Subluxationen, Dislokationen und Frakturdislokationen der Brust- und Lendenwirbelsäule: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Subluxationen der Lendenwirbel sind selten. Klinisch treten sie häufig unter dem Deckmantel von „Prellungen“ der Wirbelsäule oder „Dehnungen“ ihres Bandapparates auf. Sie lassen sich bei mäßiger Streckung der Wirbelsäule leicht reponieren und sind in der Regel bis zur Einlieferung des Patienten ins Krankenhaus röntgenologisch nicht erkennbar.

Im Gegensatz zur Halswirbelsäule sind reine Luxationen der Lenden- und unteren Brustwirbel in der klinischen Praxis ebenfalls äußerst selten. Ihre klinischen Manifestationen, Symptomatologie, Diagnostik und Behandlung weisen viele Gemeinsamkeiten mit Frakturen dieser Lokalisation auf, weshalb es ratsam ist, sie gemeinsam zu betrachten. Eine reine Luxation kann nur anhand von Röntgendaten von einer Frakturluxation unterschieden werden.

Die Lendenwirbelsäule und die untere Brustwirbelsäule sind die häufigsten Stellen für Luxationsfrakturen. Aufgrund der anatomischen und funktionellen Besonderheiten der Brustwirbelsäule sind Luxationsfrakturen in der Brustwirbelsäule sehr selten.

Luxationsfrakturen sind die schwersten Verletzungen der Lenden- und unteren Brustwirbelsäule. Sie entstehen unter massiver Gewalteinwirkung, gehen mit Begleitverletzungen und schweren Schockzuständen einher und sind fast immer mit einer Schädigung des Wirbelkanalinhalts verbunden.

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Was sind die Ursachen für Frakturen und Verrenkungen der Brust- und Lendenwirbelsäule?

Mechanismus. Frakturen und Luxationen entstehen durch den Flexions-Rotations-Mechanismus, können aber auch durch Flexionsgewalt entstehen, wenn die Gewalt die Kraft der vorderen Wirbelabschnitte überwindet, einen Bruch des Körpers verursacht und bei anhaltender Einwirkung die Integrität des hinteren Stützkomplexes verletzt. In selteneren Fällen sind Frakturen und Luxationen auch durch den Extensions-Mechanismus möglich. Am typischsten ist jedoch der Flexions-Rotations-Mechanismus. Frakturen und Luxationen entstehen häufig durch Stürze, Auto- und Zugunfälle.

Symptome von Frakturen und Luxationen der Brust- und Lendenwirbelsäule

Anamnestische Daten, die eine Klärung der Verletzungsumstände, der unmittelbaren materiellen Ursachen, die die Verletzung verursacht haben, und des Gewalteinwirkungsmechanismus ermöglichen, deuten auf das Vorliegen einer Fraktur-Dislokation hin.

Die Beschwerden des Opfers hängen von seinem Allgemeinzustand, dem Grad des traumatischen Schocks, dem Vorhandensein oder Fehlen von Komplikationen des Rückenmarks und seiner Bestandteile sowie dem Vorhandensein oder Fehlen begleitender Schäden an anderen Organen ab. Eine Gehirnerschütterung oder -prellung kann zu retrograder Amnesie führen und die Aufklärung der Anamnese erschweren. Das Opfer kann bewusstlos sein, was die Identifizierung von Beschwerden und Verletzungsumständen zusätzlich erschwert.

Die häufigsten Beschwerden sind Schmerzen im Bereich der Verletzung, die sich bei bestimmten Bewegungen verstärken, Bauchschmerzen, Sensibilitätsstörungen unterschiedlichen Grades sowie Einschränkungen oder Verlust aktiver Bewegungen unterhalb der Verletzungsstelle. Die Beschwerden hängen stark von der Zeit ab, die seit der Verletzung vergangen ist. Später klagt das Opfer über die Unfähigkeit, selbstständig zu urinieren (bei komplizierten Frakturen und Luxationen mit Beckenfunktionsstörungen), Schmerzen im Nierenbereich, allgemeine Schwäche usw. Bei schweren traumatischen Schockzuständen zeigt das Opfer möglicherweise keine Beschwerden, ist apathisch und reagiert nicht auf die Umgebung.

