Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie bei Krebspatienten

PE - Verschluss des Lumens des Hauptstammes oder der Lungenarterienembolusäste (Thrombus), was zu einer starken Abnahme des Blutflusses in der Lunge führt.

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Epidemiologie

Postoperative Thromboembolien bei Krebspatienten entwickeln sich 5-mal häufiger als bei Patienten mit allgemeinem chirurgischem Profil.

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Ursachen für tiefe Venenthrombose

Chirurgische Eingriffe bei Krebspatienten provozieren das Auftreten eines Thrombus unabhängig vom Ort des Tumors und dem Operationsvolumen. Gegenwärtig hat es sich als zweckmäßig erwiesen, tiefe Venenthrombosen bei Patienten zu verhindern, die sich einer chirurgischen Behandlung unterziehen.

Die Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose hängt von den nosologischen Formen der Tumoren ab. Bei Patienten mit Lungenkrebs wird in 28% der Fälle eine Thrombose nachgewiesen, bei Magen-, Darm- und Bauchspeicheldrüsenkrebs beträgt ihre Häufigkeit 17, 16 bzw. 18%. Bei Prostatakrebs, Uterus- und Ovarialkarzinom treten in 7% venöse Thromben auf. Eine postoperative Thrombose der tiefen Venen der unteren Extremitäten und des Beckens zeigt sich bei 60-70% der operierten Patienten, und in 70% der Fälle verläuft die Thrombose asymptomatisch.

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Symptome von tiefer Venenthrombose und PE

Bei tiefer Venenthrombose ist nach der Operation die Schwellung der Extremität erhöht, die Palpationsdichte der Wadenmuskulatur und Schmerzen im Verlauf der betroffenen Venen ist jedoch ebenfalls ein asymptomatischer Verlauf möglich.

Klinisch PE sollte in dem plötzlichen Auftreten von Atemnot, Brustschmerzen, Hypoxie, Tachykardie und Blutdruckabfall vermutet werden , bis PATE Schock als das Vorliegen einer schweren Hypotonie oder moderaten Schock gekennzeichnet ist (wenn Ultraschall Zeichen die Kontraktilität des rechten Ventrikels reduziert) und nicht schwer.

Klassifizierung

Tiefe Venenthrombose wird in die proximale (oberhalb der Kniekehle) und distale (unterhalb der Kniekehle) eingeteilt.

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Diagnose

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Laborforschung

Bestimmung des O-Dimer-Gehalts im Blut. Die durchgeführten Studien zeigten, dass bei Patienten mit PE der Gehalt an D-Dimer im Vergleich zu Patienten ohne thrombotische Komplikationen um das 10-15fache erhöht ist. Die höchste Konzentration von D-Dimer (12-15 μg / ml) wurde bei Patienten mit massiven Thromboembolien beobachtet, bei Patienten mit Thrombose betrug der D-Dimer-Spiegel 3,8-6,5 μg / ml.

Instrumentelle Forschung

Thoraxröntgen, EKG und EchoCG in PE sind wenig aussagekräftig.

Ultraschall-Dopplerographie der Gefäße der unteren Extremitäten wird einmal in 3-4 Tagen nach der Operation bei Patienten mit chronischer Veneninsuffizienz durchgeführt. Die Methode hat eine durchschnittliche Sensitivität, insbesondere bei der distalen tiefen Venenthrombose (30-50%).

Beatmung-Perfusion-Lungen-Szintigraphie ist eine nichtinvasive, informative (90%) Methode zur PE-Diagnose.

Der Ultraschall der Venen der unteren Extremitäten wird während der präoperativen Periode durchgeführt mit:

• Ödeme des Unterschenkels oder der gesamten unteren Extremität,
• Schmerzen im Wadenmuskel beim Gehen,
• Vorhandensein von Krampfadern,
• Schmerzhaftigkeit bei Palpation des Gefäßbündels der unteren Extremität,
• PE und tiefe Venenthrombose in der Anamnese,
• Fettleibigkeit,
• Kreislaufschwäche.

Behandlung

Nicht-medikamentöse Behandlung

Wenn eine tiefe Venenthrombose festgestellt wird, ist die Einführung eines Cava-Filters vor der Operation indiziert.

Medikamente

Als medikamentöse Behandlung ist eine antithrombotische und thrombolytische Therapie indiziert.

