Tumoren des Nierenbeckens und des Harnleiters: Behandlung

Operative Behandlung von Tumoren des Nierenbeckens und Harnleiters

Eine Alternative zum offenen chirurgischen Eingriff kann als laparoskopische Nephrureterektomie mit Resektion der Blase dienen. Bei laparoskopischen Eingriffen werden sowohl transperitoneale, retroperitoneale als auch manuelle Techniken eingesetzt. Die Technik der Operation unterscheidet sich nicht von offen. Die Resektion der Blase kann endoskopisch vor dem Zugang zur Laparoskopie oder Laparotomie bis zur Entfernung der endoskopisch mobilisierten Niere und des Ureters durchgeführt werden. Die laparoskopische Nephrurerektomie ist mit einer Abnahme des operativen Blutverlustes verbunden. Die Notwendigkeit für die Anästhesie, die Verkürzung der Krankenhausaufenthalt und Rehabilitation und eine gute kosmetische Wirkung. Bei kurzen Beobachtungszeiten entsprechen die onkologischen Ergebnisse der laparoskopischen Operationen denen mit offenem Zugang.

In den letzten Jahren gab es einen Trend zu einer Zunahme des Anteils von organerhaltenden Operationen bei Patienten mit Tumoren der oberen Harnwege. Die Nierenkonservierung kann bei Patienten mit kleinen hochdifferenzierten Oberflächentumoren, bei Patienten mit bilateralen Läsionen, einer einzelnen Niere und einem hohen Risiko für terminale Niereninsuffizienz nach Nephronelektomie empfohlen werden.

Die Resektion des Ureters mit Ureterozystoanastomose ist bei Patienten mit Tumoren des distalen Ureters indiziert. Die Häufigkeit von Lokalrezidiven nach organerhaltender Behandlung von Tumoren des Nierenbeckens und des Ureters erreicht 25%.

Ureteroscopic Intervention ist die Behandlung der Wahl für kleine minderwertige oberflächliche Tumoren aller Teile des oberen Harntraktes angesehen. Volumen des Betriebes kann in einem Laserverdampfung, transureteralnoy Resektion, Abtragen und Koagulieren des Tumors sein. Allgemeine Anforderungen an ureteroscopic Eingriff: Vorgeschriebene Tumorgewebe für die Histologie zu erhalten, und Aufrechterhaltung einer intakten Schleimhaut des Harntraktes, um die Entwicklung von Strikturen zu verhindern (vorzugsweise einen Laser anstelle von elektrochirurgischen Instrumenten verwendet wird), Drainage der Blase und, falls angezeigt, das obere Harntraktes durch die Operationen, um einen ausreichenden Abfluss von Urin zu gewährleisten.

Eine Alternative zur Nephrurerektomie bei Tumoren des Nierenbeckens und des proximalen Ureters kann eine perkutane nephroskopische Operation sein. Der perkutane Zugang ermöglicht die Verwendung von Endoskopen mit beträchtlichem Durchmesser, wodurch die Visualisierung verbessert werden kann. Dies ermöglicht die Entfernung von größeren Tumoren sowie eine tiefere Resektion als bei der Ureteropyeloskopie. Um einen perkutanen Zugang durchzuführen, wird eine Punktion des Becken-Becken-Systems durchgeführt, gefolgt von einer Dilatation des Schlaganfalls. Auf einer gebildeten Fistel wird ein Nephroskop durchgeführt, das eine Pyeloureteroskopie durchführt. Biopsie und / oder Tumorresektion / Ablation unter Sichtkontrolle. Der Nachteil der Methode ist das Risiko der Tumoraussaat des Nephroskops und der Entwicklung eines Rückfalls. Die Häufigkeit des Rezidivs hängt vom Grad der Tumoranaplasie ab und beträgt 18% bei G1.33% - bei G2.50% - mit G3.

Gegenanzeigen für die chirurgische Behandlung von Tumoren, Nierenbecken und Harnleiter - aktive Infektionskrankheit unkorrigierten hämorrhagischen Schock, terminaler Niereninsuffizienz, schwere Begleiterkrankungen sowie Tumordissemination Prozesses.

Konservative Behandlung von Tumoren des Nieren- und Nierenbeckens

In randomisierten Studien in Patienten mit lokalisiertem und lokal weit verbreiteten Tumoren der oberen Harntraktes Wirksamkeit der Arzneimittelbehandlung in neoadjuvante und adjuvante Moden mit Bezug auf der Zeit hat progressiroaniya und Überleben nicht nachgewiesen.

Nach endoskopischer Operationen für mehrere Zweiweg und / oder minderwertige Oberflächen Tumoren (Ta, T1) und Carcinoma in situ der oberen kann Harntrakt adjuvante Therapie durchgeführt werden, die aus in Zytostatika lokale instilljatsijah (Mitomycin C, Doxorubicin) oder Impfstoff Mycobacterium tuberculosis (BCG). Vielleicht ist die Einführung dieser Medikamente durch Nephrostomie, Harnleiter oder Harnröhre des Katheters (bei Patienten mit VUR). Typischerweise erfordern Installationen eine Hospitalisierung, um das Volumen und das Tempo der Perfusion zu kontrollieren, um eine systemische Absorption von Arzneimitteln zu verhindern.

