Gewöhnliche Fehlgeburt: Ursachen

Genetische, anatomische, endokrine, immunologische und infektiöse Faktoren unterscheiden sich in der Struktur der habituellen Schwangerschaftsverluste. Wenn Sie alle oben genannten Gründe ausschließen, bleibt eine Gruppe von Patienten, der Ursprung einer gewöhnlichen Fehlgeburt, in der es unklar scheint (idiopathische Fehlgeburten). Nach C. Coulam et al. (1996) werden 80% der idiopathischen Fehlgeburten durch unerkannte Immunkrankheiten verursacht.

Es gibt keine überzeugenden Beweise, die auf eine Endometriose als Ursache einer gewöhnlichen Fehlgeburt hinweisen, und die medizinische oder chirurgische Behandlung der Endometriose verringert die Häufigkeit einer gewöhnlichen Fehlgeburt.

Nach den bestehenden Termine Konzepte, neben genetische und teilweise infektiösen Ursachen zu abnormem Embryo Register führen, die Realisierung der schädlichen Auswirkungen anderer Faktoren (anatomische, endokrine, immunologische) ist ein ungünstigen Hintergrund für die Entwicklung von genetisch voll Eizelle zu schaffen, um den Abbau der Reservekapazität führte Chorion und Stoppen der Entwicklung (Embryogenese). Kritische Begriffe im ersten Trimester der Schwangerschaft sind 6-8 Wochen (Tod des Embryos) und 10-12 Wochen (Ausstoß des fötalen Eies).

[1]

Genetische Ursachen von Fehlgeburten

Genetische Faktoren in der Struktur der Ursachen der gewöhnlichen Fehlgeburt sind 3-6%. In sporadischer Abtreibung in mir Abtreibungen Trimester etwa 50% hat eine Chromosomenanomalie. Die meisten von ihnen (95%) sind Änderungen der Anzahl der Chromosomen - Monosomie (der Verlust eines einzelnen Chromosoms), Trisomie (das Vorhandensein eines zusätzlichen Chromosom), die das Ergebnis von Fehlern bei der Meiose und Polyploidie (Erhöhung in der Zusammensetzung der Chromosomen in der vollständigen haploid Set) sind, die auftritt, wenn eine befruchtete Eizelle mit zwei und mehr Sperma. In sporadischen Aborten erfüllen meist Trisomie - 60% aller Mutationen (meist auf dem Chromosom 16 sowie 13, 18, 21, 22), die zweithöchste Frequenz ist, Turner-Syndrom (Chromosom 45 X0) - 20% Rest 15% fallen auf den Anteil der Polyploidie (vor allem Triploidie).

Im Falle eines Schwangerschaftsabbruchs in der Anzahl der Chromosomen bei der Untersuchung von Karyotypen der Eltern werden die meisten Pathologien nicht nachgewiesen, und die Wahrscheinlichkeit einer Chromosomenerkrankung des Fötus während der nachfolgenden Schwangerschaft beträgt 1%. Im Gegensatz dazu werden in der Studie des Abortus bei Paaren mit einer gewöhnlichen Fehlgeburt strukturelle Veränderungen der Chromosomen (intra- und interchromosomal) in 3-6% der Fälle beobachtet. Bei der Untersuchung des Karyotyps der Eltern finden sich in 7% der Fälle ausgeglichene Chromosomenumlagerungen. Meistens diese reziproke Translokation, in dem ein Segment eines Chromosoms ist das andere Segment anstelle von nicht-homologen Chromosomen als auch mosaicism der Geschlechtschromosom, Chromosomen-Inversion und Detektion in Form von Ringen. Bei solchen Umlagerungen ist bei einem der Ehepartner der Prozess der Paarung und Trennung von Chromosomen während der Meiose kompliziert, was zum Verlust (Deletion) oder Verdoppelung (Duplikation) von Chromosomenregionen in Gameten führt. Als Folge gibt es sogenannte unausgeglichene chromosomale Umlagerungen, bei denen der Embryo entweder nicht lebensfähig ist oder als Träger einer schweren chromosomalen Pathologie dient. Die Wahrscheinlichkeit eines Kindes mit unausgewogenen Chromosomenanomalien in Gegenwart eines der Eltern in einem Karyotyp ausgeglichener Chromosomenumlagerungen beträgt 1-15%. Unterschiede in den Daten beziehen sich auf die Art der Umstrukturierung, die Größe der betroffenen Segmente, das Geschlecht des Trägers, die Familiengeschichte.

Diagnose

Anamnese

• Erbkrankheiten bei Familienmitgliedern.
• Das Vorhandensein von angeborenen Anomalien in der Familie.
• Die Geburt von Kindern mit geistiger Behinderung.
• Anwesenheit in einem Ehepaar und Verwandten von Unfruchtbarkeit und / oder Fehlgeburt unbekannter Herkunft.
• Das Vorhandensein unklarer Fälle von perinataler Mortalität.

Spezielle Forschungsmethoden

• Das Studium des Karyotyps der Eltern wird vor allem verheirateten Paaren bei der Geburt eines Neugeborenen mit Fehlbildungen neben der Fehlgeburt, sowie mit der gewohnheitsmäßigen Fehlgeburt in den frühen Stadien gezeigt.
• Zytogenetische Analyse von Abortus bei Totgeburt oder neonataler Mortalität.

Hinweise für die Konsultation anderer Spezialisten

Wenn die Eltern die Veränderungen im Karyotyp bestimmen, ist eine Konsultation eines Genetikers erforderlich, um das Risiko der Geburt eines Kindes mit einer Pathologie zu beurteilen oder, falls erforderlich, das Problem der Spende einer Eizelle oder eines Spermas zu lösen.

Weiteres Management des Patienten

In Gegenwart eines pathologischen Karyotyps bei einem Ehepaar wird sogar einem Elternteil empfohlen, eine pränatale Diagnose während der Schwangerschaft durchzuführen - eine Chorionbiopsie oder Amniozentese - angesichts des hohen Risikos von Entwicklungsstörungen im Fötus.

