen von Albumin, Plasma und anderen plasmaersetzenden Flüssigkeiten eingeführt.

Antibiotika mit breitem Spektrum in ziemlich großen Dosen (1 g Ampicillin 6 mal am Tag durch den Mund, Gentamycin bei 0,4-0,8 mg / kg 2-4 mal pro Tag intramuskulär et al.) in der Exazerbation einer chronischen Pankreatitis weit verbreitet. Doch nach vielen Gastroenterology, Antibiotika-Therapie bei akuter Exazerbation einer chronischen Pankreatitis und in den meisten Fällen nicht den klinischen Verlauf der Krankheit verbessern und ihnen die Zuordnung kann nur über die Verhütung von Infektionen und Prävention von nekrotischen Massen Abscessbildung verlassen.

Bei der destruktiven Pankreatitis werden auch Zytostatika (5-Fluorouracil, Cyclophosphamid ua) empfohlen, insbesondere wenn sie regional am Truncus coeliacus appliziert werden. Bei vollständiger Pankreasnekrose und eitrigen Komplikationen ist ihre Verabreichung kontraindiziert.

Schließlich ist die letzte Behandlungslinie bei Pankreatitis die Unterdrückung der Aktivität von Pankreasenzymen mit Hilfe intravenös injizierter Antienzyme: Trasilol, Contrikal oder Gordoksa. Gegenwärtig bestreiten viele von ihnen ihre Wirksamkeit, obwohl sie im Laufe der Zeit wahrscheinlich mit einer klareren Definition von Indikationen für ihre Verwendung bei bestimmten Formen der Krankheit und ihren frühen Stadien nützlich sein werden. Einige Autoren berichten über den erfolgreichen Einsatz der Peritonealdialyse in besonders schweren Fällen mit dem Ziel, aktivierte Pankreasenzyme und toxische Substanzen aus der Bauchhöhle zu entfernen.

Einige Gastroenterologen bei Exazerbation einer chronischen Pankreatitis erfolgreich mit Heparin (10 000 IE pro Tag) oder Aminocapronsäure (150-200 ml 5% ige Lösung intravenös bei 10-20 Infusionsrate) wird jedoch behandelt worden ist, müssen diese Daten die weitere Prüfung. Die Verwendung von Kortikosteroiden von einigen Gastroenterologen empfohlen, nach der Meinung von vielen anderen, ist kaum gerechtfertigt.

Alle diese Maßnahmen werden in den ersten Stunden der Exazerbation der Krankheit durchgeführt, in Ermangelung der Wirkung muss der Arzt eine Erklärung dafür suchen, mögliche Komplikationen ausschließen und entscheiden, ob die chirurgische Behandlung der Krankheit ratsam ist.

In Fällen von Erfolg der Therapie und Verschlimmerung der Symptome Magen-Aspiration Sonde abgeklungen kann nach 1 -1,5-2 Tagen entfernt werden, aber die Behandlung Antazida und H2-Rezeptor-Blocker fortzusetzen. Erlaubt Mahlzeit sehr kleine Portionen 5-6 mal pro Tag (Diät 5n Typen mit Schleimmörteln Suppen, pürierten Brei in Wasser, eine kleine Menge an Protein Omelett frisch zubereitet Käse, Rindfleisch mageres Fleisch souffle et al.). Diese Diät ist kalorienarm, mit einer starken Einschränkung von Fett, mechanisch und chemisch sparsam. In den Tagen, die die Diät langsam und allmählich erweitern im Hinblick auf die weitere Dynamik der Krankheit gefolgt sind jedoch verboten fettig, gebraten, scharf gewürzte Speisen und Produkte, die eine starke Stimulation der Sekretion von Verdauungssäften verursachen. In den kommenden Tagen reduzierte Dosis verabreicht Medikamente, von denen einige absagen, so dass eine 2-3 Wochen, während Anzeichen für einen längeren Zeitraum nur Antazida und H2-Rezeptor-Blocker. In den meisten Fällen ist die Stabilisierung der Patienten nach 1-1,5-2 Wochen ab Beginn der Behandlung erreicht.

Das Hauptziel aller therapeutischen Maßnahmen bei der chronischen Pankreatitis in Remission ist ein Wunsch, eine vollständige Heilung der Krankheit zu erreichen (was nicht immer möglich mit langer fließender Krankheit ist - 5-10 Jahre oder mehr) Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern, und wenn man nicht heilen kann, die Entfernung von (für so weit wie möglich), seine Symptome, Ursachen für die Patienten leiden.

Das wichtigste ist die Beseitigung des ätiologischen Faktors der Krankheit. Wenn alkoholische Pankreatitis eine dringende, begründete Empfehlung ist, mit dem Alkoholkonsum aufzuhören, den Patienten ihren Schaden zu erklären, in notwendigen Fällen - Behandlung von Alkoholismus. Mit der sogenannten Cholezystopankreatitis konservative oder chirurgische Behandlung von Cholezystitis, Cholelithiasis.

