Prostatakrebs (Prostatakrebs): Diagnose

Derzeit umfasst der optimale diagnostische Prozess der frühen und daher rechtzeitigen Diagnose von Prostatakrebs die digitale rektale Untersuchung, die Bestimmung der PSA-Aktivität im Serum und ihre Derivate.

Ultraschall der Prostata (transrektal, transabdominal) und transrektale multifokale Prostatabiopsie. Ein genaues klinisches Staging ist entscheidend für die Wahl der optimalen Behandlungsstrategie für Prostatakrebspatienten und ermöglicht es Ihnen, das wahrscheinliche Ergebnis zu bestimmen. Diagnostische Methoden, die bei der Untersuchung der Prävalenz der Krankheit helfen. Digitale rektale Untersuchung, Bestimmung des PSA-Spiegels und Grades der Tumordifferenzierung, Strahlendiagnostik von Prostatakrebs (Prostatakrebs) und Becken-Lymphadenektomie.

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Finger rektale Untersuchung

Fingerrektaluntersuchung ist die grundlegende diagnostische Technik für die primäre Untersuchung von Patienten mit Prostataadenom. Die Einfachheit seiner Verwendung ist mit einer ausreichend niedrigen Genauigkeit der Inszenierung der Prävalenz des Tumorprozesses verbunden. Die Fingerrektaluntersuchung hilft bei der Erkennung von bis zu 50% der Tumoren mit extrakapsulärem Wachstum. Etwa die Hälfte der Fälle von lokalisierten Formen von Prostatakrebs, nach der digitalen rektalen Untersuchung, sind intraoperativ T3 und sogar T4, was den Wert dieser Technik reduziert. Einfachheit und geringe Kosten machen jedoch eine digitale Rektaluntersuchung sowohl in der Erstdiagnose als auch in der anschließenden Staging-Phase unabdingbar. Besonders in Kombination mit anderen Methoden. Serum Prostata-spezifisches Antigen PSA - Serinprotease, die fast ausschließlich das Epithel der Prostata produziert. Der limitierende normative Wert von PSA beträgt 4,0 ng / ml. Neuere Studien weisen auf eine ausreichend hohe Nachweishäufigkeit von klinisch signifikanten Prostatakrebsfällen (bis zu 26,9%) bei niedrigeren PSA-Werten hin. In dieser Hinsicht empfehlen die meisten ausländischen Autoren die Durchführung einer Prostatabiopsie mit einem Anstieg der PSA-Werte von mehr als 2 ng / ml.

Die Höhe des PSA als Ganzes spiegelt die Prävalenz wider und steht in direktem Zusammenhang mit dem pathologischen Stadium und dem Tumorvolumen. Viele Forscher bemerken eine klare Korrelation der präoperativen Serum-PSA-Spiegel mit der Häufigkeit extrakapsulärer Extensität. Es wurde gezeigt, dass bei Patienten mit einem PSA-Wert über 10,0 ng / ml ein signifikantes Risiko einer extrakapsulären Extension besteht. Bei dieser Patientengruppe ist die Wahrscheinlichkeit einer extraprostatischen Ausbreitung des Tumors etwa 2 mal höher als bei Patienten mit einem PSA von weniger als 10,0 ng / ml. Darüber hinaus gibt es bei 20% der Männer mit einem PSA-Wert von mehr als 20,0 ng / ml und 75% bei einem Spiegel von mehr als 50 ng / ml eine Läsion regionaler Beckenlymphknoten. Ein PSA-Wert über 50 ng / ml ist mit einem hohen Risiko für disseminierte Prozesse verbunden, und mehr als 100 ng / ml weisen immer auf Fernmetastasen hin.

In Verbindung damit. Dass das PSA-Niveau von einer Reihe von Begleiterkrankungen der Drüse (Prostatitis, Adenom) und dem Grad der Differenzierung des Tumors abhängt, muss in Verbindung mit anderen Indikatoren evaluiert werden.

Um die Spezifität der Diagnose von Prostatakrebs (Prostatakarzinom) bietet verschiedene Parameter PSA (Derivate), einschließlich klinischer Bedeutung zu erhöhen , sind: der Koeffizient des PSA frei und total (f / t-PSA) Höhe der jährlichen PSA - Wachstumswert PSA - Dichte Prostata und Übergangszonen, Altersnormen und die Zeit der Verdoppelung der PSA. Die größte klinische Bedeutung hat die Bestimmung des Verhältnisses von freiem und gebundenem PSA (f / t-PSA). Wenn dieses Verhältnis nicht 7-10% überschreitet, handelt es sich hauptsächlich um Krebs, während der Koeffizient 25% erreicht, können wir mit Zuversicht über Prostataadenom sagen. Die Dichte von PSA ist das Verhältnis des Serum-PSA-Spiegels zum Volumen der Prostata. Die Werte des berechneten Wertes überschreiten 0,15 ng / (mlxcm ² ), zeugen für Prostatakrebs. Der jährliche PSA-Anstieg bei sequentiellen Messungen von mehr als 0,75 ng / ml bedeutet auch einen malignen Prozess. Die Spezifität dieses Indikators ist jedoch aufgrund der Verwendung von Testsystemen mit unterschiedlicher Schwellenempfindlichkeit ziemlich niedrig.