Anatomische Ursachen für Fehlgeburt

Zu den anatomischen Gründen der gewöhnlichen Fehlgeburt sind:

• angeborene Fehlbildungen der Gebärmutter (vollständige Verdoppelung der Gebärmutter, Bicorne, Sattel, Gebärmutter, partielle oder vollständige intrauterine Teilung);
• erworbene anatomische Defekte;
• intrauterine Synechie (Asherman-Syndrom);
• submuköses Myom des Uterus;
• Isthmus-zervikale Insuffizienz.

Die Häufigkeit von anatomischen Anomalien bei Patienten mit einer Fehlgeburt variiert zwischen 10-16%. Die Inzidenz von uteriner Malformation, in dem die mögliche Fehlgeburt (aber nicht Sterilität), in Bezug auf alle Fehlbildungen des Uterus ist wie folgt: zweihörnigen Uterus - 37%, sattelförmige Uterus - 15%, intrauterine Septum - 22%, eine vollständige Verdoppelung der Gebärmutter - 11% Einhorn Uterus - 4,4%.

Diagnose der gewöhnlichen Fehlgeburt

Anamnese

In der anatomischen Pathologie des Uterus werden späte Schwangerschaftsunterbrechungen und Frühgeburten häufiger bemerkt, aber ein vorzeitiger Abbruch der Schwangerschaft ist mit Implantation auf der intrauterinen Trennwand oder in der Nähe des myomatösen Knotens möglich.

Bei ischämisch-zervikaler Insuffizienz ist das pathognomonische Zeichen der spontane Schwangerschaftsabbruch im zweiten Trimenon oder frühen Frühgeburt relativ schnell und schmerzfrei.

Wenn Fehlbildungen der Gebärmutter Aufmerksamkeit auf die Anweisungen auf der Krankengeschichte von Harnwegen Pathologie zu zahlen und die Art der Bildung von Menstruationsfunktion (Anzeige Hämatometra wenn rudimentäre Horn des Uterus funktionierender) (häufig mit angeborenen Anomalien der Gebärmutter verbunden sind).

Spezielle Erhebungsmethoden

• Gegenwärtig wird eine Hysterosalpingographie zur Diagnose durchgeführt, die es erlaubt, die Form der Gebärmutterhöhle zu untersuchen, die Anwesenheit von submukösen Knoten des Myoms, der Synechie, des Septums und auch die Durchgängigkeit der Eileiter festzustellen. Mit dem Zweck der Diagnostik der Gebärmutterpathologie ist es rational, die Hysterosalpingographie während der Intermenstruation und des Eisprungs durchzuführen, d.h. In der ersten Phase des Menstruationszyklus nach der Beendigung der blutigen Entlassung (7-9. Tag des Zyklus). Für die Diagnose einer ischämisch-zervikalen Insuffizienz wird die Studie in der zweiten Phase des Menstruationszyklus (18-20 Tage) durchgeführt, um den Zustand des inneren Halses des Gebärmutterhalses zu bestimmen. Vor der Durchführung der Hysterosalpingographie sollten entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane ausgeschlossen oder behandelt werden.
• Die Hysteroskopie ist in den letzten Jahren weit verbreitet und hat sich zum Goldstandard für die Diagnose der intrauterinen Pathologie entwickelt. Aufgrund der höheren Kosten im Vergleich zur Hysterosalpingographie wird das Verfahren jedoch bei Frauen mit einem Hinweis auf das Vorliegen einer intrauterinen Pathologie nach vorläufigen Ultraschalldaten (Ultraschall) angewendet. Wenn Hysteroskopie möglich, den Uterus zu untersuchen, um endometriale Pathologie des Charakter zu bestimmen, und mit der notwendigen Ausrüstung (Resektoskop) Low-Impact-Operation zu halten, - der Entfernung der Adhäsionen, submuköse Myom Knoten, endometrial Polypen. Bei der Entfernung der intrauterinen Trennwand wird bevorzugt die Hysteroresektoskopie mit laparoskopischer Kontrolle eingesetzt, die eine Perforation der Gebärmutterwand verhindert.
• Ultraschall wird in der ersten Phase des Menstruationszyklus durchgeführt, der vermutlich eine submuköse Uterusmyoma, intrauterine Synechie und in der zweiten Phase des Zyklus zu diagnostizieren erlaubt - eine intrauterine Partition und eine bicornic Uterus zu erkennen. Diese Methode ist besonders wichtig in den frühen Stadien der Schwangerschaft, wenn ihre Empfindlichkeit in der Diagnose dieser Bedingungen 100% und Spezifität - 80% ist. Außerhalb der Schwangerschaft erfordert die Diagnose zusätzliche Bestätigung durch andere Methoden.
• Ausländische Autoren geben Vorteil sonogisterografii vor hysterosalpingography (transvaginaler Ultraschall einen Wandler mit vorläufiger Einführung in den Uterus von 0,9% Natriumchloridlösung verwendet wird), da es eine Differentialdiagnose zwischen dem Septum und intrauterine bicornuate Gebärmutter ermöglicht. Wenn sonogisterografii möglich, nicht nur die Form der Gebärmutterhöhle zu untersuchen, sondern auch die Konfiguration des Bodens des Körpers des Gebärmutter zu bestimmen. In unserem Land ist diese Methode nicht weit verbreitet.
• In einigen schwierigen Fällen die Diagnose mittels MRT der Beckenorgane zu überprüfen. Das Verfahren ermöglicht es, wertvolle Informationen über die Anomalien des Gebärmutter durch eine atypische Verteilung der Organe im Becken begleitet zu erhalten. MRI ist wichtig, in Gegenwart von rudimentären Uterushorn für die Lösung der Frage, ob sie gelöscht werden sollte. Die Notwendigkeit für die Entfernung von rudimentärer uteriner horn entsteht im Fall der Kommunikation mit Tuben und Ovarien die Bildung und Entwicklung von ihm Eies zu verhindern. Unterbrechung der Schwangerschaft in anatomischen uterinen Anomalien kann aufgrund einer fehlgeschlagenen Implantation des Eies (für intrauterine Septums in der Nähe von submukösen Knoten Myomen), unzureichend entwickelt Vaskularisierung und Empfang endometrial enger räumliche Beziehung zu der Gebärmutterhöhle (z.B. Hohlraum Deformationsknoten Myomen) oft gleichzeitigen ICN und hormonelle Störungen.

