Gestose: Behandlung

Mit der Schwellung kann die Behandlung unter den Bedingungen der Frauenberatungen durchgeführt werden. Schwangere Frauen mit Präeklampsie, Präeklampsie und Eklampsie in Entbindungskliniken in allgemeinen Krankenhäusern mit einer Intensivstation und eine Einheit für die Betreuung von Frühgeborenen oder perinataler Zentren Krankenhaus eingeliefert werden.

Die Therapie von Schwangeren basiert auf der Behandlung von Symptomen und Anzeichen von sekundären Manifestationen der Gestose, wobei das Ziel verfolgt wird, die Inzidenz von Komplikationen von Mutter und Fötus zu reduzieren.

Die Prinzipien der Gestose-Therapie bestehen in der Etablierung einer kurativen und protektiven Therapie; Wiederherstellung der Funktion der lebenswichtigen Organe; schnelle und schonende Lieferung.

Die Schaffung eines kurativ-protektiven Regimes erfolgt aufgrund der Normalisierung der Funktion des zentralen Nervensystems.

Wiederherstellung der Funktion lebenswichtiger Organe zusammen mit Antihypertensiva, infusionsTransFusions (ITT) und Entgiftungstherapie, Normalisierung der Wasser-Salz-Stoffwechsels, rheologischen und Gerinnungseigenschaften des Blutes, die Verbesserung der utero-plazentaren Blutfluß umfasst Normalisierung der strukturellen und funktionellen Eigenschaften der Zellmembranen.

Die Therapie der Gestose muss derzeit kontrolliert werden:

• CVP (innerhalb von 3-4 cm Wasserspiegel);
• Diurese (nicht weniger als 35 ml / h);
• Blutkonzentrationsindikatoren (Hämoglobin nicht weniger als 70 g / l, Hämatokrit nicht weniger als 0,25 l / l, Menge an roten Blutkörperchen nicht weniger als 2,5 × 10 ¹² / l und Blutplättchen nicht weniger als 100 × 10 ⁹ / l);
• biochemische Indikatoren des Blutes (Gesamtprotein nicht weniger als 60 g / l, alkalische Phosphatase, AST, ALT, Gesamtbilirubin, Kreatinin innerhalb der physiologischen Norm, abhängig von der Bestimmungsmethode);
• Elektrolyte (K ⁺ nicht mehr als 5,5 mmol / l, Na ⁺ nicht mehr als 130-159 mmol / l). Die Normalisierung der Funktion des Zentralnervensystems wird durch sedative und psychotrope Therapie durchgeführt.

Bei Patienten mit leichter Präeklampsie ohne extragenitalen bevorzugt mäßig gegeben Sedativa Kräuter (Baldrian Rhizome mit Wurzeln oder Rhizome von Baldrian Tinktur 3 mal am Tag, Herzgespann Kraut - Flüssigextrakt - 20 Tropfen 3-4 mal, Pfingstrose Graswurzel zu nehmen, Rhizom und Wurzeln - Infusion - 1 Teelöffel dreimal) in Kombination mit Hypnotika (Nitrazepam 1 Tablette in der Nacht) oder Anxiolytika (Diazepam, Oxazepam) in Dosen je nach Zustand.

Mit moderaten Präeklampsie und alle anfängliche Manipulation auf dem Hintergrund ausgeführt Eklampsie neyroleptoanalgezii mit Benzodiazepin-Anxiolytika, Antipsychotika, Analgetika, Antihistaminika, Barbiturate angegeben.

Intubation und künstliche Beatmung sind bei Eklampsie und ihren Komplikationen indiziert. In der postoperativen oder postpartale puerperale Übertragungsperioden der Spontanatmung möglich, nicht früher als 2 Stunden nach der Geburt, und nur dann, wenn die Stabilisierung des systolischen Blutdruckes (nicht höher als 140-150 mm Hg. V.), Normalisieren von CVP, Herzfrequenz, Harnausscheidung (more 35 ml / h) vor dem Hintergrund der Wiederherstellung des Bewusstseins.

Die Verwendung von Gamma-Hydroxybuttersäure Calciumsalz ist kontraindiziert wegen seiner Fähigkeit, arterielle Hypertonie und psychomotorische Unruhe zu verursachen.