Sind wesentliche Lebensmittelvorschriften und die Einhaltung bestimmter Diät - Einschränkung oder gänzlichem Ausschluss von Lebensmittelprodukten, die die Funktion der Bauchspeicheldrüse (Ausschluss aus der Ernährung von tierischen Fetten dramatisch stimulieren, vor allem Schweinefleisch, Hammelfett, gebraten, würzige Nahrung, starke Fleischsuppen, Brühen etc. .).

Methoden der pathogenetischen Behandlung sind derzeit nicht gut entwickelt. Um Empfehlungen für diesen Zweck zu geben, sollten Kortikosteroide sehr vorsichtig behandelt werden, im Allgemeinen ist ihre Verwendung gerechtfertigt, wenn die Nebennierenfunktion unzureichend ist.

Während der Remission der chronischen Pankreatitis fühlen sich einige Patienten recht zufriedenstellend (einige Patienten mit Stadium I und einige Patienten mit Stadium II); Bei vielen Patienten bestehen diese oder andere Symptome des Leidens (Schmerzen, dyspeptische Störungen, fortschreitender Gewichtsverlust usw.). In einigen Fällen werden nur subjektive Anzeichen der Krankheit bemerkt, in anderen - und Veränderungen, die vom Arzt oder mit speziellen Methoden der Forschung (hauptsächlich Patienten mit II und besonders mit Stadium III-Krankheit) identifiziert sind. In allen Fällen ist eine differenzierte, individuelle Wahl der Behandlungsmaßnahmen erforderlich.

Zu dem in der medizinischen Literatur regelmäßig anzutreffenden Ratschlag, bei chronischer Pankreatitis auch so genannte Immunmodulatoren (manche Autoren empfehlen Levamisol, Taktivin, etc.) anzuwenden, sollte, so scheint es, auch sehr vorsichtig vorgegangen werden. Zum einen ist es bei weitem nicht klar, dass die "immunologische Verbindung" der Pathogenese der chronischen Pankreatitis, welche (und wie) betroffen sein sollte. Zweitens sind in diesen Fällen die größtmöglichen derzeit verfügbaren immunologischen Studien und dynamische immunologische Kontrolle - all dies in der Praxis immer noch sehr schwierig zu implementieren.

Während der Zeit der Remission der Krankheit, trotz der relativ guten allgemeinen Gesundheit einiger Patienten, und in einigen Fällen - sogar vollständige oder fast vollständige Abwesenheit von Symptomen der Krankheit, sollten Patienten mit chronischer Pankreatitis strikt an das Regime der Nahrungsaufnahme (5-6 mal am Tag) entsprechen. Es ist ratsam, genau zur gleichen Zeit und in etwa gleichen Zeitabständen zwischen den einzelnen Mahlzeiten zu essen. Es ist notwendig, die Patienten stark vor der Notwendigkeit eines gründlichen Kauens zu warnen. Einige relativ feste Nahrungsmittelprodukte (harte Apfelsorten, hart gekochtes Fleisch usw.) sollten zum Verzehr in zerkleinerter Form (gerieben oder gerollt durch einen Fleischwolf) empfohlen werden.

Da häufig bei chronischer Pankreatitis tritt endokrine Pankreasinsuffizienz (Diabetes sekundär), sollte die prophylaktischen chronische Pankreatitis-Patienten in der Ernährung gefördert werden zu beschränken (oder am besten beseitigen) die „gewöhnlichste“ Kohlenhydrate - Mono- und Disacchariden, insbesondere Zucker.

In Abwesenheit von Krankheitssymptomen und dem Wohlbefinden der Patienten ist eine spezielle medikamentöse Therapie nicht erforderlich.

Bei der medikamentösen Therapie der chronischen Pankreatitis sollen folgende Hauptziele erreicht werden:

1. Linderung von Pankreasschmerzen, in einigen Fällen - ziemlich schmerzhaft;
2. Normalisierung der Verdauungsprozesse im Dünndarm, beeinträchtigt durch Mangel an Pankreasenzymen;
3. Normalisierung oder zumindest eine gewisse Verbesserung der Resorptionsprozesse im Dünndarm;
4. Zahlungsausfall intestinale Resorption intravenös (drip) Verabreichung von Albumin, Plasma, oder speziellen komplexen Arzneimittel zur parenteralen Ernährung (enthaltenden essentielle Aminosäuren, Monosacchariden, Fettsäuren, basische Ionen und Vitamine);
5. Ausgleich für die inkrementelle Insuffizienz der Bauchspeicheldrüse (wenn es auftritt).

In der diademischen Form der langdauernden Pankreatitis sind die Diuretika (diakrab, furossemid, hypotheazid - in den gewöhnlichen Dosen), veroshpiron in den Komplex der therapeutischen Maßnahmen aufgenommen. Der Verlauf der Behandlung - 2-3 Wochen.