Behandlung der gewöhnlichen Fehlgeburt der Schwangerschaft

Chirurgische Behandlung

In Gegenwart eines intrauterinen Septums, submukösen Knoten von Myomen und Synechien ist eine chirurgische Behandlung durch Hysteroresektoskopie am effektivsten. Die Häufigkeit von Fehlgeburten in dieser Gruppe von Frauen nach der Behandlung beträgt 10% im Vergleich zu 90% vor der Operation. Beim Vergleich der Ergebnisse der Metaplastik durch Laparotomie und transzervikale Hysteroresektoskopie erhielt R. Heinonen (1997) Ergebnisse, die auf eine weniger traumatische und effektivere Hysteroresektoskopie hinwiesen; Der Prozentsatz der Schwangerschaften, die zur Geburt lebensfähiger Kinder führten, betrug 68% bzw. 86%.

Die operative Entfernung der intrauterinen Trennwand, der Synechie sowie der submukösen Myomknoten führt in 70-80% der Fälle zur Eliminierung von Fehlgeburten. Es hat jedoch keine Wirkung bei Frauen mit einer Entwicklungsstörung des Uterus, die eine Anamnese der normalen Arbeit mit nachfolgenden wiederholten Fehlgeburten haben. Wahrscheinlich ist in solchen Fällen der anatomische Faktor nicht die Hauptursache, und es ist notwendig, nach anderen Gründen für die Fehlgeburt zu suchen.

Es ist bewiesen, dass die Bauchmetroplastie mit einem signifikanten Risiko für postoperative Infertilität verbunden ist und die Prognose einer nachfolgenden Schwangerschaft nicht verbessert. Deshalb werden Hysteroskopie und laparoskopische Operationen bevorzugt.

Medikamente

Die Wirksamkeit einer Spirale von hohen Dosen von Östrogen Drogen, nachdem der Foley-Katheter in die Gebärmutterhöhle Entfernungsvorgänge Synechien ist intrauterine Septum nicht bewiesen. Es wird empfohlen, die Schwangerschaft nicht früher als 3 Monate nach der Operation zu planen. Um das Wachstum des Endometriums zu verbessern, wird eine zyklische Hormontherapie für 3 Menstruationszyklen durchgeführt [14]. Innerhalb von 3 Monaten während der ersten 14 Tage der Zyklus zweckmäßig Empfangs Zubereitung, die 2 mg 17ß-Östradiol in den nächsten 14 Tagen - 2 mg 17ß-Östradiol und 20 mg Dydrogesteron (10 mg Dydrogesteron Zusammensetzung Kombinationspräparat plus 10 mg Dydrogesteron in einer separaten tablettierten Form).

Weiteres Management des Patienten

Merkmale des Schwangerschaftsverlaufs mit doppelhörnigem Uterus oder Verdopplung der Gebärmutter (bei 2 Uterushöhlen):

• In den frühen Stadien der Schwangerschaft kommt es häufig zu Blutungen aus einem "leeren" Horn oder einer Gebärmutterhöhle aufgrund einer ausgeprägten Dezidualreaktion; Taktik sollte gleichzeitig konservativ sein und in der Verwendung von spasmolytischen und hämostatischen Mitteln bestehen;
• Drohung des Schwangerschaftsabbruchs zu verschiedenen Zeiten;
• Entwicklung von Isthmiko-zervikale Insuffizienz;
• Verzögerung der intrauterinen Entwicklung des Fötus aufgrund von Plazentainsuffizienz.

In den frühen Stadien der Schwangerschaft, wenn geeignetes Bett und polupostelny Modi Zuordnung hämostatische, mildernde und sedierende Drogen, Gestagene Therapie (Dydrogesteron bei einer täglichen Dosis von 20 bis 40 mg) zu 16 bis 18 Wochen der Schwangerschaft Blutungen.

[2], [3], [4], [5]

Endokrine Ursachen der habituellen Fehlgeburt

Nach verschiedenen Autoren sind die endokrinen Ursachen der Fehlgeburt von 8 bis 20%. Die wichtigsten davon sind die Unzulänglichkeit der Lutealphase (NLF), Hypersekretion von LH, Dysfunktion der Schilddrüse, Diabetes mellitus.

Eine schwere Schilddrüsenerkrankung oder Diabetes kann zu wiederholten Schwangerschaftsabbrüchen führen. Bei kompensiertem Diabetes mellitus unterscheidet sich das Risiko für habituelle Fehlgeburten jedoch nicht von dem in der Bevölkerung.

Zur gleichen Zeit erfordert die hohe Inzidenz von Hypothyreose in der Bevölkerung Screening mit einer Messung der Höhe der TSH. Bei Patienten mit einer gewöhnlichen Fehlgeburt wird eine Lutealphaseninsuffizienz in 20-60% der Fälle und Ultraschallsignale von polyzystischen Ovarien beobachtet - in 44-56%. Nach der Literatur bleibt die Wirkung einzelner hormoneller Störungen auf die Entstehung des Symptomenkomplexes einer habituellen Fehlgeburt umstritten. Studien M. Ogasawara et al. (1997) zeigten keine signifikanten Unterschiede in der Inzidenz von Aborten in Gegenwart von NLF und ohne diese bei Patienten mit zwei oder mehr früheren Fehlgeburten in der Anamnese unter Ausschluß von autoimmunen, anatomischen und infektiösen Ursachen.

Die Unzulänglichkeit der Funktion des gelben Körpers kann das Ergebnis einiger ungünstiger Faktoren sein:

• Störungen der Sekretion von FSH und LH in der ersten Phase des Menstruationszyklus;
• früher oder umgekehrt zu spätes Maximum des LH-Anstiegs;
• Hypoöstrogenämie als Folge defekter follikulogeneza.Vse diese Staaten unterliegen nicht der Korrektur Gestagen - Ersatztherapie Medikamente in postovulatorischen Zeitraum. Prospektive Studien durchgeführt , L. Regan et al., Pokazalidostovernoe Frequenz von Aborten erhöhte bei Patienten mit Hypersekretion von LH am 8. Tag des Menstruationszyklus , als Frauen mit normalen Niveaus von LH im Blut (65% und 12% der Fehlgeburten, jeweils). Die schädigende Wirkung des vorzeitigen LH - Anstiegs mit vorzeitiger Wiederaufnahme der zweiten meiotischen Teilung unreifen Eizelle und die Ovulation verbunden ist , sowie die Induktion der Produktion von Androgenen Thekazellen zusammen mit Empfang einer Verletzung unter dem Einfluß progestational endometrial Insuffizienz. Vorreduktion der präovulatorischer LH GnRH - Agonisten ohne zusätzliche Maßnahmen jedoch darauf abzielen, die spätere Schwangerschaft zu verlängern gibt nicht die erwartete Abnahme Fehlgeburtsraten.

