Diagnose von Myokarditis bei Kindern

Alle Patienten mit Verdacht auf Myokarditis sollten folgende Studien durchführen:

• Sammlung von Anamnese des Lebens, Familiengeschichte, Geschichte der Krankheit;
• körperliche Untersuchung;
• Laborforschung;
• instrumentelle Forschung.

Die diagnostische Suche beinhaltet notwendigerweise eine gründliche Analyse der Krankheitsgeschichte, wobei der Schwerpunkt auf der Beziehung zwischen Herzsymptomen und früheren Episoden viraler, bakterieller Infektionen und vager Fieber, allergischer Reaktionen und Impfungen liegt. Es ist jedoch in der pädiatrischen Praxis nicht ungewöhnlich, Fälle von Myokarditis zu entdecken, bei denen es keine eindeutige Bindung von Herzerkrankungen an spezifische ätiologische Ursachen gibt.

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Klinische Diagnose von Myokarditis bei Kindern

Während der Untersuchung wird in der Regel eine Zyanose mit eindeutiger Lokalisation (Akrozyanose, Zyanose der Schleimhäute) festgestellt, die oft vorübergehend ist, was sie von Lungenkrankheiten unterscheidet. Definieren Sie einen geschwächten und leicht verschobenen linken apikalen Impuls, verlängerte oder normale Grenzen der Herzdämpfung. Über den unteren Abschnitten beider Lungen sind feuchte, fein sprudelnde Gerüche möglich. Herztöne sind häufiger gedämpft, vielleicht "Rhythmus des Galopps" und andere Störungen der rhythmischen Aktivität. Die Tachykardie entspricht nicht der Körpertemperatur und der emotionalen Erregung des Kindes, sie ist resistent gegen die medikamentöse Therapie, sie bleibt im Schlaf bestehen. Es tritt entweder ein nicht intensives systolisches Herzgeräusch an der Herzspitze auf, oder die Intensität des Rauschens, bevor es schwächer wird. Vergrößerte Leber, und bei jungen Kindern und Milz, periphere Ödeme und Aszites werden mit rechtsventrikulärer oder totaler Insuffizienz bestimmt.

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Labordiagnose der Myokarditis bei Kindern

Bei der Überprüfung der Myokarditis wird die Labordiagnostik in den folgenden Richtungen durchgeführt:

• Bestimmung der Aktivität von cardioselektiven Enzymen im Plasma, die Schäden an Kardiomyozyten widerspiegeln;
• Nachweis biochemischer Entzündungsmarker;
• Bewertung der Expression von Immunentzündung; auf die Identifizierung von ätiologischen Faktoren;
• Diagnose von Foci der chronischen Infektion.

Es ist bekannt, dass im Fall einer Beschädigung jeglicher Ätiologie Kardiomyozyten (hypoxischen, entzündlicher oder toxisch) beachten cardio erhöhte Aktivität von Enzymen und Proteinen (CPK, CPK-MB, Lactat-Dehydrogenase, Troponin T). Es sollte jedoch bedacht werden, dass diese biochemischen Marker eine Schädigung von Kardiomyozyten mit unterschiedlichem Spezifitätsgrad widerspiegeln.

Die Konzentration von LDH (hauptsächlich die Fraktion von LDH I) im Blut spiegelt die Intensität der anaeroben Glykolyse und das Vorhandensein von Laktatazidose im Myokard wider.

Eine Beschädigung oder Schwächung Kardiomyozyten Atmung des Gewebes durch erhöhte Konzentrationen von anaerober Glykolyse begleitet, was zu einer Erhöhung von Laktatazidose und LDH-Aktivität, daher eine Erhöhung seiner Konzentration möglich, ohne Zerstörung von Kardiomyozyten.

Eine Erhöhung der Aktivität von CK kann auftreten, wenn eine der Myozyten, einschließlich der quergestreiften Muskulatur, geschädigt ist. In diesem Fall ist die Erhöhung der Blutkonzentration seines Herz-Isoenzyms KFK-MB eine Folge der Zerstörung von nur Kardiomyozyten.

Die kardioselektiven Proteine Troponin T und Troponin I erscheinen auch nur dann im Plasma, wenn Kardiomyozyten aus vielen Gründen geschädigt sind.