Eine blutdrucksenkende Therapie wird bei einem systolischen Blutdruckwert durchgeführt, der den Ausgangswert vor der Schwangerschaft um 30 mm Hg überschreitet. Und diastolisch - um 15 mm Hg. Kunst. Derzeit empfehlen:

• Calciumantagonisten (Magnesiumsulfat bis zu 12 g / Tag, Verapamil 80 mg 3-mal täglich, Amlodipin 5 mg einmal täglich);
• Blocker und Stimulatoren der adrenergen Rezeptoren (Clonidin 150 mg 3-mal täglich, Betaxolol 20 mg einmal täglich, Nebivolol 2,5 mg 2-mal täglich);
• Vasodilatatoren (Hydralazin 10-25 mg 3-mal täglich, Natriumnitroprussid 50-100 & mgr; g, Prazosin 1 mg 1-2-mal täglich);
• Ganglionblocker (Azamethoniumbromid 5% 0,2-0,75 ml, Hexamethoniumbenzolsulfonat 2,5% 1-1,5 ml).

Bei leichter Gestose wird eine Monotherapie (Calciumantagonisten, Spasmolytika) angewendet, mit einer mittelgradig - komplexen Therapie für 5-7 Tage mit anschließendem Übergang zur Monotherapie in Gegenwart der Wirkung.

Am effektivsten sind folgende Kombinationen:

• Calciumantagonisten + Clonidin (85%);
• Vasodilatatoren + Clonidin (82%).

Bei schweren Formen der Gestose, einschließlich Präeklampsie und Eklampsie, wird eine komplexe antihypertensive Therapie durchgeführt. Bei niedrigen CVP-Werten (unter 3 cm H2O) sollte der antihypertensiven Therapie eine ITT vorausgehen. Das Mittel der Wahl ist Magnesiumsulfat. Die Anfangsdosis beträgt 2,5 g Trockenmasse. Die gesamte Tagesdosis von Magnesiumsulfat ist nicht weniger als 12 g intravenös unter der Kontrolle der Atemfrequenz, stündliche Diurese und Aktivität der Knie Reflexe. Gleichzeitig mit Magnesiumsulfat können Calciumantagonisten verwendet werden: Verapamil mit 80 mg / Tag oder Amlodipin mit 5-10 mg / Tag. Calciumantagonisten können in einer Einzeldosis mit Clonidin kombiniert werden. In Abwesenheit der Wirkung einer blutdrucksenkenden Therapie werden kurzwirkende Ganglionblocker (Azamethoniumbromid) oder Nitratderivate (Natriumnitroprussid) eingesetzt.

Infusion-Transfusion-Therapie (ITT) wird verwendet, um das Volumen des zirkulierenden Blutes, kolloidosmotischen Druck des Plasmas, rheologische und Koagulationseigenschaften von Blut, Makro-und Mikrohemodynamik zu normalisieren.

• In der Zusammensetzung von ITT zusammen mit Kristalloide (Mafusol - Kaliumchlorid + Magnesiumchlorid + Natriumchlorid + Natriumfumarat, "Hlosol" - Natriumacetat + Natriumchlorid + Kaliumchlorid) gehören Infukol.
• Das Verhältnis von Kolloiden und Kristalloide ITT Volumen auf dem Hämatokrit-Wert abhängen (nicht weniger als 0,27 Liter / Liter und nicht mehr als 0,35 l / l), Diurese (50-100 ml / Stunde), zentralvenösen Druck (mindestens 3-4 cm Wasser ), hämostatische Parameter (mindestens 70% Antithrombin, endogenes Heparin nicht unter 0,07 U / ml), Blutdruck, Proteingehalt im Plasma (mindestens 50 g / l).

Mit der Prävalenz von ITT in Kolloiden sind Komplikationen wie kolloidale Nephrose und Verschlimmerung der Hypertonie möglich; Im Falle einer Überdosierung von Kristalloiden entwickelt sich Hyperhydratation.

Bei der Durchführung der ITT ist die Rate der Flüssigkeitszufuhr und ihr Verhältnis zur Diurese wichtig. Zu Beginn der Infusion ist die Verabreichungsgeschwindigkeit der Lösungen 2-3 mal höher als die der Diurese, anschließend sollte die Urinmenge pro Stunde gegenüber dem Hintergrund oder am Ende der Flüssigkeitszufuhr das Volumen der injizierten Flüssigkeit um das 1,5-2fache übersteigen.