Die Anwendung der neuesten Errungenschaften in der Molekularbiologie ermöglicht es, neue Tumormarker mit höherer Sensitivität und Spezifität im Vergleich zu PSA zu entdecken und in die klinische Praxis einzuführen. Unter den möglichen Alternativen kann die Definition von Hepsin, NMP 48 und eine Anzahl von anderen identifiziert werden. Einer der vielversprechendsten Biomarker ist PSA3 (DD3), das nach einer digitalen rektalen Untersuchung der Prostata im Urin bestimmt werden kann. Die Empfindlichkeit und Spezifität dieser Methode liegt bei 74 bzw. 91%, was in der PSA-Gruppe unter 4,0 ng / ml von besonderer Bedeutung ist.

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Prostata-Biopsie

Prostatabiopsie ist ein wichtiges und notwendiges Stadium in der Diagnose von Prostatakrebs. Es bietet nicht nur eine histologische Überprüfung der Diagnose. Erlaubt aber auch, die Prävalenz des Tumors und seine Größe, den Grad der Differenzierung und die Art des Wachstums zu beurteilen. Diese Daten haben entscheidenden Einfluss auf die Definition des klinischen Stadiums der Erkrankung und der Prognose bei einem bestimmten Patienten sowie auf die Wahl der Behandlungsmethode.

Eine derzeit akzeptierte Technik ist eine transrektale multifokale Biopsie unter Ultraschallkontrolle mit einer speziellen dünnen automatischen Nadel. Eine weit verbreitete Aspirationsbiopsie. Nur um die Existenz eines Tumors zu bestätigen, aber keine verlässlichen Informationen über die histologische Struktur zu geben, werden immer weniger verwendet.

Mit der Einführung der Bestimmung von Serum-PSA in die klinische Praxis wurden die Indikationen für die Biopsie erweitert.

Standardwerte:

• Anstieg des PSA-Spiegels über die Altersgrenze: ein Schwellenwert von 4 ng / ml wird berücksichtigt. Aber bei Patienten jünger als 50 Jahre ist diese Grenze auf 2,5 ng / ml reduziert;
• Verdichtung, in der Prostata in der digitalen rektalen Untersuchung offenbart;
• echoarme Herde, die von TRUS entdeckt wurden;
• die Notwendigkeit, das Stadium der Krankheit zu klären und die Behandlungsmethode für bestätigten Prostatakrebs in Ermangelung von ausreichenden Daten (nach TUR, offene Adenomektomie) und auch während der Nachsorge nach Strahlentherapie bei Verdacht auf Rückfall zu bestimmen.

Gegenanzeigen für die Biopsie kann Hämorrhoiden ausgedrückt werden, behindern die Ultraschallsonde in den Enddarm, Proktitis, schwere Allgemeinzustand des Patienten halten, die Verschärfung von Infektionskrankheiten, Fieber, Patienten die Verabreichung von Arzneimitteln, die die Blutgerinnung vermindern.

Das wichtigste technische Prinzip ist die systemische Biopsie, d.h. Gewebssäulen werden nicht nur aus verdächtigen Bereichen, sondern gleichmäßig aus der gesamten peripheren Zone entnommen. Gegenwärtig betrachtet der Standard noch shestipolnuyu (Sextant) Biopsieschema, das in der peripheren Zone der Prostata jeder Fraktion auf drei Säulen Tuch: von basal, Mitte (zwischen der Basis und der Spitze) und apikalen Teilen der Drüse. Die Säulen werden von der Winkelhalbierenden des Winkels zwischen der vertikalen und der geraden Linie erhalten, die entlang der Kante der Prostata mit einer transversalen Abtastebene verläuft. Zusätzliche Säulen werden aus echoarmen oder tastbaren Brennpunkten entnommen.

Gegenwärtig ist die Technik der Lateralisierung von Injektionen vielversprechender. Der Zaun wird am Rand der Drüsenkontur entlang geführt und gewährleistet so die maximale Darstellung des Gewebes der peripheren Zone in der Säule. In den letzten Jahren sind Schemata mit 8, 10, 12 oder mehr Injektionen zunehmend verbreitet, was deren Vorteil bestätigt, insbesondere bei PSA von weniger als 10 ng ml und bei einem Prostatavolumen von mehr als 50 cm ². Für eine Drüse mit einem Volumen von weniger als 50 cm ^{2 wurde} eine Technik der Fächerbiopsie vorgeschlagen, bei der alle sechs Injektionen in der gleichen Ebene durch die Spitze der Drüse durchgeführt wurden, was eine vollständigere Erfassung des Gewebes der peripheren Zone sicherstellte.

