Wie kann ich einen ischämischen Schlaganfall verhindern?

Screening

Zur Prävention des ischämischen Schlaganfalls ist das Screening von Risikofaktoren und pathologischen Zuständen, die zur Entwicklung einer akuten fokalen Ischämie und eines zerebralen Infarkts führen, von praktischer Bedeutung.

In Anbetracht der engen Beziehung von obstruktiven Läsionen brachiocephalic Arterien mit ischämischem Schlaganfall und umfassende Entwicklung von chirurgischen Methoden zur Prävention von Hirndurchblutung, viel versprechende Richtung - den Einsatz von Ultraschall-Diagnosetechniken für das Screening der brachiocephalic Arterie Läsionen, gefolgt von einer Reihe von präventiven Maßnahmen, einschließlich der chirurgischen Methoden. Typischerweise wird das Screening von obstruktiven Läsionen brachiocephalic Arterien von Personen über 40 Jahre durchgeführt 1-2 mal pro Jahr. Screening für Herzerkrankungen, wie Vorhofflimmern, wird es auch als eine wichtige Aufgabe der Prävention von ischämischen Schlaganfall erkannt.

Primäre Prävention des ischämischen Schlaganfalls

Das Hauptziel des Schlaganfallpräventionssystems ist es, die allgemeine Morbidität zu reduzieren und die Häufigkeit von Todesfällen zu reduzieren. Maßnahmen zur Primärprävention von Schlaganfällen basieren auf der sozialpopulären Strategie der Prävention zerebrovaskulärer Erkrankungen auf Landesebene (Massenstrategie) und medizinischer Prävention (Hochrisikostrategie).

Eine massive Strategie besteht darin, positive Veränderungen bei jeder Person in der Allgemeinbevölkerung durch die Einwirkung modifizierbarer Risikofaktoren zu erreichen. Hochrisikostrategie bietet für die Früherkennung von Patienten mit hohem Risiko für einen Schlaganfall zu entwickeln (beispielsweise Bluthochdruck oder hämodynamisch signifikante Stenose der Arteria carotis interna) durch ein präventives Medikament gefolgt und (falls notwendig) vaskuläre Chirurgie, die die Inzidenz von Schlaganfällen um 50% zu reduzieren, ermöglicht. Prävention von Schlaganfall sollte individuell sein und nicht-medikamentöse Maßnahmen, gezielte medizinische oder angiochirurgische Behandlung umfassen.

Die Bemühungen zur Verbesserung der Nation werden durch vier Hauptstrategien bestimmt: die Entwicklung nationaler Politiken, die Stärkung der organisatorischen und personellen Ressourcen, die Verbreitung von Informationen und die Ausbildung von Hausärzten.

Die Massenstrategie zielt darauf ab, die Bevölkerung über die mit dem Lebensstil verbundenen veränderten Risikofaktoren und die Möglichkeit ihrer Korrektur zu informieren. Die Struktur der Präventionsmaßnahmen umfasst die Aufklärung der Bevölkerung über Risikofaktoren durch die Massenmedien und die Herausgabe von speziellen Flugblättern und Plakaten sowie die medizinische Untersuchung der Bevölkerung nach dem Algorithmus der Primärprävention. Gemäß diesem Algorithmus werden die Patienten gemäß den Ergebnissen der Untersuchung und Konsultation von engen Spezialisten auf verschiedene Dispensgruppen verwiesen:

• Gruppe A - praktisch gesund (wiederholte Untersuchung in 2-3 Jahren);
• Gruppe B - Individuen mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, aber ohne klinische Manifestationen von neurologischen Störungen, und Patienten, die Halsschlaggeräusche bei der Auskultation der Halsgefäße hatten;
• Gruppe B - Patienten mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen und klinische Manifestationen von neurologischen Störungen.

So wird nach den Ergebnissen der Umfrage ein Kontingent von Patienten identifiziert, die am anfälligsten für die Entwicklung von zerebrovaskulären Erkrankungen sind, eine Hochrisiko-Kategorie, Gruppen B und B.

