Habituelle Schulterluxation: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

ICD-10-Code

S43.0. Dislokation des Schultergelenks.

Epidemiologie der habituellen Schulterluxation

Die Häufigkeit der habituellen Dislokation nach traumatisch kann 60% erreichen. Im Durchschnitt sind es 22,4%.

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Was verursacht eine habituelle Dislokation der Schulter?

Manchmal treten wiederholte Dislokationen ohne besondere Gewalt auf - es genügt, sich zurückzuziehen und die Schulter nach außen zu drehen. Zum Beispiel, schwingen die Hand, um den Ball zu schlagen, versuchen, einen Stein zu werfen, Hände auf den Kopf legen, Kleidung anziehen, kämmen, etc. Periodisch können Dislokationen der Schulter in einem Traum auftreten. Solche Versetzungen nennt man gewohnheitsmäßig.

Die Entwicklung der habituellen Luxation der Schulter kann durch Schädigung des neurovaskulären Bündels, der Gelenklippe, Frakturen der Gelenkshöhle des Schulterblatts erleichtert werden. Aber die meisten gewöhnlichen Luxation entwickelt als Komplikation einer traumatischen anterioren Luxation des künstlichen aufgrund von Fehlern: Vernachlässigung der Anästhesie oder Minderwertigkeit, grobe Verfahren zur Einstellung, unzureichende Immobilisierung oder ihre Abwesenheit, die frühe Übung. Als Folge davon heilen beschädigte Gewebe (Kapsel, Bänder und Muskeln, die das Gelenk umgeben) durch sekundäre Spannung mit der Bildung persistenter Narben, es besteht ein Muskelungleichgewicht. Die Instabilität des Schultergelenks entwickelt sich mit dem Ergebnis der habituellen Dislokation.

Symptome einer habituellen Dislokation der Schulter

Versetzungen werden wiederholt, wenn ihre Häufigkeit zunimmt, die für ihr Auftreten erforderliche Belastung abnimmt und das Verfahren zu ihrer Beseitigung vereinfacht wird. Infolgedessen lehnt der Patient medizinische Hilfe ab und beseitigt Versetzungen allein oder mit Hilfe anderer. Nach der Reposition sind in der Regel die Schmerzen im Schultergelenk, die mehrere Stunden, manchmal 1-2 Tage anhalten, beunruhigt. Wir beobachteten Patienten, die 500 oder mehr Dislokationen hatten, die 1-3 mal am Tag auftraten. Samovpravlenie Schulter Patienten auf verschiedene Weise: durch Zug gute Hand für eine Schulterluxation, Abduktion und Rotation eines verstaucht Arm, für Traktion disloziert Arm, die Bürste zwischen den Knien des Patienten angeordnet ist, usw.

Klassifikation der habituellen Schulterdislokation

Laut G. P. Kotelnikova, Instabilität des Schultergelenks sollte in kompensierten und dekompensierten Formen unterteilt werden, und in den ersten drei Stufen werden unterschieden: subklinische, leichte klinische und ausgeprägte klinische Manifestationen. Diese Graduierung ermöglicht eine genauere Beurteilung des Patientenzustandes und auf der pathogenetischen Grundlage die Auswahl der optimalen Operationsmethode und eines Komplexes der anschließenden Rehabilitationstherapie. Insbesondere im Stadium der subklinischen Manifestationen wird eine konservative Behandlung eingesetzt, die nach Ansicht des Forschers einen Übergang in die nächste Stufe des pathologischen Prozesses verhindert.

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Diagnose der habituellen Schulterluxation

Anamnese

In der Anamnese - eine traumatische Dislokation der Schulter, nach der sich Versetzungen ohne ausreichende Belastung zu wiederholen begannen. Retrospektive Studie der Behandlung von primären Trauma, in der Regel zeigt eine Reihe von groben Fehlern.

