Hämofiltration

Die Hämofiltration basiert auf der Verwendung einer hochpermeablen Membran in einem Hämofilter, die mit Hilfe von modifizierten Hämodialyse-Linien an die Arterie und Vene angeschlossen wird. Der Gradient des arteriovenösen Drucks schafft die Möglichkeit der Blutzirkulation durch den extrakorporalen Kreislauf ohne den Einsatz einer Pumpe. Eine langsame Fortsetzung der Ultrafiltration und Reinfusion von Flüssigkeit sind die Hauptwege, um das Flüssigkeitsgleichgewicht bei Patienten auf Intensivstationen aufrechtzuerhalten. Die permanente arteriovenöse Hämofiltration basiert nur auf Konvektion. Die Reinigung des Blutes erfolgt durch Ultrafiltration und Ersatz von Flüssigkeit, die während der Filtration verloren geht, im Gegensatz zu der Diffusion, die bei der "klassischen" Hämodialyse verwendet wird. Seit den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts bei Patienten, deren kritischer Zustand die Verwendung anderer Arten von PTA nicht erlaubt, wurde diese Technik regelmäßig auf Intensivstationen eingesetzt. Es ist wichtig anzumerken, dass seine Verwendung es Kliniken, die nicht mit Hämodialysegeräten und -ausrüstungen ausgestattet sind, ermöglicht hat, PTA bei Patienten mit akuter Niereninsuffizienz durchzuführen. Der unbedingte Vorteil der permanenten arteriovenösen Hämofiltration ist das Fehlen eines negativen Einflusses auf das Kreislaufsystem und die Möglichkeit einer adäquaten Kontrolle des Flüssigkeitshaushaltes. Darüber hinaus die Fähigkeit, Patienten mit Oligoanuria intensive Behandlung, einschließlich Infusion-Transfusion und medikamentöse Therapie, parenterale und enterale Ernährung zu führen. Aber bei Patienten mit dem Syndrom der multiplen Organfunktionsstörung wurden bei dieser Methode gewisse Einschränkungen festgestellt. Die maximale Effizienz, die mit seiner Hilfe erreicht werden kann, erreicht 14-18 l Ultrafiltrat pro Tag. Daher kann die tägliche Clearance von Harnstoff nicht mehr als 18 Liter betragen. Angesichts der Tatsache, dass die Mehrzahl der Patienten mit Multiorgan-Dysfunktionssyndrom einen ausgeprägten hyperkatabolen Zustand aufweist, führt diese Harnstoff-Clearance zu einer unzureichenden Kontrolle ihres Spiegels und natürlich zu einer unzureichenden Behandlung.

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Wirkmechanismus

Wenn Blut durch ein Hämofiltrum mit einem Filtrat perfundiert wird, wird eine breite Palette von frei zirkulierenden Giftstoffen und deren Metaboliten (Molekulargewicht zu Präalbumin) entfernt. Das Filtrat ist in seiner Zusammensetzung dem in den Nieren gebildeten Primärurin vergleichbar. Die Menge der zu entfernenden Giftstoffe hängt vom Volumen der Flüssigkeit ab, die im Gefäßbett ersetzt wird. Die Intensität der Entgiftung ist proportional zur Filtrationsrate und dem Koeffizienten der Metaboliten durch diese semipermeable Membran. Das Volumen des Flüssigkeitsaustausches und die Dauer des Eingriffs werden in Abhängigkeit von den klinischen und biologischen Parametern des Patienten bestimmt.

Ungehinderter Durchtritt von Flüssigkeit durch die Membran in den Strom der osmotisch aktiver Substanzen speichert eine anfängliche Osmolarität des Blutes und die bcc isoosmolaren Dehydratation unterliegt Verhinderung intrazellulärer Überwässerung und Hirnödem (Ungleichgewichts-Syndrom).

Ein wichtiger Nachteil ist der Zugang instabile Blutfluss im extrakorporalen Kreislauf aufgrund einer Abnahme arteriovenöse Gradienten mit Hypotension bei Patienten beobachtet, häufig in der Intensivstation, oder Thrombose Umwälzkreislauf und Filter. Diese Komplikationen werden oft bei konstanter arteriovenöse Hämofiltration beobachtet, weil seine hohe Geschwindigkeit führt zu einer deutlichen Erhöhung des Hämatokrit, Blutviskosität und Hyperproteinämie Blutvolumen innerhalb des Filters, dass der Blutfluss während der Verzögerung des extrakorporalen Kreislaufs thrombosing. Diese Unzulänglichkeiten des Verfahrens verursachen oft die Beendigung der extrem notwendigen Behandlung des Patienten, wodurch seine Gesamtwirksamkeit verringert wird. All dies führte zu einer erheblichen Beschränkung der Verwendung von arteriovenöse Hämofiltration auf der Intensivstation und die Entwicklung neuer Mittel und Methoden der ständigen Ersatz PTA.