Der Goldstandard für die Diagnose von NLP ist die histologische Untersuchung des Materials aus der Endometriumbiopsie in der zweiten Phase des Zyklus während 2 Menstruationszyklen.

Die Diagnose anderer Ursachen der Ovulationsstörung, wie Hyperprolaktinämie, Hypothyreose, funktionelle Überdosierung von Androgenen (Ovarial- oder Nebennierenrinde), sollte mit der Ernennung einer geeigneten Behandlung einhergehen.

Diagnose

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Anamnese. Faktoren, die Aufmerksamkeit erfordern: später Menarche, unregelmäßiger Menstruationszyklus (Oligomenorrhoe, Amenorrhoe, starke Gewichtszunahme, Gewichtsverlust, Unfruchtbarkeit, habituelle Fehlgeburten in frühen Stadien).
• Untersuchung: Körpermerkmale, Körpergröße, Körpergewicht, Hirsutismus, Schwere der sekundären Geschlechtsmerkmale, Vorhandensein von Striae, Untersuchung der Milchdrüsen auf eine Galaktorrhoe.
• Tests der Funktionsdiagnostik: Messung der Rektaltemperatur während 3 Menstruationszyklen.

Spezielle Forschungsmethoden

• Hormonelle Forschung:
  • in der 1. Phase des Menstruationszyklus (7-8. Tag) - Bestimmung des Gehalts von FSH, LH, Prolactin, TSH, Testosteron, 17-Hydroxyprogesteron (17-OP), DHEAS;
  • in der 2. Phase des Menstruationszyklus (21-22 Tage) - Bestimmung des Gehalts an Progesteron (normative Indikatoren für das Niveau von Progesteron sind sehr variabel, die Methode kann nicht angewendet werden, ohne Berücksichtigung anderer Faktoren).
• Ultraschall:
  • in der ersten Phase des Menstruationszyklus (5-7. Tag) - Diagnose der Pathologie des Endometriums, polyzystische Ovarien;
  • in der 2. Phase des Menstruationszyklus (20-21 Tage) - Messung der Dicke des Endometriums (10-11 mm, korreliert mit dem Gehalt an Progesteron).
• Die Endometriumbiopsie zur NLF-Verifizierung wird 2 Tage vor der erwarteten Menstruation (am 26. Tag mit einem 28-Tage-Zyklus) durchgeführt. Eine ähnliche Methode wird in Fällen verwendet, in denen die Diagnose nicht klar ist. Um Veränderungen im Endometrium im so genannten "Implantationsfenster" zu untersuchen, wird am 6. Tag nach dem Eisprung eine Biopsie durchgeführt.

Behandlung

Wenn IDLF Diagnostizieren (bei Rektaltemperatur Graphen Dauer der Phase 2 ist weniger als 11 Tage schrittweise Erhöhung der Temperatur, unzureichende sekretorische Transformation des Endometriums für Endometriumbiopsie beobachtet wurden, ein niedriges Niveau von Progesteron im Serum) sind die Ursache für solche Störungen zu identifizieren.

Wenn NLP mit Hyperprolaktinämie einhergeht, wird eine MRT des Gehirns durchgeführt. Eine alternative Methode ist die Radiographie des Schädels (der Bereich des türkischen Sattels).

Das erste Stadium der Hyperprolaktinämie ist die Eliminierung von Hypophysenadenomen, die chirurgisch behandelt werden müssen. In Abwesenheit ausgeprägter Veränderungen wird eine Hyperprolaktinämie als funktionell angesehen und Bromocriptin wird zur Normalisierung des Prolaktinspiegels verschrieben. Die Anfangsdosis von Bromocriptin beträgt 1,25 mg / Tag für 2 Wochen, nach Kontrolle des Prolaktinspiegels in Abwesenheit einer Normalisierung wird die Dosis auf 2,5 mg / Tag erhöht. Bei einem deutlichen Anstieg des Prolaktinspiegels beträgt die Anfangsdosis 2,5 mg / Tag. Wenn eine Schwangerschaft auftritt, sollte Bromocriptin abgesetzt werden.

Wenn die Hypothyreose entdeckt ist, wird der Charakter der Pathologie der Thyreoidea zusammen mit endokrinologii festgestellt. In jedem Fall wird täglich eine Therapie mit Levothyroxin-Natrium gezeigt, die Dosis wird individuell vor der Normalisierung des TSH-Spiegels ausgewählt. Zu Beginn der Schwangerschaft sollte die Behandlung mit Levothyroxin-Natrium fortgesetzt werden. Die Frage der Zweckmäßigkeit der Erhöhung der Dosis im ersten Trimester der Schwangerschaft wird zusammen mit dem Endokrinologen nach der Aufnahme der Ergebnisse der Hormonuntersuchung (das Niveau TSH, freies Thyroxin) entschieden.

Die NLF-Korrektur wird auf zwei Arten durchgeführt. Der erste Weg ist die Stimulation des Eisprungs, der zweite Weg - Substitutionstherapie mit Progesteron-Präparaten.

Die erste Behandlungsmöglichkeit: Stimulierung des Clomifen-Eisprungs mit Citrat. Diese Behandlungsmethode basiert auf der Tatsache, dass die meisten Störungen der Lutealphase in der Follikelphase des Zyklus liegen. Das in der zweiten Phase kontinuierlich erniedrigte Progesteronniveau ist eine Folge der gestörten Follikulogenese in der ersten Phase des Zyklus. Diese Störung mit großem Erfolg wird durch niedrige Dosen von Clomiphencitrat in der frühen Follikelphase als die Ernennung von Progesteron in der 2. Phase des Zyklus korrigiert.