Untersuchung und körperliche Untersuchung

Bei einer äußeren Untersuchung zeigt sich die Atrophie der Muskeln der Deltoideus- und Skapulieregionen; Die Konfiguration des Schultergelenks wird nicht verändert, aber seine Funktionen sind stark beeinträchtigt. Man beachte die Beschränkung aktiven äußeren Schulterabduktion Drehung, wenn bis zu 90 ° und einen gebogenen Unterarm aus Angst vor Dislokation (Weinstein Symptom) und passive Drehung in der gleichen Position und dem gleichen Grund (Babic Symptom). Ein positives Symptom von Stepanov ist charakteristisch. Es wird wie Weinsteins Symptom überprüft, jedoch mit dem Unterschied, dass der Patient auf dem Rücken auf die Liege gelegt wird. Wenn der Patient die Rotation der Schultern trägt, kann er die Rückseite der Hand des kranken Arms nicht bis zu der Oberfläche erreichen, auf der er liegt.

Der Versuch, die Hand mit dem aktiven Widerstand des Patienten auf der Seite der Niederlage passiv an den Körper zu übergeben, ist leicht, auf der gesunden Seite - nein (Symptom einer Abnahme der Stärke des M. Deltoideus). Die Arme hochheben und gleichzeitig nach hinten ablenken, zeigt die Begrenzung dieser Bewegungen auf der Seite der Läsion (das Symptom der "Schere"). Es gibt eine Reihe von Anzeichen einer habituellen Dislokation der Schulter, die in der Monographie A.F. Krasnow und R.B. Akhmedzyanova "Verrenkungen der Schulter" (1982).

Labor- und Instrumentenforschung

Mit Hilfe der Elektromyographie wird eine Abnahme der elektrischen Erregbarkeit des M. Deltoideus festgestellt (Novotnova-Symptom).

Auf dem Röntgenbild des Schultergelenks wird eine moderate Osteoporose des Humeruskopfes festgestellt. Manchmal befindet sich hinter der Spitze des Tuberculum majus ein depressiver Defekt. Der Defekt ist auf dem axialen Röntgenbild deutlich sichtbar. Ein ähnlicher, aber weniger ausgeprägter Defekt kann in der Zone des vorderen Randes der Gelenkshöhle des Schulterblatts festgestellt werden.

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Behandlung der habituellen Schulterluxation

Konservative Behandlung der habituellen Dislokation der Schulter

Patienten mit einer Schulterschulterung sollten operiert werden, da konservative Methoden zur Behandlung der habituellen Dislokation der Schulter keinen Erfolg bringen.

Chirurgische Behandlung der habituellen Dislokation der Schulter

Es gibt mehr als 300 Arten der chirurgischen Behandlung der habituellen Dislokation der Schulter. Alle Interventionen können in fünf Hauptgruppen unterteilt werden, wobei Methoden, die nur eine historische Bedeutung haben, nicht berücksichtigt werden. Wir geben diesen Gruppen jeweils eine Illustration (1-2 Methoden, die die größte Verbreitung erfahren haben).

Operationen an der Kapsel des Gelenks sind die Vorfahren der Eingriffe mit der üblichen Schulterluxation, bei der die Chirurgen die überschüssige Kapsel mit anschließender Wellung und Naht herausschneiden.

Bankart (1923) bemerkte, dass bei einer habituellen Dislokation der Schulter der vordere Rand der knorpeligen Lippe von der knöchernen Kante der Gelenkshöhle des Schulterblattes abgelöst wird und schlug folgende Operationsmethode vor. Der Zugang von vorne schneidet die Spitze des schnabelartigen Prozesses ab und senkt die daran befestigten Muskeln, wodurch das Schultergelenk geöffnet wird. Dann fixieren transossale Seidennähte die gerissene Kante der knorpeligen Lippe in ihrer ursprünglichen Position. Die Kapsel des Gelenks wird vernäht und bildet eine Verdopplung, über die die Enden der vorgeschnittenen früheren Sehne des M. Subcapularis genäht werden. Die Spitze des schnabelförmigen Schulterblattes transkutannähen und dann die Haut überlappen. Kompletter chirurgischer Eingriff mit Gipsimmobilisierung.