In Fällen, in denen ein chronischen Pankreatitis-Patienten von Schmerzen im linken oberen Quadranten beschweren (vermutlich wegen Verletzung der Bauchspeicheldrüse) sollte versuchen, aufgrund zu etablieren sie Ödeme (und damit Vergrößerung) Bauchspeicheldrüse, Stretching seine Kapsel chronische Entzündung perineuralen, Solar-Plexitis oder Verstopfung des Hauptkanals mit einem Stein. Je nach Grund werden geeignete Medikamente ausgewählt. Im Fall einer Verstopfung der Hauptleitung Calculus oder Sphinkterspasmus hepatozellulären Pankreas Ampullen und anticholinerge myotroper krampflösende Medikamente (Atropinsulfat 0,00025-0,001 g 2-3 mal pro Tag durch subkutane Injektion von 1 ml 0,25 0,1 verschreiben einwärts % ige Lösung; metacin nach innen g 0,002-0.004 2-3 mal pro Tag, oder gastrotsepin pirenzepine 50 mg 2-mal täglich 30 Minuten vor der Mahlzeit Einnahme oder parenteral - intravenöser oder intramuskuläre Injektion von 5,10 mg 2 mal am Tag, Nospanum von 0,04-0,08 g 2-3 mal pro Tag oral oder 2-4 ml 2% ige Lösung intravenös, langsam und andere Präparate dieser Gruppen). Bei ausreichend starken und anhaltenden Schmerzen, die durch eine Entzündung oder perineural Solar Plexitis kann narkotischen Analgetika (Analgin intramuskulär oder intravenös in 1-2 ml 25% oder 50% ige Lösung 2-3 mal pro Tag empfohlen, Baralginum 1 bis 2 Tabletten innerhalb 2- 3 mal am Tag, oder im Fall von besonders starken Schmerzen durch langsame intravenöse Injektion von 1 Flasche - 5 ml - 2-3 mal pro Tag). Im Extremfall und kann kurzfristig Promedol (- 2 ml von 1% oder 2% ige Lösung subkutan als 2-3 mal pro Tag nach innen 6,025-0,05 g 2-3 mal pro Tag oder 1) verabreicht werden. Morphine sollte nicht auch bei sehr starken Schmerzen gegeben werden, vor allem weil es einen Krampf der Sphinkter Leber-Pankreas-Ampullen verursacht und verschärft den Abfluss von Pankreassaft und Galle, so kann es mit dem Fortschreiten des pathologischen Prozesses in der Bauchspeicheldrüse beitragen.

Bei einigen Patienten konnten starke Schmerzen mit einer paranephrischen oder paravertebralen Novocainblockade getilgt werden. In einigen Fällen war es möglich, schmerzhafte Schmerzen mit Hilfe von Reflextherapie zu entfernen (anscheinend aufgrund der psychotherapeutischen Wirkung?). Eine gute Wirkung wird durch einige physiotherapeutische Verfahren erzielt. 5000 U kontrikala in 2 ml 50% ige Lösung Dimexidum - für mehr als 4 Jahre in unserer Klinik mit chronischer Pankreatitis (Schmerzform) wurde für diesen Zweck elektrodreging (Variante Elektrophorese-Techniken) kontrikala erfolgreich eingesetzt. UHF wird auch in der athermischen Dosierung und einigen anderen physiotherapeutischen Methoden verwendet.

Bei unerträglich starken Schmerzen muss in manchen Fällen auf eine chirurgische Behandlung zurückgegriffen werden.

Wenn Solarium solyargii und kann sehr effektiv ganglioplegic und Spasmolytika sein (gangleron 1-2-3 1 ml> 5% ige Lösung subkutan oder intramuskulär benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% ige Lösung subcutan oder intramuskulär, oder andere Zubereitungen dieser Gruppe ).

Wenn chronische Pankreatitis-Patienten Anzeichen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz (unzureichenden Gehalt von Pankreassaft Enzymen. - Lipasen, Trypsin, Amylase, etc.) zeigen, wie bei Patienten mit dyspeptischen Erscheinungen „pankreatogenen‚Durchfall, koprologicheskih charakteristische Veränderungen zu sehen sind Studien : Festigkeit bemerkt steatorrhea, in geringerem Maße - kreato- und amylorrhea - notwendige Verabreichung von Medikamenten diese Enzyme enthalten und erleichtern verdaut im Dünndarm von Nährstoffen.

Empfehlungen für Patienten mit chronischer Pankreatitis, bestimmte Medikamente Pankreasenzyme enthalten, sollten sich bewusst sein, dass sie nur schwer zu standardisieren, auch Medikamente von der gleichen Firma, gab eine bestimmte Zeitspanne leicht nach ihrer Aktivität variieren. Daher ist die Wirkung dieser Medikamente in allen Fällen nicht stabil. Es sollte auch die individuellen Eigenschaften des Patienten berücksichtigen: ein Patient besser, einige Medikamente helfen, die andere - die andere. Daher sind bestimmte Enzympräparate zuweisen, sollten Sie den Patienten erkundigen in der Vergangenheit, welche diese Medikamente besser helfen und besser verträglich, wenn verwendet.

