Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs: Behandlung

Mestnorasprostranonny Prostatakrebs Karzinom (T3), die über die Prostatakapsel in invasive parzprostaticheskie Gewebe, Harnblasenhals, Samenbläschen erstreckt, aber ohne Lymphknoten oder entfernte Metastasen.

Zahlreiche Studien zeigen, dass die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom schlechter sind als bei der Gruppe der Patienten mit lokalisiertem Risiko. Nichtsdestoweniger führt die Unvollkommenheit der Methoden der Stadieneinteilung des Krebses der Prostata in diesem Stadium der Diagnostik zu einer Überschätzung des klinischen Stadiums der Krankheit, öfter - zu seiner Unterschätzung.

Wenn man über Patienten mit Prostatakrebs im Stadium T3 spricht, muss man sich daran erinnern, dass sie eine ziemlich heterogene Gruppe darstellen, die sich in Bezug auf pathologische Kriterien unterscheidet, was die Wahl der Behandlung und die Lebenserwartung stark beeinflusst. Bis heute wurde die optimale Methode für diese Patientenkategorie noch nicht festgelegt.

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Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs: Operationen

Nach der Anleitung der European Association of Urology wird die Prostataresektion bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom als möglich angesehen (PSA weniger als 20 ng ml, Stadium T3a: G gleich 8 oder weniger). Zur gleichen Zeit zeigte eine Reihe von Spezialisten, dass die Operation (als Myo-Therapie) in der Gruppe der Patienten mit Stadium T3a mit einem PSA-Wert von weniger als 10 ng / ml am effektivsten ist. So gab es bei 60% der Patienten für 5 Jahre keine Rückfälle der Krankheit, und das Gesamtüberleben für 6-8 Monate der Beobachtung war 97,6%.

Eine Resektion der Prostata bei Patienten mit einem PSA von weniger als 20 ng / ml und G gleich 8 oder weniger kann vorteilhaft sein, aber die Wahrscheinlichkeit einer adjuvanten Behandlung (hormonell, Bestrahlung) ist extrem hoch.

Die chirurgische Behandlung von Patienten mit T3a Schritt umfasst die Entfernung der Prostata mit erweiterten Lympknotendissektion, apical sorgfältiger Dissektion, die vollständigen Entfernung der Samenbläschen, die Resektion des neurovaskuläre Bündels und dem Blasenhals.

Die Häufigkeit von postoperativen Komplikationen bei der Prostata-Resektion bei Patienten mit Prostatakrebs T3, wie Impotenz, Harninkontinenz, ist höher als bei der operativen Behandlung von lokalisierten Formen.

Bei Patienten mit einem gut, mäßig und schlecht differenzierten Tumor (pT3) beträgt das krebsspezifische Überleben für 10 Jahre 73, 67 und 29%. Die Einstellung zur neoadjuvanten Behandlung ist mehrdeutig. Trotz der Tatsache, dass seine Verwendung die Häufigkeit positiver chirurgischer Ränder um 50% reduziert, unterscheidet sich die Überlebenszeit von Patienten in dieser Gruppe nicht signifikant von denen, bei denen nur eine chirurgische Behandlung durchgeführt wurde. Es werden Studien über die Wirksamkeit einer Kombination von Chemotherapeutika als neoadjuvante Behandlung durchgeführt, und auch um ihre Dauer auf 9-12 Monate zu erhöhen.

Durch den Einsatz einer adjuvanten (hormonellen, chemo- oder radiotherapeutischen) Therapie, insbesondere in der Gruppe der Hochrisikopatienten (G ist gleich 8 oder weniger), kann das Stadium mit T3a die Behandlungsergebnisse signifikant verbessern. Jüngsten Studien zufolge benötigen 56-78% der Patienten mit Prostatakrebs im Stadium T3a eine adjuvante Behandlung nach Resektion der Prostata; während das karzinospezifische Überleben von 5 und 10 Jahren 95-98 bzw. 90-91% betrug.

Indikationen für die adjuvante Behandlung:

• erweiterter chirurgischer Rand;
• detektierte Metastasen in den Lymphknoten;
• Hochrisikogruppe (G ist 8 oder weniger);
• Eindringen des Tumors in Samenbläschen.

