Wie wird der Barrett-Ösophagus bei Kindern behandelt?

Behandlungsprogramme für Kinder mit Barrett-Ösophagus kombinieren in der Regel nicht-medikamentöse, medikamentöse und in einigen Fällen auch chirurgische Behandlungsmethoden. Die Logik hinter der Entwicklung solcher Programme liegt darin, die wichtigste pathogenetische Rolle des gastroösophagealen Refluxes bei solchen Patienten zu verstehen. Mit anderen Worten: Die Basistherapie von Barrett-Ösophagus und GERD ist praktisch identisch.

Nichtmedikamentöse Behandlung des Barrett-Ösophagus. Die Liste der nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Behandlung des Barrett-Ösophagus ist standardisiert und umfasst traditionelle Behandlungsschemata und Ernährungsempfehlungen. Es ist zu beachten, dass die Lagerungstherapie für den Patienten, insbesondere nachts, von größter Bedeutung ist. Diese einfache Maßnahme verhindert den Rückfluss von Magen- (oder Magen-)Darminhalt in die Speiseröhre in horizontaler Position. In diesem Zusammenhang wird das Anheben des Kopfteils des Kinderbetts zwingend empfohlen. Der Versuch, dies durch eine Erhöhung der Anzahl oder Größe der Kissen zu erreichen, ist ein Fehler. Optimal sind bis zu 15 cm hohe Stangen unter den Bettbeinen.

Es ist auch notwendig, andere spezifische Anti-Reflux-Maßnahmen zu befolgen: Essen Sie nicht vor dem Schlafengehen, legen Sie sich nicht nach dem Essen hin, vermeiden Sie enge Gürtel, rauchen Sie nicht. Die Ernährung sollte fettarm und proteinreich sein; es ist notwendig, reizende Lebensmittel, kohlensäurehaltige Getränke, heiße und kontrastreiche Speisen usw. zu vermeiden.

Bei der Erstellung eines Diättherapieprogramms für Kinder mit GERD sollte berücksichtigt werden, dass diese Krankheit in den meisten Fällen mit Gastritis, Gastroduodenitis, Erkrankungen des Gallensystems und der Bauchspeicheldrüse sowie des Darms verbunden ist. Daher sollten als "grundlegende" Diät die folgenden Diättabellen empfohlen werden: 1., 5., 4.

Medikamentöse Behandlung des Barrett-Ösophagus. Die medikamentöse Therapie von GERD und Barrett-Ösophagus bei Kindern ist derzeit noch nicht vollständig entwickelt. Unter den Therapeuten herrscht diesbezüglich keine Einigkeit.

Die meisten Forscher empfehlen die Verwendung von H2 Histaminblockern (H2 HB) oder Protonenpumpenhemmern (PPI) in 1,5- bis 2-fach höheren Dosen als Standarddosen und in Kursen von bis zu 3 Monaten. Die Verwendung hoher Dosen ist auf die Notwendigkeit einer ausreichenden Unterdrückung des gastroösophagealen Refluxes zurückzuführen, d. h. der Unterdrückung des Säureangriffs auf die Speiseröhre.

Es gibt Daten, die auf das Auftreten von Plattenepithelbereichen in Barrett-Segmenten hinweisen, wenn Omeprazol in einer Dosis von 20 mg 2-mal täglich über mindestens 3 Monate angewendet wird. Gleichzeitig besteht die Meinung, dass diese Therapie nicht wirksam ist, die Regeneration des Barrett-Epithels nicht fördern und das Risiko für die Entwicklung eines Ösophagusadenokarzinoms nicht verringern kann. Es wird auch eine langfristige Verabreichung einer antisekretorischen Therapie in Erhaltungsdosen nach dem Hauptkurs empfohlen, was in der Pädiatrie kaum ratsam ist.

Es besteht die Meinung, dass die Behandlungstaktik des Barrett-Ösophagus in erster Linie vom Ausmaß und Grad der Dysplasie abhängt. Mit anderen Worten: Eine medikamentöse Korrektur bei Patienten mit Barrett-Ösophagus kann nur bei geringer Dysplasie des Ösophagussepithels wirksam sein. Bei hoher Dysplasie ist die medikamentöse Behandlung eher palliativ, reduziert den Entzündungsgrad, normalisiert die Motilität usw. Die Methode der Wahl ist in solchen Fällen die chirurgische Korrektur.

Neben antisekretorischen Medikamenten empfehlen viele Autoren die Verwendung von Prokinetika, Antazida und Relativmitteln in verschiedenen Kombinationen und Behandlungszyklen unterschiedlicher Dauer (im Rahmen des GERD-Behandlungsalgorithmus).

Zu beachten ist, dass sich die Empfehlungen überwiegend an Erwachsene richten und sich nicht grundsätzlich voneinander unterscheiden.