Der Grad der Schädigung und Zerstörung von Kardiomyozyten bei Myokarditis ist in den meisten Fällen nicht massiv, so dass die Konzentration der kardioselektiven Enzyme nur um das 1,5-2-fache zunimmt.

Der Entzündungsprozess jeder Lokalisation verursacht Veränderungen in der Proteinzusammensetzung des Blutes (Anteile von Alpha, Beta, Y-Globulin, Sialinsäure, Fibrinogen, C-reaktivem Protein usw.). Eine Veränderung der Daten von konventionellen biochemischen Entzündungsmarkern sowie Leukozytose, eine Erhöhung der ESR, haben jedoch keine Spezifität für eine Entzündung des Myokards, weshalb sie nicht als Kriterien für die tatsächliche Myokarditis angesehen werden.

In den letzten Jahren betrachten eine Reflexion der entzündlichen Läsionen des Herzmuskels, die Anzahl der CD4 zu erhöhen und das Verhältnis von CD4 / CD8 ändern, um die Anzahl der CD22, IgM, IgG, IgA und CEC erhöht. Einer der empfindlichsten Labortests ist die Hemmung der Wanderung von Lymphozyten zum Herzantigen. Bei der Myokarditis ist der Basophilen-Degranulationstest, der den Prozentsatz degranulierter Formen im peripheren Blut widerspiegelt, ebenfalls empfindlich. Ein empfindlicher immunologische Bestimmung Test ist kardialen spezifisches Antigen und zirkulierende Immunkomplexe kardialnyi Antigene enthalten, Antikörper gegen Kardiomyozyten mit dem Herzreizleitungssystem, das als Indikator für die Autoimmunentzündung im Herzmuskel dient.

Diese verschiedenen Studien schlagen die Verbesserung die Bildung von proinflammatorischen Zytokinen (IL-1beta, 6, 8, 10 und Tumornekrosefaktor [TNF-a]), die den Prozess der Immunentzündung bei Patienten mit Myokarditis unterstützen.

Ermitteln Sie die Ursache für Myokarditis (insbesondere viral) ist wichtig, aber der Erreger in chronischen Fällen von entzündlichen Herzkrankheit selten gelingt zuzuteilen. Suche nach Ursache von akuten und chronischen Infektionserreger im Blut, Nasopharynx, aspirieren aus der Trachea (Viren, Bakterien, Spirochäten, Protozoen, etc.), und Antikörper gegen sie durch kulturelle Methoden erfolgen, PCR, ELISA usw. Betrachten diagnostisch signifikanten Anstieg der Titer-Virus-neutralisierende Antikörper im Plasma sind 4-mal oder mehr, aber die klinische Relevanz dieser Methode ist noch nicht bewiesen.

Zusammen mit der Suche Myokarditis Erreger bei Kindern nötig sind, um zu identifizieren und Rehabilitationszentren einer chronischen Infektion (chronische Mandelentzündung, chronische Sinusitis, Zahn periapikaler Granulome, Pulpitis, chronische Cholezystitis, etc.). Die Analyse der Literatur zeigt, dass auf der einen Seite, chronische Fokalinfektion eine Infektionsquelle sein kann, in das Myokard eindringende, auf der anderen Seite - könnte ungünstigen Hintergrund für die Bildung einer unzureichenden Immunantwort sein, die Einführung in das Myokard eines anderen infektiösen Erreger. Es sollte bedacht werden, dass die ständige Intoxikation und Sensibilisierung des Körpers ein ungünstiger Hintergrund für die Entwicklung von Myokarditis ist.

Instrumentelle Diagnose von Myokarditis bei Kindern

Wesentlich für die Diagnose der Myokarditis sind EKG und EchoCG. Besonders zu erwähnen ist die Notwendigkeit einer (täglichen) Holter-Überwachung von EKG-Daten, die es ermöglicht, Anomalien im Rhythmus und in der Leitfähigkeit zu erkennen, die im normalen EKG nicht entdeckt wurden.