Patienten mit hohem Risikogruppen (B und C) mit Lebensstil-Risikofaktoren sollten Empfehlungen gegeben werden, die auf eine gesunde Lebensweise ausgerichtet sind: das Rauchen aufzugeben, den Alkoholkonsum zu reduzieren. Gesunde Ernährung und Diät zu essen, körperliche Aktivität zu erhöhen, einen Body-Mass-Index von weniger als 25 kg / m ² beizubehalten oder das Körpergewicht um 5-10% des ursprünglichen Wertes zu reduzieren.

Die Normalisierung des Blutdrucks kann das Schlaganfallrisiko um 40% reduzieren, das Zieldruckniveau sollte unter 140/90 mm Hg liegen, mit einem besonders wichtigen diastolischen Druckniveau.

Bei Diabetes ist es wichtig, die optimale Konzentration von Glukose im Blut aufrechtzuerhalten.

Patienten mit Vorhofflimmern erhalten Antikoagulanzien (in der Regel Warfarin) oder Thrombozytenaggregationshemmer (Acetylsalicylsäure).

Bei Stenose der Halsschlagader um mehr als 60%, einschließlich asymptomatisch, betrachten Sie die Möglichkeit der Endarterektomie unter Berücksichtigung des Alters der Patienten und das Risiko von postoperativen Komplikationen. In den letzten Jahren wurde Angioplastie von Gefäßen (Stenting) verwendet.

Es sollte beachtet werden, wie wichtig es ist, die Anzahl der gerauchten Zigaretten aufzugeben oder signifikant zu reduzieren, da das Schlaganfallrisiko bei Rauchern um das 1- bis 6-fache höher ist als bei Nichtrauchern. Während des ersten Jahres nach Beendigung des Rauchens sinkt das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls um 50% und nach 2-5 Jahren wieder bei Nichtrauchern.

Die schützende Wirkung der Übung teilweise mit einem verringerten Körpergewicht und Blutdruck, sowie ihre Rolle zugeordnet den Fibrinogengehalt in reduzierenden und fibrinolytische Aktivität von Gewebe-Plasminogenaktivator in der Plasmakonzentration von Lipoprotein hohen Dichte Glucosetoleranz zu erhöhen.

Alle Patienten sollten darauf hingewiesen werden, den Verzehr von Speisesalz zu reduzieren, den Verzehr von Obst und Gemüse zu erhöhen und mindestens zweimal pro Woche Fisch zu essen. Bei Menschen, die 2-4 Mal pro Woche fetthaltigen Fisch und Lachs essen, ist das Schlaganfallrisiko um 48% geringer als bei denjenigen, die nur einmal in der Woche Fisch in ihre Ernährung aufnehmen.

In den letzten 5 Jahren bei der primären Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen richteten mehrere Programme ins Leben gerufen: ein Programm zur Bekämpfung von Bluthochdruck, Land Integriert nichtübertragbaren Krankheiten Intervention (CINDI), Programm klinische Untersuchung der arbeitenden Bevölkerung mit der Veröffentlichung von Hochrisikogruppen und Prävention. Die Einführung der Primärprävention kann in drei bis fünf Jahren mindestens 150 Schlaganfälle pro 100 000 Einwohner verhindern.

Sekundäre Prävention des ischämischen Schlaganfalls

Es ist nun festgestellt, dass Patienten einen Schlaganfall überleben, ist die Wahrscheinlichkeit von rezidivierender zerebrovaskuläre 30% erreicht, die als in der allgemeinen Bevölkerung 9-mal größer ist. Es wird gezeigt, dass das Gesamtrisiko von rezidivierenden Schlaganfällen während der ersten 2 Jahre nach einem Schlaganfall ist 4-14% leiden, und im ersten Monat rezidivierender ischämischer Schlaganfall tritt in 2-3% der Überlebenden, im ersten Jahr - bei 10-16%, und dann - etwa 5% pro Jahr. Rezidivierende Hubfrequenz im ersten Jahr unterscheidet sich für verschiedene klinische Varianten von Hirninfarkt: die gesamte Infarkt in der Carotis es ist 6%, eine lückenhafte - 9%, im Teil Infarkt in carotis - 17%, in myocardial in vertebrobasilären Becken - 20% . Ebenso sind Personen, die transitorische ischämische Attacken erlitten haben, ebenfalls gefährdet. Im ersten Jahr nach dem absoluten Risiko für einen Schlaganfall ist etwa 12% für Bevölkerungsstudien und 7% - im Krankenhaus-Serie, 12-mal höheren relatives Risiko bei Patienten im gleichen Alter verglichen und Sex ohne transitorische ischämische Attacke.

