Thrombotische Mikroangiopathie und Nierenschäden

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) und thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) - Erkrankungen mit ähnlichen klinischen Bild, das auf thrombotische Mikroangiopathie basieren. Unter dem Begriff „thrombotische Mikroangiopathie“ wird klinisches und morphologisches Syndrom, das durch mikroangiopathischen hämolytischen Anämie und Thrombozytopenie manifestierte definiert, die zur Okklusion von Thrombus enthaltenden aggregiert Blutplättchen und Fibrin Mikrovaskulatur (Arteriolen, Kapillaren) verschiedenen Organe aufgrund entwickelt, einschließlich der Niere.

Ursachen thrombotische Mikroangiopathie

Mit Fieber, hämolytische Anämie, petechiale Ausschlag, Hemiparese und Nierenschäden Jahre altem Mädchen - thrombotische Thrombozytopenie, wurde zum ersten Mal in 16 in 1925 von E. Moschowitz beschrieben „hyaline Thromben Terminal Arteriolen und Kapillaren.“ 1955, S. Gasser et al. Veröffentlichte ihre Beobachtung von Thrombozytopenie, Coombs-negativer hämolytische Anämie und Nierenversagen bei 5 Kindern, das Symptom calling „hämolytisch-urämisches Syndrom.“ Der Begriff thrombotische Mikroangiopathie wurde 1952 WS Symmers führt den Begriff zu ersetzen „thrombotische Thrombozytopenie.“ Heute ist es nicht, wie der Name der Krankheit verwendet jedoch, und die bestimmte Art von mikrovaskulären zu bestimmen (hauptsächlich Arteriolen und Kapillaren) dargestellten Ödemen und / oder Ablösung der Endothelzellen von der Basalmembran Verlängerungs subendothelialen Raum mit der Akkumulation in ihm lose membranartigen Material bilden intravaskulärer Plättchenthrombusbildung in Abwesenheit von Anzeichen einer Entzündung der Gefäßwand.

Hämolytisch-urämisches Syndrom und thrombotische thrombozytopenische Purpura - die häufigsten Formen von thrombotischen Mikroangiopathie. Im Zentrum ihrer Differenzierung sind Unterschiede in Vorzug Lokalisierung von mikroangiopathische Prozess und im Alter von Patienten. Hämolytisch-urämisches Syndrom wird mit der infektiösen Natur der Krankheit von Kindern angesehen, manifestierte vor allem Nierenerkrankung, thrombotische thrombozytopenische Purpura - Form als eine Art systemischer thrombotischer Mikroangiopathie, die bei Erwachsenen und fließt mit primären ZNS entwickelt.

Allerdings ist eine klare Differenzierung dieser Krankheiten durch die Tatsache erschwert, dass die Entwicklung von hämolytisch-urämisches Syndrom bei erwachsenen Patienten kann (wenn diese neurologische Symptome gekennzeichnet werden kann) und bei Patienten mit thrombotischen Thrombozytopenie beschrieben schweres akutes Nierenversagen. In Fällen, in denen es schwierig ist, hämolytisch-urämisches Syndrom und thrombotisch-thrombozytopenische Purpura zu unterscheiden, ist die Verwendung des Begriffs HUS / TGP akzeptabel.

Die Ursache der thrombotischen Mikroangiopathie ist vielfältig. Zuteilen infektiöse Formen der hämolytischen-urämisches Syndrom und nicht mit einer Infektion assoziiert, sporadisch. Die meisten Fälle von infektiösem hämolytisch-urämisches Syndrom (90% bei Kindern und 50% bei Erwachsenen) sind ein Darm Prodromou - typisch mit Durchfall oder postdiareyny hämolytisch-urämisches Syndrom. Die häufigste Erreger in dieser Form von hämolytisch-urämisches Syndrom ist E. Coli, Verotoxin-produzierenden (auch als ein Stand und Vero-Toxin für die strukturelle und funktionelle Ähnlichkeiten mit Shigella dysenteriae I-Toxin Typ auch bekannt, hämolytisch-urämisches Syndrom verursacht). Fast 90% der Patienten mit Diarrhoe + hämolytisch-urämisches Syndrom in wirtschaftlich entwickelten Ländern isolierte E. Coli Serotyp 0157: H, jedoch bekannt, immer noch mindestens 10 Serotypen des Pathogens mit der Entwicklung von thrombotischer Mikroangiopathie verbunden. In Entwicklungsländern, zusammen mit E. Coli, ist der Erreger der Krankheit oft Shigella dysenteriae Typ I.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Symptome thrombotische Mikroangiopathie