Im ersten Zyklus beträgt die Dosis von Clomiphencitrat 50 mg / Tag vom 5. Bis zum 9. Tag des Menstruationszyklus. Die Wirksamkeit wird durch rektale Temperaturgraphen, Progesteronspiegelmessung in der 2. Phase des Zyklus oder durch dynamischen Ultraschall überwacht. In Ermangelung einer ausreichenden Wirkung im 2. Zyklus der Ovulationsstimulation sollte die Dosis von Clomiphencitrat vom 5. Bis zum 9. Zyklustag auf 100 mg / Tag erhöht werden. Die maximal mögliche Dosis im 3. Zyklus der Ovulationsstimulation beträgt 150 mg / Tag. Eine solche Erhöhung der Dosis ist nur bei normaler Verträglichkeit des Arzneimittels möglich (Fehlen von starken Schmerzen im Unterbauch und im unteren Rückenbereich und andere Anzeichen einer Überstimulation der Ovarien).

Die zweite Variante der Behandlung: Substitutionstherapie mit Progesteron-Zubereitungen, die zur vollständigen Sekretion Transformation des Endometriums beitragen, die die notwendige Wirkung bei Patienten mit gewöhnlichen Fehlgeburt der Schwangerschaft mit sicheren Eisprung gibt. Darüber hinaus wurde in den letzten Jahren festgestellt, dass die Verabreichung von Progesteronpräparaten nicht nur eine hormonelle, sondern auch eine immunmodulatorische Wirkung hat, die Abstoßungsreaktionen von immunkompetenten Zellen im Endometrium unterdrückt. Insbesondere wird ein ähnlicher Effekt für Dihydrogesteron in einer Dosis von 20 mg / Tag beschrieben. Zum Zweck der Ersatztherapie wird Dydrogesteron in einer Dosis von 20 mg / Tag oder mikronisiertes Progesteron vaginal in einer Dosis von 200 mg / Tag verwendet. Die Behandlung wird am 2. Tag nach dem Eisprung (am Tag nach der Rektaltemperaturerhöhung) durchgeführt und dauert 10 Tage. Zu Beginn der Schwangerschaft sollte die Behandlung mit Progesteron-Medikamenten fortgesetzt werden.

Moderne Studien haben die Wirksamkeit von humanem Choriongonadotropin bei der Behandlung von Fehlgeburten nicht bestätigt.

Bei Hyperandrogenismus (ovarielle oder adrenale Herkunft) bei Patienten mit habituellen Schwangerschaftsaborten zeigt sich eine medikamentöse Behandlung aufgrund der Wirkung von Androgenen auf den Nutzen der Ovulation und den Zustand des Endometriums. Wenn die Biosynthese von Adrenalandrogenen gestört ist, ist ihre virilisierende Wirkung auf den weiblichen Fötus möglich, so dass die Steroidtherapie im Interesse des Fötus durchgeführt wird.

[6], [7], [8]

Hyperandrogenie der Ovarialgenese (polyzystische Ovarien)

Anamnese, Ergebnisse der körperlichen und speziellen Untersuchung

• Anamnese: später Menarche, Störung des Menstruationszyklus nach der Art der Oligomenorrhoe (häufiger primär, seltener sekundär). Die Schwangerschaft tritt selten, in der Regel spontan im ersten Trimester, zwischen den Schwangerschaften, den langdauernden Perioden der Unfruchtbarkeit auf.
• Inspektion: Hirsutismus, Akne, Striae, hoher Body-Mass-Index (nicht unbedingt).
• Diagramme der rektalen Temperatur: anovulatorische Zyklen wechseln sich mit Zyklen mit Ovulation und NLF ab.
• Hormonelle Untersuchung: Hoher Testosteronspiegel, FSH- und LH-Spiegel können ansteigen, das Verhältnis von LH / FSH ist größer als 3. AU: polyzystische Ovarien.

Behandlung

Nicht-medikamentöse Behandlung

Verringertes Körpergewicht - Diät-Therapie, Übung.

Medikamente

• Orlistat in einer Dosis von 120 mg mit jeder Hauptmahlzeit. Die Dauer des Kurses wird unter Berücksichtigung der Wirkung und Verträglichkeit bestimmt.
• Vorläufige Senkung des Testosteronspiegels mit Arzneimitteln, die Cyproteronacetat (2 mg) und EE (35 μg) enthalten, während 3 Menstruationszyklen.
• Aufhebung der kontrazeptiven, hormonellen Unterstützung der zweiten Phase des Zyklus (Gestagentherapie) - Dydrogesteron in einer Dosis von 20 mg / Tag vom 16. Bis 25. Tag des Menstruationszyklus. Wenn kein Eisprung mehr stattfindet, wird der nächste Schritt unternommen.
• Stimulation des Eisprung Clomiphencitrat in einer Anfangsdosis von 50 mg / Tag 5 bis Tag 9 des Menstruationszyklus bei gleichzeitiger Behandlung mit Progestinen (Dydrogesteron 20 mg / Tag vom 16. Bis 25. Tag des Zyklus) und Dexamethason (0, 5 mg).
• In Abwesenheit von Citrat Dosis Schwangerschaft Clomifen wurde in der zweiten Phase des Zyklus und Dexamethason (0,5 mg) 100-150 mg / Tag Termin Gestagen erhöht. Es wurde festgestellt, dass, obwohl Dexamethason nur das Niveau der Androgene reduziert, Ovulation und Konzeption treten deutlich häufiger bei der Behandlung von Clomifencitrat und Dexamethason als die Verwendung von nur Clomifencitrat [12].
• Es werden 3 Zyklen der Eisprungsstimulation durchgeführt, danach wird eine Pause während 3 Menstruationszyklen mit Gestagenunterstützung und Entscheidung der Frage der operativen Behandlung mit laparoskopischem Zugang (Keilresektion der Eierstöcke, Laserverdampfung) empfohlen.

Weiteres Management des Patienten

Prenatal muss Gestagen begleiten für bis zu 16 Wochen Schwangerschaft (dydrogesterone 20 mg / Tag oder mikronisiertes Progesteron bei einer Dosis von 200 mg / Tag), verabreicht Dexamethason nur ich Trimester. Überwachung ist notwendig für die rechtzeitige Diagnose von ischämischen und zervikalen Insuffizienz und, falls erforderlich, seine chirurgische Korrektur.