Der Betrieb mit der Putti-Plyatt-Methode ist aus technischer Sicht ein einfacherer Eingriff. Der Zugang zum Gelenk ist ähnlich wie bei der vorherigen Operation, aber die Dissektion der Sehne des Skapuliermuskels und der Kapsel erfolgt durch inkompatible Schnitte mit anschließender Trennung dieser Formationen voneinander. Stiche werden mit starker innerer Rotation der Schulter auferlegt, eine Doppelkapsel bildend, und davor - die Verdoppelung der Sehne des Schulterblattmuskels.

In unserem Land haben diese Operationen wegen der Rückfälle keine breite Anwendung gefunden: ihre Frequenz schwankt im ersten Fall von 1 bis zu 15%, und mit der zweiten Intervention - bis zu 13,6%.

Operationen, um Bänder zu erstellen, die den Kopf der Schulter fixieren. Diese Gruppe von Operationen - die beliebtesten und zahlreichsten - hat ungefähr 110 Optionen. Die meisten Chirurgen benutzten die Sehne des langen Bizepsmuskels, um das Schultergelenk zu stabilisieren. Bei Techniken, bei denen die Sehne während der Schaffung des Bandes gekreuzt wurde, wurde jedoch eine signifikante Anzahl von nicht zufriedenstellenden Ergebnissen festgestellt. Die Forscher führten dies auf eine Störung in der Ernährung der gekreuzten Sehne, ihre Degeneration und ihren Kraftverlust zurück.

A.F. Krasnow (1970) schlug eine Methode der chirurgischen Behandlung der habituellen Dislokation der Schulter vor, die diesen Mangel nicht aufweist. Die vordere Zone des intertuberkulösen Sulkus wird durch eine vordere Inzision freigelegt. Isolieren und übernehmen Sie den Halter der Sehne des langen Bizepsmuskels. Von innen wird ein Teil eines großen Tuberkels abgeschnitten und in Form eines Blattes nach außen abgelenkt. Darunter bildet eine vertikale Rinne mit ovalen Enden, in die die Sehne des langen Kopfes übertragen wird. Die Knochen werden an Ort und Stelle gelegt und mit transossalen Nähten fixiert. Somit verschmilzt die intratese Sehne anschließend innig mit dem umgebenden Knochen und bildet eine Art rundes Hüftband, das zu einer der Hauptkomponenten wird, die die Schulter vor nachfolgenden Dislokationen hält.

Nach der Operation wird für 4 Wochen ein Pflaster angelegt.

Die Operation wurde von mehr als 400 Patienten durchgeführt, gefolgt von 25 Jahren, nur 3,3% von ihnen hatten Rückfälle. Eine retrospektive Studie der Ursachen von Rückfällen zeigte, dass zur Schaffung eines Bandes degenerativ veränderte, ausgedünnte, abgelenkte Sehnen genommen wurden, die bei wiederholtem Trauma zerrissen wurden.

Um eine solche Ursache für einen Rückfall zu vermeiden, A.F. Krasnow und A.K. Polyhikhin (1990) schlug vor, die Sehne des Bizepsmuskels zu stärken. Es wird in Alco-Alkohol in Dosen implantiert. Das Allotransplantat wird über die gesamte Länge an die Sehne angenäht, und das untere Ende wird in den muskulären Bauch des Bizeps eingetaucht, und nur dann wird die verstärkte Sehne unter die Schärpe bewegt.

Operationen an Knochen. Diese Operationen umfassen die Wiederherstellung von Knochendefekten oder die Schaffung von Arthritis - zusätzliche Knochenabutments, Vorsprünge, die die Beweglichkeit des Kopfes des Humerus begrenzen. Ein überzeugendes Beispiel für solche Techniken kann die Eden-Operation (1917) oder ihre von Andina (1968) vorgeschlagene Version sein.

Im ersten Fall autologe vom Kamm der Tibia aufgenommen und fest in die Vertiefung einzuführen, in dem vorderen Hals des Messers mit der Erwartung geschaffen, dass das Ende des transplantierten Knochens 1-1,5 cm über die Gelenkhöhle ragten.

