Komplexes regionales Schmerzsyndrom

Unter dem Begriff „komplexen regionales Schmerzsyndrom“ (CRPS) impliziert Syndrom schwere chronische Schmerzen in den Extremitäten manifestierte, kombiniert mit lokalen vegetativen Störungen und trophische Störungen in der Regel entstehen, nach verschiedener peripherer Verletzung. Die Symptome eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms sind fast jedem Arzt geläufig, aber gleichzeitig bleiben die Probleme der Terminologie, Klassifikation, Pathogenese und Behandlung dieses Syndroms weitgehend umstritten.

1855, N.I. Pirogov beschrieb starke brennende Schmerzen in den Extremitäten, begleitet von vegetativen und trophischen Störungen, die einige Zeit nach der Verletzung bei den Soldaten auftraten. Diese Störungen nannte er "posttraumatische Hyperästhesie". Nach 10 Jahren haben S. Mitchell et al. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) beschrieben ein ähnliches klinisches Bild bei Soldaten, die vom Bürgerkrieg in den Vereinigten Staaten betroffen waren. Diese Staaten S. Mitchell zunächst als "Erythromelalgie" bezeichnet, und dann, 1867, schlug den Begriff "Kausalgie". In 1900, P.G. Zudek beschrieb solche Manifestationen in Kombination mit Osteoporose und nannte sie "Dystrophie". Anschließend werden verschiedene Autoren ähnliche klinische Bedingungen beschrieben, setzt seine eigenen Bedingungen bieten ( „akuter Knochenschwund“, „algoneyrodistrofiya“, „akute trophic Neurose“, „posttraumatic Osteoporose“, „posttraumatic sympathalgia“ et al.). Im Jahr 1947 beschrieben O. Steinbrocker das Syndrom Schulter-Pinsel (Schmerzen, Ödeme, trophische Störungen in der Hand auftreten, nach Herzinfarkt, Schlaganfall, Verletzungen und entzündliche Erkrankungen). Im selben Jahr schlug Evans J. Den Begriff "reflektorische sympathische Dystrophie" vor, der bis vor kurzem allgemein akzeptiert wurde. 1994 wurde zur Bezeichnung lokaler Schmerzsyndrome, kombiniert mit vegetativen und trophischen Störungen, ein neuer Begriff vorgeschlagen - "komplexes regionales Schmerzsyndrom".

Klassifikation des komplexen regionalen Schmerzsyndroms

Es gibt 2 Arten von komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Bei Läsionen, die nicht mit einer peripheren Nervenbeeinträchtigung einhergehen, wird Typ-I-CRPS gebildet. CRPS Typ II wird mit dem Syndrom diagnostiziert entwickelt nach peripher Nervenläsionen und wird als Option von neuropathischem Schmerz betrachtet.

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Ursachen und Pathogenese des komplexen regionalen Schmerzsyndroms

Die Ursachen des komplexen regionalen Schmerzsyndrom Typs kann ich Weichteilverletzungen Gliedmaßen, Knochenbrüche, Verrenkungen, Verstauchungen, Fasziitis, Bursitis, ligamentity, Thrombose der Venen und Arterien, Vaskulitis, Herpes-Infektion sein. CRRS-II-Typ entwickelt mit Nervenschaden aufgrund von Kompression, mit Tunnel-Syndromen, Radikulopathien, Plexopathien, etc.

Die Pathogenese des komplexen regionalen Schmerzsyndroms ist nicht gut verstanden. Bei der Entstehung des komplexen regionalen Schmerzsyndroms Typ II wird die mögliche Rolle der aberranten Regeneration zwischen afferenten (sensorischen) und efferenten (vegetativen) Fasern diskutiert. Postulieren Sie, dass anhaltende Schmerzen im Gedächtnis fixiert werden können, was zu einer höheren Empfindlichkeit gegenüber wiederholten Schmerzreizen führt. Es ist eine Ansicht, die Abschnitte von Nervenschäden sind ektopische Schrittmachern mit stark erhöhten Mengen an alpha-adrenergen Rezeptoren, die sich spontan durch Einwirkung angeregt werden und Zirkulieren oder freigesetzt von Sympathikus Digungen Noradrenalin. Gemäß einem anderen Konzept ist bei dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom die Aktivierung von Spinalneuronen eines breiten Bereichs, die an der Übertragung von nozizeptiven Informationen beteiligt sind, von besonderer Wichtigkeit. Es wird angenommen, dass nach einem Trauma eine intensive Stimulation dieser Neuronen stattfindet, was zu ihrer Sensibilisierung führt. In Zukunft werden selbst schwache afferente Reize, die auf diese Neuronen einwirken, einen starken nozizeptiven Fluss verursachen.