Objektive Daten hängen weitgehend von der Art der Verletzung ab. In der Regel befindet sich das Opfer in einer Zwangslage. Haut und Schleimhäute sind blass. Im Bereich des Schultergürtels oder des Schulterblatts können Spuren einer Prellung in Form von Abschürfungen, Blutergüssen und Schwellungen vorhanden sein. Die Erkennung dieser Daten ermöglicht es uns, den Flexions-Rotations-Mechanismus der Gewalteinwirkung zu bestätigen und das Vorliegen einer instabilen Verletzung zu vermuten. An typischen Stellen können Spuren einer Prellung fehlen, wenn die Verletzung bei einem Sturz, einem Auto- oder Zugunfall aufgetreten ist. In diesen Fällen sind Prellungen und Abschürfungen an verschiedenen Stellen des Körpers des Opfers lokalisiert. Bei komplizierten Verletzungen, die bei Frakturen und Luxationen fast die Regel sind, werden Symptome einer Schädigung des Rückenmarks oder seiner Wurzeln beobachtet. Die Art der Sensibilitätsstörung und der Störung aktiver Bewegungen, ihr Schweregrad und Ausmaß, das Vorhandensein oder Fehlen von Beckenerkrankungen, die Prävalenz von Paresen oder Lähmungen hängen vom Grad der Schädigung des Rückenmarks oder des Pferdeschwanzes sowie von der Art und dem Grad ihrer Schädigung ab. Neurologische Manifestationen sollten anhand einer detaillierten und qualifizierten neurologischen Untersuchung identifiziert werden. Das typischste lokale Symptom einer Frakturdislokation ist eine Verletzung der Länge der Linie, die durch die Spitzen der Dornfortsätze gezogen wird. Bei einer lateralen Verschiebung des kranialen Wirbelsäulenabschnitts nimmt die Linie, die durch die Spitzen der Dornfortsätze gezogen wird, eine Bajonettform an – von der Frakturebene weicht sie im rechten Winkel zu der Seite ab, in die sich der kraniale Wirbelsäulenabschnitt verschoben hat. Bei einer anterioren Verschiebung scheinen die Dornfortsätze der direkt über der Verletzungsstelle liegenden Wirbel nach vorne zu fallen und sind weniger deutlich tastbar als die darunter liegenden. Häufiger ist die Verschiebung kombiniert – seitlich und nach vorne, was sich in einer Veränderung der Dornfortsätze widerspiegelt. An dieser Stelle treten meist lokale Schmerzen und Schwellungen auf, die sich in die Lenden- und Perirenalregion ausbreiten. Der Rumpf des Opfers kann aufgrund der Wirbelverschiebung und der lokalen Schwellung der Weichteile aufgrund von Blutungen deformiert sein.

An der vorderen Bauchdecke zeigen sich in der Regel Peritonealsymptome, die mit dem Vorliegen eines retroperitonealen Hämatoms und einer Schädigung der Rückenmarkswurzeln einhergehen und das Krankheitsbild eines „akuten Abdomens“ vortäuschen können.

Um die Art der Schädigung des Spinalkanalinhalts zu klären, wird, falls angezeigt, eine Spinalpunktion mit anschließender Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit (Vorhandensein von Blut, Zytose, Protein) durchgeführt. Während der Spinalpunktion werden dynamische Tests der Zerebrospinalflüssigkeit nach Quekenstedt und Stuckey durchgeführt, um das Vorhandensein oder Fehlen einer Blockade des Subarachnoidalraums festzustellen. Eine teilweise oder insbesondere vollständige Blockade des Subarachnoidalraums weist auf eine Kompression des Rückenmarks hin und ist ein Hinweis auf eine dringende Revision des Spinalkanalinhalts. Das Fehlen einer Obstruktion des Subarachnoidalraums ist keine Garantie für das Wohlbefinden im Spinalkanal.

Diagnostik von Frakturen und Luxationen der Brust- und Lendenwirbelsäule

Die Spondylographie wird in zwei typischen Projektionen durchgeführt. Da es sich bei einer Frakturdislokation um eine instabile Verletzung handelt, sollte die Röntgenuntersuchung unter Beachtung aller Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden, um eine weitere Verschiebung der Wirbel oder eine Schädigung des Wirbelkanalinhalts zu verhindern. Direkte und Profil-Spondylogramme sollten aufgrund der Möglichkeit eines Sekundärtraumas ohne Veränderung der Position des Betroffenen durchgeführt werden.

Mögliche Varianten von Wirbelschäden und -verschiebungen werden von uns in der oben angegebenen Einteilung beschrieben.

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Konservative Behandlung von Luxationen und Frakturverrenkungen der Brust- und Lendenwirbelsäule

Die konservative Behandlung von Luxationen und Frakturverrenkungen der Lendenwirbelsäule, der unteren Brustwirbelsäule und der Brustwirbelsäule ist nach unseren Daten wirkungslos. Die Grundlage für diese Aussage ist folgende:

• eine konservative Behandlung bietet keine zuverlässige frühzeitige Stabilisierung des beschädigten Abschnitts der Wirbelsäule, die in diesen Fällen so notwendig ist;
• eine geschlossene Reposition von ineinandergreifenden ein- oder beidseitigen Luxationen oder in diesem Bereich auftretenden Luxationsfrakturen erweist sich in der Regel als wirkungslos;
• die bei diesen Verletzungen häufig auftretende Begleitschädigung des Rückenmarks oder seiner Bestandteile ist oft eine Indikation für eine Revision des Wirbelkanalinhalts, die nur operativ durchgeführt werden kann;
• Die bei diesen Verletzungen oft auftretende komplexe Trennungsebene (Verrenkung, Bruch) der Wirbelelemente macht eine Anpassung der verschobenen Fragmente unmöglich.

