Diagnose von Osteoporose bei Kindern

Labordiagnostik von Osteoporose bei Kindern

Zur biochemischen Beurteilung der Knochenmineraldichte stehen folgende Forschungsmethoden zur Verfügung:

• charakteristisch für Phosphor-Calcium-Stoffwechsel;
• die Definition von biochemischen Markern des Knochenumbaus.

Bei der Auswertung der biochemischen Parameter erforderlichen Routineuntersuchungsmethoden - Bestimmung des Calciumgehaltes (ionisiertes Fraktion) und Blut Phosphor täglicher Ausscheidung von Calcium und Phosphor im Harn und Kalziumausscheidung im Urin bezogen auf die Nüchtern-Konzentration von Kreatinin in derselben Urinprobe.

Eine Vielzahl von Studien über Osteoporose im Kindesalter belegen, dass die meisten der routinemäßigen biochemischen Indizes des Phosphor-Kalzium-Stoffwechsels nicht oder nur geringfügig und kurzzeitig verändert sind, selbst bei schwerer Osteoporose mit Frakturen.

Hochspezifische, sensitive Methoden zur Diagnose von Osteoporose sind die Bestimmung des Spiegels von Parathormon, Calcitonin, aktiven Metaboliten von Vitamin D im Blut. Diese Methoden haben strenge Indikationen für ihre Verwendung und sind in der praktischen Medizin noch nicht weit verbreitet. Parathormon wird bei Verdacht auf Hyperparathyreoidismus (primär oder sekundär) als Ursache für Osteoporose diagnostiziert; aktive Metaboliten von Vitamin D - für die Diagnose von genetischen Osteomalazie Vitamin D-abhängigen Rachitis.

Um den Zustand des Knochenumbaus in Blut und Urin zu bestimmen, untersuchen Sie hochempfindliche biochemische Marker des Knochenmetabolismus. In einer pathologischen Situation spiegeln sie das Vorherrschen einer beeinträchtigten Knochenbildung oder Knochenresorption wider. Knochenmarker umfassen allgemeine alkalische Phosphatase (hauptsächlich Knochen-Isoenzym), menschliches Typ-I-Kollagen-Propeptid, Osteocalcin. Der letzte Indikator gilt als der informativste. Marker der Knochenresorption - Tartrat-resistente saure Blutphosphatase , Hydroxyprolin, Kollagenvernetzungen : Pyridinolin und Desoxypyridinolin im Urin auf nüchternen Magen; H-terminales Telopeptid des Urins. Die genauesten und wichtigsten Marker der Knochenresorption sind Pyridinolin- und Desoxypyridinolin-Urin.

Biochemische Marker des Knochenumbaus

Indikatoren der Knochenbildungsaktivität	Indikatoren der Knochenresorption Aktivität
Aktivität von alkalischer Phosphatase (Blut): Gesamtalkalische Phosphatase, Knochenalkalische Phosphatase	Oxiprolin (Urin)
	Kollagen-Querschnitte: Pyridinolin (Urin); Desoxypyridinolin (Urin)
Osteocalcin (Blut)	H-terminales Telopeptid (Urin)
	Tartrat-resistent
Propeptid von humanem Kollagen Typ I (Blut)	Saure Phosphatase (Blut)

Die Bestimmung biochemischer Marker des Knochenstoffwechsels ist nicht nur für die Charakterisierung des Knochenstoffwechsels wichtig, sondern auch für die Auswahl eines Medikaments, das die Knochenmineraldichte erhöht, die Wirksamkeit der Therapie überwacht und Osteoporose optimal vorbeugt.

Instrumentelle Diagnose von Osteoporose bei Kindern

Die am besten zugängliche Methode der instrumentellen Diagnose von Osteoporose ist eine visuelle Beurteilung der Röntgenbilder von Knochen (mit Glucocorticoid Osteoporose - Knochen der Wirbelsäule).

Charakteristische radiologische Anzeichen für eine Abnahme der Knochenmineraldichte:

• Erhöhung der "Transparenz", Änderung des Trabekelmusters (Verschwinden der Querbälkchen, grobe vertikale Trabekelrissbildung);
• Verdünnung und erhöhter Kontrast der Endplatten;
• Verringerung der Höhe der Wirbelkörper, deren Deformation als Keil oder "Fisch" (mit schweren Formen der Osteoporose).