Es wird gezeigt, dass die individualisierte Sekundärprävention des Schlaganfalls das Risiko einer wiederholten Verletzung der Hirndurchblutung um 28-30% reduziert. Im Allgemeinen sind die wirtschaftlichen Kosten der Schlaganfallprävention viel geringer als die Kosten, die für die Behandlung und medizinische und soziale Rehabilitation von Schlaganfallpatienten sowie für ihre Invalidenrente erforderlich sind. Diese Daten zeigen, wie wichtig es ist, ein adäquates System zu entwickeln, das wiederholte Hirnblutungen verhindert.

Die Daten zahlreicher internationaler Studien und systematischer Übersichtsarbeiten zeigen in der Regel die Wirksamkeit einer der Richtungen der Sekundärprävention des Schlaganfalls, während das größte Ergebnis mit einer Reihe von Präventionsmaßnahmen erzielt werden kann. Das umfassende Programm der Sekundärprävention des Schlaganfalls basiert auf den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin und des polytherapeutischen Ansatzes. Es umfasst vier Bereiche: hypotensive (Diuretika, Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren), antithrombotische (Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulantien indirekt), lipidsenkenden Therapie (Statine), sowie chirurgische Behandlung von Stenosen der Halsschlagadern (A. Carotis endaterektomiya).

Daher wurden die folgenden Ansätze zur sekundären Schlaganfallprävention bisher identifiziert:

• individuelle Wahl des Präventionsprogramms in Abhängigkeit von Risikofaktoren, Art und klinischer Variante des übertragenen Schlaganfalls, Begleiterkrankungen;
• eine Kombination verschiedener therapeutischer Wirkungen;
• Kontinuität und Dauer der vorbeugenden Behandlung.

Das Ziel der sekundären Prävention von Hirnschlag, auf der Grundlage des individuellen Ansatz von therapeutischen Interventionen, - das Risiko von wiederkehrendem Schlaganfall und anderer Hirngefäßkrankheit zu verringern, was eine Erhöhung der Lebensdauer der Patienten (zB Myokardinfarkt, periphere arterielle Thrombose, Lungenembolie und andere.). Direkte direkte Kriterien für die Bewertung der Wirksamkeit therapeutischer Interventionen umfassen eine Verringerung der Häufigkeit wiederkehrender Schlaganfälle und eine Erhöhung der Lebenserwartung.

Die Kriterien, die die Wahl der Strategien für die Sekundärprävention des Hirnschlags bestimmen, sind wie folgt:

• Risikofaktoren für einen Schlaganfall;
• pathogenetische Art des Schlaganfalls, sowohl vorhanden als auch früher;
• Ergebnisse der instrumentellen und Laboruntersuchung, einschließlich der Beurteilung des Zustandes der Hauptarterien der Kopf- und intrazerebralen Gefäße, des kardiovaskulären Systems, der rheologischen Eigenschaften des Blutes und der Hämostase;
• Begleiterkrankungen und ihre Therapie;
• Sicherheit, individuelle Verträglichkeit und Kontraindikationen für die Verwendung eines bestimmten Medikaments.