Eine erzwungene einstufige Reposition ist bei diesen Verletzungen kontraindiziert.

Zu den bestehenden konservativen Behandlungsmethoden gehören die Traktion entlang einer schiefen Ebene oder die Achsel- bzw. Skeletttraktion nach ZV Bazilevskaya. Diese Methoden können jedoch in der Regel die bestehende Fragmentverschiebung nicht beseitigen. Unserer Meinung nach können diese Methoden in Fällen angewendet werden, in denen eine Fraktur-Dislokation oder Luxation aus irgendeinem Grund nicht chirurgisch reponiert und stabilisiert werden kann, d. h. wenn absolute Kontraindikationen für einen chirurgischen Eingriff vorliegen und dieser gefährlicher ist als die bestehende Verletzung.

Bei Frakturen-Dislokationen vom Typ „traumatische Spondylolisthesis“ im unteren Lendenwirbelbereich kann, sofern keine zwingende Indikation für eine Revision des Wirbelkanalinhalts vorliegt, versucht werden, den verlagerten Lendenwirbelkörper mit der Johnson-Methode zu reponieren. Der Patient wird auf den Rücken gelegt. Es erfolgt eine Narkose. Kopf, Schultern und Brustbereich ruhen auf dem Tisch, Lendenwirbelbereich und Becken hängen frei. Die Beine werden an den Knie- und Hüftgelenken rechtwinklig angewinkelt und in dieser Position zusammen mit dem Becken hochgezogen und auf einem höheren Tisch fixiert. Das Absacken der Lendenwirbelsäule und das gleichzeitige Hochziehen des Beckens zusammen mit dem Kreuzbein erleichtern die Reposition des nach vorne verlagerten Wirbelkörpers. In der erreichten Repositionsposition wird ein Gipskorsett angelegt, wobei die Oberschenkel fixiert werden. Eine Reposition auf diese Weise ist uns bisher nicht gelungen.

Ein Versuch, die traumatische Spondylolisthesis zu reduzieren, kann durch schrittweise Skeletttraktion erfolgen. Dazu wird der Betroffene in Rückenlage auf ein Bett mit Hartplatte gelegt. Beide Beine werden auf Standard-Böhler-Schienen gelagert. Die Skeletttraktion wird mit Stiften auf die Epikondylen oder Tuberositas der Tibia ausgeübt. Die Traktion erfolgt mit großen Gewichten entlang der Femurachse. Diese Methode ist selten erfolgreich.

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Chirurgische Behandlung von Luxationen und Frakturverrenkungen der Brust- und Lendenwirbelsäule

Da Luxationen und Frakturen der Wirbelsäule die instabilsten aller bekannten Wirbelsäulenverletzungen darstellen, ist es besonders wichtig, sie möglichst schnell und zuverlässig zu stabilisieren. Dies gilt für unkomplizierte Frakturen und Luxationen gleichermaßen als auch für Frakturen, die durch Schäden an den Rückenmarkselementen kompliziert sind. Im ersten Fall ist dies wichtig, da eine erhebliche Beweglichkeit der Wirbel im Bereich der Schädigung zu Sekundärschäden an den Rückenmarkselementen führen kann. Die kleinste unachtsame Bewegung, eine schnellere Drehung im Bett, eine unachtsame Bewegung beim Aufstellen einer Bettpfanne oder beim Wechseln der Bettwäsche können zu einer Katastrophe führen. Im zweiten Fall ist dies wichtig, um die bestehenden Schäden an den Rückenmarkselementen nicht zu verschlimmern und Bedingungen für die Behandlung von trophischen Störungen und Wundliegen zu schaffen. Eine zuverlässige und gute Stabilität wird durch eine interne Fixierung mit Metallplatten erreicht, die mit Bolzen zusammengeschraubt werden.

Indikationen für eine Operation zur internen Fixierung der Wirbelsäule mit Metallplatten und -bolzen sind Frakturen und Luxationen der Lendenwirbelsäule, der Lenden-Brust- und der Brustwirbelsäule.

Ziel des chirurgischen Eingriffs ist die Stabilisierung des beschädigten Wirbelsäulenabschnitts. Bei einer komplizierten Fraktur-Dislokation ist es notwendig, gleichzeitig den Zustand der Rückenmarkselemente zu beurteilen.

Der optimale Zeitpunkt für eine Intervention ist frühzeitig, sofern keine absoluten lebensbedrohlichen Kontraindikationen vorliegen. Bei einem schweren Zustand des Betroffenen sollte zunächst abgewartet werden.

Die präoperative Vorbereitung besteht aus der sorgfältigsten Überführung des Patienten auf den Operationstisch, der symptomatischen medikamentösen Behandlung und der Rasur des Operationsfeldes.

