Hämodialyse bei akuten Vergiftungen

Dialysis - ein Verfahren zum Entfernen von toxischen Substanzen (Elektrolyte und Nichtelektrolyte) von kolloidalen Lösungen und Lösungen von hochmolekularen Substanzen, bezogen auf den Eigenschaften bestimmter Membranen passiert Ionen und Moleküle, aber die kolloidalen Teilchen und Makromoleküle zu verzögern. Aus physikalischer Sicht ist die Hämodialyse eine freie Diffusion, kombiniert mit der Filtration der Substanz durch eine halb-undurchlässige Membran.

Die für die Dialyse verwendeten Membranen können in zwei Haupttypen von künstlichem (Cellophan, Cuprofan usw.) und natürlichem (Peritoneum, Basalmembran der Glomeruli der Nieren, Pleura usw.) unterteilt werden. Die Porengröße der Membranen (5-10 nm) ermöglicht es, diese nur zu freien Molekülen zu durchdringen, die nicht an ein Protein gebunden sind und deren Größe an die Porengröße einer gegebenen Membran angepasst ist. Nur die Konzentration des Nicht-Protein-Teils der toxischen Substanz ist der Ausgangspunkt für die Quantifizierung der möglichen Wirkung irgendeiner Dialyse, da sie die Fähigkeit der Chemikalie charakterisiert, künstliche oder natürliche Membranen zu passieren, oder ihre "Dialysierbarkeit". Entscheidend für die Dialysierbarkeit einer chemischen Substanz sind die Eigenschaften ihrer physikalisch-chemischen und toxikologischen Eigenschaften, deren Wirkung auf die Wirksamkeit der Hämodialyse wie folgt formuliert wird:

• Der Giftstoff sollte relativ niedrigmolekular sein (die Molekülgröße sollte nicht mehr als 8 nm betragen) für eine freie Diffusion durch die semi-undurchlässige Membran.
• Es sollte in Wasser gelöst werden und frei im Plasma, gebunden an Proteinen, die nicht vorhanden ist, oder dass die Verbindung leicht umkehrbar sein muss, das heißt, mit abnehmender Konzentration an freiem Fluor während der Dialyse, es muss ständig nachgefüllt durch Befreiung aus seiner Verbindung mit dem Protein zu sein.
• Der Giftstoff sollte für eine gewisse Zeit im Blut zirkulieren, ausreichend um das Gerät "künstliche Niere" anzuschließen und den Dialysator von mehreren bcc, mindestens 6-8 Stunden zu durchlaufen.
• Es sollte ein direkter Zusammenhang zwischen der Konzentration toxischer Substanzen im Blut und den klinischen Symptomen der Intoxikation bestehen, die die Indikationen für die Hämodialyse und ihre Dauer bestimmen.

Bis heute trotz der großen Anzahl von Arten von „künstlichen Niere“ Apparat, das Prinzip ihrer Arbeit hat sich nicht verändert, und bei der Einrichtung des Blutflusses und Dialyseflüssigkeit auf beiden Seiten der halbdurchlässigen Membran gefangen gehalten - die Grundlage für die Arbeit-Dialysatoren Massentransfereinrichtungen.

Produzieren Dialysierflüssigkeit so daß auf ihren osmotischen, pH und Elektrolyteigenschaften im Wesentlichen auf das Niveau dieser Indizes im Blut während der Hämodialyse entsprechen ist es erhitzt auf 38-38,5 ° C, in diesem Fall wird seine Verwendung nicht zu einer Störung der Homöostase führen. Die Änderung der Standardparameter der Dialysierflüssigkeit erfolgt nach speziellen Angaben. Fluor Übergang aus dem Blut in die Dialyseflüssigkeit erfolgt in der Kraftdifferenz (Gradient) von seiner Konzentration auf beiden Seiten des Membran, die ein großes Volumen an Dialysierflüssigkeit benötigt, die nach Durchgang durch den Dialysator ständig entfernt wird.

Hämodialyse ist sehr wirksam angesehen bei akuten Vergiftungsentgiftungs vieler Medikamente und chlorierte Kohlenwasserstoffe (Dichlorethan, Tetrachlorkohlenstoff), Verbindungen von Schwermetallen und Arsen ersetzt Alkohol (Methanol und Glykol), die durch ihre physikalisch-chemischen Eigenschaften sind ausreichend dializabelnostyu.

Es sollte berücksichtigt werden, dass bei der Behandlung mit Hämodialyse der Zusammenhang zwischen den klinischen Manifestationen der Vergiftung und der Konzentration des Giftstoffs im Blut dynamisch bestimmt werden muss, was am deutlichsten ist, wenn er psychotropen Substanzen ausgesetzt wird und sich wie folgt verändern kann:

• Die positive Dynamik der klinischen Daten während der Hämodialyse geht einher mit einer deutlichen Abnahme der Konzentration von Giftstoffen im Blut, was auf einen günstigen Krankheitsverlauf hindeutet, der üblicherweise bei der frühen Anwendung der HD am ersten Behandlungstag beobachtet wird.
• Die positive klinische Dynamik geht nicht mit einer parallelen Abnahme der Giftstoffkonzentration im Blut einher. Die Verbesserung der klinischen Daten in dieser Gruppe von Patienten kann durch die günstige Wirkung auf den Transport von Sauerstoff, der durch den "künstlichen Nierenapparat" erzeugt wird, erklärt werden, was durch entsprechende Untersuchungen der Gaszusammensetzung des Blutes bestätigt wird. Ein Teil der Patienten dieser Gruppe, nach 1-5 Stunden nach Hämodialyse, bemerken eine gewisse Verschlechterung des klinischen Zustandes und parallel dazu eine leichte Zunahme der Konzentration des Giftstoffes. Dies ist offensichtlich auf seine fortgesetzte Aufnahme aus dem Gastrointestinaltrakt oder auf den Ausgleich seiner Konzentration im Blut mit Konzentration in anderen Geweben des Körpers zurückzuführen.
• Eine deutliche Abnahme der Konzentration des Giftstoffs im Blut begleitet die positive klinische Dynamik nicht, sondern tritt bei der Entwicklung einer Multiorganinsuffizienz auf.

Filtration Hämodialyse toxikogenen Modifikationsschritt in Fällen verwendet, in der Regel die verspätete Ankunft der Patienten, wenn sie zusammen mit Giften aus dem Blut notwendig wird sich ändern Korrekturparameter der Homöostase, was bei längerer Hypoxie und Stoffwechselstörungen zu entfernen.

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Die Methode der Hämodialyse bei akuten Vergiftungen

Ausrüstung	Gerät "künstliche Niere"
Massenaustauschgerät	Dialysator
System von Autobahnen	Einmaliges Special
Gefäßzugang	Katheterisierung der Hauptvene mit einem doppellumigen Katheter unter Verwendung einer Schlüsselbeinvene - gefolgt von einer Röntgenuntersuchung des Thorax
Vorbereitende Vorbereitung
Hämodilution	12-15 ml Flüssigkeit pro 1 kg Körpergewicht des Patienten zu einer Abnahme des Hämatokrits im Bereich von 35-40% und Erzielen eines CVP in der Größenordnung von 80-120 mm Hg
geararinizatsiya	500-1000 IE / h Natriumheparin pro 1 kg Körpergewicht des Patienten. Auf der Gefahr von Blutungen - Dosierungs Heparinisierung mit reduzierten Dosen von Heparin - Natrium IN1 5-2 mal , wenn es eine konstante Tropf intravenöse Verabreichung in isotonischen Lösungen von Elektrolyten oder Glucose oder regionaler Heparinisierung Inaktivierung mit Natriumheparin Protaminsulfat am Ausgang des Dialysators ist
Blut Perfusionsrate	150-200 ml / min (innerhalb der doppelten Clearance einer toxischen Substanz) mit einer allmählichen Steigerung der Perfusionsrate auf die erforderliche innerhalb von 10-15 min
Durchblutungsvolumen	Von 36 bis 100 Liter pro Hämodialyse-Sitzung (5-15 bcc)
Hinweise für den Einsatz	Klinische Vergiftung mit Dialysegiften von Drogen, Chlorkohlenwasserstoff, Methanol, Ethylenglykol, Schwermetallen, Arsen. Laborpräsenz im Blut von kritischen Konzentrationen von Dialysegiften, ein ausgeprägtes klinisches Bild von Giftvergiftungen, lange im Blut zirkulierend.
Kontraindikationen	Refraktär zur Therapie und der Einführung von Vasopressoren Hypotonie. Gastrointestinale und kavitäre Blutungen.
Empfohlene Modi	Die Dauer einer Hämodialyse für mindestens 6-8 Stunden. Wenn sie mit Barbituraten Vergiftung kann es (bis zu 12-14 h) bei den Labordaten oder durch positive Dynamik von neurologischen vor sopor Oberfläche erhöht werden. Bei schwerer Vergiftung mit Schwermetallverbindungen und Arsen dauert die Hämodialyse 10-12 Stunden zur vollständigen Reinigung des Blutes. Strömungs unitiola bei srednetya schweren Vergiftungen durch Schwermetalle und Arsen - 20-30 ml / h, mit schwerer - 30-40 ml / h 5% ige Lösung, mit Ethanol und Methanolvergiftung, Ethylenglykol - 3,2 ml 96% ige Lösung pro 1 kg Körper des Patienten (in einer zehnfachen Verdünnung in einer 5 oder 10% igen Lösung von Glucose). Bei Vergiftung der FOI-Dosen von Antidote (Atropin, Cholinesterase-Reagenzien) um 2-3 mal erhöhen. Wenn die Laborkontrolle möglich ist, wird das Antidot so dosiert, dass sein Gehalt im Blut den Gehalt des Giftes übersteigt. Wenn die Konzentration der toxischen Substanz im Blut zunimmt oder das klinische Bild der Vergiftung nach dem Ende der Hämodialyse erhalten bleibt, werden die Sitzungen wiederholt. Wenn FOI Vergiftung Zahl der Hämodialyse erreicht 4-10 - , um das Blut von toxischen Metaboliten zu reinigen und eine nachhaltige Erholung von AChE starten. Bei schweren Vergiftungen ist die verlängerte Hämodialyse (mehrere Tage pro Woche) die Methode der Wahl.