Die individuelle Sekundärprävention des Schlaganfalls sollte in einem Krankenhaus vom 2. Bis 3. Tag der Krankheit beginnen. Wenn die Sekundärprävention nicht im Krankenhaus oder der Patient empfohlen wurde zu Hause behandelt, die Auswahl der Therapie einen Neurologen in der Klinik auf der Grundlage der weiteren Untersuchung trägt (wenn es nicht früher gewesen war), einschließlich EKG, falls erforderlich, Holter-Monitoring (transiente Arrhythmien zu beseitigen und erfassen Vorhof Arrhythmie), und Ultraschall-Verfahren (für den Grad der Stenose zerebraler Arterien) und Blutfettforschung bestimmen (um zu bestimmen, giperlipid Emmy). Beobachtung des Patienten nach der Auswahl der Therapie erfolgt in der ambulanten Hausarzt mit einer Frequenz von 1 alle 3 Monate während des ersten Jahres, und in der Zukunft - alle sechs Monate. Untersuchen Sie während des Besuchs den Zustand des Patienten und analysieren Sie alles, was seit dem letzten Besuch passiert ist (Gefäßerkrankungen, Krankenhausaufenthalte, Nebenwirkungen).

Antihypertensive Therapie

Erhöhter Blutdruck ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines Hirnschlags. Meta-Analyse von vier randomisierten klinischen Studien, die die Wirksamkeit von Diuretika und Betablocker Atenolol mit Hypertonie bei Schlaganfallpatienten untersucht, unabhängig von der Höhe des Blutdruckes, zeigten nicht-signifikante Abnahme der Häufigkeit wiederholter Schlaganfälle um 19%, wird diese nur vergeben, eine Tendenz, seltenere Entwicklung eines zweiten Schlaganfalls auf dem Hintergrund der Senkung des Blutdrucks.

Es ist bewiesen, dass bei weitem die effektivste aller Antihypertensiva rezidivierenden zerebrovaskuläre ACE-Hemmer Perindopril und angiotezina II-Rezeptor-Blocker Eprosartan verhindern.

Apropos antihypertensive Therapie als Sekundärprävention des Schlaganfalls, sollte daran erinnert werden, dass dies nicht nur den Blutdruck auf das gewünschte Niveau bei hypertensiven Patienten zu reduzieren, sondern auch verhindert, dass Therapie weitere Umbau- und Hypertrophie der Gefäßwand, um das Fortschreiten von atherosklerotischen Läsionen in dem Anzahl bei Patienten mit normalem Blutdruck.

Empfehlungen

• Arzneimittel der Wahl für die sekundäre Prävention des Wiederauftretens der zerebralen Zirkulation sollte hypotensive Wirkstoffe aus der Gruppe der Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Blocker des Renin-Angiotensin-Rezeptoren (Grade I) in Betracht gezogen werden.
• Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker reduzieren die Häufigkeit von wiederkehrender zerebrovaskulären Störung nicht nur Patienten mit Hypertonie, aber auch in Verbindung mit zusätzlichen normotensiven angioproteguoe und organo antiatherogenic Eigenschaften dieser Arzneimittel (Grade I).
• Trotz des Mangels an schlüssigen Beweisen, bei Patienten, die mit einem Risiko von hämodynamischen Schlaganfall als Folge der schweren okklusiv oder stenotischen Arteria carotis oder Arterien vertebrobasilären Becken sind, soll nicht übermäßig niedriger Blutdruck (Level II Evidenz).
• Drogenfreie Wirkung auf Hypertonie sollte Raucherentwöhnung umfassen, die Aufnahme von Salz zu begrenzen, verringern überschüssiges Körpergewicht, das Niveau der körperlichen Aktivität zu optimieren, den Alkoholkonsum zu begrenzen, die Wirkung von chronischem Stress zu reduzieren, die an mich zu Bluthochdruck führen können (Grad II) .

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Antithrombotische Therapie

Antithrombotische Therapie umfasst die Ernennung von Anti-Aggressiv-und Anti-Gerinnungsmitteln.