Es wird eine endotracheale Anästhesie angewendet. Die Gabe von Muskelrelaxantien trägt wesentlich zur Reposition der Frakturdislokation bei.

Das Opfer wird in Bauchlage auf den Operationstisch gelegt.

Der Metall-Fiquerator zur Stabilisierung von Frakturen und Luxationen der Lenden- und Brustwirbelsäule besteht aus zwei Metallplatten mit Löchern für Bolzen aus rostfreiem Stahl der Fabrikmarke. Die Platten sind rechteckig mit abgerundeten Kanten. Es gibt einen Satz Platten in drei Größen: 140, 160 und 180 mm. Die Breite jeder Platte beträgt 12 mm, die Dicke 3 mm. Alle 7 mm befinden sich in den Platten Löcher mit einem Durchmesser von 3,6 mm. Die Bolzen sind 30 mm lang und haben einen Durchmesser von 3,6 mm.

Chirurgisches Vorgehen. Haut, Unterhautgewebe und Faszie werden durch eine lineare Inzision entlang der Dornfortsätze präpariert. Die Hautinzision erfolgt mit dem Ziel, die verletzten Wirbel – zwei darüberliegende und zwei darunterliegende – freizulegen. Der verletzte Wirbel sollte sich in der Mitte der Inzision befinden. Die Spitzen der vom Ligamentum supraspinale bedeckten Dornfortsätze werden freigelegt. Die Verletzungsstelle lässt sich leicht anhand der gerissenen Ligamentum supraspinale und interspinale sowie der Verschiebung des darüberliegenden Dornfortsatzes bestimmen, je nach Art der Verschiebung – seitlich, oben oder unten. Da anterolaterale Luxationen häufiger sind, wird der Dornfortsatz nach oben, seitlich und vorne verlagert. Der Interspinalraum wird vergrößert. Liegt die Verletzung erst kurz zurück, ist das paravertebrale Gewebe durchblutet. Die thorakolumbale Faszie wird beidseitig der Dornfortsätze präpariert. Mit Wirbelraspatoren und Scheren werden die Muskeln von den Dornfortsätzen und Bögen getrennt. Die getrennten Muskeln werden zur Seite verschoben. Die Wunde zeigt freiliegende Dornfortsätze, Bögen und Gelenkfortsätze der Wirbel. Nach dem Verschieben der Muskeln zur Seite werden die gerissenen gelben Bänder, gebrochenen Gelenkfortsätze und verschobenen Bögen deutlich sichtbar. Die Dura mater ist durch die gerissenen gelben Bänder sichtbar. Sie kann durch den Interanteriorraum untersucht werden. Anhand des Vorhandenseins oder Fehlens von Liquor cerebrospinalis kann beurteilt werden, ob eine Schädigung der Rückenmarkshäute vorliegt. Bei Bedarf wird der notwendige Eingriff an den Rückenmarks- und Gehirnhäuten durchgeführt.

Technik der Wirbelsäulenkorrektur und -fixierung

Die Reposition erfolgt unter Sichtkontrolle. Die Wirbelsäule wird mit elastischen Schraubenzügen, die mit Ledermanschetten an den Knöcheln, dem Kopf und den Achselhöhlen befestigt sind, der Länge nach gedehnt. Die Dehnung erfolgt vorsichtig, dosiert und langsam. Oft reicht eine solche Dehnung völlig aus, um eine laterale und anteriorposteriore Verschiebung der Wirbel zu beheben. Die Reposition kann vom Chirurgen ergänzt werden, indem er in der Wunde eine Knochenzange für die Dornfortsätze oder Bögen der verschobenen Wirbel einsetzt. In seltenen Fällen ist der Einsatz lateraler Schraubenzüge notwendig. Normalerweise ist die Reposition bei frischen Fällen recht einfach zu erreichen. Bei ineinandergreifenden Luxationen ist manchmal eine Resektion der Gelenkfortsätze erforderlich. Nach der Reposition werden die Metallplatten des Fixateurs entlang der Seitenflächen der Dornfortsatzbasen platziert, sodass die Mitte der Länge des Fixateurs auf der Verletzungsstelle liegt. Je nach Grad der Verschiebung, Größe der Dornfortsätze und Muskelkraft des Opfers werden 3 oder 5 Wirbel fixiert. Zusätzlich zum verschobenen Wirbel werden 1–2 darüber und 1–2 darunter liegende Wirbel fixiert. Die Fixierung erfolgt mit Schrauben, die durch Löcher in den Platten und der Basis des entsprechenden Dornfortsatzes eingeführt werden. Eine minimale Verschiebung der Platten beim Einsetzen der Schraube führt zu einer Fehlausrichtung der entsprechenden Löcher und erschwert das Einsetzen der Schrauben. Um dies zu verhindern, werden bajonettförmige Ahlen durch die Löcher in den Platten und der Basis der Dornfortsätze eingeführt, die Löcher bohren und eine Verschiebung der Platten verhindern. Die Ahle wird nacheinander entfernt, die Schraube eingeführt und gesichert, die nächste Ahle wird entfernt, die Schraube gesichert usw. Die Schrauben werden mit zwei Schraubenschlüsseln gesichert. Es ist besser, zuerst die Schrauben zu sichern, die durch die äußeren Dornfortsätze führen. Es wird eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt. Es werden Antibiotika verabreicht. An den Wundrändern werden mehrlagige Nähte angebracht.