Adrenaler Hyperandrogenismus (pubertäres und postpubertäres adrenogenitales Syndrom)

Das adrenogenitale Syndrom (ACS) ist eine Erbkrankheit, die mit einer Verletzung der Synthese von Hormonen der Nebennierenrinde einhergeht, da Gene, die für die Synthese einer Reihe von Enzymsystemen verantwortlich sind, zerstört werden. Die Krankheit wird autosomal-rezessiv vererbt mit der Übertragung mutierter Gene von beiden Eltern, die gesunde Träger sind.

In 90% der Fälle wird das adrenogenitale Syndrom durch Mutationen im Gen CYP21B verursacht, was zu einer Verletzung der Synthese von 21-Hydroxylase führt.

Anamnese, Ergebnisse der körperlichen und speziellen Untersuchung

• Anamnese: später Menarche, der Menstruationszyklus ist etwas verlängert, Oligomenorrhoe ist möglich, spontane Schwangerschaftsunterbrechungen im ersten Trimester, evtl. Unfruchtbarkeit.
• Inspektion: Akne, Hirsutismus, Androiden (breite Schultern, schmales Becken), Klitorishypertrophie.
• Diagramme der rektalen Temperatur: anovulatorische Zyklen wechseln sich mit Zyklen mit Ovulation und NLF ab.
• Hormonelle Forschung: hohes Niveau von 17-OP, DHEAS.
• Ultraschall: Die Eierstöcke werden nicht verändert.

Das pathognomonische Zeichen außerhalb der Schwangerschaft ist eine Erhöhung der Konzentration im Blutplasma von 17-OP.

Gegenwärtig wird ein Test mit ACTH durchgeführt, um die latente, nicht-klassische Form des adrenalen Hyperandrogenismus zu diagnostizieren. Für diese Probe wird Synaktene verwendet - ein synthetisches Polypeptid mit den Eigenschaften von endogenem ACTH, d.h. Stimuliert in den Nebennieren die ersten Phasen der Synthese von Steroidhormonen aus Cholesterin.

Sinakten-Test (ACTH-Analogon): subkutan in die Schulter 1 ml (0,5 mg) Synaptur injiziert, vorläufig bestimmt den anfänglichen Gehalt von 17-OP und Cortisol in der Morgen 9-Stunden-Blutplasmaprobe. Blutproben werden 9 Stunden nach der Injektion entnommen, um das Niveau von 17-OP und Cortisol zu bestimmen. Ferner wird der Bestimmungsindex ( D ) durch die Formel berechnet:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Cortisol / 17-OP - 0,018 × Cortisol / 17-OP

Wenn der Koeffizient D kleiner als oder gleich 0,069 ist, zeigt dies an, dass es keinen Nebennieren-Hyperandrogenismus gibt. Bei einem Koeffizient D von mehr als 0,069 sollte angenommen werden, dass Hyperandrogenismus durch eine Störung der Nebennierenfunktion verursacht wird.

Medikamente

Die Grundlage für die Behandlung von Hyperandrogenismus aufgrund eines Mangels an 21-Hydroxylase sind Glucocorticoide, die verwendet werden, um eine übermäßige Sekretion von Androgenen zu unterdrücken.

Weiteres Management des Patienten

Aufgrund der Wirkung der Androgene virilizuyuschim Mutter während einer Diagnose adrenal Hyperandrogenismus Dexamethason-Behandlung bei einer Anfangsdosis von 0,25 mg vor der Schwangerschaft und setzte individuell gewählte Dosis (0,5 bis 1 mg) während der Schwangerschaft verabreicht Fötus. Bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten Neben Hyperandrogenismus leiden, brechen Sie die Behandlung nicht praktikabel, da die Häufigkeit der Abtreibungen in Abwesenheit der Behandlung 14% erreicht, während sie weiterhin - 9%.

In Anbetracht der Tatsache, dass Patienten mit adrenogenitalem Syndrom dieses Gen auf den Fötus übertragen können, ist eine pränatale Diagnose notwendig: In 17-18 Schwangerschaftswochen wird der Bluttest einer Mutter vorgeschrieben, um den Inhalt von 17-OP zu bestimmen. Bei einer erhöhten Konzentration des Hormons im Blut bestimmen Sie seine Konzentration im Fruchtwasser. Wenn der Gehalt an 17-OP im Fruchtwasser erhöht ist, wird das adrenogenitale Syndrom im Fötus diagnostiziert. Leider ist es im Hinblick auf das Niveau von 17-OP im Fruchtwasser unmöglich, den Schweregrad des adrenogenitalen Syndroms (leichte oder solitäre schwere Form) zu bestimmen. Die Frage der Aufrechterhaltung einer Schwangerschaft in dieser Situation wird von den Eltern entschieden.

Wenn das Vater des Kindes - ein Genträger AGS und eine Familiengeschichte von der Geburt von Kindern mit diesem Syndrom, der Patient auch ohne den Neben Hyperandrogenismus Dexamethason im Interesse des Fötus erhielt bei einer Dosis von 20 mcg / kg Körpergewicht (Virilisierung weiblicher Föten zu verhindern), maximal 1,5 mg / Tag in 2-3 Empfänge nach einer Mahlzeit. Bei 17-18 Wochen nach der Entscheidung über das Geschlecht des Fötus und der Genexpression AGS (basierend auf den Ergebnissen der Amniozentese) sollte die Behandlung bis zum Ende der Schwangerschaft fortgesetzt werden, wenn der Fötus - ein Mädchen mit Neben Syndrom. Wenn der Fötus - einen Jungen oder ein Mädchen, kein Träger des Gens AGS kann Dexamethason abgebrochen werden.

Wenn eine Frau mit einer gewöhnlichen Fehlgeburt der Schwangerschaft einen adrenalen Hyperandrogenismus erleidet, wird die Behandlung mit Dexamethason während der gesamten Schwangerschaft durchgeführt und erst nach der Geburt widerrufen. Am 3. Tag nach der Geburt wird die Dosis von Dexamethason schrittweise reduziert (um 0,125 mg alle 3 Tage) bis zum vollständigen Absetzen in der postpartalen Phase.

