Laparoskopie

Die Laparoskopie ist eine Methode der direkten optischen Untersuchung der Organe der Bauchhöhle.

Je nach Zeitpunkt der Durchführung kann die Laparoskopie im Notfall, vor der Operation und in den frühen oder späten postoperativen Phasen geplant und durchgeführt werden.

Derzeit kann die operative Gynäkologie drei Hauptbereiche der laparoskopischen Forschung identifizieren - Diagnostik, Therapie und Kontrolle.

Die medizinische Laparoskopie kann konservativ und operativ sein. Konservative therapeutische Laparoskopie ist die Umsetzung von nicht-invasiven Behandlungsmethoden unter der Kontrolle eines Laparoskops (Medikamente, Gewebespaltung, etc.). Operative therapeutische Laparoskopie ist ein chirurgischer Eingriff, der mit einer Verletzung der Integrität von Organen und Geweben einhergeht (Gewebedissektion, Drainage von Hohlräumen, Koagulation von Blutungsstellen usw.). Gegenwärtig ist ein neuer Trend in der Laparoskopie aufgetaucht - seine Verwendung, um den Verlauf von Heilungsprozessen zu überwachen, die Wirksamkeit von chirurgischen Eingriffen an den Genitalien, die Langzeitergebnisse der Behandlung (Kontroll-Laparoskopie).

Die diagnostische Laparoskopie ist das letzte und nicht das erste Stadium der Diagnose. Der praktische Arzt sollte die führende Bedeutung von Methoden der klinischen Diagnose nicht vergessen, wenn die Diagnose durch die Geschichte in mehr als der Hälfte der Fälle festgestellt wird. Allerdings ist es nicht akzeptabel, übermäßig verlängerte Prüfung, mehr nicht geerdete und langfristigen Therapieversagen Patienten ohne Überprüfung der Diagnose in fortgeschrittenen Formen der Krankheit führt, reduziert die körpereigene Immunsystem, die Prognose der Behandlung verschlechtert.

Die großen Möglichkeiten der modernen Endoskopie haben die Indikationen für die Laparoskopie wesentlich erweitert und die Kontraindikationen stark eingeengt. Im Allgemeinen ist die Indikation zur Laparoskopie die Unmöglichkeit, mit konventionellen klinischen Studien oder der Notwendigkeit einer Differentialdiagnose zu diagnostizieren.

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Laparoskopie: Indikationen

Indikationen für die diagnostische Laparoskopie sind: Verdacht auf Eileiterschwangerschaft; Bestimmung des Zustandes der Eileiter vor der Operation bezüglich Eileiterunfruchtbarkeit; Identifizierung der Art des Entwicklungsdefektes der inneren Geschlechtsorgane; Verdacht auf äußerliche genitale Endometriose (Eierstöcke, Beckenperitoneum, Kreuzbeine); vermutete tumorartige Bildung von Ovarien; Klärung der Lage des intrauterinen Kontrazeptivums (falls vermutet, dass es sich in der Bauchhöhle befindet); persistierendes Schmerzsyndrom unbekannter Herkunft; Verdacht auf Eierstock-Schlaganfall; Verdacht auf Ruptur der Ovarialzyste; Verdacht auf eine Torsion des Ovarialtumors oder des Beines des subserösen myomatösen Knotens; Verdacht auf tubo-ovarielle Bildung; Einschätzung der Schwere und des Ausmaßes der Schädigung der Gebärmutter, wenn sie perforiert ist; Unmöglichkeit, akute chirurgische Pathologie auszuschließen.

Vorbereitung von Patienten für die Laparoskopie

Die Vorbereitung der Patienten für die Laparoskopie ist die gleiche wie für die Laparotomie.

Für die Anästhesie ist die endotracheale Anästhesie die Methode der Wahl, die sowohl diagnostische Manipulationen als auch chirurgische Eingriffe erlaubt.