Postoperative Versorgung von Frakturen und Luxationen der Brust- und Lendenwirbelsäule

Nach Wiederherstellung der Spontanatmung erfolgt die Extubation. Der Patient wird in Rückenlage in ein Bett mit zwei Balkanrahmen und einem Holzbrett gelegt. Um die Muskulatur zu entspannen und die Wirbelsäule in leichter Streckung zu halten, wird eine Stoffhängematte unter den verletzten Wirbelsäulenabschnitt gelegt, an deren Enden 3–5 kg schwere Gewichte hängen. Die Beine werden in mäßig gebeugten Knie- und Hüftgelenken positioniert.

Es wird eine symptomatische medikamentöse Behandlung durchgeführt, Antibiotika werden verabreicht. Am 7.-8. Tag werden die Fäden gezogen. Ab den ersten Tagen sind dem Betroffenen aktive Bewegungen der unteren Gliedmaßen und Massagen gestattet. Atemübungen und Armbewegungen sind ab den ersten Stunden nach dem Eingriff obligatorisch. Der Betroffene verbringt 3-4 Wochen im Bett. In einigen Fällen wird nach dieser Zeit ein Gipskorsett für 1,5 g - 2 Monate angelegt.

In der Regel wird das Opfer am Ende der 5.-6. Woche zur ambulanten Behandlung entlassen. Der Retainer sollte frühestens 1 Jahr nach der Operation entfernt werden.

Die interne Fixation mit einem Metallfixateur bei Frakturen und Luxationen in der Lenden-, Lenden- und Brustwirbelsäule kann mit einer osteoplastischen Fixation nach Art der posterioren Spondylodese kombiniert werden. Dazu wird kompakter Knochen aus den Bögen und hinteren Flächen der Gelenkfortsätze entfernt, bis der blutende schwammige Knochen freigelegt ist. Knochentransplantate (Auto- oder Homoknochen) werden in das vorbereitete Bett eingebracht. Aufgrund des ernsten Zustands des Betroffenen ist eine autoplastische Operation unerwünscht.

Die Fixierung kann nur mit Knochentransplantaten erfolgen, die anstelle von Metallplatten verwendet und wie Metallplatten mit Schrauben an den Basen der Dornfortsätze befestigt werden. Bei der osteoplastischen Fixierung sollte kortikaler Knochen von den Dornfortsätzen und angrenzenden Teilen der Bögen entfernt werden.

Die negativen Aspekte dieser Methode sind die lange Dauer und das Trauma des Eingriffs, eine gewisse Schwächung der Dornfortsätze und die obligatorische zusätzliche, längere externe Ruhigstellung mit einem Korsett. Bei der Verwendung von ausschließlich Knochentransplantaten mit Bolzen ist die Stärke der Fixierung sehr relativ.

Die frühzeitige interne Fixierung bei Frakturen und Luxationen der Brust-, Brust- und Lendenwirbelsäule ermöglicht die sofortige Korrektur verschobener Wirbel, die Überführung der Verletzung von instabil in stabil und die zuverlässige Vorbeugung von Sekundärschäden am Inhalt des Wirbelkanals. Die Versorgung des Verletzten wird erheblich erleichtert.

Chirurgischer Eingriff am Inhalt des Wirbelkanals bei geschlossenen komplizierten Frakturen der Wirbelsäule

Es ist nicht unsere Aufgabe, alle Feinheiten von Eingriffen am Inhalt des Wirbelkanals bei komplizierten geschlossenen Wirbelsäulenverletzungen detailliert zu beschreiben. Ein Unfallchirurg, der einem Opfer mit einer Wirbelsäulenverletzung Hilfe leistet, muss die Technik chirurgischer Eingriffe am Rückenmark, seinen Wurzeln und Membranen kennen, die während des Eingriffs erforderlich sein können.

Zu Störungen der aktiven Funktion des Rückenmarks bei komplizierten geschlossenen Rückenmarksverletzungen können Gehirnerschütterungen und Prellungen des Rückenmarks, extra- und subdurale Blutungen, Blutungen in die Hirnsubstanz (Hämatomanie), Schädigungen der Rückenmarkssubstanz in unterschiedlichem Ausmaß bis hin zu ihrer vollständigen anatomischen Ruptur, Kompression des Rückenmarks durch Fragmente beschädigter Wirbel, beschädigte Bandscheiben und deformierte Wirbelkanäle gehören.