Bei der Analyse radiographischer Bilder mit bloßem Auge ist es jedoch praktisch unmöglich, die Mineraldichte von Knochengewebe zu quantifizieren. Die Demineralisierung von Knochen kann bei einer Dichteabnahme von nicht weniger als 30% durch Radiographie nachgewiesen werden. Radiologische Untersuchungen sind von großer Bedeutung für die Beurteilung von Deformationen und Kompressionsveränderungen in den Wirbeln.

Quantitative Methoden zur Beurteilung der Knochenmasse sind genauer (Densitometrie, aus der englischen Wortdichte - "Dichte"). Densitometrie kann Knochenverlust in den frühen Stadien mit einer Genauigkeit von 2-5% ermitteln. Es gibt Ultraschall- sowie Röntgen- und Isotopenverfahren (Mono- und Dual-Energy-Densitometrie, Mono- und Zwei-Photonen-Absorptiometrie, quantitative CT).

Röntgenverfahren der Knochendensitometrie basieren auf der Übertragung von Röntgenstrahlen von einer externen Quelle durch den Knochen zum Detektor. Ein schmaler Röntgenstrahl wird zum gemessenen Bereich des Knochens gesendet. Die Intensität des durch den Knochen übertragenen Strahls wird vom Detektorsystem aufgezeichnet.

Die wichtigsten Indikatoren, die die Knochenmineraldichte bestimmen:

• Mineralgehalt des Knochens, ausgedrückt in Gramm Mineral im Untersuchungsgebiet;
• Knochenmineraldichte, die anhand des Knochendurchmessers berechnet und in g / cm ² ausgedrückt wird ;
• Z-Test, ausgedrückt als Prozentsatz des Standard Alter und Geschlecht, und der Standardabweichung (Standardabweichung) der Medien nicht-theoretischen Standards (SD oder Sigma).

Die ersten beiden Kriterien sind absolute Werte der Knochendichte des untersuchten Gebietes, das Z-Kriterium ist der relative Wert. Kinder und Jugendliche verwenden nur diesen relativen Indikator der Densitometrie.

Bei erwachsenen Patienten, zusätzlich zu dem Z-count Kriterium T-Score, die als Prozentsatz der Spitzenknochenmasse bei Personen geeigneten Geschlechts und Rasse im Alter von 40 Jahren (wenn der Mineralgehalt der Knochen wird als optimal) ausgedrückt wird, sowie die Standardabweichungswerte. Dieser Indikator ist der wichtigste Indikator für die Beurteilung des Grades der Demineralisierung von Knochen nach WHO-Kriterien bei Erwachsenen.

Beide Kriterien (Z- und T-) werden in Zahlen mit den Vorzeichen (+) oder (-) ausgedrückt. Der Wert von Sigma von -1 bis -2,5 wird als Osteopenie interpretiert, die eine obligatorische präventive Behandlung und Überwachung erfordert, da ein reales Frakturrisiko besteht.

Bei einer Abnahme der Knochendichte auf Werte, die die Standardabweichung um mehr als 2,5 überschreiten, steigt das Frakturrisiko - der Zustand wird als Osteoporose behandelt. Bei einer Fraktur (Fraktur) und einem Z-Test, der die Standardabweichung um mehr als 2,5 (z. B. -2,6, -3,1 usw.) überschreitet, wird eine schwere Osteoporose festgestellt.

Diagnostische "instrumentelle" Kategorien zur Reduzierung der Knochenmineraldichte

T-Score oder T-Test	Diagnose	Risiko von Brüchen
Von +2,0 bis -0,9	Normale BMD	Niedrig
Von-1.0 bis -2.49	Osteopenie	Moderat
-2,5 oder weniger ohne Brüche	Osteoporose	Hoch
-2,5 oder weniger mit Brüchen	Schwere Osteoporose	Sehr hoch

Alle Instrumente berechnen die Z- und T-Kriterien in Prozent- und Standardabweichungswerten aus den Standard-Sigma-Parametern.

Jüngeren BMD-Studien an Kindern (2003) zufolge wurden andere densitometrische Kriterien zur Schätzung der Knochendichte vorgeschlagen. Um "niedrige Knochendichte in Übereinstimmung mit dem Alter" oder "unter den erwarteten Parametern für die Altersgruppe" zu bestimmen, sollte bei Z-Kriterien weniger als -2,0 SD (zum Beispiel -2,1, -2,6 SD, etc.) sein.