Die Operation der Laparoskopie beginnt mit der Einführung des Pneumoperitoneums. Um ein Pneumoperitoneum zu erzeugen, verwenden Sie Kohlendioxid oder Lachgas. Diese chemischen Verbindungen sind leicht und schnell resorbiert, wie Sauerstoff und Luft Gegensatz verursacht keine Patient Wahrnehmung von Schmerzen oder Beschwerden (gegenüber, Distickstoffoxid analgetische Wirkung) und nicht Embolien bilden (so, Kohlendioxid, Eintritt in den Blutkreislauf aktiv mit Hämoglobin ). Der optimale Ort für die Gasinsufflation in die Bauchhöhle ist der Punkt. In der Kreuzungszone Mittellinie des Bauches mit dem unteren Rande des Versorgungsringes befindet (wenn der Punkt der Gasinsufflation Berücksichtigung der Lage des epigastrischen Gefäßes, die Aorta, die Vena cava inferior und in dieser Hinsicht am meisten sicheren Bereich betrachtet wird, um den Nabel-Ring innerhalb von 2 cm umgeben). Das Gas wird mit einer Veress-Nadel in die Bauchhöhle gepumpt. Veress-Nadel Konstruktionsmerkmal ist das Vorhandensein von stumpfen Federdorn über die Nadel ohne äußere Widerstand vorsteht. Dieses Design schützt die Bauchhöhle vor Schäden mit der Spitze der Nadel. Gaseinspritzung in die Peritonealhöhle erfolgt laparoflatora Bereitstellung von Druckregelung und Gasströmungsrate verwendet wird.

Die Einführung des ersten ("blinden") Trokars ist das wichtigste Stadium in der Technik der Laparoskopie. Das derzeitige Niveau der Entwicklung von laparoskopischen Techniken beinhaltet die Verwendung von zwei Arten von Trokaren, die die Sicherheit der "blinden" Verabreichung gewährleisten:

• Trokar mit einem Schutzmechanismus - ähnlich dem Design der Veresh Nadel - in Abwesenheit von Widerstand von außen wird die Spitze des Trokars durch eine stumpfe Sicherung blockiert;
• "Visuelle" Trokare - der Vorschub des Trokars durch alle Schichten der vorderen Bauchwand wird vom Teleskop gesteuert.

Die Einführung zusätzlicher Trokare wird streng von der Vision kontrolliert.

In allen Fällen ist die Verwendung von Laparoskopie, endotrachealer Anästhesie oder Kombinationsnarkose (continuous epidural mit endotrachealer Anästhesie kombiniert), sollte das Verfahren der Wahl kombiniert werden, Anästhesie, da nicht nur eine ausreichende Anästhetikum Schutz bietet, aber auch die therapeutische Wirkung (milde Paralyse des Darms, der Verbesserung der Herzfunktion Gefäßsystem und Nieren, Optimierung der Parameter des zerebralen Blutflusses), was bei Patienten mit eitrigen Intoxikationen wichtig ist.

Technik für die Durchführung der Laparoskopie

Die Technik der Durchführung der Laparoskopie ist unterschiedlich für Menschen, die eine Geschichte der Operation an den Beckenorganen haben, und zuvor nicht operierten Patienten. In typischen Fällen wird die Peresha-Nadel, die durch die untere Hemisphäre des Nabels eingeführt wird, verwendet, um das Pneumoperitoneum zu erzeugen. Im Falle der Laparoskopie durchführen, nachdem zuvor ein oder mehrere Laparotomie leiden (besonders der unteren Mittelschicht oder in komplizierten postoperativen Phase), und auch ausgedrückt Verwachsungen zur Verfügung praktisch immer an einer eitrigen Entzündung der Gebärmutter, ist es vorzuziehen, die Nadel Veress nach links subkostalen oder mesogaster einzufügen. Dies liegt an der Tatsache, dass der Rippenbogen einen natürlichen Bogen bildet, der einen freien Raum zwischen dem parietalen Peritoneum und den intraabdominalen Organen schafft. Platzverwaltung optische Trokar Inzision hängt vom vorherigen Typ der vorderen Bauchwand: Während der Quer Laparotomie umbilical Bereich sein kann, mit einem mittleren Abschnitt - ein Punkt entfernt von der oberen Ecke der Narbe auf 2-5 cm.