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Anti-Aggressive Therapie

Eine wichtige Rolle in der Pathogenese der akuten zerebrovaskulären zurückgezogen Atherothrombose und Veränderungen der rheologischen Eigenschaften von Blut, einschließlich Erhöhung der Thrombozytenaggregation und roten Blutkörperchen. Erhöhte Thrombozytenaggregationsaktivität und massive Bildung von Thromboxan A ₂, enthüllt durch Atherothrombose Hauptgefäße des Kopfes kann eine ausreichende hämostatische Aktivierungsmarker charakteristisch für die Thrombusbildung und für die Atherogenese betrachtet werden. Die Restlaufzeit erhöht sich Hubreduzierung athrombogenen behält sich das vaskuläre Endothel ( das heißt, Apoplexie), einen signifikanten Einfluss auf das hämostatische Potential eines Blut - Hirn - und Gefäßsystem auszuüben, die das Abbaupotential athrombogenen Gefäßsystem verschärfen könnte, um dadurch das Fortschreiten der Atherothrombose beiträgt.

Eine systematische Überprüfung der Studien von Thrombozytenaggregationshemmern gab klare Beweise für die Vorteile der antithrombotischen Therapie: lange Empfang gerinnungshemmende Medikamente das Risiko von schweren kardiovaskulären Episoden reduziert (zB Herzinfarkt, Schlaganfall, vaskulärer Tod) um 25%. Studien, die antithrombotische Therapie bei Patienten mit einer Vorgeschichte von einem Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke markiert haben, gezeigt, dass diese Therapie die 3-Jahres-Risiko für schwere Herz-Kreislauf-Episoden 22 bis 18% reduziert, die auf die Vermeidung von 40 Fälle von schweren kardiovaskulären Episoden pro 1000 behandelten Patienten entspricht ( dh es ist notwendig, 25 Personen aus der Hochrisikogruppe für 3 Jahre zu behandeln, um eine vaskuläre Episode mit Thrombozytenaggregationshemmern zu vermeiden.

Die Vorteile der antithrombotischen Therapie werden in verschiedenen multizentrischen Studien nachgewiesen. Eine Meta-Analyse von Daten aus randomisierten Studien, die untersuchten, wie effektiv verschiedene Thrombozytenaggregationshemmer und deren Kombinationen die Entstehung von rezidivierenden Hirndurchblutungsstörungen verhindern, zeigte, dass sie ungefähr die gleiche vorbeugende Wirkung haben. Das Spektrum der Medikamente mit antiaggregativer Wirkung ist ziemlich breit, was es jedem Patienten ermöglicht, unter Berücksichtigung individueller Merkmale der zentralen und zerebralen Hämodynamik, der vaskulären Reaktivität und des Zustandes der Gefäßwand den optimalen therapeutischen Wirkstoff zu wählen. Bei der Auswahl der Patienten müssen die Risikofaktoren für die Entwicklung eines zweiten Schlaganfalls bei einem bestimmten Patienten (Vorhandensein arterieller Hypertonie, Diabetes, kardialer Pathologie usw.) und die Ergebnisse der Untersuchung mit zusätzlichen Methoden berücksichtigt werden. Da die Wirkungen der verwendeten Antithrombotika nicht signifikant unterschiedlich sind, sollte die Grundlage für die Wahl des Arzneimittels in seiner Sicherheit, der Abwesenheit von Nebenwirkungen und auch den Besonderheiten der Hämostase bei einem bestimmten Patienten liegen.

Bis heute wurde die Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure, Dipyridamol und Clopidogrel bei der Prävention von wiederholten Hirndurchblutungsstörungen am meisten untersucht.