Die Taktik der Verwendung von Enzympräparaten, die von verschiedenen Gastroenterologen empfohlen werden, ist etwas anders. So können Sie Pankreasenzympräparate vor den Mahlzeiten (ungefähr 20-30 Minuten) oder während der Mahlzeiten mit jeder Mahlzeit verschreiben. Patienten mit hohen oder normalen Magensekretion besser Pankreasenzyme zu Lebensmitteln zuzuordnen oder in Kombination mit Antazida, vorzugsweise flüssige oder gelartige, einschließlich der „alkalischen“ Mineralwassers Typ borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Diese Empfehlung durch dass Pankreasenzyme am aktivsten sind mit einer neutralen oder leicht alkalischen Reaktion von pH 7,8-8-9. Bei einem pH-Wert unter 3,5 geht die Lipaseaktivität verloren, Trypsin und Chymotrypsin werden durch Magensäurepepsin inaktiviert. Bei Hypochlorhydrie und besonders bei Achilles im Magen ist es ratsam, pankreatische Enzympräparate während der Mahlzeiten zu verschreiben.

Kürzlich wurde empfohlen, Präparate, die Enzyme der Bauchspeicheldrüse enthalten, einzunehmen und sie mit H2-Rezeptorblockern (Cimetidin, Ranitidin oder Famotidin) zu kombinieren, die die Magensekretion am stärksten unterdrücken.

Jeder Patient nach der Schwere der Krankheit soll Einzeldosis von Enzympräparaten aus (1-2 3-4-5-6 Tabletten oder Kapsel einmal täglich 20-24 Tabletten pro Tag). In manchen Fällen sind nach unseren Beobachtungen, ist es effektiver, Kombination des Standard-Medikaments (panzinorm, Festalum et al.), Bestehend aus drei Grunde Enzym mit Pankreatin als die Dosis des Medikaments zu verdoppeln. Offensichtlich ist dies, weil die Pankreatin, zusätzlich zu den Grundfunktionen - Lipase, Trypsin und Amylasen, auch andere Pankreasenzyme enthält - Chymotrypsin, Exopeptidase, Carboxypeptidase A und B, Elastase, Kollagenase, zu, Ribonuclease, Lactase, Sucrase, Maltase , Esterase, alkalische Phosphatase und eine Anzahl von anderen.

Die Literatur vielfach Ausgabe in einer Dosierungsform von Pankreasenzymen diskutiert ist am wirksamsten, - in Form von Tabletten (Dragees) oder Kapseln? Offensichtlich ist die Verwendung von Pankreas-Zubereitungen in Form von Pulvern oder feinen Körnchen, in einer Kapsel Auflösen in dem Dünndarm eingeschlossen ist, mehr gerechtfertigt, als in Form von Tabletten oder Dragees (a priori), weil es die Tablettenformulierungen schnell nicht ausreichend sicher und prompt lösen sie im Duodenum oder Jejunum, und nicht „proskochat“ in unlöslicher Form in dem mehr proximalen Dünndarm, nicht an dem Verdauungsprozess zu übernehmen.

Einige Gastroenterologen in schweren Fällen von chronischer Pankreatitis empfehlen Pankreasenzyme in großen Dosen verschreiben jede Stunde (ausgenommen Nachtruhe), unabhängig von der Mahlzeit - 16-26-30 Tabletten oder Kapseln pro Tag. Vielleicht hat diese Taktik einige Vorteile - reibungslosen Ablauf der Pankreasenzyme in den Darm (nach allem, das relativ lange Koch Verzögerung im Magen gegeben und a la carte sein Eintritts in den Darm, die Verdauung im Dünndarm fast kontinuierlich, und damit die Notwendigkeit für Pankreas-Enzym existiert fast ständig - der Dünndarm passiert praktisch ohne Speisebrei nicht).

Die Wirksamkeit der Enzymtherapie wird, wenn nötig, durch die gleichzeitige Verabreichung von Arzneimitteln, die die Magensekretion hemmen, erreicht (natürlich nicht in Fällen, in denen eine Magen-Achillessehne vorliegt). Am effektivsten ist hierfür die Kombination von H2-Rezeptorblockern (Ranitidin oder Famotidin etc.) mit Anticholinergika (Atropinsulfat, Metacin, Gastrocepin).

Die Verwendung von Anticholinergika, zusätzlich zu ihrer Hemmwirkung auf die Magensekretion von Magensaft (man erinnere sich, dass das saure aktive Magensaft die Wirkung von Pankreas-Enzyme hemmt, für die das Optimum ist neutral oder schwach alkalischen Reaktionsmedium, und einige von ihnen es inaktiviert oder zerstört), sondern verlangsamt auch den Durchgang von Nährstoffen im Dünndarm. Dies ist die letzte Aktion von Anticholinergika erhöht die Verweilzeit der Speisebrei im Dünndarm, die die Verdauung und Resorption Prozessen helfen (zB Verlängerung der Kontaktzeit der Endprodukte der Verdauung von der Schleimhaut des Dünndarms und deutlich ihre Absorption erhöht).