Für die Normalisierung der Harnausscheidung Gestose mild ohne Wirkung auf bedrest Diuretika fitosbory (Wacholder Früchte 1 Esslöffel dreimal täglich bis mäßig, Bärentraubenblätter 30 ml 3-mal pro Tag, Schachtelhalm Kraut orthosiphon staminal Blätter, Preiselbeere Blätter , cornflowerblau Blumen, Birkenknospen) und pflanzliche Diuretika (lespedezy capitate Tinktur lespedezy Duoton Triebe) 1-2 Teelöffel pro Tag.

In Ermangelung einer Wirkung von letzterer, verschreiben Kalium-sparende Diuretika (Hydrochlorothiazid + Triamteren für 1 Tablette für 2-3 Tage).

Saluretika (Furosemid) werden bei mittelschwerer bis schwerer Gestose mit der Wiederherstellung von CVP auf 3-4 cm Wasser verabreicht. Der Gehalt des Gesamtproteins im Blut beträgt nicht weniger als 50 g / l, Hyperhydratationsphänomene, mit einer Diurese von weniger als 30 ml / h.

In Abwesenheit der Wirkung der Furosemid-Verabreichung bei der maximalen Dosis (500 mg / Tag fraktional) wird zum Zwecke der Dehydratisierung eine isolierte Ultrafiltration verwendet.

Mit der Entwicklung von akutem Nierenversagen wird der Patient in eine spezialisierte nephrologische Abteilung für Hämodialyse überwiesen. Normalisierung der rheologischen und Gerinnungseigenschaften von Blut sollte einen der Disaggregate enthalten. Zuordnen Dipyridamol (2 Tabletten 3 mal) oder Pentoxifyllin (1 Tablette 3 mal) oder Xantinol Nicotinat (1 Tablette 3 mal) oder Acetylsalicylsäure. Dipiridamol ist eines der wirksamsten Medikamente, es korrigiert den Blutfluss in der Plazenta, verhindert die Plazenta-Dystrophie, beseitigt die fetale Hypoxie. Mögliche Verwendung von Antikoagulanzien - niedermolekulare Heparine (Calcium-Supraparin, Natrium-Enoxaparin, Dalteparin-Natrium). Disaggreganten werden anfänglich in Form von intravenösen Lösungen, in den folgenden - Tabletten, nicht weniger als 1 Monat verwendet.

Indikationen für den Einsatz von niedermolekularen Heparinen (Nadroparin, Enoxaparin-Natrium, Dalteparin) - Reduktion der endogenen Heparin 0,07-0,04 U / ml und darunter, Antithrombin III zu 85,0-60,0% oder darunter und die chronometrischen strukturelle Hyperzirkulation nach Thromboelastogramm, erhöhte Thrombozytenaggregation zu 60% und höher. Niedermolekulare Heparine werden mit der Möglichkeit der dynamischen Laborüberwachung der Blutgerinnungseigenschaften verwendet. Sie sollten nicht bei Thrombozytopenie, schwere Hypertonie (Blutdruck 160/100 mm Hg. V. Oder höher) angewandt werden, da die Gefahr einer Blutung ist.

Normalisierung der strukturellen und funktionellen Eigenschaften von Zellmembranen und Zellstoffwechsel durch Antioxidantien (Vitamin E, aktovegin, Solcoseryl) Membran polyungesättigte Fettsäuren enthalten (Phospholipiden, Sojaöl + Triglyceride, Triglyceride von Omega-3 [20%]).

Korrektur der strukturellen und funktionellen Störungen von Zellmembranen bei schwangeren Frauen mit leichter Präeklampsie erreichen Einschlußkomplex Behandlung tablet Medikamente (Vitamin E 600 mg / Tag) und Phospholipiden durch 2 Tropfen 3 mal pro Tag).

Bei einer mittelschweren Gestose werden membranaktive Substanzen intramuskulär und intravenös verabreicht, bis der Effekt erreicht ist, gefolgt von einem Wechsel zu Tabletten, deren Verlauf bis zu 3-4 Wochen beträgt.