Eine Biopsie von Samenblasen wird bei einem PSA-Wert über 20 ng / ml durchgeführt, Tumorlokalisation in den basalen Teilen der Drüse, Ultraschall Anzeichen einer Invasion.

Bei der Beurteilung des von Biopsiematerial erhalten, nicht nur dem Vorhandensein eines Adenokarzinoms der Prostata, aber das Vorherrschen von Läsionen (einem oder beid gland Lappen, die Anzahl der Kerne auf den Tumor und Lokalisation des Ausmaßes der Häufigkeit der Detektion von Tumorgewebe oder deren Verlängerung in jeder bar), der Grad der Differenzierung von Tumor Gleason, Kapseln Drüse Beteiligung, Gefäß- und perineuralen Invasion (als prognostisch ungünstiges Zeichen) und Prostata intraepitheliale Neoplasie, vor allem Sie Oka Grad, die eine Präkanzerose betrachtet wird.

Da das Fehlen von Krebszellen in Biopsien nicht das Fehlen eines bösartigen Tumors garantiert, stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit einer wiederholten Biopsie. Indikationen für wiederholte Biopsie:

• Die primäre Biopsie ergab einen hohen Grad an prostatischen intraepithelialen Neoplasien;
• die Tendenz, die Menge an PSA bei einem Patienten mit einer primären negativen Biopsie zu erhöhen, eine jährliche Erhöhung des PSA über 0,75 ng / ml;
• Erkennung eines Patienten mit einer primären negativen Biopsie von zuvor nicht nachweisbaren und / oder Ultraschallveränderungen;
• Verdacht auf Nicht-Radikabilität der Strahlentherapie bei der Beobachtung von Patienten;
• Mangel an ausreichenden Informationen über den Tumor nach einer primären Aspirationsbiopsie.

Technique re multifokale transrektalen Prostatabiopsie unterscheidet mich von der primären Notwendigkeit, eine Biopsiegewebe Spalten nicht nur von der peripheren Zone der Prostata zu nehmen, sondern auch aus transient Zone, da die Wahrscheinlichkeit von Krebs in den primären Biopsien negative Randzone erhöht wesentlich zu detektieren. Somit erhöht sich die Anzahl der Biopsien in einem wiederholten Eingriff im Vergleich zur ersten Biopsie. Wiederholen Sie den Vorgang nach 3-6 Monaten nach dem ersten.

Die häufigsten Komplikationen der transrektalen Biopsie der Prostata sind Makrohämaturie, Hämospermie, rektale Blutungen, vegetative Reaktionen. Fieber, akute Zurückhaltung des Wasserlassens, Schädigung der Blase und der Harnröhre. Es besteht auch die Möglichkeit, einen Abszess der Prostata, Epididymitis, zu entwickeln. Die Ausbreitung von Tumorzellen entlang der Nadel im Prostatagewebe hat sich bisher nicht als klinisch bedeutsam erwiesen, ebenso wie eine mögliche hämatogene Ausbreitung des Tumors durch Biopsie.

Grad der Differenzierung von Prostatakrebs (Prostatakrebs)

Der Grad der Differenzierung von Adenokarzinom beeinflusst auch die Häufigkeit der extrakapsulären Extensität. Die Wahrscheinlichkeit des Nachweises von extrakapsulärer Ausdehnung in dem Betriebsmaterial mit einer Gleason-Summe von weniger als 7 beträgt 3,7 bis 16,0% und für insgesamt 7 und mehr als 32 bis 56%. Ekstaprostaticheskogo Genauigkeitsvorhersage basierend auf der Ausbreitung des Tumors und die Menge an PSA Gleason (insbesondere bei Patienten mit einem PSA von mehr als 10 ng / ml, und die Menge einer Gleason 7) erheblich übersteigt MRI resultiert n jeweils 89,7% und 63,3%.

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Strahlendiagnose von Prostatakrebs (Prostatakrebs)

Definition des Grades der lokalen Ausbreitung Prozess (echoarm Läsionen, extracapsular Traktionsbad und Samenblase Invasion), Status der regionalen Lymphknoten und das Vorhandensein von Fernmetastasen: TRUS, CT, MRT in der Diagnostik und präoperativen Staging mit drei Toren Prostatakrebs verwendet. Viele Studien haben keinen Unterschied in der Genauigkeit der Bestimmung des Grades der lokalen Ausbreitung von Prostatakrebs zwischen MRI und TRUS gezeigt. Es hat sich gezeigt, dass die Empfindlichkeit der Untersuchung TRUS Anwesenheit und Lokalisierung extracapsular Erweiterungen von nur 66,0% und eine Spezifität bei der Diagnose von Prostatakrebs gezeigt - 46,0%.