In den ersten Stunden und Tagen nach einer Verletzung ist es schwierig, die Ursache der Rückenmarksfunktionsstörung zu ermitteln. Eine detaillierte dynamische neurologische Untersuchung des Verletzten, eine hochwertige Röntgenuntersuchung, spezielle Tests zur Bestimmung der Durchgängigkeit des Subarachnoidalraums (liquorodynamische Tests nach Pussep, Stuckey, Quekenstedt, Ugryumov-Dobrotvorsky-Atemtest) und Kontraströntgenuntersuchungen erleichtern diese Aufgabe und helfen, die Ursache der Rückenmarksleitungsstörung zu ermitteln. Selbstverständlich sollten liquorodynamische Tests und eine einfache Spinalpunktion nur im Liegen durchgeführt werden. Kontraströntgenuntersuchungen sollten mit Vorsicht und nur bei absoluter Notwendigkeit angewendet werden.

Der optimale Zeitpunkt für einen Eingriff sollte 6-7 Tage ab dem Zeitpunkt der Verletzung betragen. Bei Verletzungen der Halswirbelsäule verkürzen sich diese Zeiträume erheblich.

Indikationen

Die meisten Autoren nennen folgende Indikationen zur Revision des Spinalkanalinhalts bei komplizierten geschlossenen Wirbelsäulenverletzungen:

• eine Zunahme von Symptomen des Rückenmarks in Form von Paresen, Lähmungen, Sensibilitätsverlust und Beckenbeschwerden;
• Verletzung der Durchgängigkeit der Subarachnoidalräume, festgestellt durch LPKvorodynamische Tests; VM Ugryumov betont, dass die Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit des Subarachnoidalraums kein absolutes Zeichen für die mangelnde Versorgung des Rückenmarks und seiner Elemente ist;
• Erkennung von Knochenfragmenten im Wirbelkanal bei der Röntgenuntersuchung;
• akutes vorderes Rückenmarksverletzungssyndrom.

Neben der üblichen präoperativen Vorbereitung (leicht verdauliche Kost, allgemeine Hygienemaßnahmen, reinigender Einlauf, Blasenentleerung, allgemeine Kräftigungs- und Beruhigungsbehandlung etc.) sollte beim Bewegen und Verlagern des Verletzten besonderes Augenmerk auf die Ruhigstellung der Wirbelsäule gelegt werden. Es ist zu beachten, dass selbst kleinste unachtsame Bewegungen des Verletzten oder die geringste Unachtsamkeit beim Verlagern auf die Trage oder den Operationstisch, insbesondere bei instabilen Verletzungen, zusätzliche Schäden am Rückenmark verursachen. Bei einer zervikalen Verletzung kann dies das Leben des Verletzten kosten.

Die Position des Patienten auf dem Operationstisch hängt vom Ausmaß und der Art der Verletzung ab. Der Patient sollte sich in einer Position befinden, die die Verschiebung der Fragmente des beschädigten Wirbelsäulenabschnitts nicht verschlimmert und für den Eingriff bequem ist.

Bevorzugt wird eine endotracheale Anästhesie, die nicht nur den Eingriff, sondern auch die anschließende Reposition und Stabilisierung des geschädigten Wirbelsäulenabschnitts erleichtert. Eine Laminektomie kann auch unter lokaler Infiltrationsanästhesie durchgeführt werden.