Daten zur Elektrokardiographie und Holter-Überwachung

Die Art der EKG-Veränderungen ist sehr unterschiedlich, am häufigsten die folgenden:

• Sinustachykardie;
• Verringerung der Spannung der Zähne;
• Rhythmusstörungen (häufiger Extrasystolie) und Überleitung (AV-Blockade des I-II-Grades) des Herzens, häufiger bei der Langzeitüberwachung von EKG-Daten festgestellt;
• unspezifische Veränderungen im Segment ST und dem Zahn T.

Die Veränderungen in den EKG-Daten in der scharfen Periode sind von der schnellen Veränderung der pathologischen Merkmale charakterisiert, oft geschieht nach ihrer Kombination die volle Normalisierung der Parameter bei der Wiederherstellung.

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Echokardiographiedaten

Wenn echokardiographische Forschung häufig solche Änderungen gefunden wird:

• Verletzung der systolischen und / oder diastolischen Funktion des linken Ventrikels;
• Dilatation der Herzhöhlen, hauptsächlich des linken Ventrikels;
• Symptome einer Mitralinsuffizienz aufgrund einer relativen Insuffizienz der Mitralklappe;
• Exsudat in der Perikardhöhle.

Bei fokaler Myokarditis können normale Indices vorliegen. Der Wert des Echokardiogramms bei der Kardiomegalie besteht hauptsächlich im Ausschluss anderer möglicher Ursachen für die Verschlechterung des Zustands des Kindes (angeborene Herzkrankheit usw.).

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Radiographie von Brustorganen

Eine wichtige Rolle bei der Identifizierung von Kardiomegalie bei Kindern spielt eine Röntgenuntersuchungsverfahren, da sie ein genaueres Bild von dem Grad der Vergrößerung des Herzens, als Schlagzeug zu erhalten ermöglicht, sowie den Zustand des Lungenkreislaufes (Staue in der Lunge) zu bewerten.

Myokardszintigraphie

Nekrotische und inflammatorische Veränderungen im Myokard werden durch Szintigraphie mit ⁶⁷ Ga und Anti-Myosin-Antikörpern, die mit ¹¹¹ In markiert sind, nachgewiesen . Der Wert dieser Methode für die klinische Praxis bei Kindern ist jedoch nicht belegt.

Herzkatheterisierung und transvene Endomyokardbiopsie

Die Herzkatheterisierung ermöglicht eine histologische und immunologische Untersuchung des Myokards, um Entzündungszeichen zu erkennen. Doch trotz der hohen Informationsgehalt, eine Biopsie des Herzmuskels, insbesondere bei Kindern, Beschränkungen anzuwenden, aus mehreren Gründen: bei der Interpretation der Ergebnisse gibt es viele Schwierigkeiten (Möglichkeit der falsch-positiven und lozhnootri - negative Ergebnisse) sind, wobei das Verfahren technisch schwierig und erfordert speziell geschultes Personal, hohe Kosten, die Wahrscheinlichkeit schwerer Komplikationen.

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Kriterien für die Diagnose von Myokarditis bei Kindern

Die Diagnose der Myokarditis bei Kindern basieren auf der Dynamik von pathologischen Veränderungen im EKG, Echokardiographie, das Vorhandensein von Kardiomegalie, akutem Auftreten und progressiver Herzinsuffizienz, Herzenzym erhöht. Diese Veränderungen werden 2-3 Wochen nach dem infektiösen Prozess aufgedeckt, sie werden von typischen subjektiven Zeichen begleitet.

Das klinische Bild der chronischen Myokarditis besteht aus einer Reihe von Exazerbationen, die in unbestimmten Intervallen auftreten. Jede der Exazerbationen wird zuerst für ARI genommen, und nur nachfolgende Verletzungen des funktionellen Zustands des Herzens können die wahre Ursache der Verschlechterung aufdecken.

Um die Diagnose "Myokarditis" zu stellen, gibt es keine allgemein anerkannten Kriterien. Die bekanntesten Kriterien sind NYHA (1964.1973), die mit der Zeit ergänzt und verfeinert werden.