Derzeit gibt es Arbeiten, bei denen die Resektion der Prostata in Kombination mit einer adjuvanten Therapie als Alternative zur nicht-invasiven multimodalen Behandlung (Kombination von Strahlentherapie und Hormontherapie) bei Patienten im Stadium T3a in Betracht gezogen wird.

Somit ist die Resektion der Prostata eine wirksame Methode zur Behandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs. Die besten Kandidaten für die Resektion der Prostata sind Patienten, die ein überschätztes Stadium des lokalen Prozesses haben, eine nicht verlängerte extrakapsuläre Erweiterung, hochgradig mäßig differenzierte Tumoren. PSA ist weniger als 10 ng / ml.

Bei jungen Patienten kann ein niedriggradiger Tumor oder Keimung in Samenbläschen keine Kontraindikation für eine Resektion der Prostata sein.

Lokal fortgeschrittener Prostatakarzinom: andere Behandlungen

Strahlentherapie ist die bevorzugte Methode zur Behandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs. Gleichzeitig schlagen viele Spezialisten einen multimodalen Ansatz vor, d. Kombination von Bestrahlung und Hormonbehandlung.

Daher ist ein ausgewogener Ansatz erforderlich, um Patienten mit Prostatakrebs im Stadium T3a zu behandeln. Der Arzt muss Kriterien wie das Alter des Patienten, Erhebungsdaten, Indikationen für die Wahl einer bestimmten Behandlungsmethode für mögliche Komplikationen vergleichen, erst danach unter Berücksichtigung der Wünsche des Patienten selbst und seiner Einverständniserklärung zum Beginn der Behandlung.

Strahlentherapie von Prostatakrebs

Die ferngesteuerte Strahlentherapie für Prostatakrebs beinhaltet die Verwendung von y-Bestrahlung (üblicherweise Photonen), die durch mehrere Bestrahlungsfelder auf die Prostata und das umgebende Gewebe gerichtet sind. Um Strahlenschäden an Blase und Rektum zu minimieren, hat sich eine dreidimensionale konforme Strahlentherapie entwickelt, bei der die Bestrahlungsfelder auf die Prostata fokussiert werden. Die effektivste Form der dreidimensionalen konformen Strahlentherapie ist die Modulation der Intensität der Bestrahlung. Strahlentherapie mit Intensitätsmodulation bietet Lokalisierung von Strahlung in geometrisch komplexen Bereichen. Intensitätsmodulation Strahlung kann ein Linearbeschleuniger mit modernen Lamellenkollimator und einem speziellen Programm ausgerüstet: die Bewegung der Blendenklappen verteilt die Dosis des Bestrahlungsfeldes, eine konkave Isodosenkurven erzeugen. Eine Strahlentherapie mit schweren Teilchen, die von hochenergetischen Protonen oder Neutronen durchgeführt wird, wird ebenfalls zur Behandlung von Prostatakrebs verwendet.

Indikationen für die Strahlentherapie: lokalisierter und lokal fortgeschrittener Prostatakrebs. Palliative Therapie wird für Knochenmetastasen, Kompression des Rückenmarks, Metastasen im Gehirn verwendet. Die Radionuklidbehandlung von Str wird zur palliativen Behandlung von hormonrefraktärem Prostatakrebs verwendet.

Kontraindikationen für die Strahlentherapie: der allgemeine schwere Zustand des Patienten, Krebs Kachexie, schwere Blasenentzündung und Pyelonephritis, chronische Retention des Wasserlassens, chronisches Nierenversagen. Relative Kontraindikationen für die Strahlentherapie: die vorherige TURP der Prostata, ausgeprägte obstruktive Symptome, entzündliche Darmerkrankung.

In den Ansätzen zur Strahlentherapie haben die Autoren signifikante Unterschiede in den Techniken und Methoden der Bestrahlung, der Menge der Strahlenexposition und den gesamten fokalen Dosen.