Monophotonische und monoenergetische Densitometer sind geeignet für Screening-Studien, Kontrolle der Behandlung, aber sie können die mineralische Knochendichte nur in den peripheren Teilen des Skeletts bestimmen (zum Beispiel im Radiusknochen). Mit Hilfe dieser Methode ist es unmöglich, Knochenmasse im proximalen Teil des Femurs, Wirbel zu schätzen. Die Möglichkeiten von Zwei-Photonen- und Dual-Energie-Knochendensitometern sind viel breiter.

Mono- und Dual-Energie (Densitometer) -Densitometer haben einen Vorteil gegenüber photonischen Densitometern, da sie keinen Ersatz der Isotopenquelle erfordern, ein hohes Auflösungsvermögen aufweisen und eine geringere Strahlungsbelastung haben.

Quantitative CT ermöglicht es uns, die kortikalen und schwammigen Schichten des Knochens zu bestimmen und zu messen, um die wahre Knochendichte darzustellen. Die Genauigkeit der Methode ist hoch, aber die Radiallast übersteigt die der oben genannten Methoden beträchtlich.

Die Ultraschall-Knochendensitometrie basiert auf der Messung der Geschwindigkeit der Ausbreitung von Ultraschallwellen im Knochen. Grundsätzlich wird es als Screening-Methode verwendet.

Welche Art von Knochenbereich sollte ein Kinderarzt für die informativste densitometrische Studie wählen? Strenge Empfehlungen existieren nicht. Die Wahl der Messstelle hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Der Verlust an Knochenmasse tritt in allen Teilen des Skeletts auf, ist jedoch ungleichmäßig. Es ist ratsam, diejenigen Knochen zu untersuchen, die ein größeres Frakturrisiko aufweisen. Häufiger wird die Röntgen-Densitometrie im Bereich der proximalen Teile des Femurs und der Lendenwirbelsäule durchgeführt. Dies liegt an der Tatsache, dass der Knochenverlust heterogen ist und Unterschiede zwischen den beiden Punkten der Definition bestehen, die zwei Studien gleichzeitig erfordern.

Da Glukokortikosteroidtherapie einen größeren Einfluss auf Wirbelsäule BMD als die Hüfte oder Unterarm, zur Früherkennung von Osteoporose und die Beurteilung der Wirksamkeit ihrer Behandlung hat empfiehlt sich eine Röntgendensitometrie dvuhenerge-matic Lendenwirbel zu verwenden. Trotz der Verwendung in der klinischen Praxis gilt die Densitometrie der Unterarmknochen nicht als eine allgemein anerkannte Methode, deren Daten für die endgültige Diagnose von Osteoporose ausreichen.

Densitometrie zeigt den zuverlässigsten Risikofaktor für Frakturen - reduzierte BMD. Aus diesem Grund sollte seine Definition in die Liste der instrumentellen Studien mit Verdacht auf Osteoporose aufgenommen werden, und es ist vorzuziehen, Dual-Energy-Densitometrie der Wirbelsäule Knochen zu verwenden.

Gemäß internationaler Empfehlungen sollte die Definition der BMD (Wirbelsäule, proximaler Femur) unter Verwendung der Knochendensitometrie von allen erwachsenen Patienten durchgeführt werden, die länger als 6 Monate mit einer Glukosedosis von mehr als 7,5 mg / Tag behandelt werden sollen. Bei Patienten, die keine Osteoporosetherapie erhalten, sollte die Densitometrie alle 6 Monate und für die Patienten, die diese Behandlung erhalten, mindestens einmal pro Jahr wiederholt werden. Mit einigen Änderungen können diese Empfehlungen auf das Kontingent der Kinder übertragen werden.

Mit der Ansammlung von Forschungsmaterial über Osteoporose wurde klar, dass es Situationen gibt, in denen die Osteoporose-Behandlung zu einem Anstieg der BMD führt, aber die Inzidenz von Frakturen bleibt gleich. Umgekehrt erhöht sich die BMD trotz spezifischer Therapie nicht, während die Inzidenz von Frakturen signifikant abnimmt. Es wird angenommen, dass dies auf eine Veränderung der Qualität (Mikroarchitektonik) des Knochens zurückzuführen ist, die mit modernen Techniken nicht getestet werden kann. Aus diesem Grund nennen manche Autoren die Densitometrie trotz der Spezifität und Sensitivität dieser Studie eine "Surrogat" -Methode zur Bestimmung des Risikofaktors für Frakturen.