Die Wirksamkeit der Behandlung mit Pankreasenzymen und steuern, die Genauigkeit und Angemessenheit der gewählten Dosis von Medikamenten durchgeführt wird, auf der Dynamik der subjektiven Empfindungen des Patienten konzentriert und einige objektiven Indikatoren: Reduzierung oder das Verschwinden von dyspeptischen Beschwerden, Völlegefühl, eine Tendenz zur Normalisierung und ein vollständigen Normalisierung der Stuhlfrequenz und Charakter des Stuhls, die Ergebnisse von wiederholtem koprologicheskih Mikroskopische Studien, verlangsamen den Rückgang oder die Entstehung eines Trends zu einem positiven Salzs Dynamiken Körpergewicht des Patienten.

Äußerst vorsichtig (wenn nicht gar negativ) sollten die Empfehlungen einiger Gastroenterologen mit exokriner Pankreasinsuffizienz der Bauchspeicheldrüse sein, die zur Stimulierung ihrer Funktion als Hormone Sekretin und Pankreasimin eingesetzt werden. Erstens ist ihre Wirkung sehr kurzzeitig (einige zehn Minuten), und zweitens - und anscheinend ist dies die Hauptsache - in einem Versuch, die Funktion der Bauchspeicheldrüse zu stimulieren, können Sie eine Exazerbation der Pankreatitis verursachen.

Weite Richtung therapeutische Maßnahmen bei chronischer Pankreatitis, vor allem für Patienten mit Stadium II oder III der Krankheit, - Zahlungsprozesse Absorption im Dünndarm gestört. . Wie bereits erwähnt, unzureichende Absorption von Endprodukte der Hydrolyse von Nährstoffen (Aminosäuren, Monosacchariden, Fettsäuren, etc.) Eine chronische Pankreatitis entsteht hauptsächlich aufgrund von zwei Faktoren ab: Störungen der Verdauungsprozesse und sekundären entzündlichen Läsionen der Schleimhaut des Dünndarms. Wenn der erste Faktor ist in den meisten Fällen möglich, dass die angemessenen Dosis von Pankreasenzymen zu kompensieren, die eine Entzündung in der Schleimhaut zu reduzieren ist es möglich, Medikamente mit lokalem Schutz (Abschirmung und Bindemittel) Wirkung auf der Schleimhaut verwendet. Zu diesem Zweck werden im Allgemeinen verwendet, um die gleichen Mittel wie Enteritis und chronische Enterokolitis, - Grund Bismutnitrat, 0,5 g Kaolin (clay weiß) von 4.10.20 g Empfang, Kalziumkarbonat 0,5 g jedes dieser Medikamente kann entweder separat 5-6 mal pro Tag, vorzugsweise in Form einer Aufschlämmung in einer kleinen Menge warmen Wasser oder vorzugsweise zusammen (diese Kombination bei den angegebenen Dosen in einer Portion als Pulver genossen werden kann) verabreicht werden und 4-5 -6 Mal am Tag. Man kann auch einige lekastvennye Pflanzenextrakte oder Dekokte davon haben eine adstringierende Wirkung verwendet werden: die Infusion von Eibischwurzel (5 g pro 200 ml Wasser) Brühe aus Rhizomen Potentilla (15 g in 200 ml Wasser), Unterlags die Wurzeln der Zyanose (15 g pro 200 ml Wasser), Infusion oder Abkochung Vogelkirschfrüchte (10 g in 200 ml Wasser), Erle Stielte die Infusion (10 g in 200 ml Wasser) und Aufguss Hypericum (10 g in 200 ml Wasser), die Infusion von Kamille (10-20 g zu 200 ml Wasser) usw.

Patienten mit chronischer Pankreatitis mit größerer Insuffizienz (II-III Grad) und Symptomen der Malabsorption der Aufnahme der notwendigen zu erhöhen für die Beschichtung von energetisch Kosten von verwertbaren Nährstoffen und Rückgewinnung von Körpergewicht zusätzlich zu herkömmlichen Ernährungsempfehlungen verabreicht (Diät № 5N) spezielle Nährstoffmischung ( oder in ihrer Abwesenheit Säuglingsnahrung. Besonders nützlich sind Mischungen für die parenterale Ernährung, angereichert mit Vitaminen und notwendigen Ionen (wie das im Ausland hergestellte Medikament Viveonex). Da nicht alle nahrhaften Mischungen genug Geschmack haben und darüber hinaus bei Patienten mit Appetit reduziert wird, kann die Ernährungs Formel 1-2-3-mal täglich zwischen den Mahlzeiten in den Magen durch ein Rohr eingeführt werden.