Die Therapie bei Kindern mit GERD und Barrett-Transformation hängt nicht von der morphologischen Form des Barrett-Ösophagus und dem Vorliegen einer Dysplasie ab. Keiner der beiden Faktoren ist jedoch entscheidend für den medizinischen Untersuchungsplan und die Prognose bei Kindern mit dieser Erkrankung. In der Praxis wird folgendes Behandlungsschema angewendet:

1. antisekretorische Medikamente – H2 _– Histaminblocker oder Protonenpumpenhemmer (bei Kindern über 12 Jahren) – 14 Wochen nach dem Step-down-System;
2. Antazida - vorzugsweise Alginsäurepräparate (Topalpan, Topal) - 3 Wochen; in einigen Fällen ist die Verwendung kombinierter Antazida (Phosphalugel, Maalox) möglich;
3. Prokinetika - Motilium, Domperidon - 3-4 Wochen, vorzugsweise mit Wiederholung des Kurses nach 3-4 Wochen (zusammen mit Antazida);
4. Reparaturmittel (für erosive und ulzerative Läsionen der Speiseröhre) – Sucralfat-Präparate, Solcoseryl;
5. Medikamente, die die Aktivität des autonomen Nervensystems indirekt normalisieren – vasoaktive Medikamente, Nootropika, Belladonna-Präparate.

Chirurgische Behandlung des Barrett-Ösophagus. Es gibt keine einheitlichen Empfehlungen zum Zeitpunkt und zur Vorgehensweise bei der chirurgischen Korrektur des Barrett-Ösophagus bei Kindern. Auch unter erwachsenen Chirurgen herrscht keine völlige Einigkeit über dieses Problem.

Es besteht die Meinung, dass bei hochgradiger Dysplasie eine Ösophagektomie mit anschließender Koloplastik durchgeführt werden sollte, da selbst die Ergebnisse mehrerer Biopsien nicht immer zwischen frühem Adenokarzinom und hochgradiger Dysplasie unterscheiden können. Auch die Anwendung einer Fundoplikatio ist vorgesehen. Anderen Daten zufolge beeinflussen Antirefluxoperationen die Regression des Barrett-Ösophagus nicht und verhindern nicht die Entwicklung einer Metaplasie im Zylinderzell-Epithel, sondern beseitigen lediglich vorübergehend den gastroösophagealen Reflux.

Neben der Meinung, dass eine chirurgische Behandlung von Patienten mit einem hohen Grad an Dysplasie notwendig sei, gibt es Hinweise darauf, dass eine chirurgische Behandlung die weitere Entwicklung neoplastischer Veränderungen im verbleibenden Abschnitt der Speiseröhre nicht verhindert und sich auch nach einer Operation bei Barrett-Ösophagus ein Adenokarzinom der Speiseröhre entwickeln kann.

Angesichts des hohen Malignitätsrisikos schlagen viele Autoren eine radikalere Behandlungsmethode vor – die Ösophagogastrektomie. Absolute Indikationen für diese Operation sind laut den Autoren:

1. hochgradige Dysplasie
2. tiefes Eindringen von Geschwüren;
3. überzeugender Verdacht auf eine bösartige Erkrankung;
4. mehrere erfolglose vorherige Antirefluxbehandlungen.

Außerdem werden relative Indikationen unterschieden:

1. Strikturen, die auf Sondierung nicht reagieren;
2. junge Patienten, die eine langfristige Nachsorge ablehnen.

Einige Veröffentlichungen vertreten einen noch radikaleren Standpunkt. Demnach ist eine chirurgische Behandlung des Barrett-Ösophagus unabhängig vom Vorhandensein oder Fehlen einer Dysplasie mittels Ösophagogastrektomie aufgrund des hohen Risikos der Entwicklung eines Ösophagusadenokarzinoms im Zylinderzellenepithel erforderlich. Laut H. Othersen et al. ist eine radikale Operation (Resektion eines Abschnitts des Barrett-Ösophagus) ratsam, wenn die konservative Behandlung innerhalb von 4 Monaten keine Wirkung zeigt.

In der einheimischen Literatur gibt es Empfehlungen zur Durchführung einer Ösophagusexstirpation mittels einzeitiger Koloösophagoplastik bei Kindern mit Barrett-Ösophagus im Falle einer Ösophagusmetaplasie vom Dünndarmtyp mit ausgedehnter Ösophagusstriktur. Liegen keine ausgedehnten Strikturen vor, kann eine Fundoplikation zusammen mit einer medikamentösen Behandlung durchgeführt werden.

Nach Ansicht einiger Forscher ist das Vorhandensein eines Barrett-Ösophagus bei einem Kind eine absolute Indikation für eine chirurgische Behandlung, die aus der Resektion des veränderten Abschnitts der Speiseröhre gefolgt von einer plastischen Operation oder einer Dickdarmtransplantation oder lokalen Geweben mit gleichzeitigem Antirefluxschutz (kein Nissen oder Beisi) besteht.