Dem typischen postdiarrhoischen hämolytisch-urämischen Syndrom geht ein Prodrom voraus, das sich bei der Mehrzahl der Patienten mit blutigem Durchfall von 1 bis 14 Tagen (durchschnittlich 7 Tage) manifestiert. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus haben 50% der Patienten bereits Durchfall gestoppt. Die meisten Kinder haben Erbrechen, leichtes Fieber, starke Bauchschmerzen und ahmen das Bild eines "akuten Bauches" nach. Nach einem Durchfall-Prodrom kann eine asymptomatische Periode unterschiedlicher Dauer auftreten.

Das hämolytisch-urämische Syndrom manifestiert sich mit einer scharfen Blässe, Schwäche, Hemmung, Oligoanurie, obwohl sich in einigen Fällen die Diurese nicht ändert. Mögliche Entwicklung von  Gelbsucht  oder dermalen Purpura.

Die meisten Patienten entwickeln oligurisches akutes Nierenversagen, in 50% der Fälle erfordern sie eine Behandlung mit Glomerulonephritis. Beobachtungen mit wenig oder keiner Nierenfunktionsstörung wurden jedoch beschrieben.

Diagnose thrombotische Mikroangiopathie

Hämolytische Anämie und Thrombozytopenie sind die wichtigsten Labormarker der thrombotischen Mikroangiopathie.

Die Anämie  entwickelt sich im Zeitraum 1 bis 3 Wochen nach dem Ausbruch der Krankheit, bei den meisten Patienten ist sie bedeutend geäußert und in 75% der Fälle fordert sie die Bluttransfusionen. Bei Patienten mit hämolytisch-urämischem Syndrom liegt der durchschnittliche Hämoglobinspiegel bei 70-90 g / l, obwohl eine rasche Senkung auf 30 g / l möglich ist. Die Schwere der Anämie korreliert nicht mit dem Grad des akuten Nierenversagens. Eine hohe Retikulozytose, eine Erhöhung des Spiegels an unkonjugiertem Bilirubin, eine Abnahme des Haptoglobins des Blutes weisen auf eine Hämolyse hin. Der empfindlichste Marker der Hämolyse, der direkt mit seinem Schweregrad korreliert, ist ein Anstieg der LDH-Spiegel. Bei der thrombotischen Mikroangiopathie ist der Anstieg der LDH-Aktivität jedoch nicht nur auf die Freisetzung des Enzyms aus Erythrozyten zurückzuführen, sondern auch auf eine Schädigung des ischämischen Organs. Die mikroangiopathische Natur der Hämolyse in HUS / TTP wird durch die negative Reaktion von Coombs und den Nachweis von deformierten, veränderten Erythrozyten (Schizozyten) im peripheren Blutausstrich bestätigt.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Behandlung thrombotische Mikroangiopathie

Die Behandlung von thrombotischen Mikroangiopathie beinhaltet die Verwendung von gefrorenem Frischplasma, die intravaskuläre Thrombusbildung und Gewebeschäden, und unterstützende Therapie zu verhindern oder zu begrenzen, soll auf die Beseitigung oder Einschränkung der Schwere der wichtigsten klinischen Manifestationen gedacht. Das Verhältnis dieser Behandlungen zum hämolytisch-urämischen Syndrom und zur thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura ist jedoch unterschiedlich.

Die Grundlage der Behandlung des post-diarrhoischen hämolytisch-urämischen Syndroms ist die Erhaltungstherapie: Korrektur von Wasser-Elektrolyt-Störungen, Anämie, Nierenversagen. Wenn geäusserte Manifestationen der hämorrhagischen Kolitis bei Kindern parenterale Ernährung benötigen.