In schweren Fällen, wenn zum Ausdruck Malabsorption Phänomenen und erheblichen Gewichtsverlust von Patienten weitere spezielle Präparate zur parenteralen Ernährung zugeordnet (Casein-Hydrolysat aminokrovin, fibrinosol, amikin, Polyamin, LipofundinTM et al.). All diese Medikamente werden intravenös, langsam (seit 10-15-20 Tropfen pro Minute, gefolgt von 25-30 Minuten schneller - bis zu 40-60 Tropfen pro Minute) bei 400-450 ml 1-2 mal pro Tag; die Dauer der Verabreichung jeder Dosis 3-4 Stunden, die Intervalle zwischen der Verabreichung dieser Medikamente 2-5 Tage, der Verlauf von 5-6 Infusionen. Natürlich können diese Infusionen nur in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Um Hypoproteinämie zu beseitigen, können Sie Blutplasma verwenden.

Patienten mit einer signifikanten Abnahme des Körpergewichts um Körperprotein Assimilation verabreicht anabole Steroide zu verbessern Hormonen methandrostenolone (Dianabol, Nerobolum) von 0,005 bis 0,01 g (1-2 Tabletten 5 mg) 2-3 mal täglich vor den Mahlzeiten Retabolil ( intramuskulär in Form einer Öllösung) zu 0,025-0,05 g injiziert 1 Mal in 2-3 Wochen, für einen Verlauf von 6-8-10 Injektionen. Klinisch ist die Behandlung mit diesen Arzneimitteln manifestiert mich Appetit allmähliche Zunahme des Körpergewichtes der Patienten zu verbessern, dessen Gesamtzustand verbessert wird, und in Fällen, bei auftretendem Calciummangel und Osteoporose - und bei der Beschleunigung von Knochen Verkalkung (zur Bereitstellung von zusätzlichen Calciumsalzen der Exposition).

Bei einer langfristigen Pankreatitis aufgrund einer sekundären Beteiligung an dem Entzündungsprozess des Dünndarms und einer gestörten Resorption zeigt es häufig Anzeichen eines Vitaminmangels. Deshalb werden Patienten gezeigt Multivitamine (3-4 mal täglich 1-2 Tabletten) und bestimmte Vitamine, insbesondere B2, Wb, B12, Nikotin und Ascorbinsäure sowie fettlösliche Vitamine, insbesondere A und D. Wenn offensichtliche Zeichen Beriberi trennen Besonders notwendige Vitamine können zusätzlich in Form von Injektionen injiziert werden. Es sollte daran erinnert werden, dass bei einem verlängerten Verlauf der chronischen Pankreatitis Vitamin B2-Mangel und die dadurch verursachte Anämie beobachtet werden können. Mit einem Mangel an Eisenionen im Körper auch Anämie auftreten kann, während Mangel und Vitamin B12, und Eisenionen - gemischt, polidefitsitnaya Anämie, unzureichende Zufuhr von Ca ²⁺ progressiv Osteoporose entwickeln. Wenn daher Reduktion dieser Ionen (Ca ²⁺, Fe ² „ ¹ “) im Serum von Patienten, vor allem bei klinischen Anzeichen des Scheiterns, sollten sie die zusätzliche Gabe gewährleisten, besser - parenteral. Also, Calciumchlorid injizieren 5-10 ml 10% ige Lösung täglich oder jeden zweiten Tag langsam, sehr vorsichtig in die Vene. Ferrum Lek intramuskulär oder intravenös bis 0,1 g pro Tag in geeigneten Ampullen für die intramuskuläre Verabreichung (2 ml) oder vutrivennogo (5 ml) Verabreichung verabreicht. Intravenös wird das Medikament langsam verabreicht.

Die intra-sekretorische Insuffizienz der Bauchspeicheldrüse erfordert entsprechende Korrekturen von diätetischen und therapeutischen Maßnahmen - wie bei Diabetes mellitus. Nach Ansicht vieler Gastroenterologen tritt Diabetes mellitus bei etwa 30-50% der Patienten, die nicht verkalken, und bei 70-90% der Patienten mit kalzifizierender Pankreatitis auf. Es wird angenommen, dass eine Abnahme der Glukosetoleranz noch häufiger auftritt und früher als Steatorrhoe auftritt. Es ist daran zu erinnern, dass Diabetes, die auf dem Hintergrund der chronischen Pankreatitis auftritt, hat seine eigenen Eigenschaften: die Niederlage von entzündlich-sklerotische Prozesse von Pankreas-Inseln verringert die Produktion von Insulin nicht nur, sondern auch Glucagon. Der Verlauf der symptomatischen Diabetes bei dieser Krankheit und Hyperglykämie sind sehr labil. Insbesondere kann die Verabreichung von sogar kleinen Insulindosen von einer unzureichenden Produktion von Glucagon durch eine signifikante, unangemessene Insulindosis, die durch einen Abfall der Blutglucose verabreicht wird, begleitet werden. Unzureichende Produktion von Glucagon durch die relativ selten bei diesen Patienten von diabetischer Ketoazidose erläutert, wie in diesem Fall verringert sich die Fähigkeit der Lebergewebe die freie Fettsäure und Acetessigsäure beta-Hydroxybuttersäure zu konvertieren. Die Literatur zeigt, ist eine relativ seltenen Auftreten bestimmter Komplikationen von Diabetes bei chronischen Pankreatitis - Retinopathie, Nephropathie, Mikroangiopathie, vaskulären Komplikationen. Bei der Behandlung von sekundärem (symptomatischem) Diabetes mellitus bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, zusätzlich zu dem entsprechenden Diät, sollten Sie vor allem der oralen Antidiabetika verwenden, die Glukosetoleranz zu erhöhen.