Einige Ärzte sind der Ansicht, dass weder eine konservative noch eine chirurgische Behandlung das Fortschreiten der Krankheit ausschließt und dass die Wahrscheinlichkeit, an einem Adenokarzinom der Speiseröhre zu erkranken, nicht von der Größe des betroffenen Abschnitts oder dem Grad der Dysplasie abhängt.

Alternative Behandlungen des Barrett-Ösophagus, einschließlich der sogenannten experimentellen Therapie, zielen auf die Beseitigung des ektopischen Epithels ab. Eine ihrer Varianten ist die Thermotherapie, bei der ein Laserstrahl das Oberflächenepithel durch Ablation oder Koagulation zerstört. Frühere Versuche, dysplastisches Epithel mit einem Neodym-YAG-Laser oder Elektrokauterisation zu entfernen, blieben aufgrund eines nachfolgenden Rückfalls der Erkrankung erfolglos. Die transendoskopische Zerstörung der metaplastischen Schleimhaut mit einem Argonlaser in Kombination mit Säuresuppression kann zur Epithelwiederherstellung führen. Eine antisekretorische Therapie sollte in diesen Fällen sowohl vor als auch nach der Thermoablation durchgeführt werden, da das Fehlen von Salzsäure in fast 80 % der Fälle eine Biegung der freiliegenden Speiseröhrenoberfläche mit normalem Epithel ermöglicht. Man sollte jedoch auch die Komplikationen dieses Verfahrens wie Odynophagie und Ösophagusperforation bedenken.

Eine weitere Form der Laserbehandlung ist die photodynamische Therapie. Ihre klinische Anwendung begann in den 1980er Jahren. Der Patient wird mit einem lichtempfindlichen Porphyrin vorbehandelt, das sich unselektiv im dysplastischen Epithel anreichert. Ein Lichtstrahl mit einer speziellen Wellenlänge beeinflusst die Schleimhaut und interagiert mit dem Porphyrin. Durch eine photochemische Reaktion wird das Barrett-Epithel im Bereich der Lichtexposition zerstört.

Diese Therapie wurde in einigen Kliniken in den USA und Frankreich mit unterschiedlichem Erfolg erprobt.

Es gibt keine einheitlichen Ansätze für die Anwendung der photodynamischen Therapie. Einige Wissenschaftler sind der Ansicht, dass diese Therapie nur bei hochgradiger Dysplasie oder Adenokarzinom der Speiseröhre bei Patienten mit Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung angewendet werden sollte. Bei niedriggradiger Dysplasie führt die photodynamische Therapie zu besseren Ergebnissen. Derzeit kann jedoch nicht mit Sicherheit gesagt werden, dass die Anwendung dieser beiden Lasertherapieformen das Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre verringert. Es ist auch notwendig, die Folgen der Lasertherapie zu berücksichtigen, da bekannt ist, dass ätzende Schäden einen Risikofaktor für Plattenepithelkarzinome darstellen.

Einer der Hauptnachteile der photodynamischen Therapie sind ihre hohen Kosten. Eine Dosis hochempfindlichen Porphyrins kostet etwa 3.000 Dollar, ein Speziallaser 375.000 Dollar. Dies schränkt die breite Anwendung dieser Methode sicherlich ein.

Klinische Untersuchung

Eine der Hauptaufgaben der klinischen Untersuchung von Patienten mit Barrett-Ösophagus ist die Prävention der Entwicklung eines Ösophagusadenokarzinoms. Nur die dynamische endoskopische Beobachtung mit mehreren Biopsien ermöglicht die rechtzeitige Diagnose dysplastischer Veränderungen im metaplastischen Epithel und die Festlegung von Behandlungstaktiken.

Die Art der dynamischen Beobachtung sollte unserer Meinung nach durch die folgenden Punkte bestimmt werden: das Vorhandensein einer Dysplasie, ihr Grad, die Länge des metaplastischen Bereichs (kurzes oder langes Segment).

Wenn ein kurzes Segment ohne Dysplasie festgestellt wird, sollte die Häufigkeit der endoskopischen Untersuchung nicht häufiger als einmal alle 2 Jahre sein; der Nachweis eines langen Segments erfordert eine endoskopische Untersuchung mit Biopsie einmal im Jahr.

Bei geringgradiger Dysplasie wird die FEGDS alle 6–12 Monate im Rahmen einer aktiven Therapie durchgeführt. Bei hochgradiger Dysplasie im Barrett-Ösophagus ist alle 3–6 Monate eine endoskopische Untersuchung mit Biopsie erforderlich, wenn eine chirurgische Behandlung nicht möglich oder unerwünscht ist.

Erwähnenswert ist auch die Meinung von Pessimisten, die behaupten, dass es unabhängig von der Regelmäßigkeit der endoskopischen Überwachung keine signifikanten Unterschiede in der durchschnittlichen Lebenserwartung der Patienten gebe.

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