BCG enthält einen geschwächten Stamm von Mycobacterium tuberculosis. In einem kleinen Teil der Beobachtungen ist die Verwendung von BCG-Impfstoff mit dem Risiko der Entwicklung einer BCG-Sepsis verbunden. Um systemische Komplikationen zu vermeiden, wird eine Impfung nicht für Hämaturie vorgeschrieben. Die Häufigkeit von Lokalrezidiven nach adjuvanter retrograder Installation von BCG beträgt 12,5-28,5% mit einer Nachbeobachtungszeit von 4-59 Monaten.

Adjuvante intrakavitäre Therapie mit Mitomycin C (retrograde Installation nach endoskopischer Resektion) ist mit einem Risiko von Lokalrezidiven verbunden und erreicht 54% mit einem Median von 30 Monaten. Bei Verwendung von Doxorubicin beträgt dieser Indikator 50% mit einer Nachbeobachtungszeit von 4-53 Monaten.

Um die Ergebnisse zu bewerten und die optimale Behandlungstherapie für oberflächliche urotheliale Tumoren zu bestimmen, sind randomisierte Studien erforderlich.

Patienten mit lokal weit verbreiteten Tumoren der oberen Harntraktes Hochrisikogruppe (T3-4, N +) einem adjuvante Chemotherapie werden im Modus der Gemcitabin (1000 mg / m durchgeführt , ² : 1, 8 Tage), Cisplatin (70 mg / m 2 (GC) oder Chemoradiotherapie (Chemotherapie im GC-Modus und Bestrahlung des Bettes eines entfernten Tumors).

In Fällen von massiven Tumoren, deren Wahrscheinlichkeit einer radikalen Entfernung gering ist, kann versucht werden, eine neoadjuvante Chemotherapie in demselben Regime durchzuführen. Die Wirksamkeit der neoadjuvanten und adjuvanten Chemotherapie bei Tumoren des Beckens und des Ureters ist nicht belegt.

Bis vor kurzem die Standard-Behandlung für inoperablen lokal beliebt und verbreitet Tumoren des oberen Schemas der Harnwege Chemotherapie war MVAC (Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin), mäßig die Überlebensrate bei Patienten mit schweren toxischen Wirkungen erhöht. Die Wirksamkeit der Kombination von GC auf die Häufigkeit von Remissionen, Zeit bis zur Progression und Überleben ist vergleichbar mit der von MVAC mit weniger Toxizität. In dieser Hinsicht gilt GC derzeit als Standard der Chemotherapie für die 1. Linie bei den vorherrschenden urothelialen Tumoren des oberen Harntraktes. Es werden Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit von Sorafenib (Targeting-Agent, Multi-Kinase-Inhibitor) zur Behandlung von Tumoren des Nieren- und Harnröhrenbeckens zu untersuchen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Komplikationen der Behandlung von Tumoren des Nierenbeckens und Harnleiters

Komplikationen der operativen Behandlung von Tumoren der Niere und des Harnleiters im Umfang der Nephrurerektomie - Blutungen, infektiöse Komplikationen, postoperative Hernie. Ureteroskopische Operationen sind mit dem Risiko solcher spezifischen Komplikationen wie Perforation und Stenose des Ureters verbunden. Perkutane nephroskopische Eingriffe können durch Pneumothorax, Blutungen sowie Tumoraussaat des Nephroskopenkanals erschwert sein. Komplikationen der intrakavitären zytotoxischen Installation können lokale Entzündungsreaktionen, Granulozytopenie und Sepsis als Folge des Überschreitens des Perfusionsdrucks und der Absorption des Arzneimittels einschließen. Die systemische Chemotherapie ist im Zusammenhang mit hämatologischen (Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie) und hämatologische (Erhöhung der Konzentration von Stickstoff Toxine, Übelkeit, Erbrechen, Alopezie) Toxizität.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Weitere Führung

Die Häufigkeit von Nachuntersuchungen kann in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung, dem Grad der Tumoranaplasie und der Art der Behandlung von Tumoren der Niere und des Ureters variieren. Eine gründlichere Kontrolle ist erforderlich bei undifferenzierten Neoplasien in den späten Stadien und auch nach organerhaltender Behandlung des Tumors des Nieren- und Ureterbeckens.

Zur Standardbeobachtung gehören die Zystoskopie, die zytologische Untersuchung des Urins, die Ausscheidungsurographie. Ultraschall der Bauchhöhle und des retroperitonealen Raumes sowie Röntgenaufnahmen der Lunge. Aufgrund der geringen diagnostische Effizienz Urinzytologie mit rezidivierenden oberen Tumoren der Harnwege verwendet werden können, neue Marker von Urothelkarzinom, wie FDP (Fibrinogen-Abbauprodukte), BTA (urocystic Tumorantigen). Die Sensitivität der Methoden zur Erkennung von Rückfällen von Tumoren des Beckens und Ureters beträgt 29.100 und 50%, die Spezifität beträgt 59.83 und 62%.

Patienten, die organerhaltende Eingriffe erhalten haben, führen auch eine Ureteropyeloskopie auf der Seite der Läsion durch. Wenn eine endoskopische Untersuchung nicht möglich ist, kann retrograde Ureteropyelographie durchgeführt werden. Sensitivität und Spezifität der Methoden zur Erkennung von Rückfällen sind 93,4% und 71,7%. 65,2 bzw. 84,7%.

Follow-up-Untersuchungen werden alle 3 Monate im ersten Jahr, alle 6 Monate für 2-5 Jahre durchgeführt. Weiter jährlich.