Antithrombotische Therapie ist die Grundlage der pathogenetischen Pharmakotherapie der tiefen Venenthrombose, die ihre Folgen reduziert, das weitere Fortschreiten und die Entwicklung von Komplikationen verhindert. Die Ernennung von Antikoagulantien der direkten und indirekten Wirkung wird gezeigt.

Als direktes Antikoagulans wird NFH oder LMWH verschrieben.

• UFH zur Behandlung von venöser Thrombose in einer Anfangsdosis von 5000 IU vorgeschrieben / oder n / k nachfolgender Verabreichung pro Tag bis 30 000 Einheiten in / Tropf durchgeführt wird, die Dosis des Arzneimittels in erster Linie APTT Bestimmung gesteuert wird. Bei unkomplizierter Venenthrombose dauert die UFH-Therapie 5 Tage. Die Verwendung des Arzneimittels für 10-14 Tage bei Patienten mit DVT und PE ist in der klinischen Praxis in den Vereinigten Staaten üblich geworden. In europäischen Ländern ist die Therapiedauer mit Heparin-Natrium kürzer und beträgt 4-5 Tage. In Russland wird empfohlen, Heparin-Natrium mindestens 7 Tage nach dem Schema zu injizieren: UFH in / in einem Bolus von 3000-5000 Einheiten, dann sc, 250 Einheiten / kg, 2 mal am Tag, nur 5-7 Tage. Die Dosis des Arzneimittels wird wie folgt UFH im / in dem Bolus mit 80 Einheiten / kg, dann / Infusion mit 18 Einheiten / kgh), jedoch nicht weniger als 1250 Einheiten pro Stunde, 5-7 Tage, ausgewählt. Dosierung des Medikaments ist in der Weise notwendig, dass die APTT 1.5-2.5 mal höher als sein normaler Wert für das Labor dieser medizinischen Einrichtung ist. Während der Auswahl der Dosis wird die APTT alle 6 Stunden bestimmt, mit stabilen therapeutischen Werten des Indikators - 1 Mal pro Tag. Es sollte beachtet werden, dass der Bedarf an Heparin in den ersten Tagen nach Beginn der Thrombose höher ist.
• Die Verwendung von LMWH erfordert keine Laborüberwachung, aber bei der Behandlung von schwerer PE sollte UFH bevorzugt werden, da die Wirksamkeit von LMWH noch nicht vollständig untersucht wurde. Präparate von LMW Dalteparin-Natrium, Supraparin-Calcium, Enoxaparin-Natrium. Dalteparin unter der Bauchhaut injiziert mit 200 Anti-Xa-IU / kg, die maximale 18.000 anti-Xa IE 1 Mal pro Tag, mit einem erhöhten Risiko von Blutungen, 100 Anti-Xa IE / kg zweimal pro Tag, 5-7 Tage. Nadroparin Abdomen unter der Haut von 86 anti-Xa IU / kg zweimal pro Tag oder 171 anti-Xa IU / kg, maximal 17 100 anti-Xa ME-mal am Tag, Tage 5-7 Natrium unter der Bauchhaut Enoxaparin 150 anti-Xa IU / kg (1,5 mg / kg, maximal 180 mg) einmal täglich oder 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) zweimal täglich, 5-7 Tage.
• Antikoagulanzien mit indirekter Wirkung werden häufig bei der Behandlung von tiefer Venenthrombose und PE eingesetzt. In der Regel werden Medikamente nach Stabilisierung des Prozesses mit Hilfe von Heparinen und gleichzeitig mit dem Beginn der Heparintherapie verschrieben oder in den kommenden Tagen wird die Dosis entsprechend der INR-Konzentration ausgewählt, wobei die Zielwerte 2,0-3,0 betragen. Bevorzugt sind Antikoagulanzien der indirekten Wirkung der Cumarin-Reihe (Warfarin, Acenocumarol) aufgrund besserer pharmakokinetischer Eigenschaften und einer besser vorhersagbaren gerinnungshemmenden Wirkung. Aceococamarol wird intern zu 2-4 mg pro Tag (Anfangsdosis) verabreicht, und die Erhaltungsdosis wird individuell unter der Kontrolle der INR ausgewählt. Warfarin wird oral 2,5-5,0 mg / Tag (die Anfangsdosis) eingenommen, die Erhaltungsdosis wird ähnlich gewählt. Die Aufhebung der Heparine wird frühestens als 4 Tage nach dem Anfang der Einnahme der Antikoagulanzien der indirekten Wirkung und nur dann, wenn die therapeutischen Werte INR für zwei aufeinanderfolgende Tage intakt bleiben. Dauer der Anwendung von Antikoagulantien mit indirekter Wirkung nicht weniger als 3-6 Monate.

