Akutes linksventrikuläres Versagen bei Kindern

Bei Kindern wird akutes linksventrikuläres Versagen meist nach anatomischer Korrektur der einfachen Transposition der Hauptarterien (durch die Methode der arteriellen Umschaltung) und nach totaler anomaler Drainage der Lungenvenen diagnostiziert. Die Entwicklung eines linksventrikulären Versagens ist mit einer relativen LV-Hypoplasie oder koronaren Durchblutungsstörungen in der frühen postoperativen Phase assoziiert. In der frühen postoperativen Phase ist bei solchen Patienten ein mäßig unterentwickelter LV nicht in der Lage, den Blutfluss über einen großen Bereich des Blutkreislaufs vollständig zu versorgen. Dies führt zur Bildung von Lungenhypervolämie (und später - zu Lungenödem), sowie zum Beginn einer systemischen Hypoperfusion.

Kriterien für ein niedriges Herzzeitvolumen:

• Periphere Spasmen mit Symptomen der kapillaren Füllung von mehr als 4 s.
• Tachykardie ist in der Regel nicht Sinus (mehr als 180 pro Minute), mit einer normalen Plasmakonzentration von Kalium.
• Herzrhythmusstörungen.
• Die Abnahme der Diurese ist weniger als 1 ml Dkgxh).
• Extrem niedriger durchschnittlicher Blutdruck (weniger als 40 mm Hg).
• Niedriger Pulsdruck (weniger als 20 mm Hg).
• Erhöhen Sie den Fülldruck des linken und rechten Vorhofs auf einen Wert von mehr als 12-14 mm Hg.
• Metabolische Azidose.
• Venöse Hypoxämie (Py02 weniger als 28 mm Hg, Bu02 weniger als 40%), Serumlactatkonzentration überschreitet 4 mmol / l.
• Hypotension - späte Manifestation niedriger MW Babys Die frühesten Symptome - geringer Pulsdruck (20 mm Hg), eine Abnahme der Harnausscheidung 1 mlDkghch) (oder weniger), Tachykardie mehr als 180 pro Minute, und der Druckanstieg in dem linken Vorhof bis 12 mm ppm (oder mehr).

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Medikamentöse Behandlung von akutem linksventrikulärem Versagen

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Sitzen

Um eine sedative Wirkung zu erzielen, werden Kindern Fentanyl-Infusionen [3-10 μg / (kghh)] verschrieben, und für die Zwecke der Myoplegie wird Pipecuronium oder Pancuronium in Altersdosen verabreicht.

Infusionstherapie

Das Volumen der am ersten und zweiten Tag nach der Operation verabreichten Flüssigkeit ist auf 2 ml / (kghh) begrenzt. Ab dem dritten Tag wird das Flüssigkeitsvolumen auf 3 ml / (kghh) erhöht. Gegeben sein, um die Flüssigkeitsretention während der kardiopulmonalen Bypasses, die Zeitinformation des Brustbeins und Extubation negative Wasserbilanz erzielen vorgesehen ausreichende Vorspannung (CVP und linken atrialen Druck - 5-8 mm Hg, zufriedenstellendes peripheres Blut, ...).

Diuretische Therapie

Zur Aufrechterhaltung ausreichende Harnausscheidung [von nicht weniger als 1 ml / (kghch)] aus dem ersten Tag nach der Operation Bolus Furosemid in einer Dosis von 1-4 mg / (ghsut) verabreicht wird. Die Entwicklung auf diesem Hintergrund Fluidretentionseigenschaften (positive Wasserbilanz für drei Stunden oder mehr beträgt, die Erhöhung des Drucks in den linken Vorhof und CVP mehr als 12 mm Hg Zunahme periphere Ödeme, vergrößerte Leber) - Anzeige für die maximale Begrenzung der injizierten Flüssigkeit und Durchführen Infusionen Furosemid in einer Dosis von 5-25 mg / (Kilogramm). Wenn die Plasmaosmolalität mehr als 310 mmol / l beträgt, wird empfohlen, Mannitol in einer Einzeldosis von 0,5 g / kg (bis zu einer Tagesdosis von 1 g / kg) zu verabreichen.

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Hämodynamische Unterstützung

Wenn LV nicht ausreichend ist, ist eine Verringerung der Nachbeladung der Ventrikel unter Beibehaltung des für einen adäquaten Koronarblutfluss ausreichenden Minimums und einer Diurese des durchschnittlichen BP die Grundlage der hämodynamischen Unterstützung.

Das systolische Blutdruckniveau beträgt mindestens 50 mm für eine adäquate koronare und periphere Perfusion des Neugeborenen. Gt; Das Sicherheitsniveau beträgt 60 mm. Gt; das sichere Niveau des durchschnittlichen Blutdruckes ist 40-45 mm. Gt; Kunst. Der Druck im linken Atrium sollte bei 10-12 mm gehalten werden. Gt; Kunst. (aber nicht höher). Ein weiterer Anstieg führt nicht zu einer Erhöhung der CB und deutet auf eine Dekompensation des LV-Mangels hin. Es ist äußerst wichtig, eine systemische Hypertonie auszuschließen (das Niveau des systolischen Blutdrucks bei einem Patienten im Zustand der Sedierung und Analgesie beträgt nicht mehr als 80 mm Hg).

Dopamin [in einer Dosis von 2-10 μg / (kghmin)] in Kombination mit Dobutamin [2-10 μg / (kghmin)] - kardiotonische Ausgangsarzneimittel, die bei akuter linksventrikulärer Herzinsuffizienz verwendet werden. Allen Patienten wird empfohlen, Nitroglycerininfusion in einer Dosis von 0,5-3 μg / (kg-min) (Vasodilatator) zu verabreichen.