Dank der Einführung in die klinische Praxis der Doppellumen-Katheter und Perfusion der neuen Generation von Modulen war weit verbreitet venovenöse Hämofiltration und Hämodiafiltration venovenöse, die „Goldstandard“ für die Dialysebehandlung in der Intensivstation betrachtet werden. Bei diesen Behandlungen wird ein Perfusionsmodul verwendet, um den Blutfluss durch den extrakorporalen Kreislauf bereitzustellen. Durch die Verwendung von Konvektion, Ultrafiltration und Diffusion wird die Effizienz der Methode signifikant erhöht. Der Blutfluss von höchstens 200 ml / min, mit einer ähnlichen Geschwindigkeit von Dialysat, eingereicht am Gegenstrom zur Richtung des Blutflusses, macht es möglich, einen Freiraum von Harnstoff bei hohen Werten während des Verfahrens aufrecht zu erhalten (bis zu 100 ml / min).

Kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration im Vergleich zu „klassischem“ Hämodialyse bietet bulynuyu hämodynamischen Stabilität, unbegrenzte Kontrolle des Flüssigkeitshaushaltes, ermöglicht eine angemessene Ernährung zu unterstützen, ermöglicht es, die Konzentration an gelösten Substanzen zu kontrollieren, zu korrigieren oder die Entwicklung von Elektrolytstörungen zu verhindern. Veröffentlicht im Jahr 2000, Claudio Ronco von randomisierten kontrollierten Studien hat gezeigt, dass ein Anstieg des Volumens bei konstanten Hämofiltration Therapien des Überleben bei Patienten mit akutem Nierenversagen und Sepsis verbessern kann. Potentielle Vorteile aus der erhöhten Volumenultrafiltration wird mit einem positiven Einfluss auf dem humoralen assoziiert konstanten PTA Sepsis Mediator, werden auf dem Filtermembran adsorbiert oder direkt durch den Konvektions-Prozess angezeigt. Diese Studie bestätigte die Validität der Erhöhung der "Dosis" der Hämofiltration bei Patienten mit akutem Nierenversagen und Sepsis.

Somit dient diese Technik heute als eine wirksame Form der künstlichen Unterstützung der Nierenfunktion und hat "nicht-adrenale" Indikationen zur Blutreinigung in einer komplexen Intensivtherapie für multiples Organversagen und Sepsis.

Verwendung von synthetischen, biokompatiblen, besitzt eine hohe Permeabilität Membran durch Konvektion ermöglicht es, eine Verstärkung in der Clearance von Substanzen mit einem mittleren Molekulargewicht zu erreichen, in erster Linie Zytokinen, von denen viele in Wasser löslich sind. Aufgrund dessen ist es möglich, ihre Konzentration im Blutstrom durch extrakorporale Blutreinigungstechniken zu reduzieren. Da viele der pro- und anti-inflammatorischen Mediatoren bezieht sich auf Materialien mit „durchschnittlichen“ Molekulargewicht, untersuchen ständig durchgeführten Studien, die Wirksamkeit der konvektiven Techniken (Hämofiltration und Hämodiafiltration) in deren Beseitigung. Die Ergebnisse der experimentellen und klinischen Forschung in den letzten Jahren zeigen, dass durch moderne Methoden der extrakorporalen Entgiftung mit nur eine begrenzte Anzahl von „mittel“ Moleküle wie Zytokine, ergänzen Komponenten zu eliminieren, schafft und andere. Natürlich ist der konvektiven Mechanismus der Massenübertragung ist wesentlich effektiver in dieser Hinsicht als die Diffusions aber in der Regel konstant während der Verfahren bei Patienten mit akutem Nierenversagen beschäftigen „renal dose“ Hämofiltration Rate auf 2 l / h. Diese Dosis ist ausreichend für die Durchführung einer adäquaten PTA und minimale, klinisch unbedeutende Fähigkeit, Entzündungsmediatoren zu eliminieren. Auf der anderen Seite, es wurde gezeigt, dass die Adsorption von Entzündungsmediator auf Hämofiltermembran sehr signifikant ist, vor allem in den frühen Stadien einer extrakorporalen Blutreinigung (erste 2-3 Stunden nach Beginn des Verfahrens). Adsorption von zirkulierenden Cytokine, Komplement-Komponenten und auf einem porösen Membranfilter, um vorübergehend deren Konzentration im Plasma zu reduzieren, die einen wesentlichen als biologische und klinische Relevanz hat. Leider ist nicht der Membran Hämofilter für die Sorption und als Sättigung bestimmt, da ihre Wirksamkeit bei der Entfernung von Cytokinen, schnell abnimmt.