Vor der Einführung des optischen Trokars muss eine Gasprobe durchgeführt werden, die sicherstellen soll, dass keine Adhäsionen vorhanden sind. Eine Spritze, die zur Hälfte mit einer Lösung gefüllt ist, erzeugt eine Punktion der vorderen Bauchwand an der Stelle der angeblichen Einführung des Trokars. Bei der Aufnahme von Gas aus der Bauchhöhle kann der Test als negativ angesehen werden (keine Adhäsionen). Die Probe wird viele Male wiederholt, wobei die Richtung des Nadelstichs geändert wird, wonach ein optischer Trokar eingeführt wird.

Als nächstes erzeugen die horizontale Position des Operationstisches Revisionsleibsorgane mit der obligatorischen Überprüfung der parietalen und viszeralen Peritoneum, Blinddarm, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Darm Schleife zu akuten chirurgischen Pathologie dieser Organe (eitrige Appendizitis, Pankreas- auszuschließen usw. ), sowie den Nachweis von intestinalen und subdiaphragmatischen Abszessen. Wenn ein Exsudat gefunden wird, wird letzteres mit obligatorischer Sammlung von Material für bakteriologische Untersuchung aspiriert.

Dann beginnen sie, die inneren Geschlechtsorgane zu auditieren. Für eine bessere Visualisierung ist es notwendig, die Gebärmutter zu "kanülieren" (außer bei geburtshilflichen Patienten), was es Ihnen ermöglicht, sie zu bewegen und in der bequemsten Position zu fixieren.

In fast allen Fällen gehen entzündliche Veränderungen der inneren Genitalien mit einem adhäsiven Prozess bis zur adhäsiven Pelvioperitonitis einher. Daher ist der erste Schritt in der Operation Adhäsion.

Die Präparation von Adhäsionen kann auf einem akuten Weg mit anschließender Koagulation blutender Gefäße oder mit der Verwendung einer monopolaren Koagulation im Modus "Schneiden" erfolgen, was zu einer präventiven Hämostase führt. Das letztere Verfahren erfordert eine ständige Überwachung des Instruments, da jede, selbst eine kurzzeitige Berührung desselben mit den umgebenden Organen (große Gefäße, Darmschlingen) zu Komplikationen (Brennen, Bluten) führen kann.

Abklemmen Adhäsionen können Hohlräume tubo-Eierstock- Formationen Öffnung jedoch wird Verwachsungen durch wiederholtes Waschen mit Beckenhöhle warmer Kochsalzlösung, ergänzt mit Antiseptika (dioxidine, Chlorhexidin), gefolgt.

Wenn eitrige Salpingitis ausreichende Menge von Störungen sind Verwachsungen, Bürsten und transvaginal (kolpotomnoe Durchgangsloch), das Becken zu entleeren.

In Fällen von eitriger salpingoophoritis und pelvioperitonita in dem Douglas-Raum eingekapselten Abszess zu bilden, wird als ein geeignetes Instrument, um die Gebärmutter zu mobilisieren, den Abszess Entwässern, sanitären Einrichtungen und die aktive Saugdrainage durch kolpotomnoe Loch.

Bei Bedarf können die gebildeten piosalpinks Eileiter oder Rohr, wie die Fähigkeit zu entfernen, seine (ihre) Funktion in der folgenden unwahrscheinlich, und das Risiko einer Progression oder Rezidiv der eitrigen Prozess sowie Eileiterschwangerschaft groß wiederherzustellen. Es ist besser, den Fokus der eitrigen Entzündung zu entfernen und den Patienten auf die Behandlung durch extrakorporale Befruchtung zu orientieren, als in den nachfolgenden langfristigen Versuchen, das Organ, das seine Funktionen verloren hat, zu rehabilitieren.