• Große Zeichen:
  • pathologische Veränderungen der EKG-Daten (Repolarisationsstörungen, Rhythmusstörungen und Überleitung);
  • Erhöhung der Konzentration von kardioselektiven Enzymen und Proteinen im Blut (CKK, KFK-MB, LDH, Troponin T):
  • eine Zunahme der Größe des Herzens nach Radiographie oder EchoCG;
  • kongestiver Kreislaufversagen;
  • kardiogener Schock.
• Kleine Zeichen:
  • Laborbestätigung der übertragenen Viruserkrankung (Ausscheidung des Erregers, Ergebnisse der Neutralisationsreaktion, Komplementfixierungsreaktion, Hämagglutinationsreaktion, Anstieg der ESR, Auftreten von C-reaktivem Protein);
  • Tachykardie (manchmal Bradykardie);
  • Schwächung des ersten Tones;
  • "Rhythmus des Galopps".

Die Diagnose "Myokarditis" ist kompetent, wenn man eine frühere Infektion mit einem großen und zwei kleinen Zeichen kombiniert.

Die Kriterien NYHA - das Anfangsstadium der Diagnostik der nicht koronaren Erkrankungen des Herzmuskels. Um eine definitive Diagnose unter modernen Bedingungen zu erstellen, ist eine zusätzliche Untersuchung mit einer visuellen (Einzelphotonen-Emissions-CT, Magnetresonanztomographie [MRT]) oder histologischen Bestätigung einer klinischen (vorläufigen) Diagnose notwendig.

Kriterien für die endgültige Diagnose von "Myokarditis"

Prüfung	Entzündung des Herzmuskels	Myokarditis Kardiosklerose
Histologie	Zelluläre Infiltration (mehr als 5 Zellen im Sichtfeld mit einer Zunahme von 400) in Myokardmorphobioptoaten	Das Vorhandensein von "Mesh" Fibrose in myokardialen Morphobiozyten
Einzelphotonen-Emissions-CT	Akkumulation von Radiopharmazeutikum im Myokard während einer Single-Photon-Emissions-CT mit markierten Leukozyten oder Galliumcitrat	Störung der Myokardperfusion während der Einzelphotonenemissions-CT mit Tc-Tetrafosmin
MRT	Extrazelluläre Wasserdetektion mit MRT des Herzens mit Kontrastmittel	Störung der Myokardperfusion während MRT des Herzens mit Kontrastierung
Labormethoden	Übertrifft die Norm der Test-Degranulation von Basophilen, zeigt das Vorhandensein von Herzantigen und Antikörpern gegen das Myokard, sowie eine positive Hemmung der Migration von Lymphozyten mit kardialem Antigen

Instrumentelle und labortechnische Untersuchungsmethoden erlauben es, das Vorliegen einer Myokarditis zu bestätigen, negative Ergebnisse gelten jedoch nicht als Kriterium für den Ausschluss einer Diagnose.

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Differentialdiagnose der Myokarditis bei Kindern

In Verbindung mit der Unspezifität des klinischen Bildes der Myokarditis und den Daten der instrumentellen Studien weist das Erkennen dieser Krankheit in einigen Fällen eine gewisse Komplexität auf und bringt eine große Anzahl von diagnostischen Fehlern mit sich. Bei Verdacht auf Myokarditis wird daher die Differentialdiagnose sehr wichtig.

Bei der Identifizierung von Kardiomegalie und Anzeichen einer myokardialen Dysfunktion bei Kleinkindern sollten posthypoxischen maladjustment Syndrom, Herz-Kreislauf-System, arzneimittel verursachten morpho-funktionelle Myokardverletzung, diabetischen fetopathy, genetisch determinierte abnormal gelöscht werden.

In einem frühen Alten Kinder sollen zuerst Myokarditis mit angeborenen Herzerkrankungen, wie Aortenisthmusstenose, abnormale Entladung der linken Koronararterie vom Lungenstamm, Mitralinsuffizienz unterscheiden.

Bei älteren Kindern sollte eine Differentialdiagnose mit Rheuma, infektiöser Endokarditis, arrhythmogener Myokarddysfunktion, vasorenaler Hypertonie durchgeführt werden.

Die schwierigste Differentialdiagnose einer schweren Myokarditis mit dilatativer Kardiomyopathie, in diesem Fall ist es oft unmöglich, auf eine Myokardbiopsie zu verzichten.

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