Somit „renal dose“ Hämofiltration (bis 2 Liter / Stunde) ist ausreichend, um die Nierenfunktion bei der Behandlung von akutem Nierenversagen zu ersetzen, aber unzureichend, um den Grad der Entzündungsmediatoren in multiplem Organversagen-Syndrom und Sepsis zu ändern. Daher wird eine permanente Hämofiltration für Sepsis nicht verwendet, außer in Fällen seiner Kombination mit schwerer Nierenfunktionsstörung.

High-Volume-Hämofiltration

Der Forschung zufolge sind bei Patienten mit multiplem Organversagen und Sepsis die Vorteile einer großvolumigen veno-venösen Hämofiltration offensichtlich. Klinische Studien haben die Wirksamkeit von Großvolumige venovenöse Hämofiltration mit einer Reduktion der Mortalität bei Patienten mit Sepsis und hämodynamischen Parametern durch die geringere Nachfrage bei der Verwendung von Vasopressoren und Agonisten verbesserten gezeigt. Untersuchungen zufolge hat die Erhöhung der Hämofiltrationsdosis über die übliche "Nierendosis" hinaus einen positiven Effekt auf das Überleben von Patienten mit Multiorganversagensyndrom.

Die Ultrafiltrationsrate erreicht bei dieser Methode 6 l / h oder mehr und das Tagesvolumen beträgt 60-80 l. Die großvolumige Venen-Venen-Hämofiltration wird nur tagsüber (6-8 Stunden) verwendet, und die Technik wird als pulsierend bezeichnet. Dies liegt an der Notwendigkeit einer hohen Blutflussgeschwindigkeit, einer genauen Berechnung des Ultrafiltrationsvolumens und einem erhöhten Bedarf an Ersatzlösungen.

Die Ursachen für den positiven Effekt der großvolumigen venösen-venösen Hämofiltration in der komplexen Therapie der Sepsis:

• Die Verkürzung der proinflammatorischen Phase der Sepsis durch Filterung des ungebundenen Teils der Zytokine, wodurch die begleitenden Läsionen von Organen und Geweben reduziert werden.
• Verminderte Konzentration und Beseitigung von Blutkomponenten verantwortlich für einen Schockzustand beim Menschen (Endothelin-1, verantwortlich für die frühe Entwicklung der pulmonalen Hypertonie bei Sepsis; Endocannabinoide verantwortlich für vazoplegii; Myokard-depressive in der Pathogenese der Herzinsuffizienz bei Sepsis beteiligt Faktor).
• Verringerung der Plasmakonzentration des PAM-Faktors (Inhibitor der Plasminogenaktivierung), Reduktion der diffusen intravaskulären Koagulopathie. Es ist bekannt, dass der Spiegel von PAI-I bei Sepsis mit hohen Werten auf der APACHE-II-Skala und einem signifikanten Grad an Mortalität korreliert.
• Verminderte Manifestationen der Immunopara- lität nach Sepsis und reduziertes Sekundärinfektionsrisiko.
• Unterdrückung der Apoptose von Makrophagen und Neutrophilen.

Somit ist die hochvolumige venovenöse Hämofiltration eine Methode der extrakorporalen Entgiftung, die es erlaubt, die Plasmakonzentration der meisten Entzündungsmediatoren signifikant zu reduzieren, was die Möglichkeit bietet, die systemische Entzündungsreaktion zu "kontrollieren". Die Filter und Membranen, die für die Hämofiltration bei der Behandlung von akutem Nierenversagen mit ihrer Porengröße und Siebfaktoren verwendet werden, sind jedoch für die extrakorporale Sepsistherapie wahrscheinlich nicht signifikant.