Die wichtigsten schwerwiegenden Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind mit einer Schädigung der Mikrozirkulation der Blase, des Rektums und des Schließmuskels, der Harnröhre verbunden. Etwa ein Drittel der Patienten hat im Verlauf der Strahlentherapie Symptome einer akuten Proktitis und Zystitis. Bei 5-10% bestehen ständige Symptome (Reizdarmsyndrom, rezidivierende Blutung aus dem Enddarm, Symptome einer Blasenreizung und periodische Makrohämaturie). Die Häufigkeit von Spätkomplikationen nach Strahlentherapie nach der Europäischen Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs: Zystitis 5,3%, Hämaturie 4,7%, Harnröhrenstriktur 7,1%, Harninkontinenz 5,3%, Proktitis - 8,2%, chronischer Durchfall - 3,7%, Dünndarmverschluss - 0,5%, Lymphostase der unteren Extremitäten - 1,5%. Etwa die Hälfte der Patienten leidet an Impotenz. Das sich normalerweise ungefähr 1 Jahr nach Beendigung der Behandlung entwickelt. Dies ist auf eine Schädigung der Blutversorgung der Schwellkörpernerven und Schwellkörper des Penis zurückzuführen

Lokalisierter Prostatakrebs: Strahlentherapie

Bei Patienten mit Tl-2aN0M0-Tumoren, einem Gleason-Score von 6 oder weniger und einem PSA von weniger als 10 ng / ml (Niedrigrisikogruppe) wird eine Strahlentherapie mit einer Dosis von 72 Gy empfohlen. Es wurde gezeigt, dass die krankheitsfreie Überlebensrate bei einer Dosis von 72 Gy und mehr höher ist, verglichen mit einer Dosis von weniger als 72 Gy.

Nach einer Reihe von Studien mit einem Tumor von T2b oder einem PSA-Wert von 10-20 ng / ml. Oder ein Gleason-Score von 7 (mittlere Risikogruppe), die Erhöhung der Dosis auf 76-81 Gy signifikant verbessert 5-Jahres-Rezidiv-freies Überleben ohne schwerwiegende Komplikationen zu verursachen. Für die tägliche Praxis eine Dosis von 78 Gy verwenden.

Bei Tumor T2c liegt die Menge an PSA bei mehr als 20 ng / ml. Oder Gleasons Summe mehr als 7 (Hochrisikogruppe), erhöht die Eskalation der Strahlendosis die krankheitsfreie Überlebensrate, verhindert jedoch nicht ein Wiederauftreten außerhalb des Beckenbodens. In einer randomisierten Studie aus Frankreich ist ein Dosisvorteil von 80 Gy gegenüber 70 Gy indiziert.

Für konforme Strahlentherapie Dosiseskalationseindrucksvolle Ergebnisse wurden erhalten, was eine Zunahme von 5-Jahres-krankheitsfreie Überleben von 43 bis 62% mit steigender Bestrahlungsdosis 70 bis 78 Gy bei Patienten mit mittlerem oder hohen Risiko von Prostatakrebs anzeigt. Wenn die Keimungstiefe des Primärtumors T1 oder T2 ist, beträgt die Gleason-Summe nicht mehr als 7, der PSA-Wert beträgt nicht mehr als 10 ng / ml, die krankheitsfreie Überlebensrate beträgt 75%.

Es gibt keine abgeschlossenen randomisierten Studien, die darauf hinweisen, dass der Zusatz von Antiandrogenbehandlung zur Strahlentherapie bei Hochrisikopatienten mit lokalisiertem Prostatakrebs den Vorteil hat. Basierend auf Studien mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom wird jedoch die Ernennung einer hormonellen Behandlung in Verbindung mit Strahlentherapie bei Hochrisikopatienten mit lokalisiertem Prostatakrebs unterstützt.

Die Anwendung von Antiandrogenen für 6 Monate (2 Monate vor Beginn, 2 Monate zu der Zeit und 2 Monate nach Strahlentherapie) verbessert die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit mittlerem Risiko für Prostatakrebs. Lugovaya-Therapie mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs Behandlung mit Antiandrogenen für 3 Jahre. Zusammen mit einer Strahlentherapie verschrieben. Verbessert das Überleben bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs. Die Kombination der antiandrogenen Behandlung vor, während und nach der Strahlentherapie für 28 Monate im Vergleich zu 4 Monaten der Hormontherapie vor und während der Bestrahlung hat die besten onkologischen Indikatoren für die Wirksamkeit der Behandlung mit Ausnahme des Gesamtüberlebens. Der Nutzen des Gesamtüberlebens bei längerer Hormontherapie in Kombination mit Strahlentherapie ist bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom mit einem Gleason-Score von 8-10 belegt.

