Tumore der Nebenniere

Bei einer CT des Abdomens, die aus anderen Indikationen durchgeführt wird, werden in 1–5 % der Fälle Nebennierentumoren nachgewiesen. Allerdings handelt es sich nur bei 1 % der Tumoren um bösartige Tumoren.

Epidemiologie

Die Inzidenz von Nebennierenkrebs beträgt 0,6–1,67 pro 106 ^Personen pro Jahr. Das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt 2,5–3:1. Die höchste Inzidenz von Nebennierenkrebs wird im Alter bis 5 Jahre und im Alter zwischen 40 und 50 Jahren verzeichnet.

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Ursachen Nebennierentumore

Nebennierentumoren werden in sporadische und solche unterteilt, die mit erblichen Syndromen assoziiert sind [Gardner-, Beckwith-Wiedemann-, Multiple Endokrine Neoplasie Typ 1, SBLA (Sarkom, Brustkrebs, Lunge und Nebenniere), Li-Fraument-Syndrome].

Je nach Histogenese unterscheidet man Tumoren der Nebennierenrinde (Aldosterom, Kortikosterom, Androsterom, Kortikoestrom, gemischte Tumoren der Nebenniere, Adenom, Krebs) und des Nebennierenmarks (Phäochromozytom) sowie primäres Nebennierenlymphom, Sarkom, sekundäre (metastasierende) Tumoren der Nebenniere.

Bösartige Tumoren der Nebenniere sind durch lokal destruktives Wachstum mit Beteiligung benachbarter Organe (Niere, Leber) sowie Invasion des Venensystems mit Bildung einer Tumorvenenthrombose (Nebenniere und untere Hohlvene) gekennzeichnet. Die Verbreitung von Tumoren erfolgt lymphogen und hämatogen. In diesem Fall sind die retroperitonealen Lymphknoten, Lunge, Leber und Knochen betroffen.

Symptome Nebennierentumore

Die Symptome eines Nebennierentumors bestehen aus Manifestationen des Primärtumors (tastbare Masse, Schmerzen, Fieber, Gewichtsverlust), seinen Metastasen (die Symptome eines Nebennierentumors werden durch die Lokalisation der Tumormetastasen bestimmt) und endokrinen Symptomen. Hormonell aktiver Nebennierenkrebs macht 60 % aller Fälle aus und kann folgende endokrine Syndrome verursachen: Cushing-Syndrom (30 %), Virilisierung und Pubertas praecox (22 %), Feminisierung (10 %), primärer Hyperaldosteronismus (2,5 %), Polyzythämie (weniger als 1 %), Hyperkaliämie (weniger als 1 %), Hypoglykämie (weniger als 1 %), Nebenniereninsuffizienz (typisch für Lymphome), nicht mit Glukokortikoiden assoziierte Insulinresistenz, Katecholaminkrise (typisch für Phäochromozytom), Kachexie.

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Bühnen

• Stufe 1 – T1N0M0.
• Stufe 2 – T2N0M0.
• Stufe 3 – T1 oder T2. N1M0.
• Stufe 4 – jedes T, jedes N+M1 oder T3, N1 oder T4.

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Formen

Anhand des Zeichens der Sekretion von Hormonen der Nebennierenrinde (Glukokortikoide, Mineralokortikoide, Androgene, Östrogene) werden funktionell aktive und inaktive Tumoren der Nebenniere unterschieden. In mehr als 50 % der Fälle ist Nebennierenrindenkrebs funktionell inaktiv, aber bösartige Tumoren der Nebenniere verursachen in 5-10 % der Fälle das Cushing-Syndrom.

TNM-Klassifikation

T - Primärtumor:

• T1 – Tumor hat einen Durchmesser von 5 cm oder weniger, keine lokale Invasion;
• T2 – Tumor mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm ohne lokale Invasion;
• T3 – Tumor beliebiger Größe, es liegt eine lokale Invasion vor, kein Wachstum in benachbarte Organe;
• T4 – ein Tumor beliebiger Größe, es kommt zu einer lokalen Invasion, es kommt zu einem Wachstum in benachbarte Organe.

N - regionale Metastasen:

• N0 – keine regionalen Metastasen;
• N1 – es liegen regionale Metastasen vor.

M - Fernmetastasen:

• M0 – keine Fernmetastasen;
• Ml - es liegen Fernmetastasen vor.

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Diagnose Nebennierentumore

Die Untersuchung von Patienten mit Nebennierentumoren sollte neben routinemäßigen Labortests (allgemeine, biochemische Blutuntersuchungen, Koagulogramm, allgemeine Urinanalyse ) auch Tests zur Feststellung einer erhöhten Hormonproduktion umfassen. Zur Erkennung des Cushing-Syndroms werden ein Dexamethason-Test (1 mg) und die Bestimmung der Cortisolausscheidung im Urin (24 Stunden) verwendet.

Bei Hyperaldosteronismus werden Konzentration und Verhältnis von Aldosteron und Renin beurteilt; bei Virilisierung der Serumspiegel von Nebennierenandrogenen (Androstendion, Dehydroepiandrosteronsulfat) und Testosteron sowie die Ausscheidung von 17-Ketosteroiden im Urin (24 Stunden); bei Feminisierung die Konzentration von Estradiol und Estron im Plasma. Um ein Phäochromozytom auszuschließen, ist es notwendig, die tägliche Ausscheidung von Katecholaminen (Epinephrin, Noradrenalin, Dopamin) und deren Metaboliten im Urin (insbesondere Metanephrin und Normetanephrin) sowie den Serumspiegel von Metanephrin und Katecholaminen zu beurteilen.