Bei Patienten mit mäßiger und Gestose Präsenz intrauterine Entwicklung des Fötus während der Schwangerschaft bis zu 30-32 Wochen oder weniger Triglyceride Sojabohnenöl verabreicht + 100 ml 2-3 Tage und „Solcoseril“ bis 1 ml für 15-20 Tage.

Die durchgeführte komplexe Therapie der Gestose ist gleichzeitig auf die Normalisierung des uteroplazentaren Blutkreislaufs gerichtet. Zusätzlich werden Beta-Adrenomimetika (Hexoprenalin) für diesen Zweck verwendet.

Immuntherapie mit allogenen Lymphozyten des Mannes (Immunozytotherapie) und Immunglobulin. Mechanismus der therapeutischen Wirkung immunotsitoterapii allogenen Lymphozyten wird mit dem Normalisierungsprozess der Immunerkennung von Alloantigenen fötalen mütterlichen Organismus, und die Verbesserung der Suppressor Mechanismen [34] verbunden. Immunization Mutter allogenen Lymphozyten Mann, Reaktivieren der lokale Immunantwort geschwächt, aktiviert die Synthese von Interleukine und Wachstumsfaktoren, Plazenta Sekretion von Proteinen, die die normale Entwicklung der Schwangerschaft zu gewährleisten. Die Immunzytotherapie wird einmal im Monat durchgeführt. Die optimale Schwangerschaftszeit für die Immunzytotherapie beträgt 15-20, 20-24, 25-29 und 30-33 Wochen.

Die Kontrolle wird durch wöchentliche allgemeine klinische Studie für 1 Monat durchgeführt. Die Vielzahl der Einführung von Lymphozyten hängt von der klinischen Wirkung, Proteinurie, hämodynamischen Parametern, Körpergewicht und dem Gehalt an Plazentaproteinen im Blutserum ab.

Extrakorporale Methoden der Entgiftung und Dehydratisierung - Plasmapherese und Ultrafiltration - werden bei der Behandlung von schweren Formen der Gestose eingesetzt.

Hinweise für die Plasmapherese:

• schwere Gestose mit Schwangerschaftsdauer bis zu 34 Wochen und keine Wirkung von ITT zum Zwecke der Verlängerung der Schwangerschaft;
• komplizierte Formen der Präeklampsie (HELLP-Syndrom und OZHGB) zur Linderung von Hämolyse, DIC-Syndrom, Elimination von Hyperbilirubinämie. Indikationen für die Ultrafiltration:
• Post-Eklampsie-Koma;
• Ödem des Gehirns;
• unkontrollierbares Lungenödem;
• Anasarka.

Diskrete Plasmapherese und Ultrafiltration werden von einem Spezialisten durchgeführt, der in der Abteilung für extrakorporale Entgiftungsverfahren ausgebildet wurde.

Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass kalziumhaltige Nahrungsergänzungsmittel eine Senkung der Häufigkeit von Bluthochdruck, Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit bewirken können. Interessant ist, dass bei schwangeren Frauen mit einer transplantierten Niere mit Glukokortikoiden (Methylprednisolon) während der Behandlung zu beachten und immunnosupressivnoy Zytostatika-Therapie (Ciclosporin) nicht entwickeln Präeklampsie und die hatten Wassersucht nicht in eine schwere Form verwandelt. Darüber hinaus wurde bei der Prävention von Glukokortikoid-Distress-Syndrom bei Frauen mit schwerer Präeklampsie es deutliche Verbesserung und die Fähigkeit, ihre Schwangerschaft für mehr als 2 Wochen zu verlängern.

Bei der Behandlung der Gestose ist die Dauer der Therapie bei Schwangeren wichtig. Bei einer leichten Gestose sollte die Behandlung im Krankenhaus innerhalb von 14 Tagen mit durchschnittlich 14-20 Tagen durchgeführt werden. In der Zukunft werden Maßnahmen ergriffen, um das Wiederauftreten der Gestose bei einer Konsultation der Frau zu verhindern. Bei schwerer Gestose wird vor der Entbindung eine Krankenhausbehandlung durchgeführt.