Wenn kleine Größe piovare (bis zu 6-8 cm im Durchmesser) und die Anwesenheit von intakten Ovarialgewebe ist zweckmäßig husking eitrige Bildung und die Bildung von Eierstock- Stumpfes Katgut oder (besser) Vicryl Naht zu erzeugen. Wenn ein Abszess des Ovars vorliegt, wird er entfernt.

Indikationen für die Entfernung der Gebärmutteranhangsgebilde sind irreversible eitrige nekrotische Veränderungen in ihnen. In Gegenwart von eitrigem gebildet tubo-Ovar-Bildung (tubo-Eierstock- Abszess) Entfernen durch bipolare Koagulation und Gefäßbündel durchgeführt wird, gefolgt von ihrem Schnittpunkt (Trichter Becken Ligamentum eigene ovarian Ligamentum, die Mutterkarte Rohren und Behältern und mezovariuma mezosalpinksa). Bipolare Koagulation Hämostase gibt zuverlässig und sicher im Gebrauch, macht es keinen Schorf bilden und nur vaporiziruet Gewebe, was zu einer Denaturierung von Proteinen und Verödung der Blutgefäße.

Die optimale Methode zur Entnahme der entnommenen Organe und Gewebe (Tube, Ovar, Fortsätze) ist die Kolpotomie posterior, die dann zur adäquaten Drainage des kleinen Beckens dient. Anatomische Voraussetzungen für die transvaginale Drainage:

• Rektal-Uterus-Depression - die am tiefsten liegende anatomische Formation des Peritoneums, in der sich aufgrund der Schwerkraft Exsudat ansammelt;
• Es gibt keine großen Zellräume und Organe neben der Wunde.

Die Inzision kann sicherer aus der Bauchhöhle mit einer Klemme durchgeführt werden, die transvaginal in die posteriore Fornix-Region eingeführt wird. Die Greifklemme unter der Kontrolle des Laparoskops wird in den Douglasraum eingeführt, ein entfernbares Gewebe wird zwischen die Kiefer gelegt, das durch die Vagina herausgezogen wird. Bei großen Größen der Ausbildung ist es notwendig, den Schnitt der Vaginalwand auf die erforderliche Größe zu erweitern.

Bei der Extraktion von nekrotischem Gewebe können Schwierigkeiten auftreten, da das Klemmen zu ihrer Fragmentierung führt. In diesem Fall ist die Verwendung eines Plastikbeutels angezeigt, der durch die Kolpotomie in die Beckenhöhle eingeführt wird. Das zu entfernende Gewebe wird in den Beutel gegeben, der "Hals" wird von der Klammer ergriffen und der Beutel wird zusammen mit dem Inhalt entnommen. In Ermangelung einer Verpackung kann diese durch einen medizinischen Gummihandschuh ersetzt werden.

Alle Operationen müssen durch wiederholte gründliche Spülung der Beckenhöhle und Revision des extrahepatischen Raumes abgeschlossen werden, um zu verhindern, dass Eiter und Blut dort fließen und ein oder zwei Drainageröhren durch die Kolpotomiewunde entfernt werden.

Die Aspirationswaschdrainage ist praktisch in allen Fällen gezeigt, deshalb ist es zweckmässig, die zweilumigen Drainagerohre aus Silikon mit der nachfolgenden Verbindung zum Aspirationswaschsystem zu verwenden.

Aktive aspiration ist OP-1-Gerät mit dem Zweck der Schaffung günstiger Bedingungen für die aktive Reparatur und die Evakuierung von Fluid in vorteilhafter Weise durchgeführt werden. Zu diesem Zweck ein oder zwei Doppellumenrohr aus Silikongummi mm Durchmesser und dem perforierten Ende in der Beckenhöhle eingeführt und außen durch die Öffnung kolpotomnoe (oder, in Abwesenheit von Voraussetzungen für Kolpotomie durch zusätzliche counteropening in hypogastric Abteilungen) abgeführt. Die chirurgische Absaugung ist angeschlossen (OP-01). Auf dem schmalen Lumen des Rohres mit einer Geschwindigkeit von 20 Tropfen pro Minute, durch Absaugen unter einem Druck von 30 cm Wasser für 2-3 Tage (abhängig von der Schwere des Prozesses) mit einer periodischen Strahl: Aspiration Spülung Drain (AGSCH) wird durch Einführung furatsilina Lösung (5000 1) durchgeführt, Waschröhren mit der Anwesenheit von eitrigen "Plugs".