[9], [10], [11]

Hyperandrogenismus der gemischten Genese (Eierstock- und Nebennieren)

Anamnese, Ergebnisse der körperlichen und speziellen Untersuchung

• Anamnese: später Menarche, Menstruationsstörungen in der Art von Oligomenorrhoe (häufiger primäre, seltener sekundäre), Amenorrhoe, Traumata, Gehirnerschütterungen sind möglich. Die Schwangerschaft tritt selten, in der Regel spontan im ersten Trimester, zwischen den Schwangerschaften, den langdauernden Perioden der Unfruchtbarkeit auf.
• Körperliche Untersuchung: Hirsutismus, Akne, Striae, Akanthose nigricans, hoher Body-Mass-Index, arterielle Hypertonie.
• Diagramme der rektalen Temperatur: anovulatorische Zyklen wechseln sich mit Zyklen mit Ovulation und NLF ab.
• Hormonelle Untersuchung: hohe Testosteron, FSH und LH-Spiegel können erhöht werden, das Verhältnis von LH / FSH größer als 3, hohe DHEAS, 17-OP, kann Hyperprolaktinämie sein.
• Ultraschall: polyzystische Ovarien.
• Elektroenzephalographie: Veränderungen der bioelektrischen Aktivität des Gehirns.
• Hyperinsulinämie, Lipidstoffwechselstörung (hohe Cholesterinwerte, niedrige und sehr niedrige Lipoproteine), verringerte Glukosetoleranz oder erhöhte Blutzuckerspiegel.

Behandlung

Nicht-medikamentöse Behandlung

Vermindertes Körpergewicht (kalorienarme Diät, körperliche Aktivität).

Medikamente

Das erste Stadium - in Anwesenheit von Insulinresistenz - empfiehlt die Ernennung von Metformin in einer täglichen Dosis von 1000 bis 1500 mg, um die Empfindlichkeit gegenüber Insulin zu erhöhen.

Das zweite Stadium - mit ausgeprägten Menstruationsblutungen und hohem Testosteronspiegel - zeigt die Ernennung von antiandrogenen Wirkstoffen mit Cyproteronacetat (2 mg) und Ethinylestradiol (35 μg) über 3 Monate.

Die dritte Stufe ist die Stimulation der Ovulation mit nachfolgender Gestagenunterstützung (das Schema ist oben beschrieben) und die Verwendung von Dexamethason in einer täglichen Dosis von 0,25-0,5 mg.

Bei Hyperprolaktinämie und Hypothyreose sollte in Zyklen der Ovulationsstimulation eine angemessene medikamentöse Korrektur vorgenommen werden. Zu Beginn der Schwangerschaft sollte Bromocriptin abgesetzt werden, wobei die Einnahme von Levothyroxin fortgesetzt wird.

Bei ineffektiver Stimulation des Eisprungs sollte die Frage der Ernennung von direkten Induktoren des Eisprungs, die Erwünschtheit der chirurgischen Behandlung von polyzystischen Ovarien oder In-vitro-Fertilisation gelöst werden.

Weiteres Management des Patienten

Patienten mit metabolischem Syndrom Schwangerschaft ist oft kompliziert durch Hypertonie, Nephropathie, Hyperkoagulation und damit die vorgeschriebene Kontrolle des Blutdrucks, hemostasiogram der frühen Schwangerschaft und Korrektur auftretenden Störungen (falls erforderlich), Antihypertensiva, Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulantien. Gestagen Medikamente sind vor 16 Wochen der Schwangerschaft verabreicht - BIT-rogesteron 20 mg / Tag oder mikronisiertes Progesteron bei einer Dosis von 200 mg / Tag in 2 Dosen.

Alle Frauen mit Hyperandrogenie stellen eine Risikogruppe für die Entwicklung einer ischämisch-zervikalen Insuffizienz dar. Die Überwachung des Zervixstatus sollte ab der 16. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden, ggf. Eine chirurgische Korrektur der ischämisch-zervikalen Insuffizienz.

Immunologische Ursachen von Fehlgeburten

Es ist mittlerweile bekannt, dass etwa 80% aller bisher ungeklärten Fälle von wiederholtem Schwangerschaftsverlust (nach Ausschluss genetischer, anatomischer, hormoneller Ursachen) mit Immunkrankheiten assoziiert sind. Isolieren Autoimmun- und Alloimmunerkrankungen, die zu einer Fehlgeburt führen.

In Autoimmunprozessen ist das Thema der Aggression des Immunsystems das Gewebe des Körpers der Mutter, d.h. Es gibt eine Direktionalität der Immunantwort gegen seine eigenen Antigene. In dieser Situation leidet der Fötus erneut aufgrund einer Schädigung des mütterlichen Gewebes.

Bei Alloimmunerkrankungen richtet sich die Immunantwort einer Frau gegen die Embryo- / Fetalantigene, die vom Vater stammen und möglicherweise dem Körper der Mutter fremd sind.

Die Autoimmunstörungen, die am häufigsten bei Patienten mit einer gewöhnlichen Fehlgeburt auftreten, schließen das Vorhandensein von Anti-Typhospholipid-, Antithyroid-, antinukleären Autoantikörpern im Serum ein. So wird festgestellt, dass 31% der Frauen mit habituellen Fehlgeburten außerhalb der Schwangerschaft Autoantikörper gegen Thyroglobulin, Schilddrüsenperoxidase (Schilddrüsen-Mikrosomen- [Schilddrüsenperoxidase] -Autoantikörper) haben; In diesen Fällen steigt das Risiko einer spontanen Fehlgeburt im ersten Trimester der Schwangerschaft auf 20%. Bei gewöhnlichen Schwangerschaftsfehlern zeigt das Vorhandensein von antinukleären und anti-Schilddrüsenantikörpern die Notwendigkeit einer weiteren Untersuchung, um den Autoimmunprozess zu identifizieren und die Diagnose zu verifizieren.

Eine allgemein anerkannte Autoimmunerkrankung, die zum Tod des Embryos / Fötus führt, ist derzeit das Antiphospholipid-Syndrom (APS).

