Ursachen und Pathogenese von Nierenschäden mit Wegener-Granulomatose

Die genaue Ursache der Wegenerschen Granulomatose ist nicht erwiesen. Schlagen Sie eine Verbindung zwischen der Entwicklung der Infektion, und Wegener-Granulomatose, indirekt die Tatsache häufigen Start und Verschlimmerung im Winter-Frühjahr Zeit, vor allem nach der Infektion der Atemwege bestätigt, die mit Hit-Antigen (möglicherweise ein viralen oder bakteriellen Ursprungs) über die Atemwege verbunden ist. Auch bei Träger von Staphylococcus aureus kommt es häufiger zu Exazerbationen der Erkrankung.

In der Pathogenese der Wegenerschen Granulomatose wurde den antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA-Anti-Neutropophile zytoplasmatische Antikörper) in den letzten Jahren eine Schlüsselrolle zugewiesen. 1985 haben FJ Van der Woude et al. Zeigten zunächst, dass ANCA bei Patienten mit Wegener-Granulomatose mit hoher Frequenz nachgewiesen wurde, und legten ihre diagnostische Bedeutung in dieser Form der systemischen Vaskulitis nahe. Später wurden ANCA bei anderen Formen der Vaskulitis kleiner Gefäße (mikroskopische Polyangiitis und Cherdja-Strauss-Syndrom) entdeckt, und diese Gruppe von Krankheiten wurde als ANCA-assoziierte Vaskulitis bezeichnet. Diese Gruppe umfasst neben den aufgeführten Krankheiten auch die extrakapilläre Glomerulonephritis mit Semilunium, die ohne extrarenale Manifestationen auskommt, die heute als lokale Vaskulitis der Nierengefäße angesehen wird. Ihre Besonderheit ist das Fehlen oder die Knappheit von Immunablagerungen in der Gefäßwand, was zum Auftreten des Begriffs "niedrig-immune Vaskulitis" führte.

ANCA - heterogene Population von Antikörpern mit dem Inhalt der primären Granula von Neutrophilen und Monocyten Lysosomen Umsetzen: Proteinase-3, Myeloperoxidase und andere Enzyme selten (Lactoferrin, Cathepsin B, Elastase). Es gibt zwei Arten von ANCA, differenziert nach der Art der Lumineszenz mit indirekter Immunfluoreszenz von ethanolfixierten Neutrophilen: cytoplasmatisch (c-ANCA) und perinukleär (p-ANCA).

Cytoplasmatische ANCA richtet sich hauptsächlich gegen Proteinase-3 und ist häufiger bei Patienten mit Wegener-Granulomatose, obwohl sie nicht als spezifisch für diese Krankheit gelten. Perinukleäre ANCAs sind in 90% der Fälle gegen Myeloperoxidase gerichtet, sie werden hauptsächlich bei mikroskopischer Polyangiitis nachgewiesen, obwohl sie mit der Wegener'schen Granulomatose bestimmt werden können.

Häufigkeit des Nachweises von verschiedenen ANCA-Typen bei Nierenschäden bei Patienten mit Wegener-Granulomatose und mikroskopischer Polyangiitis.

Ergebnis der Forschung	Wegener Granulomatose,%	Mikroskopische Polyangiitis,%
Positive c-ANCA (ANCA zu Proteinase-3)	65-70	35-45
Positive p-ANCA (ANCA gegen Myeloperoxidase)	15-25	45-55
Negative ANCA	10-20	10-20

Bis heute wurde nachgewiesen, dass die ANCA nicht nur als serologischer Marker für die Wegenersche Granulomatose und mikroskopische Polyangiitis dient, sondern auch eine wichtige pathogenetische Rolle spielt.

• Festgestellt, dass ANCA aktivierten Neutrophilen, induziert ihre Adhäsion an das vaskuläre Endothel, Degranulation mit der Freisetzung von proteolytischen Enzymen, die Erzeugung von hochaktiven Sauerstoffmetaboliten, die an der Gefäßwand zu beschädigen führt.
• Die Fähigkeit der ANCA, die Beschleunigung der Neutrophilen-Apoptose zu induzieren, wurde gezeigt, die in Kombination mit der fehlerhaften Clearance dieser Zellen durch Phagozyten zur Progression nekrotischer Veränderungen in der Gefäßwand führen kann.
• Es wird vorgeschlagen, dass ANCA mit seinen Zielen (Proteinase-3 und Myeloperoxidase) auf der Oberfläche des Endothels interagiert, was ebenfalls zu dessen Schädigung beiträgt. Diese Wechselwirkung kann in einer Translokation von ANCA-Antigen nach der Freisetzung von Cytokinen aus aktivierten Neutrophilen auf der Membranen von Endothelzellen oder Proteinase-3 Synthese von Endothelzellen nach Stimulierung durch proinflammatorische Zytokine führen. Die letzten beiden Mechanismen praktisch zur Bildung führen in situ in den Gefäßwandung Immunkomplexen , bestehend aus ANCA - Antigenen , und dass auf dem ersten Blick ist, im Gegensatz zu dem Begriff der „maloimmunnom“ Natur des Prozesses. Es ist wahrscheinlich, dass das Niveau dieser Immunkomplexe so gering ist, dass sie nicht mit immunhistochemischen Standardmethoden bestimmt werden können, aber es reicht aus, die Gefäßwand zu schädigen. Gegenwärtig liegen die Beweise für diese Annahme vor.