Diese Behandlungsmethode gilt als eine Methode der pathogenetischen Therapie, die den primären Fokus beeinflusst. Dabei:

1. aktive Erosion und mechanische Entfernung der infizierten und toxischen Inhalte der Bauchhöhle;
2. hypothermische Wirkung gekühlt furatsilina weiteres Wachstum von mikrobiellen Invasion aussetzt, hilft es, Schwellung im betroffenen Organe und die umgebenden Gewebe zu entlasten, verhindert die Lieferung von Toxinen und Mikroorganismen in Blut und Lymphsystem;
3. zuverlässiger Abfluss Flüssigkeit des Waschens unter Unterdruck die Möglichkeit einer Akkumulation der Lösung in der Bauchhöhle eliminiert, ermöglicht das Peritoneum von Fibrin und nekrotischen Geröll reduzieren Ödeme und Gewebeinfiltration zu reinigen.

Wenn nekrotischen Veränderungen innere Genitalien exprimiert und ausgedrückt adherens Prozess nach Trennung große Wundoberfläche gebildet Adhäsionen, die auf der einen Seite führt, auf die Herstellung von einer signifikanten Menge an Wundsekret, und auf dem anderen - fördert die Bildung von groben Veränderungen Narbengewebe. In der frühen postoperativen Periode (vor allem ohne Ansaugen von Wasch Entwässerung), die Bildung von eitriger oder serösen Hohlräumen mit anschließendem Aktivierungsprozess, der von der Krankheit, Wiederholung und die vollständigen Wiederherstellung der reproduktiven Funktion der Hoffnungslosigkeit zu einem verlängerten Verlauf führt.

In diesen Fällen ist gezeigt, wiederholt (dynamisch) Laparoskopie gehalten wird, die den Zweck Trennung neugebildeten Adhäsionen, Becken- und gründliche Nachjustierung Schaffung gidroperitoneuma als Verfahren zur Verhinderung der Bildung von Adhäsionen dient.

Die wiederholte Laparoskopie wird am 3., 5., 7. Tag nach der ersten Operation durchgeführt. Unter intravenöser Anästhesie werden durch die gleichen Punktionen die optischen und manipulativen Trokare "dumm" eingeführt, alle Stadien der Operation werden konsequent durchgeführt. Die letzte Operation endet mit der Bildung eines Hydroperitoneums (Polyglucin 400 ml, Hydrocortison 125 mg).

Laparoskopie: Kontraindikationen

Kontraindikationen für die Laparoskopie sind:

1. Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Stadium der Dekompensation;
2. Lungeninsuffizienz;
3. akute Leber-Nieren-Insuffizienz;
4. Diabetes mellitus im Stadium der Dekompensation;
5. hämorrhagische Diathese;
6. akute Infektionskrankheiten;
7. umfangreicher Adhäsionsprozess in der Bauchhöhle.

Komplikationen der Laparoskopie

Bei der Durchführung der Laparoskopie sind die auftretenden Komplikationen das Ergebnis einer "blinden" Manipulation und treten sowohl im Stadium der Superposition des Pneumoperitoneums als auch im Stadium der Einführung des ersten Trokars auf.

Mit der Einführung der Veresk-Nadel treten Komplikationen wie Verletzungen des Darms, des Omentums, der Hauptgefäße, des subkutanen Emphysems am häufigsten auf.

Komplikationen der Einführung der ersten "blinden" Trokare können ausgedehnte Verletzungen der Parenchymorgane, der Eingeweide, der großen Gefäße sein.