Technik der Intervention an der Wirbelsäule und Inhalt des Wirbelkanals

Es wird ein posteriorer medianer Zugang gewählt. Entlang der Dornfortsätze wird eine lineare Inzision gesetzt. Ihre Länge sollte so gewählt werden, dass sie einen Wirbel oberhalb und einen Wirbel unterhalb der geplanten Laminektomiehöhe beginnt und endet. Alternativ kann eine halbovale Hautinzision an der lateralen Basis erfolgen. Haut, Unterhautgewebe und oberflächliche Faszie werden Schicht für Schicht präpariert. Die Ränder der Haut-Faszien-Wunde werden mit scharfen Haken auseinandergespreizt. Das Ligamentum supraspinale, das die Spitzen der Dornfortsätze bedeckt, wird freigelegt. Das Ligamentum supraspinale wird streng entlang der Mittellinie bis zum Knochen präpariert. Die lateralen Flächen der Dornfortsätze, der Bogen und der Bereich der Gelenkfortsätze werden subperiostal skelettiert. Besondere Vorsicht und Sorgfalt ist beim Trennen von Weichteilen an der Stelle beschädigter Wirbel geboten, da bewegliche Fragmente des gebrochenen Bogens bei unvorsichtiger Manipulation das Rückenmark zusätzlich schädigen können. Blutungen aus der Muskelwunde werden durch straffe Tamponade mit in heißer Kochsalzlösung getränkten Mullkompressen gestillt. Mithilfe eines Wundhakens werden die Wundränder gespreizt. In einem der Interspinalräume werden das supraspinale und das interspinale Band gekreuzt. An der Basis werden die Dornfortsätze entlang der geplanten Laminektomie mit einer Dyston-Zange abgebissen. Die durchtrennten Dornfortsätze werden zusammen mit den Bändern entfernt. Im Bereich eines der Interspinalräume wird mit der Resektion der Bögen mit einer Laminektomie begonnen. Das Abbeißen erfolgt von der Mitte bis zu den Gelenkfortsätzen. Ist eine umfassendere Resektion unter Einbeziehung der Gelenkfortsätze im entfernten Bereich erforderlich, sollte an mögliche Venenblutungen gedacht werden. Die Resektion der Halswirbelbögen seitlich der Gelenkfortsätze birgt das Risiko einer Verletzung der Wirbelarterie. Beim Skalieren der Bögen muss darauf geachtet werden, dass die darunter liegenden Membranen und der Inhalt des Duralsacks durch die Laminektomie nicht verletzt werden. Die Anzahl der zu entfernenden Bögen hängt von Art und Ausmaß der Verletzung ab. Nach der Entfernung der Dornfortsätze und Bögen wird das Epiduralgewebe, das den inneren Venenplexus vertebralis enthält, in der Wunde freigelegt. Die Venen dieses Plexus haben keine Venenklappen und neigen nicht zum Kollaps, da ihre Wände am Gewebe befestigt sind. Werden sie beschädigt, kommt es zu erheblichen Blutungen. Auch eine Luftembolie ist möglich. Um einer Luftembolie vorzubeugen, sollte bei einer Verletzung dieser Venen sofort eine Tamponade mit feuchten Mullstreifen durchgeführt werden.

Die Bögen werden nach oben und unten abgetragen, bis das intakte Epiduralgewebe freigelegt ist. Mithilfe von feuchten Mulltupfern wird das Epiduralgewebe seitlich verdrängt. Die Dura mater wird freigelegt. Die normale, intakte Dura mater ist gräulich gefärbt, glänzt leicht und pulsiert pulssynchron. Zudem vibriert der Duralsack nicht mehr atemsynchron. Die geschädigte Dura mater verfärbt sich dunkler, sogar kirschbläulich, und verliert ihren charakteristischen Glanz und ihre Transparenz. Bei Kompression verschwindet die Pulsation. Der Duralsack kann gedehnt und angespannt sein. Fibringerinnsel, Blut, freie Knochenfragmente und Bänderreste werden entfernt. Das Vorhandensein von Liquor cerebrospinalis weist auf eine Schädigung der Dura mater hin. Kleine lineare Rupturen der Dura mater lassen sich durch Erhöhung des Liquordrucks mittels Kompression der Drosselvenen nachweisen.

Bei einem Eingriff unter örtlicher Betäubung kann dies durch Husten oder Pressen festgestellt werden. Liegt ein Riss der Dura mater vor, wird diese aufgeweitet. Bleibt sie intakt, wird ein 1,5–2 cm langer Probeschnitt entlang der Mittellinie gesetzt. Durch diesen Schnitt wird das Vorhandensein oder Fehlen eines subduralen Hämatoms festgestellt.

Die Ränder der präparierten Dura mater werden mit provisorischen Ligaturen vernäht und auseinandergeschoben. Beim Erweitern des Dura mater-Einschnitts sollte dieser die Ränder der Knochenwunde (nicht entfernte Bögen) um 0,5 cm nicht erreichen. Wird eine Subarachnoidalblutung festgestellt, wird das ausgetretene Blut vorsichtig entfernt. Ist die Arachnoidea unverändert, ist sie durchsichtig und ragt in Form einer leichten Blase in den Dura mater-Einschnitt hinein. Bei subarachnoidaler Blutansammlung und Schädigung der Hirnsubstanz kann sie geöffnet werden. Das Fehlen von Liquor cerebrospinalis in der Wunde nach Eröffnung der Arachnoidea und Durchführung von Liquordynamikuntersuchungen weist auf eine Durchgängigkeit des Subarachnoidalraums hin. Die hinteren und seitlichen Oberflächen des Rückenmarks werden untersucht. Je nach Indikation kann auch die Vorderseite durch vorsichtiges Bewegen des Rückenmarks mit einem schmalen Hirnspatel untersucht werden. Hirndetritus wird entfernt. Sorgfältiges Abtasten kann Knochenfragmente in der Hirndicke aufdecken. Diese müssen entfernt werden. Die Vorderwand des Duralsacks wird untersucht. Die vorgefallene Substanz der beschädigten Bandscheibe wird entfernt. Liegt eine Deformation des Wirbelkanals vor, wird diese durch Reposition der verschobenen Wirbel korrigiert. Die Dura mater wird mit einer fortlaufenden hermetischen Naht vernäht. Bei ausgeprägten Ödemen und Schwellungen des Rückenmarks ist nach Ansicht einiger Autoren (Schneider et al.) eine Vernähung der Dura mater nicht erforderlich. Bei Bedarf kann eine plastische Operation der Dura mater durchgeführt werden.