• Acetylsalicylsäure ist das am häufigsten verwendete Medikament unter den Antiaggregationsmitteln. Der Hauptwirkmechanismus von Acetylsalicylsäure - Inaktivierung des Enzyms Cyclooxygenase, was zu einer gestörten Synthese von Prostaglandinen, Prostacyclinen und irreversible Schäden auftreten Bildung von Thromboxan A ₂ in Plättchen. Das Medikament wird in einer Dosis von 75-100 mg / Tag (1 μ / kg) verschrieben, freigesetzt mit einer speziellen enterisch-löslichen Beschichtung oder als Kombinationspräparat mit einer Antacida-Komponente.
• Dipyridamol, das zu den Pyrimidin-Derivaten gehört und hauptsächlich antiplättchen- und vaskulär wirkt, ist das zweite Medikament, das zur Sekundärprävention des Schlaganfalls verwendet wird. Dipyridamol - kompetitiver Inhibitor der Adenosin und Adenylsäure Phosphodiesterase, die den Gehalt an cAMP in Adenosin und Thrombozyten und vaskuläre glatte Muskelzellen erhöht durch die Inaktivierung desselben zu verhindern. Dipiridamol wird in einer Dosis von 75-225 mg / Tag verschrieben.
• Clopidogrel (plavike) - selektive nicht-kompetitive Antagonisten des Plättchen-ADP-Rezeptor eine antithrombotische Wirkung durch irreversible Hemmung der direkten Bindung von ADP an seine Rezeptoren und verhindern die anschließende Aktivierung des Komplexes GP IIb / IIIa ist.

Empfehlungen

• Um ein Wiederauftreten der Hirndurchblutung zu verhindern, sollte eine adäquate Thrombozytenaggregationshemmer Therapie eingesetzt werden (Evidenzgrad: I).
• Acetylsalicylsäure in einer Dosis von 100 mg reduziert effektiv das Risiko wiederholter Gehirnschläge (Evidenzlevel I). Die Häufigkeit von gastrointestinalen Blutungen während der Therapie mit Acetylsalicylsäure ist dosisabhängig, niedrige Dosen des Arzneimittels sind sicher (Evidenzgrad I).
• Dipiridamol in einer Dosis von 75-225 mg / Tag zusammen mit Acetylsalicylsäure ist wirksam gegen Sekundärprävention von ischämischen Störungen (Evidenzgrad I). Es kann bei Patienten mit Acetylsalicylsäure-Intoleranz (Evidenzlevel II) ein Medikament der Wahl sein.
• Die Kombination aus Acetylsalicylsäure (50 mg) und verzögerte Freisetzung von Dipyridamol (150 mg) war wirksamer als Aspirin Empfang verhindert nur Re Apoplexie (Grade I). Diese Kombination kann als Therapie der Wahl empfohlen werden (Evidenzgrad I).
• Clopidogrel (Plavike) in einer Dosis von 75 mg / Tag war signifikant wirksamer als bei der Prävention von Gefäßerkrankungen Aspirin (Grade I). Es kann intolerant von Aspirin und Dipyridamol (Grad IV), sowie Patienten mit hohem Risiko (bei ischämischer Herzkrankheit und / oder atherothrombotic Läsion der peripheren Arterien, Diabetes) (LE-II-Ebene) gegeben werden als das erste Mittel der Wahl für die Patienten.
• Die Kombination von Acetylsalicylsäure (50 mg) und Clopidogrel (75 mg) ist wirksamer als die Monotherapie mit diesen Medikamenten, verhindert einen zweiten Schlaganfall. Das Risiko lebensbedrohlicher Blutungen ist jedoch doppelt so hoch wie bei einer Monotherapie mit Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure (Evidenzlevel I).
• Patienten, die keine Herzembolien Quellen haben und unterzog Beleidigung gegen die Behandlung mit Acetylsalicylsäure wiederholt, Empfang Antikoagulanzien (Warfarin) nicht Gewinn (Grade I).

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Antikoagulanzien-Therapie

Die Ursache jedes sechsten ischämischen Schlaganfalls ist eine Thromboembolie aus den Hohlräumen des Herzens. Vorhofflimmern ist die Hauptursache für thromboembolische Schlaganfälle, das Risiko eines Wiederauftretens des zerebralen Kreislaufs beträgt 12% pro Jahr. Zur langfristigen Sekundärprävention nach transitorischer ischämischer Attacke und ischämischem Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern werden antithrombotische Medikamente eingesetzt. In diesem Fall wird die Wahl des indirekten Antikoagulans Warfarin indirekt, was seine Wirksamkeit bei der Primärprävention von vaskulären Störungen bei Patienten mit einem hohen Risiko für thromboembolische Komplikationen gezeigt hat. Mehrere große randomisierte klinische Studien wurden durchgeführt, dass die Taktik der antithrombotischen Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern bestimmt, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben, und die Überlegenheit von Antikoagulantien vor der Acetylsalicylsäure zu beweisen.