Management und Behandlung von Schwangeren mit HELLP-Syndrom und OBZHB:

• intensive präoperative Vorbereitung (ITT);
• dringende Bauchlieferung;
• Substitution und hepatoprotektive Therapie;
• Verhinderung von massivem Blutverlust während der Operation und in der postpartalen Phase;
• antibakterielle Therapie.

Die Behandlung von Schwangeren und Puerpera für diese Komplikationen wird mit zusätzlicher Kontrolle alle 6 Stunden durchgeführt:

• die Anzahl der Erythrozyten und Plättchen;
• Gesamtprotein;
• Bilirubin;
• Prothrombin-Index;
• APTT;
• Blutgerinnungszeit nach Lee-White;
• Niveau der hepatischen Transaminasen.

Die dringende abdominale Geburt wird vor dem Hintergrund der komplexen Intensivtherapie durchgeführt.

Infusions-Transfusionstherapie Komplement hepatoprotectors (10% ige Glucoselösung mit makrodozami Ascorbinsäure kombiniert wurde - bis zu 10 g / d) Ersatztherapie [frisches gefrorenes Plasma ist nicht weniger als 20 ml / (kghsut), Transfusion von Blutplättchenkonzentrat (mindestens 2 Dosen) mit Thrombozytenzählungen weniger als 50х10 ⁹ / l]. In Abwesenheit von plättchen akzeptablen Verabreichungs mindestens 4 Dosen von Plasma reich an Blutplättchen, die aus dem Spenderreserve auf verschiedene Arten von Zentrifugen im weichen Modus Sedimentation geerntet werden können. Mit einem Anstieg des systolischen Blutdrucks über 140 mm Hg. Kunst. Zeigt das Verhalten einer relativ kontrollierten Hypotonie.

Diese komplexe Therapie wird vor dem Hintergrund der Einführung von Glucocorticoiden (Prednisolon mindestens 500 mg / Tag intravenös) durchgeführt.

Postoperativ unter gründliche klinische und Laborüberwachung Auffüllung der Plasmagerinnungsfaktoren fortgesetzt [12-15 ml frisch gefrorenes Plasma / (kghsut)], hepatoprotective Therapie (Glutaminsäure) gegen massive Antibiotikatherapie, Plasmapherese wird auf Indikationen und Ultrafiltration durchgeführt.

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Taktik des Managements von Schwangerschaft und Geburt

Mit der Wirksamkeit der fortlaufenden Gestosetherapie wird die Schwangerschaft bis zu der Zeit fortgesetzt, die die Geburt eines lebensfähigen Fötus oder vor Beginn der Wehen garantiert.

Gegenwärtig werden mit schweren Formen der Gestose aktivere Taktiken des Schwangerschaftsmanagements durchgeführt. Die Indikation für eine frühe Lieferung dient nicht nur Eklampsie und ihre Komplikationen, aber schweren Grad der Präeklampsie und Präeklampsie ohne Wirkung der Therapie für 3-12 h, und die durchschnittliche Schwere der Präeklampsie in Abwesenheit der Wirkung der Therapie innerhalb von 5-6 Tagen.

Derzeit sind die Indikationen für Kaiserschnitt erweitert worden:

• Eklampsie und ihre Komplikationen;
• Komplikationen von Präeklampsie. Koma, Hirnblutung, akuten Nierenversagen, HELLP-Syndrom, OZHGB, Netzhautablösung und in ihrer vorzeitigen Ablösung der Plazenta normalerweise gelegen Blutungen, etc;
• schwere Gestose und Präeklampsie mit unbehandeltem Gebärmutterhals und Anzeichen für frühzeitige Entbindung;
• Kombination von Gestose mit anderen geburtshilflichen Pathologien;
• lang bestehende Gestose (mehr als 3 Wochen).

Der Kaiserschnitt bei der Gestose wird vor dem Hintergrund der Epiduralanästhesie durchgeführt. Nach der Extraktion des Fötus zur Blutungsprophylaxe ist es ratsam, 20.000 Einheiten Aprotinin intravenös Bolus zu injizieren, gefolgt von 5 IE Oxytocin. Intraoperativer Blutverlust wird mit frisch gefrorenem Plasma, einer Lösung von Hydroxyethylstärke (6 oder 10%) und Kristalloiden kompensiert.