Es wird angenommen, dass Patienten mit chronischer Pankreatitis zweckmäßig sind intermittierend 3-4 mal pro Jahr, die Behandlung durchzuführen mit Arzneimitteln, die eine stimulierende Wirkung auf Stoffwechselprozesse (pentoxyl haben, die 0,2 bis 0,4 g Empfang oder methyluracil von 0,5- ernennen 1 g 3-4 mal am Tag). Der Verlauf der Behandlung mit einem dieser Medikamente beträgt 3-4 Wochen. Bisher sind diese beiden Medikamente verschrieben werden, so genannte lipotropic Mittel - Methionin oder lipokain, aber ihre Effizienz gering ist.

Nach dem Entfernen von akuten Ereignissen und zur Verhinderung einer weiteren Verschlechterung empfohlen Kurbehandlung Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pjatigorsk, Carlsbad Vary und lokale Gesundheitszentren Magen-Darm-Profil.

Patienten mit chronischer Pankreatitis zeigen keine Arten von Arbeiten, bei denen es unmöglich ist, einer strengen Diät zu folgen; Im Falle einer schweren Erkrankung ist es notwendig, die Patienten zur Feststellung der Invaliditätsgruppe an VTEK zu verweisen.

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Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Chronische Pankreatitis im Stadium der Exazerbation dient als Indikation für stationäre Behandlung im Zusammenhang mit der Bedrohung des Lebens des Patienten und der Notwendigkeit der parenteralen Verabreichung von Medikamenten, zusätzliche Forschungsmethoden.

Basierend auf der Pathogenese der chronischen Pankreatitis sollte die Behandlung auf folgende Aufgaben ausgerichtet sein:

• Abnahme der Pankreassekretion;
• Linderung von Schmerzsyndrom;
• Durchführung einer Substitutionsenzym-Therapie.

Chirurgische Behandlung der chronischen Pankreatitis

Die chirurgische Behandlung der chronischen Pankreatitis ist bei schweren Formen der chronischen Pankreatitis, Schmerzen gezeigt, wenn nicht durch therapeutische Maßnahmen abgeschnitten: der entzündliche narbigen Stenose Ductus und (oder) der Hauptkanals, Brustabszess oder Zyste Entwicklung. Zeichenoperation in jedem Fall durch die Strömungseigenschaften des Entzündungsprozesses in der Bauchspeicheldrüse und die Natur auftretenden Komplikationen bestimmt. So wird in untragbar starken Schmerzen produzieren splanhnektomiyu und Vagotomie, Ligatur oder Obstruktion des Hauptströmungs Acrylatkleber und andere. In anderen, ebenfalls stark auftretenden Fällen arbeiten die distale oder proximale Resektion des Pankreas (wenn Pseudo bei selten begrenzte Entzündung auftreten, vor allem im Heckbereich oder der Kopf des Pankreas etc.), pancreatoduodenectomy, ein Drainagehauptkanal und andere Arten von chirurgischem Eingriff, die Art, von denen ermittelt spezifische Merkmale jedes Falles der Krankheit. Natürlich in der postoperativen Phase sind diätetische und therapeutische Maßnahmen als Verschlimmerung der Pankreatitis durchgeführt, und langfristige Zeiträume, abhängig von den Eigenschaften und der Schwere - wie in der chronischen Form der Krankheit.

Fälle von Selbstheilung der chronischen Pankreatitis mussten wir nicht beobachten. Doch in unserer Erfahrung, eine deutliche Verbesserung der Krankheit unter dem Einfluss von systematische therapeutischen Maßnahmen bei Patienten, die unter ärztlicher Aufsicht sind, und die Entstehung von stabiler Remission für einen langen Beobachtungszeitraum (für 5-7 Jahre oder mehr) ist es möglich, bei den meisten Patienten.

Nicht-medikamentöse Behandlung

Diät sollte nicht die Sekretion von Pankreassaft stimulieren. Bei den geäusserten Exazerbationen für die ersten 3-5 Tage werden der Hunger (die Tabelle 0) und die Hydrogenkarbonat-Chlorwässer ernannt. Bei Bedarf wird parenterale Ernährung verschrieben: Proteinlösungen (Albumin, Protein, Plasma), Elektrolyte, Glucose. Es hilft, das Rausch- und Schmerzsyndrom zu reduzieren und verhindert die Entwicklung eines hypovolämischen Schocks.

Bei der Duodenose erfolgt die Aspiration des Mageninhaltes mit einer dünnen Sonde.