Thrombolytische Therapie

Gegenwärtig gibt es keinen klaren Hinweis auf den Nutzen einer thrombolytischen Therapie vor der Verwendung von Natriumheparin. Die thrombolytische Therapie bei tiefer Venenthrombose ist aufgrund des extrem hohen Risikos für hämorrhagische Komplikationen in der unmittelbaren postoperativen Phase nahezu unmöglich. Ein solches Risiko ist nur in Fällen der Bedrohung des Lebens eines Patienten mit massivem PE gerechtfertigt. Thrombolytische Arzneimittel sind indiziert bei Patienten mit schwerer PE und arterieller Hypotonie, Schock, refraktärer Hypoxämie oder rechtsventrikulärem Versagen. Thrombolytische Therapie beschleunigt den Prozess der Wiederherstellung der Durchgängigkeit der verschlossenen Lungenarterie, Verringerung der Schwere der pulmonalen Hypertonie und Postnagruzka auf der rechten Kammer im Vergleich zu der Wirkung der Verabreichung von Heparin-Natrium. Es gibt jedoch keinen überzeugenden Beweis dafür, dass eine rasche Verbesserung der hämodynamischen Parameter die klinischen Ergebnisse bei schwerer PE verbessert. Es bleibt unklar, ob ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung hämorrhagischer Komplikationen gerechtfertigt ist. Die Dauer der effektiven Anwendung der thrombolytischen Therapie beträgt 14 Sekunden nach dem Auftreten ihrer Symptome. Streptokinase und Urokinase werden als Monotherapie verwendet. Die Einführung von Alteplase wird mit der Verwendung von Heparin-Natrium kombiniert, es kann nach dem Ende der Thrombolyse verschrieben (oder erneut gestartet) werden, wenn die Prothrombinzeit oder APTT weniger als das Doppelte des Normalwerts beträgt. Weisen Sie einen der folgenden zu:

• Alteplase intravenöse Infusion 100 mg für 2 Stunden,
• Streptokinase IV Infusion von 250.000 Einheiten für 30 Minuten, dann mit einer Rate von 100.000 U / h für 24 Stunden,
• Urokinase IV-Infusion bei 4400 IU / kgh) für 10 Minuten, dann bei einer Rate von 4400 IE / kgh) für 12 bis 24 Stunden.

Chirurgische Behandlung

Führen Sie in spezialisierten Angiochirurgieeinheiten eine Thrombektomie bei segmentaler Thrombose der Vena cava femoralis, iliaca und inferior durch. Die radikale Natur des Eingriffs an den Hauptvenen eliminiert das Risiko einer massiven PE und verbessert die Langzeitprognose der Venenthrombose.

Gleichzeitig ermöglicht es die Schwere des Zustands der Patienten, bedingt durch die Art und das Ausmaß des primären chirurgischen Eingriffs und der Begleiterkrankungen, in einer sehr begrenzten Anzahl von Fällen auf dieses Verfahren zurückzugreifen. Das Auftreten von Thromben in der femoralen, iliakalen oder inferioren Hohlvene verursacht daher neben der Antikoagulanzientherapie den teilweisen Verschluss der Vena cava inferior. Die Methode der Wahl im postoperativen Kontingent von Patienten ist die Implantation eines Cava-Filters. Kann dieser Eingriff bei Patienten, die sich einer abdominellen Operation unterziehen, nicht durchgeführt werden, kann mit der Implantation der Vena cava inferior durch eine mechanische Naht begonnen werden.

Prävention

Um die Indikationen für den Einsatz präventiver Maßnahmen zu bestimmen, werden chirurgische Patienten in Risikogruppen eingeteilt. Nach den Materialien der 6. Schlichtungskonferenz zur Antithrombotischen Behandlung des American College of Thoracic Surgeons (2001) haben Krebspatienten das höchste Risiko, thromboembolische Komplikationen zu entwickeln. In Abwesenheit von Prophylaxe nach der Operation, Thrombose entwickelt sich bei 40-50% der Krebspatienten, von denen 10-20% proximalen Thrombose beobachtet, die in 4-10% der Fälle durch PE kompliziert ist, die in 0,2-5% der Fälle tödlich ist. Prophylaxe thrombotischer Komplikationen ist in allen Stadien der chirurgischen Behandlung notwendig.