Aufgrund von Störungen der Mikrozirkulation, die zur Entwicklung von Hypoxie, Azidose und der Ansammlung von sauren Stoffwechselprodukten im Blut führen, kommt es zu einem verstärkten Zerfall von Phosphor-Kalzium-Knochenverbindungen mit der Entwicklung von Osteoporose. Die "fleckige" Osteoporose, die gewöhnlich in den ersten Stadien der Erkrankung beobachtet wird, ist mit der Dominanz der lacunaren Resorption von Knochengewebe assoziiert. Ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung von Osteoporose ist die Immobilisierung. In einigen Fällen ist es durch starke Schmerzen verursacht, in anderen Fällen ist es mit der Grunderkrankung (zum Beispiel Paralyse oder Plegy nach einem Schlaganfall) oder mit therapeutischen Manipulationen (Immobilisierung nach Frakturen) verbunden. In allen Fällen führt eine Abnahme der körperlichen Aktivität, verlängerte Immobilität zu einer Demineralisierung des Knochens und der Entwicklung von Osteoporose.

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Symptome eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms

Unter den Patienten überwiegen Frauen (4: 1). Die Krankheit kann in fast jedem Alter auftreten (von 4 bis 80 Jahren). CRPS an den unteren Extremitäten ist in 58%, in den oberen - in 42% der Fälle bemerkt. Die Beteiligung mehrerer Zonen wird bei 69% der Patienten beobachtet. Fälle eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms im Gesicht werden beschrieben.

Die klinischen Manifestationen des komplexen regionalen Schmerzsyndroms aller Art sind identisch und bestehen aus 3 Gruppen von Symptomen: Schmerzen, vegetative vaso- und sudomotorische Störungen, dystrophische Veränderungen in der Haut, Unterhautgewebe, Muskeln, Bändern, Knochen.

• Für ein komplexes regionales Schmerzsyndrom sind spontanes intensives Brennen, stechende, pulsierende Schmerzen typisch. Das Phänomen der Allodynie ist sehr charakteristisch. In der Regel geht die Schmerzzone über die Innervation jedes Nervs hinaus. Oft ist die Intensität des Schmerzes viel größer als die Schwere der Verletzung. Erhöhter Schmerz wird mit emotionalem Stress, Bewegung bemerkt.
• Vegetative Störungen bei einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom umfassen vaso- und sudomotorische Störungen. Die ersten umfassen Ödeme, deren Schwere variieren kann, sowie Verletzungen der peripheren Zirkulation (vasokonstriktive und vasodilatorische Reaktionen) und der Hauttemperatur, Veränderungen der Hautfarbe. Sudomotorische Störungen manifestieren sich durch Symptome einer lokalen Hyperhidrose oder verminderten Schwitzens (Hypohidrose).
• Dystrophische Veränderungen im komplexen regionalen Schmerzsyndrom können fast alle Gliedmaßengewebe abdecken. Es ist eine Abnahme der Elastizität der Haut, Hyperkeratose, Änderungen in Haare (lokale Hypertrichose) und Nagelwachstum und Atrophie des subkutanen Gewebes, Muskelkontraktur, Gelenksteife. Die Demineralisation von Knochen und die Entwicklung von Osteoporose sind charakteristisch für das komplexe regionale Schmerzsyndrom. Der CRRS I-Typ ist durch einen konstanten Schmerz in einem bestimmten Teil der Extremität nach einer Verletzung gekennzeichnet, die die großen Nervenstämme nicht beeinträchtigt. Schmerzen werden normalerweise in der distalen Extremität, in der Nähe des verletzten Bereichs sowie in den Knien und Hüften, in den I-II-Fingern oder Füßen beobachtet. Brennende hartnäckige Schmerzen treten gewöhnlich einige Wochen nach der ersten Verletzung auf, verstärkt durch Bewegung, Hautstimulation und Stress.