Die radiologische Diagnostik von Nebennierentumoren umfasst CT oder MRT des Bauchraums (Beurteilung der Größe und Syntopie des Primärtumors, Erkennung von Metastasen) sowie Röntgen oder CT des Brustkorbs (Erkennung von Metastasen). Radiologische Anzeichen von Nebennierenkrebs sind die unregelmäßige Form des Nebennierentumors, seine Größe über 4 cm, eine hohe Dichte im CT von über 20 HE, eine heterogene Struktur aufgrund von Blutungen, Nekrose und Verkalkung sowie die Invasion umgebender Strukturen.

Eine Routinebiopsie zur Bestätigung der Diagnose vor Beginn der Behandlung von Nebennierentumoren wird nicht empfohlen.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose von Nebennierentumoren erfolgt mit Neuroblastomen und Nephroblastomen bei Kindern sowie Hamartomen, Teratomen, Neurofibromatose, Amyloidose und Granulomen der Nebennieren bei Erwachsenen.

Behandlung Nebennierentumore

Die Behandlung von Nebennierentumoren, insbesondere hormonell aktiven Tumoren, umfasst deren Entfernung. Es ist schwierig, die Bösartigkeit einer hormonell inaktiven lokalisierten Neoplasie vor der Behandlung auszuschließen. Bei Erwachsenen ist die Wahrscheinlichkeit einer Bösartigkeit von Tumoren unter 6 cm gering. In solchen Fällen ist eine sorgfältige dynamische Beobachtung möglich. Bei Neoplasien mit größerem Durchmesser sowie bei kleinen Nebennierentumoren bei Kindern ist eine chirurgische Behandlung indiziert. Das Standardvolumen der Operation ist die Adrenalektomie; bei kleinen hormonell inaktiven Tumoren kann eine Nebennierenresektion durchgeführt werden. Der Laparotomie-Zugang wird routinemäßig verwendet, aber bei kleinen Neoplasien ohne Anzeichen einer lokalen Invasion kann eine laparoskopische Adrenalektomie durchgeführt werden, ohne die onkologischen Ergebnisse zu beeinträchtigen.

Nebennierenkrebs ist ein strahlenresistenter Tumor, seine Empfindlichkeit gegenüber Chemotherapie ist gering. Die einzige wirksame Behandlung für diese Patientengruppe ist eine Operation. Die Häufigkeit lokaler Rezidive nach der Operation ist hoch (80 %). Der optimale Ansatz zur Behandlung lokaler Rezidive bei Patienten ohne Fernmetastasen ist eine Operation. Der Einsatz von adjuvanter Chemotherapie und Bestrahlung bei radikal operierten Patienten verbessert die Behandlungsergebnisse nicht.

Bei disseminiertem Nebennierenkrebs wurde eine mäßige Wirksamkeit von Mitotan bei einer Dosis von 10–20 g/Tag langfristig (objektive Ansprechrate 20–25 %, Kontrolle der Hormonhypersekretion – 75 %) nachgewiesen. Es wurden Daten veröffentlicht, die auf eine mögliche Verlängerung des rezidivfreien Überlebens bei Anwendung des Mitotan-Regimes (10–20 g/Tag, langfristig) hinweisen. Regime auf Cisplatinbasis (Cisplatin, Cyclophosphamid, 5-Fluorouracil) werden als zweite Chemotherapielinie bei Patienten eingesetzt, die nicht auf eine Mitotan-Behandlung angesprochen haben. Die symptomatische Therapie zur Beseitigung der endokrinen Symptome hormonell aktiver Tumoren spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Nebennierentumoren. Mitotan, Ketoconazol, Mifepriston und Etomidat werden beim Cushing-Syndrom als Monotherapie oder in verschiedenen Kombinationen eingesetzt.

Hyperaldosteronismus ist eine Indikation für den Einsatz von Spironolacton, Amilorid, Triamteren und blutdrucksenkenden Medikamenten (Kalziumkanalblockern). Bei Hyperandrogenismus werden steroidale (Cyproteron) und nichtsteroidale (Flutamid) Antiandrogene eingesetzt. Ketoconazol, Spironolacton und Cimetidin; bei Hyperöstrogenismus Antiöstrogene (Clomiphen, Tamoxifen, Danazol). Bei Nebenniereninsuffizienz ist eine Hormonersatztherapie erforderlich. Bei gemischten Karzinomen mit Phäochromozytom-Komponente können radioaktive Metaiodbenzylguanidin-Präparate eingesetzt werden. Erhöhter Blutdruck, auch bei Phäochromozytom, ist eine Indikation für den Einsatz von Alphablockern, gefolgt von Betablockern (Propranolol).

Prognose

Gutartige Tumoren der Nebenniere haben eine günstige Prognose. Die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate bei Nebennierenkrebs beträgt 20-35 %. Die Prognose für Patienten mit hormonell aktiven Tumoren ist besser als für endokrin inaktive Formen der Erkrankung, was mit der Früherkennung und rechtzeitigen Behandlung hormonproduzierender Tumoren verbunden ist. Die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate beträgt bei radikal operierten Patienten 32-47 %, bei nicht operierten Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren 10-30 %; bei Patienten mit disseminiertem Nebennierenkrebs überlebt niemand 12 Monate.

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