Andina nahm das Transplantat vom Flügel des Ilium, schärfte das untere Ende und steckte das Schulterblatt in den Hals. Das obere, geglättete Ende ist nach vorne gerichtet und dient als Hindernis für die Verschiebung des Humeruskopfes.

Eine andere Gruppe von Operationen an den Knochen besteht aus subkapitaler Rotationsosteotomie, die später die äußere Rotation der Schulter begrenzt und die Möglichkeit einer Dislokation verringert.

Mangel an allen Operationen an den Knochen - Einschränkung der Funktion des Schultergelenks.

Operationen an den Muskeln beinhalten die Veränderung der Länge der Muskeln und Beseitigung von Muskelungleichgewicht. Ein Beispiel ist die Menguson-Stack-Operation, die darin besteht, den Schulterblattmuskel zu einem großen Tuberkel zu transplantieren, um die Schulterretraktion und die externe Rotation zu begrenzen. Eine Einschränkung der letzten beiden Bewegungen um 30-40% reduziert das Risiko einer Schulterluxation, dennoch treten bei 3,91% der operierten Patienten Rezidive auf.

F.F. Andreev schlug 1943 die folgende Operation vor. Schneiden Sie einen Teil des Coracoid-Prozesses mit den angebrachten Muskeln ab. Diese Muskel-Skelett-Komponente wird unter der Sehne des M. Subscapularis getragen und an die gleiche Stelle genäht. In der Modifikation von Boychev bewegt sich auch der äußere Teil des kleinen Brustmuskels. Rückfälle im Andreev-Boychev-Verfahren wurden nur bei 4,16% der Patienten festgestellt.

Kombinierte Operationen sind Interventionen, die die Techniken verschiedener Gruppen kombinieren. Der bekannteste war die Operation von V.T. Weinstein (1946).

Die vordere Inzision wird in der Projektion des interthybarischen Sulcus durch Weichteile und die Kapsel des Schultergelenks präpariert. Isolieren und leiten Sie die Sehne des langen Bizepsarmmuskels nach außen ab. Produzieren Sie eine maximale Rotation der Schulter vor dem Auftreten eines kleinen Tuberkel in der Wunde. Der Bauchmuskel, der hier für 4-5 cm, beginnend vom Tuberkel, befestigt ist, wird in Längsrichtung geschnitten. Dann wird das obere Faszikel am kleinen Tuberkel und das untere am Ende des Längsschnittes gekreuzt. Unter otseparovannuyu im kleinen Tuberkel Stumpf Subscapularis Muskel verbleibende Sehne des langen Bizepskopfes zugeführt und fixieren seine U-förmige Naht, und die sehr stumpf auf das obere Ende des Subscapularis Muskel angenäht. Nach der Operation einen weichen Verband in der eingestellten Position des Armes für 10-12 Tage anwenden. Die Häufigkeit von Rezidiven liegt laut verschiedenen Autoren zwischen 4,65 und 27,58%.

Die gleiche Gruppe kann die Operation von Yu.M. Swerdlow (1968), entwickelt bei CITO sie. N.N. Priorov: Die Tenodese der Sehne des langen Bizepsarmmuskels wird mit der Schaffung eines zusätzlichen autoplastischen Bandes kombiniert, das den Kopf der Schulter fixiert. Machen Sie eine vordere Inzision aus dem Coracoid-Prozess entlang der Projektion der Intercampa-Rille. Die isolierte Sehne des langen Bizepskopfes wird nach außen entfernt. Aus den Sehnen, die am Coracoid-Anhängsel der Muskeln befestigt sind, schneiden Sie eine 7x2 cm große Klappe von der Basis bis zur Spitze aus. Der entstehende Defekt wird genäht. Der Catgut-Flap ist als Tube genäht. Die Schulter ist um 90 ° eingezogen und so weit wie möglich nach außen gedreht. Innerhalb des kleinen Tuberculums ist die Gelenkkapsel geöffnet. Im Hals des Humerus wird eine Längsrille durch den Meißel hergestellt, ein neu geschaffenes Bündel wird darin platziert und an den äußeren Rand der Kapsel des Gelenks und darunter an den Humerus genäht. Das innere Blatt der Kapsel ist mit dem äußeren vernäht.