Die Einführung in die klinische Praxis der MRT mit einer Endorektalspule ermöglichte es, die Sensitivität und Spezifität der Methode bei der Diagnose der extrakapsulären Extensie zu erhöhen. Auswahlkriterien für solche Gruppen:

• mehr als 50,0% der positiven Balken, die bei einer Prostatabiopsie mit einem PSA-Wert von weniger als 4 ng / ml und einem Gleason-Score von 7 erhalten wurden:
• PSA-Level 4-10 ng / ml für Gleason 5-7:
• PSA-Gehalt 10-20 ng / ml für die Gleason-Summe 2-7

Die eher geringe Effizienz von Strahlungsmethoden bei der Diagnose von Läsionen regionaler Lymphknoten limitiert deren Verwendung. Die meisten Autoren betrachten die Angemessenheit der CT und MRT die Beteiligung der regionalen Lymphknoten bei Patienten mit fokalen Veränderungen auf digitale rektale Untersuchung, um festzustellen, wie die Knoten „hryaschevidnon Dichte“ (hohe Wahrscheinlichkeit extracapsular Erweiterungen) und negative Ergebnisse der Prostatabiopsie (Gleason größer als 7, perineuralen Invasion Score) .

Das Vorhandensein und die Prävalenz von Metastasen im Knochen spiegeln eindeutig die Prognose wider und ihre Früherkennung warnt den Arzt vor möglichen Komplikationen. Die empfindlichste Methode zur Erkennung von Knochenmetastasen ist die Szintigraphie. Nach seiner Empfindlichkeit ist es der physische Untersuchung überlegen, die Aktivität von alkalischer Phosphatase im Blutserum (in 70% der Fälle von Knochenmetastasen durch eine erhöhte Aktivität des alkalische Phosphatase aus Knochen begleitet Isoformen), Röntgenstrahlung zu bestimmen. Die Wahrscheinlichkeit, Metastasen im Knochen mit einem niedrigen PSA-Wert zu detektieren, ist gering, und in Abwesenheit von Beschwerden mit PSA von weniger als 20 ng / ml können hoch- und mittelgradig differenzierte Tumore aus der Szintigraphie verworfen werden. Gleichzeitig wird bei geringgradigen Tumoren und Aussprossung der Kapsel die Osteoszintigraphie unabhängig von der PSA-Konzentration gezeigt.

Tinnitus Lymphadenektomie

Die Becken-Lymphadenektomie (offen oder laparoskopisch) ist der "Goldstandard" zur Bestimmung der Prävalenz des Tumorprozesses in regionalen Lymphknoten wegen der geringen Sensitivität und Spezifität der klinischen und radiologischen Methoden. Also, nach Nomogrammen (Partins Tabellen). Die Wahrscheinlichkeit einer regionalen Lymphknotenbefall mit dem Gleason-Score 8-10 ist 8-34%, während die histologische Untersuchung der Lymphknoten Lymphknoten Dissektion in dieser Patientengruppe zeigte das Vorhandensein eines Tumor-Prozesses in 55-87%. Die Lymphadenektomie wird häufig vor verschiedenen Behandlungsmethoden von Patienten mit Prostatakrebs (retropubische, perineale Prostatektomie, Strahlentherapie) durchgeführt. Die Kriterien für die Durchführung der laparoskopischen Becken-Lymphadenektomie vor der endgültigen Behandlungsoption sind nicht definitiv definiert. Es wird am häufigsten bei Patienten mit einem Gleason-Score größer als 8, eine hohe Wahrscheinlichkeit für extrakapsuläre Extensis, nach einer digitalen rektalen Untersuchung durchgeführt. PSA ist mehr als 20 ng / ml oder das Vorhandensein von vergrößerten Lymphknoten nach Strahlendiagnose von Prostatakrebs (Prostatakrebs).

Es sollte angemerkt werden, dass der Vorhersagewert der oben genannten Indikatoren mit ihrer Gesamtbewertung zunimmt. Ein großer Beitrag in diesem Bereich wurde von A.V. Partin et al., Der die Ergebnisse der radikalen Prostatektomie in mehreren tausend Patienten analysiert, erstellt nomograms (Partin-Tabellen), so dass die Wahrscheinlichkeit von lokalisiertem Prostatakrebs, extrakapsuläre Erweiterungen vorherzusagen, Lymphknoten und Samenbläschen bei Patienten. Diese Tabellen werden auf der Basis von Vergleichswerten des präoperative PSA-Wertes, Gleason Summe entwickelt worden, die erhaltenen Daten in Prostata-Biopsie und pathologischen macropreparations schreiben die Daten nach der Operation.