Die Aufrechterhaltung oder das Auftreten von klinischen Anzeichen CB hohe OPSS unter zwei Katecholamin infusion [mit einer Rate der Verabreichung jedes Arzneistoffs als 10 g / (kghmin)] bei der optimalen Herzfrequenz und eine ausreichende Vorspannung zu reduzieren zeigt den Aufbau von akuten linksventrikulären Herzversagen. Dieser Zustand gilt als Indikation für den Beginn der Infusion von Inodilatoren - Inhibitoren der Phosphodiesterase Typ III oder Levosimendan.

Die Einleitung von Enoximon (Perfan) beginnt mit einer Sättigungsdosis von 1-2 mg / kg für 10 min, gefolgt von einer Infusion von 3-15 μg / (kg-min).

Bei Milrinon (Primakor) variiert die Sättigungsdosis von 25 bis 75 μg / (kg-min), die Erhaltungsdosis überschreitet nicht 0,25-0,8 μg / (kg-min) [bis zu 1,0 μg / (kg-min)].

Wenn die klinischen Symptome von niedrigem CB für 5-6 Stunden gegen die Infusion von Phosphodiesterase III-Inhibitoren konserviert werden, und wenn es für zwei Tage (oder mehr) benötigt wird, wird dieses Präparat durch Levosimendan ersetzt.

Angesichts des Fehlens von Phosphodiesterase-III-Hemmern in Russland wird Levosimendan (Simdax) bei Patienten mit akutem linksventrikulärem Versagen als Medikament der Wahl angesehen. Die Erfahrung mit der Anwendung von Medikamenten in dieser Patientengruppe ist jedoch begrenzt. Die Verabreichung von Levosimendan wird mit einer Sättigungsdosis von 12-24 μg / kg für 10 min begonnen, gefolgt von einer Infusion von 0,1-0,24 μg / (kg-min). Der maximale Effekt wird 6 Stunden nach der ersten Anwendung des Arzneimittels festgestellt. Bei einem guten Sättigungsdosis-Effekt und einem unzureichenden Erhaltungsdosis-Effekt ist eine wiederholte Sättigungsdosis möglich. Die Dauer der Infusion von Levosimendan beträgt 24-48 Stunden.Der aktive Metabolit von OL-1896 besitzt die gleichen Eigenschaften wie Levosimendan, was den Erhalt der hämodynamischen Wirkungen des Arzneimittels für mindestens 1-2 Wochen nach dem Ende seiner Verwendung sicherstellt.

Der einzige Hinweis auf Agonisten [Epinephrin oder Norepinephrin in einer Dosierung 0,03-0,2 g / (kghmin)] in acute linksventrikulären Herzversagen, betrachtet die Notwendigkeit OPSS zu erhöhen den Blutdruck mit ausreichender CB zu erhöhen, durch intravenöse Verabreichung von Phosphodiesterase-III-Inhibitoren oder darunter Levosimendana.

Alle Patienten unmittelbar nach der Operation beginnen zu digitalisieren (30-40 μg / kg Digitalis für sechs Verabreichungen für zwei Tage). Patienten mit einer niedrigen CB-Klinik vor dem Hintergrund einer normalen Kaliumkonzentration im Blutplasma können eine schnelle Digitalisierung durchführen (die ersten 3 Dosen werden innerhalb von 3-6 Stunden verabreicht).

Allen Patienten mit niedrigem CB wird Kreatinphosphat (Neoton) in einer Dosis von 1-2 g / Tag verschrieben. Nach längerem (über 180 Minuten) kardiopulmonalen Bypass mit einem niedrigen MW sowie die Blutung Hintergrund notwendig, um die Infusion von Aprotinin (trasilol) in einer Dosis von 10 000 IU / (kghch) und verabreichten Protonenpumpeninhibitoren (z.B. Losek bis 1 mg / kg zu erzeugen, 2 mal am Tag) für 1-3 Tage.

Um die Symptome der kardiovaskulären Erkrankung zu reduzieren und einer Fernrestenose im Bereich der vaskulären Anastomosen vorzubeugen, werden Glukokortikoide (2-4 mg / kg Prednison pro Tag) 1-3 Tage nach der Operation verschrieben. Um die Empfindlichkeit von Adrenorezeptoren gegenüber Katecholaminen wiederherzustellen oder zu erhöhen, verwenden Sie Thyroxin in einer Dosis von 5 μg / (kghsut) (für drei Tage).

Nicht-pharmakologische Behandlung von akutem linksventrikulärem Versagen

Nierenersatztherapie

Die Angabe PD leitende Verlangsamung Diurese zu finden [weniger als 1 ml / (kghch) für 6 Stunden oder weniger als 0,5 ml / (kghch) für 3 h], die Persistenz der Symptome einer Flüssigkeitsretention (trotz der oben beschriebenen Dehydrierungs Therapie innerhalb der vorherigen Halt 24 h) und Hyperkaliämie (mehr als 5 mmol / l). Dialyse wird durchgeführt, wenn eine der Indikationen oder deren Kombinationen erkannt wird.

Atemunterstützung

Die Beatmung erfolgt im Normventilationsmodus (pH 7,4-7,45, paCO2 30-45 mm Hg), Hyperoxie ausschließen (SaO2 - 95-98%, p02 kleiner 100 mmHg) und Hyperinflation (DO - 5-9 ml / kg), PEEP ist 3-4 mBar. Bei fortschreitenden Anzeichen einer akuten linksventrikulären Herzinsuffizienz wird empfohlen, den PEEP auf 6-8 mBar zu erhöhen.