Je nach Art und Ausmaß der Schädigung ist eine Reposition und Stabilisierung des Bruchs mit einer der oben beschriebenen Methoden erforderlich.

Die zuverlässige Stabilisierung der geschädigten Wirbelsäule sollte der letzte Schritt bei der Behandlung komplizierter Wirbelsäulenverletzungen sein. Die Stabilisierung verhindert die Beweglichkeit im Verletzungsbereich, schafft Voraussetzungen für eine Frakturfusion in anatomisch korrekter Position, verhindert frühe und späte Komplikationen und erleichtert die postoperative Versorgung des Patienten erheblich.

Die Wunde wird Schicht für Schicht vernäht. Antibiotika werden verabreicht. Während der Operation wird der Blutverlust sorgfältig und gewissenhaft wieder ausgeglichen.

Die postoperative Versorgung des Patienten richtet sich nach dem Ausmaß und der Art der Verletzung sowie der Methode der chirurgischen Stabilisierung des verletzten Wirbelsäulenabschnitts. Einzelheiten hierzu finden Sie oben in den entsprechenden Abschnitten zur chirurgischen Behandlung verschiedener Wirbelsäulenverletzungen.

Bei Patienten mit komplizierten Wirbelsäulenverletzungen müssen in der postoperativen Phase weitere besondere Maßnahmen ergriffen werden.

Das Herz-Kreislauf- und Atmungssystem erfordert in den ersten Stunden und Tagen nach der Operation besondere Aufmerksamkeit. Die intravenöse Gabe von Blut und Blutersatzmitteln wird erst nach stabiler Stabilisierung des Blutdrucks beendet. Eine systematische Überwachung des Blutdrucks ist äußerst wichtig. Auf der Station sollte alles für eine sofortige Blutinfusion und gegebenenfalls für die Verabreichung arterieller Blutungen und andere Reanimationsmaßnahmen bereit sein. Bei Atemwegserkrankungen werden Lobelien oder Cytiton intravenös verabreicht. Eine subkutane Gabe ist unwirksam. Bei zunehmenden Atemwegserkrankungen ist eine Tracheotomie erforderlich und die Bereitschaft zur Umstellung auf künstliche Beatmung ist erforderlich.

Da Patienten mit komplizierten Wirbelsäulenverletzungen anfällig für verschiedene infektiöse Komplikationen sind, sollten massive und langwierige Behandlungen mit Breitbandantibiotika durchgeführt werden. Es ist notwendig, die Empfindlichkeit der Mikroflora gegenüber Antibiotika zu bestimmen und diejenigen zu verwenden, auf die die Mikroflora des jeweiligen Patienten empfindlich reagiert.

Der Vorbeugung von Dekubitus sollte größte Aufmerksamkeit gewidmet werden. Saubere Wäsche, glatte Laken ohne Falten, vorsichtiges Wenden des Patienten und sorgfältige Hautpflege beugen der Entstehung von Dekubitus vor. Ein Gummiring wird unter das Kreuzbein und Wattebällchen unter die Fersen gelegt. Ein Heizkissen sollte mit äußerster Vorsicht verwendet werden, da bei diesen Patienten möglicherweise eine Sensibilitätsstörung vorliegt.

Besonderes Augenmerk sollte auf die Entleerung von Blase und Darm gelegt werden. Bei Harnverhalt muss 1-2 mal täglich Urin mit einem Katheter entfernt werden. In diesem Fall ist die strikte Einhaltung der Regeln der Asepsis und Antisepsis zwingend erforderlich. Bei anhaltendem Harnverhalt ist die Anlage des Monroe-Systems indiziert und nur in extremen Fällen einer suprapubischen Fistel. Es wird empfohlen, keine labiale, sondern eine tubuläre Fistel anzulegen – wenn die Blasenschleimhaut nicht mit der Haut vernäht ist. Eine tubuläre Fistel schließt sich von selbst, wenn sie nicht mehr benötigt wird. Eine Indikation für den Verschluss einer suprapubischen Fistel sind Anzeichen einer Wiederherstellung des Wasserlassens. In diesen Fällen wird der Drainageschlauch aus der Fistel entfernt und für 6-10 Tage ein Dauerkatheter eingeführt.

Eine systematische Blasenspülung mit antiseptischen Lösungen ist obligatorisch. Es wird empfohlen, das Antiseptikum regelmäßig zu wechseln. Eine allgemeine Kräftigungskur, Vitamintherapie und eine ausgewogene Ernährung sind unerlässlich. Später sollten Massagen, therapeutische Übungen und Physiotherapie eingesetzt werden.