Entwicklungsstadien des komplexen regionalen Schmerzsyndroms vom Typ I

Bühne	Klinische Merkmale
1 (0-3 Monate)	Brennender Schmerz und distales Ödem der Extremität. Die Extremität ist warm, ödematös und schmerzhaft, besonders im Bereich der Gelenke. Das lokale Schwitzen und Haarwachstum nehmen zu. Eine leichte Berührung kann zu Schmerzen (Applaus) führen, die auch nach dem Ende der Exposition bestehen bleiben. Gelenke werden steif, Schmerzen treten sowohl bei aktiven als auch passiven Bewegungen im Gelenk auf
II (nach 3-6 Monaten)	Die Haut wird dünn, glänzend und kalt. Alle anderen Symptome der Phase 1 bestehen fort und verschlechtern sich
III (6-12 mes)	Die Haut wird atrophisch und trocken. Kontrakturen von Muskeln mit Deformitäten von Händen und Füßen

CRRS II-Typ wird von brennenden Schmerzen, Allodynie und Hyperpathie in den entsprechenden Arm oder Fuß begleitet. In der Regel treten Schmerzen unmittelbar nach der Verletzung des Nervs auf, können aber auch einige Monate nach der Verletzung auftreten. Anfangs ist der spontane Schmerz in der Innervationszone des geschädigten Nervs lokalisiert und kann dann größere Bereiche abdecken.

Die Hauptmanifestationen des komplexen regionalen Schmerzsyndroms Typ II

Symptom	Beschreibung
Merkmale des Schmerzes	Ständiges Brennen, verstärkt durch leichte Berührung, Stress und Emotionen, Veränderungen der Außentemperatur oder Bewegungen der betroffenen Gliedmaßen, visuelle und auditive Reize (helles Licht, plötzlicher lauter Ton). Allodynie / Hyperalgesie ist nicht auf die Innervationszone des geschädigten Nervs beschränkt
Andere Manifestationen	Änderungen in Hauttemperatur und Farbe. Das Vorhandensein von Ödemen. Störung der motorischen Funktionen

Zusätzliche Forschung

Mit Hilfe der Thermografie ist es möglich, Veränderungen der Hauttemperatur an der betroffenen Extremität zu detektieren, die periphere vaso- und sudomotorische Störungen widerspiegeln. Die Röntgenuntersuchung der Knochen ist für alle Patienten mit komplexen regionalen Schmerzsyndrom obligatorisch. In den frühen Stadien der Erkrankung findet sich eine fleckige osteoplastische Osteoporose, die mit fortschreitender Krankheit diffus wird.

Behandlung von komplexen regionalen Schmerzsyndrom

Die Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms zielt darauf ab, Schmerzen zu beseitigen und vegetative sympathische Funktionen zu normalisieren. Es ist auch wichtig, eine Hintergrundkrankheit oder eine Störung zu behandeln, die CRPS verursacht hat.

Zur Beseitigung von Schmerzen wird eine wiederholte regionale Blockade von sympathischen Ganglien mit Lokalanästhetika verwendet. Wenn der Schmerz beseitigt ist, normalisieren sich auch die autonomen Funktionen. Verschiedene Lokalanästhetika werden ebenfalls verwendet (z. B. Salben, Cremes und Lidocain-Platten). Ein guter Effekt hat Anwendungen von Dimethylsulfoxid, das eine analgetische Wirkung hat. Ein stärkerer analgetischer Effekt wird durch die Anwendung von Dimethylsulfoxid mit Novocain erreicht. Traditionell werden Akupunktur, perkutane Elektro-Neurostimulation, Ultraschall-Therapie und andere Arten der Physiotherapie zur Schmerzlinderung eingesetzt. Effektive hyperbare Sauerstoffversorgung. Gute Ergebnisse werden mit der Ernennung von Prednisolon (100-120 mg / Tag) für 2 Wochen erreicht. Um die sympathische Hyperaktivität zu reduzieren, werden Betablocker (Anaprilin in einer Dosis von 80 mg / Tag) verwendet. Auch verwendet werden Kalziumkanalblocker (Nifedipin in einer Dosis von 30-90 mg / Tag), Medikamente, die den venösen Abfluss verbessern (Troxevasin, Tribenozid). Unter Berücksichtigung der pathogenetischen Rolle der zentralen Mechanismen des Schmerzes wird die Ernennung von Psychopharmaka (Antidepressiva, Antikonvulsiva - Gabapentin, Pregabalin) und Psychotherapie empfohlen. Bisphosphonate werden zur Behandlung und Vorbeugung von Osteoporose eingesetzt.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass CRPS ein unzureichend untersuchtes Syndrom bleibt und die Wirksamkeit der angewandten Behandlungsmethoden noch in sorgfältig kontrollierten Studien untersucht werden muss, die den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin entsprechen.