Trotzdem bleibt die Knochendensitometrie das wertvollste Instrument zur Diagnose von Osteoporose und zur Vermeidung von Frakturen. Die häufigste Klassifikation der Osteoporose WHO, basierend auf der Auswertung des densitometrischen T-Tests (für Kinder - Z-Test).

Die Software von Knochendensitometern enthält normative Indizes der Knochengewebsdichte verschiedener Teile des Skeletts, abhängig von Geschlecht und Alter, und Rassen, die auf der Basis von großen Bevölkerungsstudien berechnet wurden. Auf dem Territorium Russlands sind die densitometrischen Programme für die Untersuchung der Kinder ab dem Alter von 5 Jahren bestimmt. Es ist nicht möglich, die Densitometrie bei einem Kind unter 5 Jahren durchzuführen, und ab dem Alter von 5 Jahren ist es nur auf einem Gerät erlaubt, das dieses Altersprogramm hat.

In einer Reihe von pädiatrischen Studien wurde nach Tanner besonderes Augenmerk auf die Analyse von BMD-Parametern hinsichtlich Knochenalter und Pubertätsstadium gelegt. Mit der anschließenden Nachzählung der Umfrageergebnisse wurden unter Berücksichtigung der oben genannten Indikatoren signifikante Unterschiede erzielt. Dies ist auf die häufige Inkonsistenz des biologischen und Passalters eines Kindes mit Osteoporose zurückzuführen.

Es gibt keine einheitlichen Empfehlungen für densitometrische Studien bei Kindern.

Indikationen für die Röntgen-Dual-Energieabsorptionsdensitometrie im Kindesalter können sein:

• Bruch (Fraktur), der beim Absturz aus einer Höhe ohne Beschleunigung auftrat;
• Therapie mit Glukokortikosteroiden mit Drogen mehr als 2 Monate;
• Vorhandensein von Risikofaktoren für Osteoporose;
• Die Kontrolle der Therapie der Osteoporose (nicht früher als 1 Jahr vom Anfang der Behandlung).

Differentialdiagnose von Osteoporose bei Kindern

Die Differentialdiagnose der Osteoporose bei Kindern ist nicht sehr schwierig. Bei Vorliegen klinischer Symptome (siehe oben) sind instrumentelle Untersuchungsmethoden (Densitometrie, in Extremfällen - Radiographie der Wirbelsäulenknochen) notwendig, um die Osteoporose zu bestätigen, ansonsten kann die Diagnose nicht bestätigt werden. Mit dem instrumentellen Nachweis einer verminderten Knochenmineraldichte liegt die Diagnose der Osteoporose auf der Hand, man muss nur entscheiden, ob Osteoporose ein Syndrom oder eine schwere Erkrankung ist.

Bei jungen Kindern muss die Osteoporose mit Osteomalazie differenziert werden, die nur durch Demineralisierung und Erweichung der Knochen ohne ausgeprägte Veränderungen der Proteinsynthese in der Matrix charakterisiert ist. Die Grundlage der Osteomalazie ist eine erhöhte Menge an nicht mineralisiertem Osteoidgewebe.

Ein klassisches Beispiel für Osteomalazie ist eine Läsion des Knochensystems mit Mineralmangelrachitis (während der Körpergröße), viel seltener - mit einer Erkrankung aus der Gruppe der genetischen Osteomalazien. In Rachitis klinische Manifestationen umfassen, abhängig von dem Alter der Veränderung in der Form des Schädels (Kraniotabes, des Schädelknochens Abflachen, die Anwesenheit der frontalen und parietalen Hillocks), O-förmige Krümmung der Beine, Muskelhypotonie. Routine-Labortests zeigen eine Abnahme der Menge an Phosphor (seltener Calcium), eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase des Blutes. Bei Osteoporose sind solche biochemischen Veränderungen nicht charakteristisch.

Mit einer signifikanten Abnahme der Knochenmineraldichte unbekannter Herkunft, Biopsie von Knochengewebe, histologische und histomorphometrische Studien sind von großer Bedeutung in der Differentialdiagnose. Der Einsatz dieser Methode ist jedoch (vor allem bei Kindern in Russland) sowohl wegen Invasivität als auch wegen Traumatisierungen begrenzt, und weil es nicht genügend pathomorphologische Laboratorien mit speziellen Geräten für die Histomorphometrie gibt.

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