Empfehlungen

• Warfarin ist ein wirksames Medikament zur Prävention rezidivierender zerebraler Durchblutungsstörungen bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (Evidenzlevel I).
• Die Zielwerte der international normalisierten Beziehung, die eine sichere Prävention ischämischer Manifestationen gewährleisten, entsprechen 2,0-3,0 (Evidenzgrad I). Hohe Mortalitätsraten und schwere Blutungen wurden bei Patienten mit exzessiver Hypokoagulation beobachtet (international normalisierte Ratio> 3,0) (Evidenzgrad I).
• Gegenwärtig gibt es keinen schlüssigen Beweis für die Wirksamkeit von Warfarin bei der Prävention von nicht kardiogenen ischämischen Schlaganfällen (Evidenzlevel I).

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Lipidsenkende Therapie

Hoher Cholesterinspiegel im Blut ist ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung von Atherosklerose und ischämischer Komplikationen. Lipidsenkende Medikamente haben sich in der kardiologischen Praxis als Mittel zur primären und sekundären Prävention von Myokardinfarkten bewährt. Die Rolle von Statinen bei der Schlaganfallprävention ist jedoch nicht so eindeutig. Im Gegensatz zu akuten Koronarepisoden, bei denen die Hauptursache für Myokardinfarkt die Koronararteriosklerose ist, verursacht die Arteriosklerose einer großen Arterie in weniger als der Hälfte der Fälle einen Schlaganfall. Darüber hinaus gab es keine eindeutige Korrelation zwischen der Häufigkeit von Schlaganfällen und dem Cholesterinspiegel im Blut.

Trotzdem ist es in einer Reihe von randomisierten klinischen Studien für primäre und sekundäre Prävention der koronaren Herzkrankheit wurde, dass die Behandlung mit lipidsenkenden Medikamenten gezeigt, nämlich reduziert Statine der Inzidenz nicht nur koronare Ereignisse, sondern auch Hirnschlag. Die Analyse der vier größten Studien untersucht, wie wirksam eine lipidsenkende Therapie zur Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit, dass die Gesamtschlagrate unter dem Einfluss der Statin-Therapie verringert sich gezeigt hat. Also, in der 4S-Studie bei Patienten behandelt mit 40 mg Simvastatin im Durchschnitt etwa 4-5 Jahren, 70 Hübe traten in der Placebo-Gruppe - 98. In diesem Fall wird der Cholesteringehalt von LDL um 36% verringert.

Pravastatin in einer Dosis von 40 mg / Tag zeigte seine Wirksamkeit in einer randomisierten klinischen Studie von PROSPER (die prospektive Studie von Pravastatin bei älteren Menschen mit Risiko). Das Medikament reduziert signifikant das Risiko der koronaren Mortalität und Myokardinfarktrate, das Risiko der Entwicklung von wiederkehrenden Hirndurchblutungsstörungen um 31% verringert, obwohl die Häufigkeit der tödlichen Schlaganfälle nicht verändert. Pravastatin verhinderte zerebrovaskuläre Störungen bei Patienten über 60 Jahren ohne Hypertonie und Diabetes, mit einer Ejektionsfraktion von mehr als 40% und bei Patienten mit akutem Schlaganfall in der Anamnese.

Es ist anzumerken, dass alle Daten, auf denen die Verwendung von Statinen zur Prävention von Hirnschlag beruht, aus Studien abgeleitet wurden, deren Hauptziel es war, eine Abnahme der Häufigkeit von Koronarepisoden zu erkennen. In diesem Fall haben wir in der Regel analysiert, wie sich die Statintherapie auf die Gesamtschlagfrequenz auswirkt, ohne die anamnestischen Daten zu berücksichtigen, ob der Schlaganfall primär oder wiederholt war.