Beim Betreten der Bauchhöhle kann insbesondere beim Einführen des ersten (optischen) Trokars der Darm verletzt werden. In diesem Fall wird in der Regel der gelötete Dünndarm verwundet. Die Verwundung der distalen Teile des Darms ist möglich, wenn sich die Kapsel der eitrigen tubo-ovariellen Formation bei Patienten mit komplizierten Formen des eitrigen Prozesses vom eng benachbarten Teil des Darms trennt.

Sofortige Erkennung (Untersuchung, das Auftreten von Darmausfluss, in Zweifelsfällen - die Einführung einer Lösung von Methylenblau im Rektum) dient zur Vorbeugung von schweren Komplikationen. Bei ausreichender Erfahrung Arzt Mängel beseitigt werden können, wenn alle Regeln der Chirurgie Laparoskopie (je nach dem Grad der Darmverletzung überlagerten schleim Muskel und / oder sero muskuläre von Vicryl Nähte). Wenn Zweifel bestehen, ob eine solche Operation laparoskopisch durchgeführt werden kann oder ob der Darm zu Beginn der Operation verletzt ist, sollte sofort eine Laparotomie durchgeführt werden.

Eine Blasenverletzung durch Trokare ist möglich, wenn die Technik der Operation bei Patienten mit einer nicht blutenden Blase nicht eingehalten wird oder wenn das Instrument ausrutscht. In der Regel ist die Boden- oder Rückwand des Organs verletzt. Blase Wunde sollte in zwei Reihen wird schleim Muskel- und muskelspezifische muscular Catgutnähte (1 Reihe oder überlagerte Catgutnähte, und die andere - Vicryl) unmittelbar vernäht. Anschließend wird der Foley-Katheter in die Blase eingeführt.

Die Ureterwunde kann am Schnittpunkt des Trichter-Becken-Bandes, insbesondere mit ihrer entzündlichen Infiltration, auftreten. Ein anderer Ort der Verletzung des Ureters kann ein Parameter in der Infiltration von parametrischen Fasern bei Patienten mit komplizierten Formen von eitrigen Entzündung sein. Der Harnleiter kann in diesem Fall mit einem entzündlichen Infiltrat verdrängt und fixiert werden.

Es sollte immer die Möglichkeit einer Verletzung der Harnleiter in Betracht gezogen werden, so dass eine strenge Regel die visuelle Kontrolle und, falls notwendig, die Isolierung des Harnleiters vom entzündlichen Infiltrat sein sollte.

Im Fall des Verdacht ureteral Verletzung durch intravenöses Methylenblaus, wenn die Diagnose zu bestätigen - Unmittelbar Laparotomie Stitching Harnleiter Wand an ihrem parietale Wundauflage oder ureterotsistoanastomoza an ihrem Schnittpunkt auf Ureterkatheter oder Stents.

In der postoperativen Phase wird die antibakterielle, Infusions- und Resorptionstherapie fortgesetzt, gefolgt von einer 6-monatigen Rehabilitation.

Die Behandlungsergebnisse werden unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes, der Temperaturreaktion, der Blutparameter, der dynamischen Laparoskopie-Daten des Patienten beurteilt. Bei einem günstigen Verlauf des Entzündungsprozesses als Ergebnis einer konservativ-chirurgischen Behandlung werden der Zustand des Patienten und die klinisch-laborchemischen Parameter (Temperatur, Anzahl der Leukozyten) innerhalb von 7-10 Tagen normalisiert. Bei richtiger Rehabilitation ist das Ergebnis der eitrigen Salpingitis eine klinische Besserung, die jedoch keine reproduktiven Probleme bei Patienten ausschließt.

Die Trauma der akuten Entzündung sind schwer: Fortschreiten der Krankheit ist in 20% der Frauen beobachtet, seine Wiederholung - bei 20-43%, Sterilität - bei 18-40%, chronisches Beckenschmerzsyndrom - 24%, auch Fälle von Eileiterschwangerschaft festgestellt.

Daher erfordern Patienten mit eitriger Salpingitis nach Absetzen einer akuten Entzündung eine langfristige Rehabilitation, um das Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern und die Fruchtbarkeit wiederherzustellen.

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