Wenn es möglich ist, Arbeit durch den natürlichen Geburtskanal durchzuführen, wird ein Prostaglandin-Gel verabreicht, um den funktionellen Zustand des Uterus zu verbessern und den Gebärmutterhals für den Gebärmutterhalskanal oder das hintere Scheidengewölbe vorzubereiten. Mit dem vorbereiteten Gebärmutterhals wird der Uterus mit anschließender Induktion amniotomiert.

Für vaginalen Geburtskanal in der ersten Phase der Arbeit, zusammen mit der Verwendung von klassischen Methoden (frühe Öffnung der Membranen eine ausreichende antihypertensive Therapie, ITT nicht mehr als 500 ml) wurde schrittweise verlängert Analgesie durchgeführt, einschließlich epidurale.

In der zweiten Phase der Wehen, die optimalste Fortsetzung der Epiduralanästhesie.

Bei der Durchführung der Arbeit bei den Schwangeren mit der Gestose ist die Verhinderung der Blutung in der zweiten Periode, die adäquate Ersetzung des Blutverlustes im dritten und frühen postpartalen Zeitraum notwendig.

In der Zeit nach der Geburt wird ITT in Abhängigkeit von der Regression der Symptome des pathologischen Prozesses unter der Kontrolle von klinischen und Labordaten für mindestens 3-5 Tage vollständig durchgeführt.

Die häufigsten Fehler bei der Behandlung von schweren Formen der Gestose:

• Unterschätzung der Schwere der Erkrankung;
• unzureichende Therapie und / oder unangemessenes Verhalten;
• unkontrollierte ITT, die Hyperhydratation fördert;
• falsche Taktik der Geburt - Management der Geburten durch natürliche Muttermale in schweren Formen der Gestose und deren Komplikationen;
• unzureichende Prophylaxe der Blutung.

Geburtshilfetaktik. Bei anhaltender Gestose-Therapie wird die Schwangerschaft bis zu dem Zeitpunkt fortgesetzt, an dem die Geburt eines lebensfähigen Fetus oder vor Beginn der Wehen gewährleistet ist.

Gegenwärtig wird bei moderaten und schweren Formen der Gestose eine aktive Taktik des Schwangerschaftsmanagements durchgeführt. Die Indikation für eine frühe Lieferung ist nicht nur Eklampsie und ihre Komplikationen, aber schwerer (ohne Wirkung von Therapie für 3-6 Stunden) und moderat (in Abwesenheit der Wirkung der Therapie innerhalb von 5-6 Tagen) bildet Gestose.

Indikationen für Kaiserschnitt für Gestose sind:

1. Eklampsie und ihre Komplikationen.
2. Komplikationen von Präeklampsie (Koma, Hirnblutung, OPN, HELLP-Syndrom, OZHGB, Netzhautablösung, Blutungen hinein, Abruptio Plazenten, placentofetal failure).
3. Gestose schwer, Präeklampsie mit unbehandeltem Gebärmutterhals.
4. Kombination von Gestose mit anderen geburtshilflichen Pathologie.

Bei schweren Formen der Gestose wird Kaiserschnitt nur unter Endotrachealanästhesie durchgeführt. Die Anwendung der Epiduralanästhesie ist nur bei leichten und mittelschweren Formen der Gestose zulässig.

Wenn es möglich ist, die Geburt durch den natürlichen Geburtskanal zur Vorbereitung des Gebärmutterhalses durchzuführen, sollten prostaglandinhaltige Gele (Cerviprost) verwendet werden. Mit dem präparierten Gebärmutterhals wird eine Amniotomie durchgeführt, gefolgt von einer Induktion.

Bei der Abgabe durch den natürlichen Geburtskanal wird eine schrittweise verlängerte Analgesie einschließlich einer Epiduralanästhesie durchgeführt.

Die häufigsten Fehler bei der Behandlung von Gestose sind:

• Unterschätzung der Geschichte und der klinischen Forschungsmethoden;
• falsche Interpretation von Labor-instrumentellen Forschungsmethoden;
• unzureichende Therapie und ihr vorzeitiger Beginn;
• unkontrollierte ITT, die Hyperhydratation fördert;
• falsche Taktik der Lieferung;
• unzureichende Prophylaxe der Blutung.