Empfehlungen

• Patienten nach einer transitorischen ischämischen Attacke und ischämischem Schlaganfall in Gegenwart von koronarer Herzkrankheit, peripherer arterie atherothrombotic Läsionen leiden, sollten Diabetes-Behandlung erhalten, einschließlich der Veränderungen im Lebensstil, Ernährung und medizinische Therapie (Level II Evidenz).
• Es wird empfohlen, den Zielgehalt des Lipoprotein-Cholesterins mit niedriger Dichte bei ischämischen Herzerkrankungen oder atherothrombotischen Läsionen der Arterien der unteren Gliedmaßen unter 100 mg / dl zu halten; bei Personen mit sehr hohem Risiko und mehreren Risikofaktoren - unter 70 mg / dl (Evidenzgrad: I).
• Die Statintherapie kann innerhalb der ersten 6 Monate nach einem Schlaganfall eingeleitet werden (Evidenzgrad II).
• Gegenwärtig gibt es keinen überzeugenden Beweis für die Notwendigkeit einer Statin-Anwendung in der akuten Hirnschlagperiode (Evidenzgrad I).
• Die Anwendung von Statinen bei Patienten mit einem hämorrhagischen Schlaganfall erfordert besondere Vorsicht. Die Entscheidung einer Frage über eine solche Behandlung akzeptiert die Berücksichtigung aller Risikofaktoren und Begleiterkrankungen (eine Beweisstufe II).

Karotis-Endarterektomie

In den letzten Jahren erhielten wir starke Beweise für die Vorteile der chirurgischen Behandlung - Karotisendarteriektomie im Vergleich zu konservativen Behandlung bei Patienten mit hämodynamisch signifikanten Verengung der Halsschlagadern (mehr als 70% der Gefäßlumen). In randomisierten klinischen Studien zeigt sich, dass das Risiko, einen Hirnschlag bei chirurgischen Eingriffen zu entwickeln, im 2. Jahr von 26 auf 9% und im 3. Jahr von 16,8 auf 2,8% reduziert wird. Ein Rückgang der 10-Jahres-Mortalitätsrate von Herz-Kreislauf-Erkrankungen um 19% bei Patienten, die sich einer Karotis-Endarteriektomie unterzogen, wurde festgestellt. Diese Operation wird in Krankenhäusern empfohlen, wo das Risiko für perioperative Komplikationen weniger als 6% beträgt.

Empfehlungen

• Karotisendarteriektomie ist durch Symptome von mehr als 70% in den Zentren der perioperativen Komplikationen im Zusammenhang mit Indikatoren (alle Schlaganfällen und Tod) von weniger als 6% (Grad I) bei Patienten mit Stenose des A. Carotis, begleitet angegeben.
• Karotisendarteriektomie kann Patienten mit Stenose der Halsschlagader, begleitet von Symptomatologie, 50-69% gezeigt werden. In diesen Fällen ist die Karotisendarterektomie am effektivsten bei Männern, die einen hemisphärischen Schlaganfall erlitten haben (Evidenzgrad III).
• Bei Patienten mit einer Carotisstenose von weniger als 50% (Evidenzgrad I) wird eine Karotisendarteriektomie nicht empfohlen.
• Vor, während und nach der Operation der Karotisendarteriektomie sollte den Patienten eine Thrombozytenaggregationshemmertherapie (Evidenzgrad: II) verordnet werden.
• Patienten mit Kontraindikationen für eine Karotisendarteriektomie oder mit Stenose, die an einem chirurgisch unzugänglichen Ort lokalisiert sind, können eine Carotis-Angioplastie (Evidenzgrad IV) durchführen.
• Das Vorhandensein einer atherothrombotischen Plaque mit einer unebenen (embologenen) Oberfläche erhöht das Risiko, einen ischämischen Schlaganfall zu entwickeln, um das 3,1-fache.
• Patienten mit Restenose nach einer Endarterektomie der Karotis können einer Carotis-Angioplastie oder einem Stenting unterzogen werden (Evidenzgrad IV).

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