Die Furchenfurche wird gereinigt, viele kleine Löcher werden gebohrt und eine Sehne des langen Bizepsmuskels wird gelegt, die nach unten gezogen und mit transossalen Seidennähten fixiert wird. Unterhalb wird die überdehnte Sehne in Form eines Duplikats genäht und dann Schicht für Schicht vernäht. Gipsbinde 4 Wochen lang auftragen.

Bei Vorliegen eines Abdruckdefektes des Humeruskopfes wird ein chirurgischer Eingriff gemß der Methode von R.B. Akhmedzyanova (1976) Knochenautoplastik nach Art von "Hausdach".

Wir sind der Meinung, dass die Wahl der optimalen Methode eine schwierige Entscheidung ist, da wir den Abschnitt über die operative Behandlung der habituellen Schulterluxation zusammenfassen. Die Schwierigkeit besteht darin, dass die Ergebnisse in den meisten Fällen anhand der Daten des Forschers (die natürlich bessere Ergebnisse erzielen) und eines Tests auf Rückfälle bewertet werden. Und das, obwohl wichtig, aber nicht der einzige und nicht der Hauptindikator. Zum Beispiel ergibt die kombinierte Operation von Lange - eine Kombination von Operationen ZHden und Megnusson-Stack - nur 1,06-1,09% der Rückfälle. Nach Operationen an Knochen und Muskeln, und noch mehr in Kombination (Lange-Methode), entwickelt sich oft eine Steifigkeit im Schultergelenk, und es kommt natürlich auch nicht zu einer erneuten Dislokation.

Unsicher und solche Eingriffe, wenn es notwendig ist (ohne besondere Beweise), das Schultergelenk zu öffnen.

Wir werden den Standard-Standard im Dienst nicht widerlegen, dass die Wahl der Methode in jedem einzelnen Fall individuell sein sollte und dass die Methode, die der Chirurg perfekt hat, gut ist. Das ist alles so. Aber wie finden wir in diesem Fall die optimale Methode? Um ein akzeptables Verfahren der chirurgischen Behandlung für einen bestimmten Patienten zu wählen und um günstige Ergebnisse zu erhalten, sind die folgenden Bedingungen notwendig.

• Genaue Diagnose der Pathologie des Schultergelenks:
  • Art der Dislokation - anterior, niedriger, posterior;
  • ob intraartikuläre Läsionen vorliegen - Ablösung der Knorpellippe, Eindrucksungleichgewicht des Humeruskopfes, Defekt der Gelenkhöhle des Schulterblatts;
  • ob es extraartikuläre Schäden - eine Ablösung der Manschette von Sehnen von Rotatoren gibt.
• Die Methode sollte technisch einfach und operativ sein - schonend, mit einem minimalen Traumaanteil, physiologisch in Relation zum Band- und Muskelapparat.
• Die Methode sollte nicht die Schaffung von Bewegungseinschränkungen im Schultergelenk voraussetzen.
• Einhaltung der Bedingungen und des Umfangs der Immobilisierung.
• Adäquate komplexe Behandlung in der Zeit der Immobilisierung und nach ihrer Beseitigung.
• Korrekte Arbeitserfahrung.

Es scheint uns, dass die Mehrheit der aufgeführten Vorteile die Methode der AF-Operation besitzt. Krasnow (1970). Es ist technisch einfach, sparsam und hochwirksam für langfristige Ergebnisse. Die 35-jährige Erfahrung der Beobachtung und chirurgischen Behandlung von mehr als 400 Patienten zeigte, dass die Funktionen des Schultergelenks in allen Fällen erhalten blieben, und Rückfälle nur 3,3% betrugen.