Alloimmunerkrankungen

Derzeit umfassen Alloimmunprozesse, die zur Abstoßung des Fötus führen, die Anwesenheit einer erhöhten (mehr als 3) Menge an gemeinsamen Antigenen des Systems des Haupthistokompatibilitätskomplexes (häufig in verwandten Ehen beobachtet) in Ehegatten; niedriges Niveau der Blockierungsfaktoren im Serum der Mutter; erhöhter Gehalt an natürlichen Killerzellen (NK-Zellen CD56, CD16) im Endometrium und im peripheren Blut der Mutter sowohl außerhalb als auch während der Schwangerschaft; hohe Konzentrationen einer Anzahl von Zytokinen im Endometrium und Serum, insbesondere y-Interferon, Tumornekrosefaktor a, Interleukine-1 und 2.

Gegenwärtig werden Alloimmunfaktoren, die zu einem frühen Schwangerschaftsverlust führen, und Möglichkeiten zur Korrektur der oben genannten Zustände untersucht. Über die Methoden der Therapie besteht kein Konsens. Nach Ansicht einiger Forscher hat eine aktive Immunisierung mit Spenderlymphozyten keine signifikante Wirkung, andere Autoren beschreiben eine signifikante positive Wirkung bei einer solchen Immunisierung und Behandlung mit Immunglobulinen.

Gegenwärtig ist eines der immunmodulierenden Mittel in den frühen Stadien der Schwangerschaft Progesteron. Insbesondere haben Studien die Rolle von Dydrogesteron in einer täglichen Dosis von 20 mg bei Frauen mit einer gewöhnlichen Fehlgeburt im ersten Trimester der Schwangerschaft mit einem erhöhten Spiegel von CD56-Zellen im Endometrium gezeigt.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Genetisch bedingte Thrombophilie

Thrombophile Zustände während der Schwangerschaft, die zu einer gewöhnlichen Fehlgeburt führen, umfassen die folgenden Formen genetisch bedingter Thrombophilie.

• Mangel an Antithrombin III.
• Mutationsfaktor V (Leidens Mutation).
• Mangel an Protein C.
• Mangel an Protein S.
• Mutation des Prothrombingens G20210A.
• Hyperhomocysteinämie.

Eine Untersuchung zur Identifizierung seltener Ursachen für Thrombophilie ist in folgenden Fällen erforderlich:

• in der Familiengeschichte - die Blutpfropfembolie im Alter von 40 Jahren von den Verwandten;
• zuverlässige Episoden venöser und / oder arterieller Thrombosen im Alter von bis zu 40 Jahren;
• wiederkehrende Thrombosen beim Patienten und bei den nächsten Angehörigen;
• thromboembolische Komplikationen während der Schwangerschaft und nach der Geburt bei der hormonellen Kontrazeption;
• wiederholter Schwangerschaftsverlust, Totgeburt, intrauterine Wachstumsverzögerung, Plazentalösung;
• frühes Auftreten von Präeklampsie, HELLP-Syndrom.

Infektiöse Ursachen einer gewöhnlichen Fehlgeburt

Die Rolle des infektiösen Faktors als Ursache für habituelle Fehlgeburten wird jetzt umfassend diskutiert. Es ist bekannt, dass bei einer Primärinfektion in der Frühschwangerschaft ein inkompatibles Leben mit Embryonenschäden möglich ist, was zu sporadischen spontanen Fehlgeburten führt. Die Wahrscheinlichkeit einer Reaktivierung der Infektion im gleichen Zeitraum mit dem Ergebnis eines wiederholten Schwangerschaftsabbruchs ist jedoch vernachlässigbar. Darüber hinaus werden Mikroorganismen, die eine Fehlgeburt hervorrufen, derzeit nicht gefunden. Neuere Studien haben gezeigt, dass bei den meisten Frauen mit einer gewöhnlichen Fehlgeburt und dem Vorliegen einer chronischen Endometritis die Prävalenz von 2-3 obligaten anaeroben Mikroorganismen und Viren im Endometrium von 2-3 oder mehr Arten festgestellt wird.

Laut V.M. Sidelnikova et al., Bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten, ist eine Schwangerschaft Diagnose chronische Endometritiden histologisch in 73,1% der Fälle und 86,7% in der beobachteten Persistenz von opportunistischen Erregern im Endometrium nachgewiesen, was natürlich die Aktivierung von immunopathologischen Prozessen verursachen kann . Gemischte persistente Virusinfektion (Herpes-simplex-Virus, Coxsackie A, Coxsackie B Enteroviren 68-71, Cytomegalovirus) tritt bei Patienten mit gewöhnlicher Fehlgeburt signifikant häufiger als bei Frauen mit normaler geburtshilflicher Geschichte. K. Kohut et al. (1997) zeigte, dass der Anteil der entzündlichen Veränderungen im Endometrium und Decidua bei Patienten mit primären wiederholten Fehlgeburten ist deutlich höher als bei Frauen nach einer Fehlgeburt mit einer Geschichte von mindestens eine pünktlichen Lieferung.

Bakterielle und virale Besiedlung des Endometriums wird resultierend üblicherweise aus einem Versagen des Immunsystems und unspezifischer Schutzkräfte des Organismus (das Komplementsystem, Phagozytose), um das infektiöse Agens vollständig eliminieren, und zur gleichen Zeit ist die Begrenzung der Verbreitung auf die Aktivierung von T-Lymphozyten (T-Helfer-Zellen durch, natürliche Killer) und Makrophagen. In allen oben genannten Fällen ist die Persistenz von Mikroorganismen, durch die Beteiligung einer Brutstätte der chronischen Entzündung der einkernigen Phagozyten, natürliche Killerzellen, T-Helferzellen gekennzeichnet, die Synthese verschiedene Zytokine. Offenbar verhindert dieser Zustand endometrial lokale Immunsuppression in Nidation zu schaffen, die für eine schützende Barriere bilden und Abstoßung der fremden halben Frucht zu verhindern.

In diesem Zusammenhang sollte die Schwangerschaft bei Frauen mit habituellen Fehlgeburten von der Diagnose einer chronischen Endometritis ausgeschlossen werden. Zur Feststellung oder zum Ausschluss dieser Diagnose wird am 7.-8. Tag des Menstruationszyklus eine endometriale Biopsie mit histologischer Untersuchung, PCR und bakteriologischer Untersuchung des Materials aus der Gebärmutterhöhle durchgeführt. Bei der Überprüfung der Diagnose wird die chronische Endometritis nach den Standards für die Behandlung von entzündlichen Erkrankungen des Beckens behandelt.