Die Auswertung der Ergebnisse der Strahlentherapie ist keine leichte Aufgabe, da Krebszellen nicht direkt nach der Bestrahlung sterben. Ihre DNA wird tödlich geschädigt, und die Zellen sterben erst, wenn sie versuchen, die nächste zu teilen. So nimmt das PSA-Niveau innerhalb von 2-3 Jahren nach Abschluss der Strahlentherapie allmählich ab. Dementsprechend wird der PSA-Wert alle 6 Monate überprüft. Es erreicht nicht den niedrigsten Wert (Nadir). Bei Patienten. Bei einer Strahlentherapie kollabiert die Prostata nicht vollständig und das verbleibende Epithel produziert weiterhin PSA. Darüber hinaus kann eine Prostataentzündung einen vorübergehenden Anstieg des PSA verursachen, der als "Sprung" von PSA bezeichnet wird.

Der biochemische Bezugspunkt, der verwendet wird, um den Behandlungserfolg nach Fernbestrahlung zu bestimmen, ist widersprüchlich. Die optimale Abnahme der Menge an PSA ist weniger als 0,5 ng / ml, dies ermöglicht die Vorhersage eines günstigen Ergebnisses nach der Bestrahlung. In der American Association of Therapeutic Radiology und Oncology wird ein biochemisches Rezidiv nach Strahlentherapie mit mehr als 2 ng / ml PSA angenommen, vorausgesetzt, dass dieser PSA-Wert größer als das Minimum (Nadir) ist. Auf der Ebene der PSA nach der Strahlentherapie ist es möglich, die Art des Rückfalls vorherzusagen. Bei Patienten mit Lokalrezidiven beträgt die PSA-Verdopplungszeit 13 Monate. Bei Patienten mit systemischem Rückfall - 3 Monate. Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie Gegenwärtig wird über die Notwendigkeit einer adjuvanten Strahlentherapie oder eines abwartenden Managements mit Salvage-Strahlentherapie bei Rezidiven nach RP diskutiert. Randomisierte Studien, in denen die adjuvante Bestrahlung mit der frühen Salvage-Strahlentherapie nach der Operation verglichen wird, sind nicht möglich. Es gibt nur Daten, die den Überlebensvorteil der adjuvanten Strahlentherapie im Vergleich zur Beobachtung bei Patienten mit einem positiven chirurgischen Rand, extrakalkulärer Extensie und Invasion von Samenbläschen bestätigen. Rescue Remote-Strahlentherapie wird mit Rückfall durchgeführt, bis der PSA-Wert 1 -1,5 ng / ml erreicht.

Bei Patienten mit hohem Risiko für lokalisierten Prostatakrebs ist eine Kombination aus Brachytherapie mit ferngesteuerter Strahlentherapie möglich. In diesem Fall wird zuerst eine Brachytherapie durchgeführt.

Kürzlich wurde die Fernbestrahlung mit schweren Teilchen (hochenergetische Photonen und Neutronen) als wirksamere Methode der konformen Bestrahlung positioniert, aber es gibt keinen überzeugenden Beweis für die Überlegenheit gegenüber der Standard-Photonenbestrahlung. Darüber hinaus wurde eine höhere Inzidenz von Harnröhrenstrikturen nach schweren Partikeln festgestellt.

In modernen Studien wird die Möglichkeit untersucht, höhere Bestrahlungsdosen in metabolisch aktiveren Zentren nach der Magnetresonanzspektroskopie zu verwenden.

Es sollte angemerkt werden, dass der Hauptpunkt der Anwendung der Strahlentherapie bei Prostatakrebs ein lokalisierter Tumor ist. Das Auftreten der dreidimensionalen konformen Strahlentherapie und die Modulation der Intensität der Bestrahlung, als eine ihrer perfekten Formen, ermöglichten es, die Strahlendosis zu erhöhen, die Komplikationen der herkömmlichen Strahlentherapie zu reduzieren und onkologische Ergebnisse zu erhalten, die mit radikaler chirurgischer Behandlung konkurrieren.