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Pathomorphologie der Wegener-Granulomatose

Für die Wegener-Granulomatose ist eine weitverbreitete nekrotisierende Panvaskulitis der Gefäße des Mikrozirkulationsbettes und der Arterien des Muskeltypus charakteristisch. In der akuten Phase des Prozesses werden segmentale fibrinoide Nekrose der Gefäßwand und ihre Infiltration durch Neutrophile offenbart. Oft gibt es ein Phänomen der Karyorexis. Mit der Verringerung der akuten Entzündung werden Neutrophile durch mononukleäre Zellen, Nekrose - Fibrose ersetzt. Charakteristisch für die Wegener'sche Granulomatose ist die Bildung von nekrotisierenden Granulomen hauptsächlich in Organen, die mit der äußeren Umgebung kommunizieren - in den oberen Atemwegen und in den Lungen. Zelluläre Zusammensetzung von Granulome ist polymorph: in frischen Granulom dominierten von neutrophilen Granulozyten, Lymphozyten, epithelioid Histiozyten, Riesenzellen, ähnlich Pirogov-Zellen in Langhans Reifung - Fibroblasten. Frische Granulome in den Lungen tendieren dazu, sich zu vereinigen und abzubauen.

Nierenschäden sind das dritte große Zeichen der Wegenerschen Granulomatose, die bei 80-90% der Patienten festgestellt wird. Beim Auftreten der Krankheit sind die Symptome der Nierenpathologie bei weniger als 20% der Patienten vorhanden. Die Art des Nierenprozesses bei der ANCA-assoziierten Vaskulitis wird durch ihre pathomorphologischen Merkmale bestimmt: Die nekrotisierende Entzündung kleiner Gefäße in der Niere manifestiert sich in der Entwicklung der nekrotisierenden Glomerulonephritis.

In der akuten Phase der Erkrankung ist die Nierengröße normal oder leicht vergrößert, ihre Oberfläche weist oft kleine Blutungen auf; Parenchym blass, ödematös. Bei der Autopsie wurde in etwa 20% der Fälle eine Papillennekrose festgestellt, die nicht klinisch diagnostiziert wurde.

• Das akute Stadium der Wegenerschen Granulomatose ist durch ein Muster der fokalen segmentalen nekrotisierenden Glomerulonephritis mit semilunaren Nerven gekennzeichnet. In den schwersten Fällen, markiert er die Niederlage fast all Glomeruli, die in der Regel segmentale Nekrose zeigen, zu einzelnen Kapillarschlingen, obwohl möglich und Totalnekrose des glomerulären Kapillaren. Die Anzahl der Glomeruli mit Semilunar variiert je nach Schweregrad des Prozesses von 10 bis 100%. Durch die Art der Anordnung im Glomerulus kann das Semilunium segmental sein und weniger als 50% des Umfangs der Kapsel einnehmen oder kreisförmig sein. Bei 15-50% der Patienten mit Wegener'scher Granulomatose mit Nierenschädigung finden sich nach Angaben verschiedener Autoren granulomatöse Semilunums mit zahlreichen Epitheloid- und Riesenzellen in Biopsien. Bei einigen Patienten werden granulomatöse Semilunas mit gewöhnlichen Zellzellen kombiniert. Im chronischen Stadium des pathologischen Prozesses wird segmentale oder diffuse Glomerulosklerose, faseriges Semilunium, festgestellt. Im Zusammenhang mit der schnellen Entwicklung von morphologischen Veränderungen können die Phänomene der Glomerulosklerose mit aktiver Glomerulitis koexistieren.
• Tubulointerstitielle Veränderungen in Wegener Granulomatose eine kleine Anzahl von Patienten können durch typisches interstitielle Granulome dargestellt werden. Bei der Autopsie Studie etwa 20% der Fälle zeigen Vaskulitis aufsteigend Vasa recta zur Entwicklung von Papillennekrose, die fast unmöglich ist , mittels perkutaner Einstich nefrobiopsii zu erkennen und die offenbar entwickeln häufiger als diagnostiziert wird. Das chronische Stadium des Prozesses ist durch Kanalatrophie und interstitielle Fibrose gekennzeichnet. Immunhistochemische Untersuchung zeigt keine Immunglobulin Ablagerungen in Gefäßen und Nieren - Glomeruli, die ein charakteristisches Merkmal maloimmunnyh Vasculitis und Glomerulonephritis ist assoziiert mit der Anwesenheit von ANCA (Typ III nach der Klassifikation R. Glassock, 1997).