Zur Vorbeugung einer postoperativen tiefen Venenthrombose (DVT) werden verschiedene physikalische (mechanische) und pharmakologische Mittel eingesetzt:

• Mechanische Mittel beschleunigen den venösen Blutfluss, der die Blutstauung in den Venen der unteren Gliedmaßen und Thrombosen verhindert, sie umfassen ein "Fußpedal", elastische und intermittierende Kompression.
• Elastische Kompression der unteren Extremitäten durch spezielle elastische Golfen oder Strümpfe.
• Intermittierende Pneumokompression der Beine mit einem speziellen Kompressor und Manschetten.
• "Fußpedal" bietet eine passive Reduktion der Gastrocnemius-Muskeln während und nach der Operation.
• Pharmakologische Mittel unterstützen APTT zwischen Injektionen in einer Höhe, die den APTT-Wert für das Labor dieses Krankenhauses um das 1,5-fache übersteigt. Zur Prävention der operativen Thrombose werden Antikoagulanzien, Antibiotika und Medikamente, die auf die Thrombozytenhämostase einwirken, gezeigt.

Antikoagulantien direkt ab vor der Operation und Weiterbildung Verwaltung in der unmittelbaren postoperativen Phase verabreicht (7-14 Tage), aber in komplizierten kann eine lange Pharmakotherapie erfordern (für mindestens 1 Monat). Heparin-Natrium ist in der präoperativen und postoperativen Frühzeiten bei der Operation für Speiseröhrenkrebs nicht verabreicht, Tumoren hepatopancreatoduodenal Zone und Ausrottung des Enddarms mit präoperative Bestrahlung und m. P. Den prophylaktische Heparintherapie vor der Operation bei Patienten mit Verdacht auf massivem Blutverlust während eines chirurgischen Eingriffs oder umfangreichen verwendet wird Die chirurgische Oberfläche und reichlich Sekretion aus verletzten Geweben. Die Verwendung von Heparin-Natrium bei niedrigeren Dosen reduziert das Risiko von postoperativer tiefer Venenthrombose um etwa 2/3 und PE - 2 mal.

• Heparin-Natrium s / c bis 5000 Einheiten für 2 Stunden vor der Operation, dann 2-3 mal am Tag, während der postoperativen Phase wird die Dosis in Abhängigkeit von der APTT angepasst.
• Dalteparin-Natrium s / c bis 2500 anti-Xa internationale Einheiten (IE) 12 Stunden vor der Operation und 12 Stunden danach oder 5000 Anti-Ha IU für 12 Stunden vorher, dann 5000 Anti-Ha IU einmal am Tag.
• Nadroparin Calcium sc in 38 Anti-Ha IU für 12 Stunden vor der Operation, 12 Stunden danach und dann 57 Anti-Ha IU einmal täglich.
• Enoxaparin-Natrium n / c 4000 Anti-Ha IU 40 mg für 12 Stunden vor der Operation, dann 1 Mal pro Tag.
• Acetylsalicylsäure ist keine Droge der Wahl für die Prophylaxe der tiefen Venenthrombose, aber es gibt zuverlässige Daten, dass die Verwendung von Medikamenten innerhalb von 2 Wochen nach der Operation die Häufigkeit von TVT von 34 auf 25% reduziert.
• Dextran ist ein Glukosepolymer, das die Blutviskosität reduziert und eine Plättchenhemmung bewirkt.
• Reopoliglyukina Infusion von 400 ml täglich mit Pentoxifyllin für 5-7 Tage nach der Operation oder anderen Mitteln zur Beeinflussung der Thrombozyten Hämostase (Clopidogrel, Dipyridamol, etc.), diesen Patienten nosologischen Gruppen sind wirksam in Kombination mit mechanischen Mitteln.

Bei einer Verschlimmerung der Thrombose oberflächlicher Krampfadern vor der Operation ist eine antibakterielle und gerinnungshemmende Therapie indiziert.

Prognose

Unbehandelte Mortalität von PE 25-30% erreicht, die für die Verabreichung von Antikoagulantien auf 8% reduziert wird, ist das Risiko einer erneuten Auftreten von Thromboembolien in den ersten 4-6 Wochen von PE höchsten zu Schock und Tod an einer schweren Lungenversagen führen kann. Langfristige Folgen sind chronische Lungenhochdruck und Atemversagen.

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