Nach 3-5 Tagen wird der Patient zur oralen Ernährung überstellt. Nahrungsaufnahme sollte häufig sein, kleine Portionen. Beschränken Sie die Aufnahme von Produkten, die die Sekretion der Bauchspeicheldrüse stimulieren können: Fette (insbesondere solche, die einer Wärmebehandlung unterzogen werden), saure Produkte. Beschränken Sie die Verwendung von Milchprodukten, reich an Kalzium (Quark, Käse).

In der täglichen Ernährung sollten 80-120 g leicht verdauliche Proteine (Eiprotein, gekochtes Fleisch von fettarmen Sorten, Fisch), 50-75 Gramm Fett, 300-400 g Kohlenhydrate (vorzugsweise in Form von Polysacchariden) enthalten sein. Mit einer guten individuellen Toleranz ist rohes Gemüse nicht ausgeschlossen.

Es ist verboten, Alkohol, scharfe Speisen, Konserven, kohlensäurehaltige Getränke, saure Früchte und Beeren, saure Fruchtsäfte zu trinken.

Substitutionstherapie der exokrinen Pankreasfunktion

Leichte Steatorrhoe, nicht begleitet von Durchfall und Gewichtsverlust, kann durch Diät angepasst werden. Indikation für die Ernennung von Enzymen ist Steatorea mit einem Verlust von mehr als 15 Gramm Fett pro Tag, kombiniert mit Durchfall und Gewichtsverlust.

Die Dosierungen von Enzympräparaten hängen vom Grad der Pankreasinsuffizienz und dem Wunsch des Patienten ab, einer Diät zu folgen. Um bei Patienten mit schwerer exokriner Insuffizienz den normalen Prozess der Verdauung mit adäquater Ernährung zu gewährleisten, sind bei jeder Mahlzeit 10 000-30 000 Einheiten Lipase-Aufnahme erforderlich.

Gebrauchte Enzympräparate sollten den pH-Wert des Magensaftes nicht reduzieren, die Sekretion der Bauchspeicheldrüse stimulieren. Daher ist die Ernennung von Enzymen, die keine Galle und Extrakte der Magenschleimhaut (Pankreatin) enthalten, bevorzugt.

Enzympräparate sind lebenslang verschrieben. Es ist möglich, Dosen zu reduzieren, während man eine strenge Diät mit einer Beschränkung von Fett und Protein beobachtet und sie mit der Ausdehnung der Diät erhöht. Die Parameter einer richtig ausgewählten Dosis von Enzymen sind Stabilisierung oder Gewichtszunahme, Beendigung von Durchfall, Steatorrhoe und Creatonrhorea.

In Ermangelung einer Wirkung von der Ernennung von großen Dosen von Enzymen (30 000 Einheiten pro Lipase), ist eine weitere Erhöhung der Dosen nicht ratsam. Ursachen können Begleiterkrankungen sein: mikrobielle Kontamination des Zwölffingerdarms, Darmwurmbefall, Ausfällung von Gallensäuren und Inaktivierung von Enzymen im Zwölffingerdarm infolge einer pH-Absenkung. Neben der Inaktivierung von Enzymen bei niedrigem pH-Wert erhöht sich die Sekretion von Gallen- und Pankreassaft mit reduziertem Gehalt an Enzymen. Dies führt zu einer Verringerung der Konzentration von Enzymen. Bei einem niedrigen pH-Wert des Duodenalinhalts empfiehlt es sich, die Aufnahme von Enzymen mit antisekretorischen Medikamenten (Protonenpumpeninhibitoren, Histamin- H ₂ -Rezeptorblocker) zu kombinieren.

Weiteres Management des Patienten

Nach der Linderung der Exazerbation der langdauernden Pankreatitis wird die Diät mit dem niedrigen Fettgehalt, die ständige Ersatztherapie mit den Präparaten des Präparates empfohlen.

Patientenschulung

Es ist notwendig, dem Patienten zu erklären, dass die Einnahme von Enzympräparaten konstant sein sollte, der Patient kann die Dosis von Enzymen abhängig von der Zusammensetzung und der Menge der aufgenommenen Nahrung anpassen.

Es ist wichtig zu erklären, dass eine längere Einnahme von Enzympräparaten nicht zur Entwicklung einer sekundären exokrinen Insuffizienz führt.

Prognose der chronischen Pankreatitis

Die strikte Einhaltung der Diät, die Abstinenz von Alkohol, die Angemessenheit der Erhaltungstherapie signifikant die Häufigkeit von Exazerbationen und Schwere in 70-80% der Patienten reduziert. Patienten mit chronischer alkoholischer Pankreatitis leben bis zu 10 Jahren mit völliger Verweigerung alkoholischer Getränke zu trinken. Wenn sie weiterhin Alkohol konsumieren, stirbt die Hälfte von ihnen vor dieser Zeit. Eine anhaltende und anhaltende Remission der chronischen Pankreatitis ist nur bei regelmäßiger Erhaltungstherapie möglich.