Prognose

Das Risiko eines typischen hämolytisch-urämisches Syndroms nach vielen E.Coli-Infektion steigt unterziehen, wenn antidiarrheal Drogen und antimikrobielle Mittel, blutigen Durchfall, Fieber, Erbrechen und hohe Leukozytose, vor allem bei kleinen Kindern (unter 2 Jahren) und älteren Menschen.

Das postdiarrhoische hämolytisch-urämische Syndrom hat eine günstige Prognose: In 90% der Fälle tritt eine vollständige Genesung auf. Die Mortalität während der akuten Episoden von 3-5% (starker Rückgang der Sterblichkeit bei 60 Jahren des letzten Jahrhunderts geschätzt wird, 50%, war das Ergebnis der bedeutenden Fortschritte bei der Behandlung von akutem Nierenversagen, Anämie, Bluthochdruck, Elektrolytstörungen hat sich in den letzten 40 Jahren gemacht worden ). Fast 5% der Patienten, die ein akutes Stadium der Krankheit erlebt haben, entwickeln ein chronisches Nierenversagen oder schwere extrarenale Manifestationen, und 40% haben einen langfristigen Rückgang der GFR.

Eine mehr als 10 Tage dauernde Anurie, die Notwendigkeit einer Hämodialyse während des akuten Stadiums der Erkrankung, eine Proteinurie, die ein Jahr nach der Beendigung einer akuten Episode anhält, sind mit dem Risiko verbunden, in Zukunft ein chronisches Nierenversagen zu entwickeln. Morphologische Risikofaktoren für ungünstige Prognose der Nierenfunktion sind fokale kortikale Nekrose, Läsion von mehr als 50% der Glomeruli und arteriolären Läsion.

Es gibt 2 Varianten des Verlaufs des atypischen hämolytisch-urämischen Syndroms

Die erste ist gekennzeichnet durch ein ausgeprägtes gastrointestinales Prodrom, anurisches akutes Nierenversagen und maligne Hypertonie. In der akuten Phase wird eine hohe Mortalität als Folge schwerer Läsionen des Gastrointestinaltrakts und des zentralen Nervensystems beobachtet. Die Wiederherstellung der Nierenfunktion ist bei weniger als 50% der Patienten möglich. Die zweite Variante ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion und neurologische Symptome, die an thrombotische thrombozytopenische Purpura erinnern. Diese Form kann erblich sein, gewöhnlich rekursiv, und führt fortwährend zu chronischem Nierenversagen oder Tod.

Akute thrombotische thrombozytopenische Purpura war in den frühen 60er Jahren fast eine tödliche Krankheit mit einer Sterblichkeitsrate von 90%. Aufgrund der frühen Diagnose, der Entwicklung neuer Therapieansätze (Behandlung mit frisch gefrorenem Plasma), modernen Methoden der Intensivtherapie, ist die Sterblichkeit heute jedoch auf 15-30% gesunken.

Wiederholte Episoden thrombotischer thrombozytopenischer Purpura werden im Abstand von 4 Wochen oder mehr nach vollständiger Genesung wiederholt. Sie müssen von der Fortsetzung einer akuten Episode nach zu rascher Beendigung der Einführung von frisch gefrorenem Plasma, die eine neue Welle von Thrombozytopenie und Hämolyse verursacht, unterschieden werden. Gegenwärtig ist die Rückfallrate auf 30% angestiegen, was mit einer Abnahme der Mortalität während der ersten akuten Episode als Ergebnis einer verbesserten Behandlung verbunden ist. Rückfälle sind nach einigen Monaten oder sogar Jahren nach dem Ausbruch der Krankheit möglich. Obwohl die Exazerbation auf die Behandlung anspricht, wie die erste Episode, ist eine Langzeitprognose in der wiederkehrenden Form der thrombotischen thrombozytopenischen Purpura im Allgemeinen ungünstig.

Bei akut thrombotisch-thrombozytopenischen Purpuren verhindert die rechtzeitige Behandlung mit frisch gefrorenem Plasma in Zukunft die Entwicklung eines terminalen Nierenversagens.

[13], [14], [15], [16]